SAT

l’on doive ensuite faire la résection, consiste à attirer hors du ventre la tumeur et son anse, préalablement mobilisées, et à rétablir, au-dessous, la continuité du péritoine pariétal. De la sorte, anse et tumeur sont bien extériorisées, grâce à quoi, toutes les méthodes opératoires ultérieures se passeront à l'extérieur de la cavité péritonéale, ce qui est le but poursuivi ».

La technique de l’extériorisation n’est pas uniforme. Il y a plusieurs procédés. Mais le principe d’extérioriser la tumeur est le même : c’est le principe de HOCHENEGG, que cet auteur a été le premier à appliquer.

Nous citons, pour mémoire, l’extériorisation sans résection primitive, en coin du mésentère (procédé de Reclus, Bloch et Hochenegg); ces procédés, ne s’occupant pas du territoire ganglionnaire, sont mauvais et doivent être abandonnés.

I1 faut envisager 3 types de colectomie axec extériorisation.

1° EXTÉRIORISATION, RÉSECTION IMMÉDIATE AVEC DÉRI- VATION DE SURETÉ IMMÉDIATE, MAIS RÉTABLISSEMENT PAR- TIEL DE LA CONTINUITÉ INTESTINALE (Procédé de Volkmann, Bouilly).

L’anse est attirée hors de l’abdomen, le mésentère est réséqué triangulairement et les deux bouts de la section suturés l’un à l’autre. On ferme le péritoine pariétal aux extrémités de l’incision et autour des deux bouts coliques. Ceux-ci sont rapprochés en

canon de fusil puis leurs sections, suturées l’une à l’autre sur leurs moitiés postérieures, leurs moitiés

antérieures étant suturées à la peau, d’où anus in

situ.

2° EXTÉRIORISATION ET RÉSECTION IMMÉDIATE AVEC DÉRIVATION DE SURETÉ SANS RÉTABLISSEMENT AUCUN DE LA CONTINUITÉ (Procédé de Hartmann).

L’anse, une fois attirée hors de l’abdomen, le méso est coupé triangulairement et les artères coupées, sauf l’arcade marginale. On rapproche, par un surjet, l’anse afférente plus longue et l’anse efférente plus courte ; surjet assez long pour que l’anse, une fois fixée au dehors du ventre, la moitié du surjet demeure intra-abdominale. L’anse, ainsi disposée en canon de fusil, est fixée à la plaie abdominale par un surjet séro-séreux circulaire, puis le péritoine est fermé audessus et au-dessous. Le bout efférent est lié, écrasé et sectionné près de la paroi abdominale. Le bout afférent est sectionné loin de la plaie pariétale et lié sur un tube de Paul, qui assure l'écoulement des

matières.

3° EXTÉRIORISATION ET RÉSECTION DIFFÉRÉE AVEC DÉRIVATION IN-SITU (Procédé de Mickulicz, Quénu).

a) La technique de Mickulicz est la même que celle de Hartmann; elle diffère, par ce point fondamental de la résection secondaire et retardée de la tumeur.

b) La technique de Quénu est toute particulière. Elle peut nécessiter, au niveau du côlon transverse, une incision transversale de la paroi. Une fois l’anse attirée hors du ventre, et une fois isolé avec la tumeur le segment correspondant du grand épiploon,

on incise et on décolle chacun des deux feuillets du méso-côlon transverse et on les suture aux bords correspondants du péritoine pariétal, pour exclure de la grande cavité péritonéale le segment de l’intestin avec son méso. Puis on introduit, à l’aide d’une pince longuette, une ou deux compresses entre le pédicule vasculo-ganglionnaire et le mur péritonéal néo-formé et, cela, le plus loin possible. On suture les lèvres du péritoine pariétal autour des anses afférente et efférente et on ferme le péritoine au-dessus | et au-dessous. On peut placer un fil d'attente autour des vaisseaux du méso, au-dessous de la chaîne ganglionnaire, et cela facilite le second temps.

Au bout de 8 jours, on pratique la résection du néoplasme avec résection en coin du mésentère, suture des demies circonférences postérieures des deux bouts de l’intetin et abouchement des deux demies circonférences antérieures à la peau.

Comme on le voit, de ces trois type d’extériorisations, deux ont le même principe fondamental : la résection immédiate de la tumeur (Volkmann, Bouilly, Hartmann) ; le dernier, ne comporte la résection de la tumeur que dans un second temps, 6 ou 8 jours après l’extériorisation (Quénu et Mickuliez). Encore Mickulicz qui, dans une première période, ne réséquait la tumeur que 6 ou 8 jours après l’extériorisation, s’était-il mis à faire ce que Hartmann a préconisé : la résection immédiate. j

Or, la résection immédiate n'est pas exemple de

danger.

1° On connaît la tendance extraordinaire que le gros intestin extériorisé, et surtout son méso, possède à rentrer dans le ventre ; il y a comme un appel de la cavité péritonéale ; les bouts intestinaux courent donc le risque de réintégrer l'abdomen.

2° Seul, l'emploi du tube de Paul rend inoffensive cette manière de faire ; on peut, avec cette méthode, pratiquer l’exérèse de la tumeur. sans qu'aucune goutte du contenu intestinal souille la cavité abdominale ou la paroi. Mais, l'emploi du tube de Paul rend impossible la suture des demies circonférences postérieures des deux bouts de l'intestin après la formation d’un anus en canon de fusil, dont la cure est très difficile.

De plus, la suture des demies circonférences postérieures lâche très souvent ; elle est faite en milieu infecté et sa solidité n’est rien moins que précaire.

Donc, comme le fait très bien remarquer Pierre Cruet, « il y a un dilemne » : emploi des tubes de Paul mais anus dé cure difficile ; suppression des tubes de Paul mais danger évident de péritonite ».

Nous croyons donc, et c’est l’avis de beaucoup de chirurgiens (Quénu, Patel, Cotte), qu'il faut attendre au moins quelques jours pour pratiquer la résection de la tumeur.

b) La colectomie économique ou étendue après dérivation interne ou externe.

Nous ne voulons pas en décrire la technique. Nous l'avons déjà indiquée à propos de la colectomie avec entérorraphie immédiate. Nous voulons seulement