Chapitre V. — Diagnostic. — Pronostic

Traitement.

1° Diagnostic. — Au commencement du chapitre précédent, nous avons dit que le plus souvent une grande indécision planait sur la symptomatologie du cancer des voies biliaires. Nous avons essayé ensuite d’analyser les signes qui peuvent caractériser cette affection, et nous avons eu soin, en parlant de chacun d’eux, d’en indiquer la fréquence relative et l’importance diagnostique. Il résulte de cette étude, qu’il est bien rare que tous les symptômes que nous avons énumérés se trouvent réunis ; mais le seraient-ils, ils ne constitueraient qu’une somme de probabilités plus grande, sans donner de certitude absolue, sur l’existence de l’affection que nous étudions. Ce n’est, en effet, le plus souvent, que pari exclusion, que l’on peut arriver à reconnaître la présence de cette dernière, dont le diagnostic est entouré de si grandes difficultés que les cliniciens les plus éminents ont pu tomber dans l’er?reur sur ce point, ainsi que le témoigne le fait suivant.

Il s’agit d’une femme de 71 ans, entrée dans le service de M. Andral, à la Charité, et chez laquelle le foie débordait de 2 à 3 pouces le rebord inférieur des fausses côtes et formait une tumeur ovoïde, saillante de plus d’un demi-pouce audessus du niveau ordinaire de la paroi abdominale. Cette tumeur était un peu douloureuse à la pression et présentait une fluctuation profonde et un peu obscure. Le diagnostic de M. Andral hésitait entre une tumeur biliaire calculeuse et un abcès du foie , et c’est dans le but de préciser, qu’une ponction avec un petit trocart fut pratiquée. Il sortit par la canule une petite quantité de liquide puriforme, puis bilieux. Aucun antécédent ne survint, et la petite fistule biliaire persista jusqu’à la mort, qui arriva douze jours après.

A l’autopsie, on constata que la tumeur était formée par un cancer mixte englobant le duodénum, la tête du pancréas, la vésicule biliaire, et comprimant les canaux biliaires. Elle était unie à la paroi abdominale par des adhérences, et c’est en passant par leur centre que le trocart avait pénétré dans la vésicule (1). — Dans les cas analogues à celui qui précède, il est évident que la difficulté est immense pour ne pas dire insurmontable.

« Gomment, en effet, disent MM. Barth et Besnier, comment démêler, à l’aide de symptômes à peu près identiques dans tous les cas, des lésions

(1) Andral et Fournet, Bull. gën. de thèrap., tome XIV, page 688, 1838.

anatomiques variées, et comment, par exemple, pouvoir reconnaître, pendant la vie, ces cas complexes que nous avons observés plusieurs fois, dans lesquels un cancer hépatique englobe à la fois le canal cholédoque, la vésicule, les canaux hépatiques et cystique, la veine porte, le duodénum, etc. (i). »

Tout en reconnaissant la valeur et l’imporportance de ces objections, qui du reste ne s’appliquent qu’à un certain nombre de faits, il nous semble qu’un examen attentif des symptômes et une analyse scrupuleuse des phénomènes devront souvent permettre d’arriver sinon à la certitude, du moins à une grande probabilité, relativement à la nature et au siège de l’altération.

Nous ne reviendrons pas sur l’énumération des signes qui peuvent dépendre du cancer des voies biliaires ; nous dirons seulement qu’ils acquièrent d’autant plus de valeur pour le diagnostic, qu’ils se trouvent groupés plus nombreux. Actuellement, nous allons brièvement passer en revue les affections qui peuvent être confondues avec la dégénérescence cancéreuse des voies biliaires, et dont les principales sont le cancer du foie, le cancer de l’estomac, les tumeurs hydatiques, les calculs biliaires, les tumeurs du rein droit, etc.

Le cancer du foie coexiste quelquefois avec celui des voies biliaires ; il peut être primitif, rarément il est consécutif. Lorsque la substance du foie seule est altérée, on note sur toute la surface

(1) Bartli et Besnier, loc. cil., page 389.

de cet organe des saillies, des bosselures; en outre, on n’observe pas d’ictère, à moins que, ce qui est assez rare, une tumeur carcinomateuse ne vienne comprimer et oblitérer les canaux vecteurs de la bile.

11 semble difficile au premier abord que le cancer des voies biliaires puisse être confondu avec celui de l’estomac. En effet, la tumeur constatée dans l’un et l’autre cas n’occupe pas le même siège; le cancer de l’estomac ne s’accompagne pas d’ictère, et de plus, il est caractérisé par des vomissements de matières noires, qui ne s’observent pas, en général, dans l’autre altération. Voici cependant une observation dans laquelle l’erreur aurait pu être commise.

Obf. XVII. — Ictère ; — vomissements de sang; — tumeur abdominale ; — cancer de la vésicule biliaire. (Markam ; Transactions of Pathological Society , tome VIII, page 243.)

Le sujet de cette observation est une femme âgée de 28 ans, qui avait toujours joui d’une bonne santé, jusqu’à environ quatre mois avant sa mort. Elle fut prise alors de douleurs et de vomissements qui survenaient environ un quart d’heure après chaque repas. Parfois, elle rejetait de petites quantités de sang. Devenant de plus en plus malade, elle entra à l’hôpital Sainte-Marie environ six semaines avant sa mort. Elle présentait alors un ictère intense : la douleur et ces vomissements continuèrent, mais avec des intermittences passagères. On sentait une tumeur dure près de l’extrémité pylorique de l’estomac, tumeur laissant à l’esprit l’idée de la présence d’un cancer du pylore ; les selles n’avaient jamais décelé la plus petite trace

de bile. Sous l’influence de ces symptômes, elle s’épuisa graduellement et mourut.

A l’autopsie, on trouva l’estomac fortement distendu par un liquide noirâtre, couleur marc de café : ce viscère s’étendait jusqu’au pubis. — La vésicule biliaire était convertie en une masse squirrheuse dure ; la maladie avait évidemment débuté par les tissus de cette poche; en deux ou trois points, elle avait pénétré dans le foie. La section de la vésicule découvrit une cavité rétrécie, remplie de calculs ; le canal cholédoque était tout à fait imperméable. La totalité de la poche atteignait le volume et les dimensions d’une grosse poire. La tumeur comprimait le bord antérieur de la première portion du duodénum, à laquelle elle était adhérente ; mais la pylore et la paroi interne du duodénum étaient sains. — Tous les tissus étaient fortement imprégnés de bile. — Aucun autre organe du corps n’était affecté. Mais, il y avait en un grand nombre de points infiltration cancéreuse, sous diverses parties du péritoine, particulièrement dans l’épiploon, et autour du rectum et de la tête du cæcum. — Il y avait aussi quelques masses cancéreuses jaunâtres analogues sous la surface diophragmâtiqué de la plèvre, celle opposée à la base du foie.

En présence de tels symptômes, vomissements de sang, tumeur saillante, située près de l’extrémité pylorique de l’estomac, il était plus naturel de songer à une dégénérescence stomacale qu’à une altération des voies biliaires : il est vrai que l’existence d’un ictère intense indiquait que ces dernières étaient lésés d’une certaine manière.

Les tumeurs à échinocoques ne s’accotnpagnent pas de cachexie cancéreuse ; elles ne don-

nent lieu aux phénomènes de l’ictère que lorsque les canaux biliaires se trouvent comprimés par elles; leur marche est extrêmement lente, et de plus, elles sont souvent le siège d’un frémissement spécial : toutes ces particularités rendront l’erreur difficile. — Il n’en est pas de même des cas de lithiase biliaire : la présence de calculs dans la vésicule ou ses conduits, donne lieu à des symptômes qui peuvent offrir, au début, la plus grande analogie avec ceux qui dépendent du cancer des voies biliaires. Dans l’une et l’autre affection, on peut observer des accès de coliques hépatiques et de fièvre intermittente; l’ictère qui existe dans ces deux cas, masque souvent complètement les signes de cachexie cancéreuse. Toutefois, lorsqu’il s’agit de lithiase biliaire, les coliques sont, en général, plus accentuées et se reproduisent plus souvent; l’examen des matières fécales fait découvrir la présence de calculs ; enfin, la lithiase biliaire est une maladie de tous les âges, et, ordinairement, [après une série d’accès, les individus reviennent à un état parfait de santé.

Quelques autres affections , les tumeurs du rein droit, certains abcès du foie, le cancer de l’intestin, etc., pourraient, dans certains cas, être confondues avec l’altération qui nous occupe. En général, cependant, ces affections présentent des caractères qui s’éloignent beaucoup de ceux qui appartiennent au cancer des voies biliaires : aussi nous nous dispenserons d’insister sur leurs signes différentiels.

Avant de terminer ce qui est relatif au diagnos-

tic, nous devons appeler l’attention sur un point important relatif aux accès de fièvre intermittente. Nous avons dit précédemment que ces accès se produisaient souvent en revêtant le type quotidien, tierce, quarte, etc. Dans ces cas, des erreurs graves peuvent être commises, et un accès de fièvre intermittente symptomatique peut faire croire à l’existence d’un accès de fièvre palustre. Nous nous bornons à signaler la possibilité d’une telle erreur, qu’un examen attentif permettra toujours d’éviter.

2° Pronostic. — Le pronostic est fatal, et la mort est la terminaison constante du cancer des voies biliaires. Il est impossible de déterminer d’une façon" exacte’ Ta durée de la maladie, parce qu’il est toujours difficile de préciser l’époque du début de l’altération ; quelquefois, elle arrive à sa terminaison après quelques semaines; ordinairement, la durée de la maladie varie entre quelques mois et une année. Sa marche est très-irrégulière en général , et présente des rémissions et des exacerbations contre lesquelles le médecin devra toujours se tenir en garde, s’il veut éviter des erreurs fâcheuses.

3° Traitement. — Évidemment, le traitement ne peut être que palliatif; aussitôt qu’on soupçonnera la nature de l’affection, il faudra abandonner toute thérapeutique débilitante. Alimenter le malade, soutenir les forces, calmer la douleur, procurer le sommeil, telles sont les seules indications que le médecin doit chercher à remplir. Pour faciliter les digestions dans ces cas, Frerichs recommande surtout les extraits amers en

dissolution dans une infusion aromatique; on agira sur les fonctions intestinales au moyen de l’aloès ou de la rhubarbe. Si la bile n’arrive plus dans l’intestin, on pourra administrer avec avantage le choléate de soude. On favorisera le sommeil au moyen des préparations opiacées, du chloral, et la douleur sera combattue par des frictions narcotiques, des cataplasmes laudanisés. Enfin, on devra chercher par tous les moyens possibles à soutenir les forces des malades; dans ce but on leur administrera le fer, le quinquina, et on les soumettra à un régime en même temps léger et nourrissant.

Lorsque, en faisant l’histoire de l’anatomie pathologique du cancer des voies biliaires, nous avons parlé de la variété villeuse de la dégénérescence, manquant de documents, nous nous sommes bornés h relater la description que donne Frerichs sur ce sujet. De nouvelles recherches faites depuis l’époque où ce passage a été publié nous permettent aujourd’hui de compléter l’étude de cette forme intéressante de l’altération qui nous occupe.

Le cancer villeux a surtout été étudié par Rokitansky et ses élèves : deux d’entre eux, Hesch et Klob en ont observé plusieurs exemples. Suivant Klob (2s), le cancer villeux peut se développer primitivement dans la vésicule, et la description qu’il donne de cette altération se rapproche

(2) Klob. — Wiener Wochenblatt, 1856.

beaucoup de celle de Frerichs : nous allons résu mer ici les points principaux de son travail. Le plus souvent, dit-il, le cancer villeux primitif est à pédicule plus ou moins large et siège dans la paroi antérieure de la vésicule; il a son point de départ dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Dans d’autres cas, son apparition est plus diffuse; mais le maximum de la lésion siège surtout sur la paroi de la vésicule. Les innombrables petites villosités sont également plus épaisses, plus longues, plus ramifiées au fond que vers le col. Dans un cas qu’il a observé, Klob a vu des végétations en masses d’un rouge foncé, à pédicules minces, et siégeant sur la paroi antérieure de la vésicule. Sous l’eau, ces masses pédiculées se décomposaient en villosités excessivement fines, ramifiées, qui étaient recouvertes d’un liquide crémeux d’un blanc rougeâtre, facile à enlever par le lavage. Le reste de la surface interne de la vésicule avait perdu son caractère de muqueuse, et était converti en tissu aréolaire : par places, la charpente était constituée par des lamelles qui donnaient l’aspect de canaux remplis de liquide cancéreux.

A l’examen avec le microscope, le cancer villeux de la vésicule biliaire présente, comme charpente, le plus souvent, une végétation dendriforme de la première variété de Rokitansky ; les pédicules s’étendent au loin; les crosses sont recouvertes de cellules épithéliales cylindriques juxtaposées, ce qui donne à ces végétations l’aspect d’une villosité intestinale.

Les vaisseaux nombreux offrent des caractères

intéressants : tantôt ce sont des réseaux vasculaires simples, qui s’élargissent en entrant dans la villosité où ils se ramifient; sous le champ du microscope, ils apparaissent sous forme de collerette; plus loin, ils offrent des dilatations anévrysmales, tantôt cylindriques, tantôt sacciformes ou fusiformes. Les parois de ces vaisseaux semblent hyalines et pourvues de quelques noyaux.

La paroi de la vésicule peut offrir différents aspects : ou bien elle est fortement épaissie (2 à 6 lignes), — ce fait se rencontre surtout dans les cas de carcinomes végétants; — ou bien elle est devenue plus dure par suite de l’épaississement du tissu cellulaire sous-muqueux. Dans les parois mêmes, il existe des lacunes de grandeur variable, qui communiquent avec l’intérieur de la vésicule.

Le cancer peut détruire la paroi de celle-ci et déterminer une péritonite, si le contenu de la vésicule biliaire pénètre dans la cavité abdominale. Le contenu de la vésicule consiste en un suc d’un jaune rougeâtre, médullaire, crémeux, où l’on trouve des cellules d’épithélium cylindrique, des masses de grandes cellules de formes diverses, des éléments hyalins, des noyaux libres, des molécules graisseuses et un détritus purement granuleux. — Dans tous les cas de cancer villeux qu’il a observés, Klob a noté l’existence de calculs biliaires dans la vésicule. Voici le résumé d’une observation intéressante de cancer villeux de la vésicule biliaire.

Obs. XVII. — Cancer villeux de [la vésicule biliaire;

dégénérescence consécutive du foie; — calculs biliaires. — (Docleur R. Heschl, Wiener Zeitschrift , 1852, lome VIII, page 9.)

Dans ce fait, il s’agit d’une femme de 62 ans, qui offrait, outre l’affection précitée, un noyau carcinomateux blanchâtre du foie, et une pneumonie croupale à droite.

La vésicule du foie avait une longueur de cinq pouces environ ; ses parois avaient une épaisseur de deux à cinq lignes, et présentaient des aréoles de dimensions variables : celles-ci contenaient un liquide rouge verdâtre, qui par places, était d’un jaune puriforme. A leur surface interne, il n’y avait pas trace de muqueuse, mais on y voyait des végétations dont les unes, petites, veloutées, les autres plus grandes, nombreuses, étaient en forme de choux-fleurs: toutes étaient molles, les plus jeunes blanches, les anciennes vasculaires, d’un jaune sale, à aspect graisseux.

On pouvait déjà, à l’œil nu, reconnaître en elles presque partout la physionomie des végétations de Rokitansky, végétations ramifiées en forme de crosse, en partie transparentes, en partie opaques, qui sortent des parois de la vésicule, parois transformées en un feutrage blanc et dense.

Au microscope, on voyait : 1° que ces végétations étaient tapissées par une couche d’épithélium cylindrique qui les agglutinait çà et là en petites masses ; — Cette couche était d’autant plus épaisse que la végétation était plus volumineuse ; — 2° que dans quelques-unes on constatait des amas de fibres musculaires de la vie organique ; — 3° que la substance de la plupart s’était transformée en graisse moléculaire; *-4° enfin, que le liquide crémeux, jaune et rougeâtre, était formé d’épithélium cylindrique et de granulations graisseuses.

En outre* près du sommet de la vésicule, on trouva

plusieurs calculs biliaires ; il en existait un du volume d’une grosse noix dans le canal cholédoque : au-dessus de ce point, les voies biliaires étaient très-dilatées.

Heschl a eu occasion d’observer, la même année, deux autres cas de cancer villeux de la vésicule : dans ces deux derniers cas, comme dans celui qui précède, il existait des calculs et les voies biliaires étaient dilatées. — Nous n’insisterons pas davantage sur les particularités anatomiques qui se rattachent à la variété villeuse du cancer des voies biliaires, et nous terminerons ici cette note additionnelle qui aurait pu trouver, sans doute, une meilleure place; mais, l’intérêt qu’elle présente fera pardonner, nous l’espérons, son arrivée un peu tardive.

Avant de donner les conclusions qui nous paraissent ressortir de notre travail, nous allons résumer nos observations de la manière suivante :

TABLEAU SYNO