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une pesanteur au creux épigastrique. Avant comme après, l'anorexie et même le dégoût pour les aliments paraissent être la règle. Toutefois, dans les attaques dites foudroyantes, ces symptômes prémonitoires ont paru manquer. Souvent sinon toujours dans ces formes, le dernier repas a été copieux, mais les malades indiquent bien qu'ils se sont comme forcés à manger.

Il n'ya pas à insister sur les dangers queces malades font courir à une ville, en créant à chaque selle un foyer nouveau. Dans cette épidémie, comme dans Îles précédentes, la diffusion du fléau cholérique, s’est faite entièrement par ce mode de propagation, ainsi qu'il serait facile d’ailleurs de le démontrer, en remontant aux premiers cas de certains foyers à Toulon même.

20 Le choléra moyen se déclarait pour nous, lorsqu’à la suite d'une diarrhée ayant duré plus ou moins longtemps, survenaient des vomissements, des crampes, du refroidissement périphérique accompagnés d'une angoisse épigastrique tolérable. On constate en outre de l’anurie passagère, de la voix cassée, et un facies cholérique dont la caractéristique est surtout dans l’amaigrissement de la face et l’excavation des orbites.

Avec un traitement approprié, surtout stimulant, ces cas essentiellement maniables, se terminent rapidement par une réaction franche. Mais l’amaigrissement et l’anorexie persistent deux ou trois jours, puis tout rentre dans l'ordre. En ville, beaucoup de médecins donnaient à ces états le nom de cholérine.

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30 Forme grave. — Cette forme s'est présentée à nous sous deux modalités bien différentes. L'une que nous appellerons avec M. Cunéo : Forme insidieuse, maligne, choléra blanc; l'autre est la forme algide, cyanotique. décrite par tous les auteurs. C’est à cette forme maligne qu'ont succombé les derniers malades traités dans l'hôpital principal. Elle est caractérisée par le peu d’abondance des selles et des vomissements,peu de crampes, une peau relativement chaude et un pouls sensible presque jusqu'au dernier moment. Le malade mourant avait un peu de cyanose des extrémités. Sauf l'angoisse épigastrique qui le tirait de temps en temps de sa stupeur, il restait dans un état de somnolence qui, à la fin s’accompagnait de subdelirium, et qui se transformait petit à petit en état comateux avec respiration suspirieuse et souvent léger ràle trachéal au milieu duquel la mort arrivait. Cette forme, par son implacable rigueur, a déjoué toutes les ressources de notre thérapeutique.

La forme algide cyanotique est encore la plus commune. Les malades parvenus à cet état sont comme cadavérisés. Les extrémités cyanosées, plissées comme chez les cadavres datant de quelques jours, sont recouvertes d’une sueur visqueuse donnant à la main qui les touche la sensation d’une peau de reptile. La langue et l’haleine sont froides. Les yeux profondément excavés expriment l'angoisse et la souffrance. De fait, le patient souffre beaucoup d’une angoisse épigastrique qui lui semble être tout son mal. Souvent on se trouve en présence d’un rire

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sardonique ou encore d’un sourire tel de découragement, dit M. Galliot, « que nous en éprouvions une impression des plus pénibles et indéfinissable. » Cependant, jusqu'aux dix dernières minutes de cette agonie effrayante, le malade conserve encore son intelligence et l’acuité de ses sens. Mais la voix est cassée, éteinte, la respiration haletante, quand il existe encore des nausées ou de la douleur aux attaches diaphragmatiques; plus tard elle deviendra profonde et lente, on dirait que le malade oublie de respirer, alors que la teinte cyanotique généralisée indique cependant que l'asphyxie est complète. Le pouls est insensible ou à peine perceptible; le cœur bat avec une force moyenne jusqu'au moment où le coma et l'embarras de la respiration commenceront. La température observée a toujours été au-dessous de la normale 3605, 370, mais au moment de la mort elle s’est élevée rapidement pour atteindre 390, 400 étimeme 41:

Le plus souvent, les selles n’ont plus lieu, ou bien elles sont rendues en petite quantité, quelquefois dans le lit comme par indifférence du malade. Ces évacuations s'observent en réalité assez rarement. Quand le besoin d'aller à la selle ne se fait plussentir, par la pression de l’abdomen qui rend un son mat autour de l’ombilic, on peut s'assurer qu'il y a rétention et non absence de sécrétion du liquide riziforme.

Les vomissements, les nausées, sont des symptômes qui manquent rarement pendant le temps que dure l’état aloide. Quand ils n’ont plus lieu, ils font place à la prostration, et à ce moment-là les crampes

et l'angoisse épigastrique n'existent plus également. L'arrêt de ces accidents, alors que l’algidité et la cyanose persistent, est donc d’un fàcheux présage, c'est la mort dans deux ou trois heures au plus tard. « Du reste, dit le D'Galliot, « le malade ne setrompe pas sur la valeur de la disparition de ces crampes et de ces vomissements dont il demandait tout à l'heure à grands cris à être soulagé. C'est à ce moment, en eflet, que nous avons observé ce sourire indéfinissable de découragement, qui produisait sur nous une si pénible impression. »

C’est quand le cholérique est rendu à ce point qu'apparaît cette sueur visqueuse et froide qui couvre tout le corps. Un essai de réaction semble vouloir se dessiner, souvent le pouls redevient perceptible, d'insensible qu'il était précédemment. Mais le malade prend un décubitus indifférent, tantôt sur le côté, tantôt sur le dos; il se découvre, ferme les yeux qui sont tournés en haut, si bien qu'entre les paupières demi-closes, on voit la coloration nacrée de la sclérotique. Il paraît dormir et se reposer des fatigues des heures précédentes, à en juger par le calme de la respiration.

Qu'on ne se trompe pas sur la valeur de cette réaction passagère, on pourrait l'appeler le mieux de la mort,qui s'accompagne de cyanose et d’algidité de plus en plus prononcées. Le cholérique ne sort de sa torpeur que pour demander à boire.

Après un temps qui varie d’une heure à trois ou quatre heures, suivant le traitement employé, pendant lequel peut apparaître le hoquet, tout à coup la

respiration s'embarrasse, il y a du râle trachéal pendant 10 minutes, un quart d'heure, et le malade meurt dans une contracture suprême, surtout marquée dans les muscles des bras et des jambes; la cyanose est alors générale. À ce moment, comme je je l'ai déjà dit, la température s'élève rapidement, et peut atteindre 390, 400, 410. Une demi-heure et quelquefois davantage après la mort,les doigts, même les avant-bras, sont animés de contractures plus ou moins étendues.

Les quatre formes que nous venons d’esquisser,' ne sont que des degrés d’un même genre morbide. Nous avons indiqué quel danger de diffusion du choléra la simple diarrhée cholérique ou prémonitoire faisait courir aux populations; elle n’est pas moins redoutable pour le porteur. En temps d’épidémie il est à supposer que toute diarrhée, sauf de rares exceptions, est de nature cholérique. Et qxiconque a la diarrhée prémonitoire peut passer successivement par les vomissements, les crampes, l'angoisse épigastrique, le refroidissement périphérique, puis l’algidité, lacyanose, et enfin l’agonie avec râle trachéal.

Comme nous l'avons vu, le choléra peut tuer d’une façon maligne,inattendue, avant même que le malade ne soit arrivé à l’algidité. Mais à part cette forme dont l’allure doit dépendre plus de l’état du porteur que du genre épidémique, l’ensemble symptômatique paraît se dérouler en plusieurs phases successives.

La première correspondrait aux évacuations abdominales ; dans la seconde apparaissent Îes vomisse-

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ments; dans la troisième les crampes, l'angoisse épigastrique avec refroidissement périphérique, dans la quatrième l’algidité, l’insensibilité du pouls, puis la cyanose, attirent toute l'attention.

Dans la dernière phase, les malades se trouvent dans cet état d'amélioration apparente que nous avons désigné sous le nom de mieux de la mort. Comme les observations cliniques en font foi,on s’est trouvé en face d'individus entrant à l'hôpital parvenus à une des dernières phases qui viennent d’être indiquées, mais par l'interrogation il a toujours été facile de rétablir Îa succession des phénomènes pathologiques par lesquels les maladesétaient passés. D'autre part, les cas intérieurs ont permis d'assister à leur complète évolution. Il est à peine besoin de le dire, le déroulement de cette scène pathologique peut jusqu'à la période de cyanose excentée, être arrêté soit par l'effort même de la nature pour les deux premiers degrés, soit par l'influence d'un traitement approprié.

Quand la cyanose est établie, la peau des doigts plissée, cadavérisée, il n’y a plus aucune chance de salut, quels que soient les efforts de traitement tentés.

Les cas de choléra observés à l’hôpital principal dans cette épidémie, ont suivi la marche que nous venons d'indiquer. Il n’y a de différence à signaler qu'au point de vue de la rapidité avec laquelle se succédaient chez un cholérique les quatre phases en étapes par lesquelles on passe nécessairement avant d'arriver à la cyanose.

En règle générale 1l n’y a pas eu de cas foudroyant

à proprement parler, c’est-à-dire que d'emblée aucun des malades n'est tombé subitement dans l’algidité et la cyanose sans qu'auparavant il n’eût ressenti aucun symptôme cholérique. En un mot, le choléra mortel ne frappe pas ses victimes à l'instar de l’apoplexie. Même pour les cas où la mort survenait le plus rapidement après l'entrée à l’hôpital, 1l nous a toujours été possible d'apprendre des malades qu'ils avaient éprouvé successivement et dans l’ordre indiqué les diverses modalités symptômatiques que nous avons décrites 1l n y a qu'un instant.

Cela ressort des faits que nous avons observés, et il importe de le retenir pour le traitement. La cyanose envahit brusquement l'organisme, c'est incontestable, mais si vous interrogez le cyanotique qui entre à l'hôpital, 1l vous dira heure par heure à quels momentssont apparus successivement la diarrhée puis les vomissements, puis les crampes, puis le refroidissement. On conçoit toute l'importance d’une notion si bien établie par les faits, quant à la nécessité de traiter la première selle diarrhèique qui se produit en temps d'épidémie, car nul ne peut savoir avec quelle rapidité évolueront chez lui les différentes phases du choléra. Or, on le sait déjà, la cyanose une fois arrivée, ii n’y a plus pour ainsi dire d'espoir, du moins c'est ce qu’il est permis de conclure des cas observés dans la clinique médicale de l'hôpital principal de Toulon.