SUR

LE SARCOME

Le mot sarcome est bien vieux; c’est peut-être le plus ancien de toute la terminologie des tumeurs. Virchow nous apprend qu’il date de Galien. Ce dernier désignait ainsi les excroissances charnues, polypeuses ou autres, faisant saillie dans la cavité nasale, et, par conséquent, visibles à l’extérieur. Les sarcomes des régions accessibles au toucher et à la vue, ceux de l’œil, de la peau, de l’utérus furent aussi les premiers connus. Abernethy le premier fit une classification naturelle des sarcomes d’après leurs caractères, et c’est encore en grande partie celle dont se servent les cliniciens. Il divisa le sarcome en espèces : le sarcome adipeux, le sarcome médullaire sont restés dans le langage courant ainsi que le sarcome kystique. Les auteurs suivants accrurent cette liste des espèces, c’est ainsi que le sarcome mélanique fit son apparition avec Laënnec. Mais avec la multiplicité des espèces, le mot de sarcome devint de plus en plus général, de plus en plus vague et incertain jusqu’au moment où l’étude histologique des tumeurs prit un caractère ordonné et méthodique.

J. Müller en 1838 (1) formula la loi célèbre qui porte son nom, et qu’on peut résumer ainsi. Le tissu qui forme une tumeur a son type dans un tissu de l'organisme à l’état embryonnaire ou à l’état de développement complet. C’est à l’application de cette loi que mirent leurs soins les auteurs qui s’occupèrent à débrouiller le groupe confus des sarcomes. Un certain nombre des anciens sarcomes fut alors rendu au carcinome. Virchow (2) établit le groupe des lipomes, dont l’homologue normal se trouve dans le tissu adipeux, les chondromes ostéoïdes qui rappellent l’extrémité d’un os long en voie de développement, les fibromes, les chondromes, les gliomes. Mais il insiste sur la nécessité de conserver en groupe des sarcomes pour y ranger certaines tumeurs de la série conjonctive qui ne peuvent trouver place ailleurs. Tel est le sarcome à petites cellules rondes, le plus fréquent et le plus redoutable, dont le tissu homologue se trouve, pour Virchow, dans le tissu de granulation des plaies, le bourgeon charnu, qui n’est pas un tissu normal. La loi de Müller se trouve donc ici violée. Tel aussi le sarcome mélanique, qui n’a pas d’homologue et qu’on ne peut comparer qu’à des tumeurs semblables existant chez le cheval. Virchow essaye pourtant d’établir des divisions entre les différents sarcomes qui ne peuvent rentrer dans le cadre de la loi des tumeurs, et il base ses divisions sur la plus ou moins grande abondance des éléments circulaires dans la tumeur que l’on a en vue. Il existerait donc un sarcome fibreux, avec peu de cellules, un sarcome cellulaire, qui en contiendrait au contraire beau-

(1) D’après P. Broca ( Traite des Tumeurs, 1866, t. I, p. 30), l’idée de Miiller aurait été formulée dix ans auparavant à la Société anatomique par Hippolyte Royer- Collard.

(2) Virchow. Pathologie des tumeurs. Id., Aronssohn, t. II, p. 172, 1869.

coup, et toutes les formes possibles de transition entre ces deux extrêmes.

C'est clair, c’est aisé à comprendre, et la plupart des livres classiques ont reproduit cette division, en sorte que l’ancienne onkologie de Virchow, prodigieux assemblage de documents de choix, mais dépourvu de vues systématisées, est encore, pour la partie théorique, le livre qui dirige la science sur la question du sarcome alors que la théorie épithéliale du cancer a relégué cet ouvrage au second plan sur celle du carcinome. Mais si claire et si simple que soit cette division, elle ne rentre pas dans la loi de Millier, et le groupe des sarcomes tel que le restreint Virchow reste encore sans tissu normal homologue. En effet, qui dit tissu conjonctif embryonnaire désigne tous les tissus connectifs de l’embryon et n’en désigne aucun spécialement. Il en résulte une grande confusion dans les esprits, surtout dans ceux des jeunes étudiants.

L’élève qui suit une clinique de chirurgie voit enlever un cancer du sein. L’opération finie, on fend la tumeur en deux, on montre à notre élève les prolongements racemeux qui sont constitués par les lymphatiques envahis. Il sait d’autre part que cet envahissement est dû à la prolifération, sous une cause encore inconnue, des éléments propres de la glande. Il se rappelle que le cancer débute par l’adénome, puis passe à l’état d’épithéliome par des multiplications cellulaires actives et enfin, les membranes glandulaires rompues, se répand dans le tissu conjonctif et les lymphatiques du stroma glandulaire et remplit ce tissu d’îlots de grosses cellules tassées, dans lequel le type sécrétoire est profondément modifié, et qui, lorsqu’on les balaye, laissent voir les débris de la trame conjonctive circonscrivant les espaces qu’elles occupaient, les alvéoles du cancer.

L’étudiant se remémore ainsi, dès qu’il tient le premier

chaînon, tous les anneaux de révolution delà tumeur. Il en saisit d’un coup d,ceil 1 histoire naturelle, et s il ignore encore le pourquoi, ignorance que le maître partage, il comprend le comment de l’affection.

Supposons que, le lendemain, le chirurgien opère un homme jeune atteint d’une tumeur profonde de la cuisse, développée très rapidement. La tumeur enlevée, on la fend, et l’élève voit une masse encéphaloïde, parsemée de foyers hémorrhagiques et de taches gélatiniformes, myxomateuses, qui sont constituées par des portions dégénérées de la tumeur. La pièce raclée avec le couteau donne du suc; ce n’est pourtant pas un cancer. Sarcome, dit le chef en faisant la moue. Sarcome, répètent les internes avec un geste vague. L’étudiant essaye de se figurer ce que peut être le sarcome; il ne se l’imagine que sous forme d’un énorme amas de petites cellules rondes ; il n’aperçoit ni leur groupement nî leur raison d’être. Il ouvre Cornil et Ranvier et lit que les sarcomes sont constitués par du tissu embryonnaire pur ou subissant une des premières modifications qu’il présente pour devenir un tissu adulte. Dans Rindfleisch, il lira que le sarcome est constitué par l'appareil intermédiaire de la nutrition, c’est-à-dire par le tissu conjonctivo-vasculaire; dans un grand nombre de cas, ce tissu se développe complètement; on observe alors les lipomes, fibromes, myxomes, etc. Mais dans d’autres son développement est incomplet, c’est le sarcome.

Ziegler donne des sarcomes la définition même de Virchow; c’est, en résumé, du tissu conjonctif embryonnaire. Il les définit, en effet, « des tumeurs qui, au point de vue de leur structure, se rapprochent des tissus de substance conjonctive; mais dans lesquelles les éléments cellulaires l’emportent complètement par leur nombre et par leur volume sur la substance intercellulaire ». Et il ajoute :

Elles sont donc très voisines des substances conjonctives non encore différenciées; et c’est pourquoi on les compare très justement aux tissus embryonnaires.

Dans le traité d’anatomie pathologique récent d’un auteur remarquable par l’originalité de ses conceptions, M. Bard, nous retrouvons encore la même théorie. Les tumeurs du tissu conjonctif se présentent sous deux formes : l’adulte, qui comprend les fibromes; l’embryonnaire, constituée par les sarcomes.

Enfin le Traité d’ anatomie pathologique de notre maître, M. Lancereaux,nous apporte quelque chose de nouveau. Le sarcome fait partie des tumeurs du feuillet moyen du blastoderme, dit-il dans son Traité d’anatomie pathologique, il rentre dans la catégorie des fibromes, et ce mot de sarcome, qui ne signifie rien, doit être remplacé par celui du fibrome embryonnaire. Cette conception est assez voisine de celle de Lebert et de Robin qui distinguaient la tumeur fibro-plastique et la tumeur embryoplastique, mais elle a sur celle de Virchow le mérite d’essayer de ramener le sarcome à petites cellules rondes, le plus difficile à placer, à un type connu, de le faire rentrer dans la loi de Millier.

Malgré tous ces renseignements, si notre étudiant a l’esprit un peu inquiet et curieux, il ne sera pas satisfait. Le sarcome a son homologue dans un tissu embryonnaire, se dira-t-il, et, d’après la plupart des auteurs, non pas dans tous les tissus de l’embryon, mais dans un seul des trois feuillets du blastoderme, dans le feuillet moyen. Ouvrons donc un livre d’embryologie et recherchons si les caractères du feuillet moyen sont d’accord avec ceux que l’on décrit, que l’on me montre aux travaux pratiques, que je peux retrouver moi-même, en faisant une coupe, dans le sarcome que j’ai vu enlever.

Cette curiosité bien légitime sera en grande partie déçue. Ouvrant les traités de Kolliker, de Hertwig, de Prenant, le curieux verra que l’embryologiste se préoccupe surtout de la morphologie des organes en voie de formation, et qu’il étudie les différents tissus suivant les plans qu’ils forment chez l’embryon pour trouver dans chacun d’eux l’évolution du tissu que l’histologiste doit étudier chez l’adulte. C’es ainsi que, du premier coup, cette étude du sarcome va être débarrassée, de par l’embryologie, de deux groupes importants. D’abord les tumeurs des muscles, les myomes, lisses ou striés, dont le point de départ est parfaitement connu ; on sait que les myomeries du centre de formation des fibres striées s’échelonnent à une époque très précoce de la vie de l’embryon.

C’est ensuite un groupe considérable, celui des tumeurs de l’appareil génito-urinaire. On doit distraire de ce caput mortuum qu’est le sarcome les tumeurs végétantes de revêtements de l’utérus, de l’ovaire et du testicule, parce que ces tumeurs sont constituées surtout par des cellules tapissant des conduits ou des cavités closes, et prenant, malgré leur origine mésodermique, la forme, l’aspect, les propriétés des cellules de l’ectoderme ou de l’endoderme.

C’est ainsi que l’on dit un épithéliome de l’ovaire, du testicule, de l’utérus, bien que ces organes soient d’origine mésodermique ; et l’on a raison d’agir ainsi. Le mot épithéliome, au point de vue étymologique, n’a pas plus de valeur que le mot sarcome ; mais il a pris par la pratique et l’usage un sens précis ; tout le monde s’entend sur l’aspect d’une tumeur et la reconnaît franchement épithéliale quand les cellules de revêtement des surfaces cutanées, muqueuses,

celles des parenchymes ou des canaux d’excrétion y prédominent; et cela sans qu'on pense à invoquer pour ou contre cette classification la règle embryologique. Quelle que soit leur origine, les cellules répondent à des fonctions semblables, prennent en effet des caractères semblables; car, en histologie comme en morphologie, c’est la fonction qui décide de la forme, qui fait l'organe, et à plus forte raison les cellules dont l’accumulation constitue l’organe.

Si l’on a bien voulu nous suivre dans cette analyse jusqu’à présent négative de la tumeur qui doit conserver le nom de sarcome, on a vu que certaines des tumeurs du feuillet moyen avaient été rattachées par les prédécesseurs de Virchow, et par lui-même dans son vaste essai synthéthique, à leurs tissus d’origine, tels le lipome, le myome à fibres fisses ou striées, dont nous venons de parler, etc.

Nous venons aussi de voir que le sarcome ne peut englober, comme nom générique, toutes les tumeurs du feuillet moyen, meme en admettant que l’on trace des divisions dans ce groupe et que l’on établisse des espèces de ce genre. Dans les tumeurs des organes génitaux urinaires, on trouve un certain nombre d’espèces qui sont et resteront classées parmi les épithéliomes, comme nous venons de l’expliquer.

Le terrain ainsi déblayé se circonscrit. En dehors des tumeurs classées par Virchow (lipome, fibrome, enchondrome, myome, etc.), de celles que l’anatomie pathologique nous force à disjoindre du groupe des tumeurs conjonctives et à ranger plutôt parmi les tératomes (tumeurs kystiques de l’ovaire, du testicule), il reste un certain nombre de tumeurs composées surtout de petites cellules rondes ou étoilées ; et c’est ici, c’est dans l’étude de ces dernières, qu’il convient de serrer d’un peu près les faits.

Nous devons d’abord mettre à part toute la série des

tumeurs connues sous le nom de lymphadénomes, lymphosarcomes, les tumeurs de l'adénie, etc. Ce groupement renferme essentiellement les tumeurs que, d’après la loi de Millier, on devrait rattacher à la prolifération du tissu des glandes lymphatiques. Mais ce tissu est peu connu dans sa structure et dans ses fonctions, comme dans ses origines ; ses tumeurs le sont naturellement encore moins. Par leur siège d’origine dans les ganglions lymphatiques, elles se distinguent assez de celles dont nous avons maintenant à nous occuper.

Le véritable sarcome embryonnaire, à petites cellules rondes ou étoilées, se distingue par quatre caractères :

1° Son stroma est composé de petites cellules à gros noyaux et en voie de multiplication.

2° Il est parcouru par un grand nombre de vaisseaux dans lesquels l’endothélium et l’adventice lymphatique qui accompagne toujours les capillaires (gaine de Robin, de His) sont composés de petites cellules, également à gros noyaux, à cytoplasma restreint, ce qui a fait dire, à juste titre d’ailleurs, que, dans le sarcome à petites. cellules rondes, le sarcome globo-cellulaire des auteurs, la paroi des vaisseaux restait à l’état embryonnaire.

3° Le sarcome présente toujours des formations pigmentaires. Les cellules à gros noyau se chargent de pigment sanguin et le digèrent ou le transforment en mélanine. On sait que toutes les cellules du tissu conjonctif ont cette double propriété vis-à-vis du sang : elles le transforment en pigment fixe, ou, le plus souvent, en fabriquent de la bile, comme une cellule différenciée du foie. Il suffit d’avoir

suivi les diverses phases «d'une ecchymose dans un tissu lâche et vasculaire à la fois, telle qu’en produit un coup de poing sur l’œil, pour avoir la démonstration physiologique du fait.

4° Le sarcome présente toujours des vaisseaux en voie de développement, c’est-à-dire avec des pointes d’accroissement et souvent des myéloplaxes formateurs de globules rouges. Or, l’on sait que les capillaires qui se développent chez le fœtus fournissent des globules rouges formés aux dépens de leur propre endothélium, dont les cellules se multiplient, et fournissent aussi, suivant les phases de l’hématopoïèse, soit des éléments libres, soit de simples bourgeons de plasma cellulaire, qui flottent dans la cavité du vaisseau néoformé, et se distinguent des éléments voisins par la teneur en hémoglobine de leur plasma. Malheureusement il faut se servir, pour observer ces jeunes globules du sang, de méthodes un peu particulières, qui respectent cette hémoglobine si fragile, si vite dissoute par Peau, l’alcool, l’éther, etc. Il ne reste plus avec une préparation défectueuse qu’une petite cellule ronde, à gros noyau, difficile à classer, puisque son caractère de cellule de sanguification a disparu avec l’hémoglobine. La conservation par les chromâtes alcalins ou l’acide osmique, la coloration par l’éosine mettent au contraire ces éléments en relief, et c’est à ces réactifs que l’on devra recourir pour caractériser sûrement un sarcome. Ainsi, pour nous résumer, le sarcome est une tumeur du tissu conjonctif, riche en cellules jeunes. Il présente des vaisseaux en voie de développement, il forme des globules rouges, comme les tissus hématopoïétiques du fœtus, il les détruit aussi, pour en composer des pigments. Ces pigments eux-mêmes peuvent être fixes, insolubles, et le sarcome, sans changer de nature, deviendra mélanique. Son origine se rencontrera souvent alors dans

un tissu conjonctif mélanique normal, celui de la choroïde; ou dans le tissu conjonctif du derme cutané dont les cellules fixes sont susceptibles de contenir un matériel de pigments fixes variable suivant la race et le climat.

Il s’ensuit qu’un rapport étroit existe entre le sarcome à petites cellules rondes ou étoilées d’une part et les tissus à fonction hématopoïétique ou mélanique d’autre part. Notre problème se restreint donc beaucoup, il ne nous reste plus en effet, pour obtenir Fapplication décisive de la loi de Müller que nous poursuivons , qu’à rechercher s’il n’existepas, à l’état normal, et à une période quelconque du développement, un tissu semblable ; et chacun pense qu’il sera facile de trouver un tel tissu en examinant l’origine et le mode de formation du sang.

Mais, avant d’entrer dans cette étude, débarrassons-nous d’une ombre, d’un fantôme qui ne peut que nous gêner. Les auteurs admettent, en grand nombre du moins, que le sarcome et le fibrome font partie de la même série, caractérisés par des degrés différents de vitalité ; et il est facile de voir que dans la pensée, toute schématique d’ailleurs de ces auteurs, le fibrome n’est autre que la forme adulte du sarcome. Dans la plupart des cas, il n’en est rien. Le fibrome est une tumeur du tissu fibreux qui se développe dans le tissu fibreux. Il peut se ramollir, s’ulcérer, s’en- Jlammer : il reste fibrome. Il se développe aux dépens des aponévroses, tels que les fibromes de la paroi abdominale, étudiés récemment par MM. Labbé et Remy ; aux dépens des tendons, dans certains points du derme et sous l’inlluence des chocs ou des frottements. C’est alors le fibrome d irritation, qui constitue une tumeur assez commune des doigts. Le sarcome a ses lieux d’élection tout différents, son évolution qui ne présente rien de comparable avec celle des fibromes vrais.

La question de l’origine du tissu vasculaire nous mènerait beaucoup trop loin. C’est une de celles qui embarrassent le plus les embryologistes, à la suite d’une hypothèse à laquelle His, les Hertwig, et Waldeyer lui-même ont attaché leur nom : la théorie du parablaste. Ces auteurs font du tissu destiné^ former les vaisseaux sanguins et le sang une espèce si différente du tissu conjonctif qu’ils n’admettent pas son origine embryonnaire, blastodermique, et le font provenir du vitellus nutritif externe du blastoderme. Laissant complètement de côté cette question que nous n’avons pas qualité pour traiter, nous pouvons dire que tous les histologistes admettent chez l’embryon la différenciation très précoce d’une portion du tissu conjonctif qui pénètre, soutient et nourrit tous les organes et qui est, chez l’embryon, plus encore que chez l’adulte, la matrice de tous les tissus. Cette partie différenciée est celle qui contient les nouveaux vaisseaux, les pointes d’accroissement des capillaires, de ces capillaires dont l’endothélium va fournir sitôt qu’ils seront formés des globules rouges, d’abord immobiles, puis bientôt mis en rapport par les pointes d’accroissement d’îlots voisins avec la circulation sanguine.

Cette formation de globules n’est pas concentrée et rassemblée dans un organe unique ; dès ses débuts l’hématopoïèse est diffuse. Aussi retrouve-t-on le tissu formateur répandu dans un certain nombre d’organes: la rate, le foie, le rein même, du moins chez les vertébrés inférieurs ; le tissu cellulaire qui suit la colonne vertébrale et englobe ses systèmes veineux; le tissu de l’épiploon; le plan papillaire du derme; enfin et surtout le tissu qui sert de matrice à l’os, et qui comprend le périoste et la moelle osseuse. La

formation du sang’ disparaît d’ailleurs assez vite dans un certain nombre d’organes ; c’est ainsi que5 dans le foie humain, on ne retrouve plus guère les groupements des cellules caractéristiques après la deuxième année. Mais dans tous les tissus elle paraît marcher de pair avec sa destruction. Le phénomène est surtout manifeste dans la rate, où il semblerait que le parenchyme utilise l’hémoglobine des globules rouges détruits pour les globules en formation.

Le sarcome dérivé de ce tissu aura les mêmes sièges que lui, bien différents de ceux du fibrome. On comprend ainsi pourquoi c’est surtout une tumeur de l’enfance, pourquoi il s’accompagne si souvent de pigmentation, allant jusqu’à la formation de mélanose. Le pigment de l’épiderme, de l’iris, etc., étant créé aux dépens du pigment sanguin, sa sécrétion est forcément en rapport avec des systèmes vasculaires spéciaux. Quand un de ces systèmes évolue en tumeur, en sarcome, ce sarcome sera pigmenté. Voilà donc les cancers mélaniques en grande partie rattachés aux sar* cornes ordinaires (1).

La moelle des os nous fournit une démonstration bien plus typique encore ; car le tissu angioplastique y présente dés caractères spéciaux, un peu différents de ceux qu’il offre ailleurs ; et ces caractères se retrouvent conservés dans les tumeurs qui ont leur point de départ dans la moelle. Les cellules formatrices de globules rouges prennent en effet souvent dans la moelle jeune le caractère de grandes plaques à noyaux multiples, les myéloplaxes de Ch. Robin, dont M. Malassez a montré le vrai rôle. Or, il existe une variété de tumeurs, les tumeurs à myéloplaxes, qui présente ces mêmes éléments. Elles se développent presque exclusivement au

(1) V. Pilliet. Sarcome mélanique péri-vasculaire. Arch. de

Physiologie , 1887.

niveau des os, surtout des maxillaires, comme Nélaton l’a montré dans sa thèse (1860) et les myéloplaxes qu’elles contiennent ne sont, comme dans la moelle, que de grandes masses protoplasmiques, arborisées et anastomosées, contenant des noyaux disséminés sans ordre, et souvent en voie de multiplication. Elles sont creusées de vacuoles qui contiennent des globules rouges, souvent si nombreux que la cellule ressemble à un canal rempli de ces éléments. On peut suivre les connexions de ces grandes cellules avec les parois vasculaires.

Tantôt elles sont incluses dans un vaisseau, tantôt elles lui sont latérales, enfin elles peuvent se continuer directement avec un capillaire comme une cellule vaso-formatrice ordinaire. Dans le sarcome des parties molles des membres, qui part des aponévroses du bras ou de la cuisse, on rencontre également, avec un peu d’attention, des pointes d’accroissement, des globules rouges nucléés et des myéloplaxes. (Auvray et Pilliet, Sarcome du deltoïde, Soc. anat., 1894.)

Nous avons donc là une démonstration complète, suffisante de notre proposition. La loi de Millier est ici satisfaite, aussi MM. Malassez etMonod(l),à qui Ton doit d’avoir élucidé la structure de ces tumeurs, leur ont-ils donné le nom de sarcomes angioplastiques.

M. Babes a tenté la même démonstration en 1884(Ziemsgens Handbucb) et en 1891. Pour les sarcomes multiples cutanés, j'ai montré récemment (Soc. anat., 1892 et 1894) que les infiltrations dites sarcomateuses des verrues et des nævi, constituant les verrues charnues de Virchow, pouvaient présenter de semblables figures. En effet, la masse delà tumeur

(1) Malassez et MONOD. Sur les tumeurs à myéloplaxes. Arch. de Physiologie (1878).

est constituée par de petits éléments ronds ou étoilés qu proviennent de l'adventice et de l'endothélium de capillaires néoformés et transformés en un cordon cellulaire plein. Ces sarcomes des gaines vasculaires sont d’ailleurs connus depuis longtemps. Valdeyer les a étudiés dans différentes tumeurs, en particulier dans le cylindrome ; Recklinghausen a fait faire par différents de ses élèves des travaux sur cette question et a même essayé de distinguer une variété de sarcomes due à la prolifération des éléments cellulaires des capillaires lymphatiques.

Il existe même à côté de la théorie dont nous venons d’exposer les lignes principales, et qui porte sur le sarcome angioplastique considéré comme ayant son homologue dans le tissu normal angioplastique du fœtus et même de l’adulte, une théorie parallèle appliquée aux vaisseaux lymphatiques, dans laquelle le lymphosarcome, le sarcome lymphatique kystique et les kystes séreux trouvent leur place. Mais nous avons déjà annoncé, à propos du lymphosarcome, notre intention de laisser de côté cette question sur laquelle on trouvera tous les renseignements dans le curieux et excellent mémoire de MM. Monod et Arthaud (1).

Il nous reste maintenant, pour finir l’histoire du sarcome angioplastique, de la tumeur à globules rouges, à recherche] quelle est son évolution, quelles sont les tumeurs les pliio voisines de celle-la au point de vue de l’histoire natulello. T\otre tâche sera facilitée par le mémoire que nous

d) Monod et Arthaud. Classification des tumeurs du testicule. Revue de Chirurgie, mars 1887, p. 171.

venons de citer, dans lequel MM. Monod et Arthaud montrent que le sarcome angioplastique n’aboutit pas du tout en arrivant à l’état adulte à la formation de fibromes plus ou moins purs, comme le veulent les auteurs classiques ; mais qu’au contraire il se rattache logiquement à d’autres tumeurs difficiles à classer jusqu’à présent et qui s’expliquent d’elles-mêmes par cette filiation nouvelle.

Supposons en effet que notre sarcome, constitué par des néo-vaisseaux que leurs éléments cellulaires proliférés ont transformé en cordons pleins, soit encore sur certains points perméables au sang, et que les réseaux vaso-formatifs qu’il contient puissent arriver sur certains points à se mettre en contact avec la grande circulation, comme le font, à une époque donnée, les réseaux vaso-formatifs normaux dans le grand épiploon du lapin. Il en résultera une forme nouvelle de la tumeur, qui pourra, suivant le degré de cette évolution, de cette étape vers l’organe adulte, être parsemée de taches hémorrhagiques, ou présenter des points angiomateux, ou présenter enfin de véritables cavernes remplies de sang. Ce dernier état est bien connu, c’est le sarcome télangiectasique, hématode, hémorrhagique, si fréquent dans'la peau, et qui est relié au sarcome à petites cellules par les transitions que nous venons d’énumérer, car même dans les formes les plus embryonnaires du sarcome on retrouve les dilatations vasculaires et les hémorrhagies. Seulement les globules rouges épanchés ne proviennent pas tous de la circulation générale d’où ils seraient sortis par suite de la friabilité exagérée des nouveaux vaisseaux du sarcome; ils sont au contraire nouveaux, comme ces vaisseaux eux-mêmes, et ont été créés sur place; c’est même leur présence qui nous permet de rattacher le sarcome angioplastique à son vrai tissu d’origine. La preuve de ce fait est facile à faire. On découvre en effet dans ces foyers

hémorrhagiques des globules rouges nucléés, comme chez

le fœtus, et l’on peut même voir les cellules de la paroi des néo-capillaires se charger d’hémoglobine, se détacher et tomber dans la lumière du vaisseau, comme le fait s’observe à l’état normal dans les îlots sanguins de l’aire vasculaire de l’embryon du poulet.

Le sarcome pur, dérivé du système sanguin, car nous laissons de côté toute la série des sarcomes lymphatiques, présente donc une forme plus rapprochée de l’état adulte du tissu normal dont il est l’homologue ; et cette forme c’est le sarcome télangiectasique. Est-il possible d’aller plus loin dans l’analyse de la déviation de ces tumeurs? Oui, certes, et il nous est facile de supposer quelles tumeurs adultes doivent résulter de l’évolution du tissu angioblastique primitif, et de chercher ensuite si la nature nous présente ou non quelque chose de semblable.

Nous pouvons d’abord admettre que les capillaires du nodule sarcomateux s’organisent complètement. Il en résultera une tumeur circonscrite, hénigue, le plus souvent congénitale, composée de capillaires anastomosés et reliés à la grande circulation, ce sera l’angiome capillaire. Le type existe presque à l’état de pureté dans les angiomes capillaires du foie, qui procèdent des capillaires d’origine de la veine porte.

L’étude de l’hématopoïèse nous montre que le système Veineux est celui qui s’organise le premier après le système capillaire; et qu’il persiste avec un développement spécial dans les organes hématopoïétiques, tels que le foie et la rate. Nous pouvons donc admettre la transformation plus ou moins complète de ces angiomes capillaires en angiomes veineux. L’on sait assez combien ce type est fréquent en clinique, les chirurgiens le rencontrent surtout au cou, dans les régions qui dépendent du système des veines rachi'

diennes dont nous avons signalé les connexions avec le tissu angioblastique.

Enfin la formation vasculaire la plus compliquée, la plus parfaite, l’artère elle-même, pourra être représentée dans cette évolution; et la clinique nous fournit précisément l’anévrysme cirsoïde dont les relations avec la peau et le système osseux, qui sont, nous avons vu pourquoi, deux des sièges d’élection du sarcome , sont mentionnées par tous les auteurs.

Il est clair que plus une tumeur de ce genre sera différenciée et plus la formation des globules rouges y sera ralentie. Elle est en général aisée à voir sur une paroi de capillaire, mais on ne la retrouve plus sur la paroi d’une artère, même néo-formée, puisqu’à l’état normal il n’y a pas formation de sang dans ces vaisseaux! Ces tumeurs deviennent de plus en plus bénignes et circonscrites en se rapprochant de l’état adulte. Du reste, il n’est pas plus difficile de comprendre la rareté en globules rouges de tumeurs dérivées du tissu sanguifïcateur que de s’expliquer l’absence de lait dans les épithéliomes de la glande mammaire.

La conclusion de cette étude sera toute naturelle. Le sarcome à petites cellules rondes ou étoilées forme un groupe encore obscur qu’il faut séparer en deux parties : d’une part le sarcome des glandes et des voies lymphatiques, d’autre part le sarcome des tissus d’origine et des voies du sang

rouge. Ce dernier commence à être bien étudié et bien connu, et la série des tumeurs qui dérivent du tissu angioblastique est maintenant établie depuis les formes les plus embryonnaires jusqu'aux plus circonscrites. Cette conception du sar-

corne répond entièrement d’une part aux desiderata de la loi Millier, et d’autre part elle nous explique toutes les parentés de tumeurs, toutes les transformations d’une tumeur en une autre que la clinique avait notée depuis longtemps et que l’anatomie pathologique négligeait ne pouvant les faire rentrer dans le cadre de classifications trop hâtives. En résumé, le sarcome vasculaire sanguin forme une espèce absolument distincte, dérivée non du tissu conjonctif embryonnaire, mais d’une forme très spéciale et très nettement isolée de ce tissu. Cette forme, c’est le parablaste, la matrice angioblastique, quelle que soit sa vraie nature embryologique. i

Les tumeurs du feuillet moyen seront bientôt aussi connues dans leur point de départ, sinon dans leurs causes, que celles de l’ectoderme le sont depuis l’adoption universelle de la théorie épithéliale du cancer, etc. Avant tous les noms que nous avons cités dans cette étude, l’histoire placera celui de Ch. Robin, qui le premier a essayé d’analyser les tumeurs du mésoderme, eit isolant le groupe de l’épithélioma des séreuses.