HISTORIQUE

Depuis Laënnec, on à toujours coutume de localiser le siège du souffle de l'insuffisance aortique au niveau du bord sternal du deuxième espace intercostal droit,

Les principaux cardiologues ont confirmé ce siège et dans la majorité des livres classiques, on fixe toujours en ce point le foyer d’auscultation du souffle aortique. Cependant, certains ajoutent qu'il se propage parfois le long du sternum vers l'appendice xiphoïde, et même vers la pointe du cœur, mais ce sont là des exceptions : dont ils cherchent à expliquer la cause : ils la voient dans la maigreur du sujet, les déformations thoraciques, l'emphysème, le rapport plus étroit de la pointe du cœur avec la paroi thoracique.

Norman Dalton cite un cas dans lequel le bruit était perçu au niveau de l'orifice pulmonaire, vers la troisième articulation sterno-coslale gauche.

Grocco, en 1888, rapporte une observation dans laquelle le soufflé s'entendait depuis le foyer aortique jusque vers la gauche, en avant du plan axillaire, en suivant le quatrième espace.

Eichhorst signale lui aussi que le Pitié de l'insuffisance aortique se perçoit souvent plus clairement au

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niveau du sternum qu'au foyer classique, et pour l'expliquer il établit comme règle que le siège de la plus grande intensité d’un souffle correspondait à son lieu d'origine: il pensa qu'alors le bruit prenait naissance non à l’orifice aortique, mais dans le ventricule gauche. ou plus exactement dans l’infundibulum, occasionné qu'il était par le reflux du sang d’un étroit couloir, l'aorte, dans une cavité plus grande, l’infundibulum dilaté au moment de la diastole : il en résultait des sortes de tourbillons sanguins, dont l'entrechoquement des molécules déterminait le souffle.

Syers va même plus loin : pour lui, le souffle diastolique de l'insuffisance aortique siège ordinairement dans 95 pour 100 des cas, du côté gauche du sternum, ce qui faisait dire à Huchard qu'il prenait l'exception pour la règle. Et cependant, ce dernier, dans le Journal des praticiens, signale la difficulté qu'il a quelquefois à diagnostiquer une lésion aortique d’une lésion mitrale, à cause de la variation de siège des souffles aortiques.et relate un cas où le souffle s'entendait à la base de l’appendice xiphoïde. Et dans son T'railé des maladies du cœur, il ajoute en parlant du siège aortique classique : « que d’exceptions à cette règle et que d’erreurs ; quelquefois on l’entend à la partie supérieure ou à la partie moyenne du sternum et plus souvent qu'on ne le pense vers la pointe du cœur : il a alors un maximum susxiphoïdien et quelquefois même apexien », et alors, il: ajoute comme explication : « on l'entend dans le sens de la propagation de l’ondée rétrograde de haut en bas, et de droite à gauche le long du sternum ».

Forster et Balfour ont cherché à rattacher ces sièges variables des souffles, à des sièges différents de lésions anatomiques qui détermineraient ainsi des modifications dans la direction de l’ondée rétrograde : quand c’est la valve postérieure des sigmoïdes qui est insuffisante, le reflux sanguin se ferait sur la valve antérieure de la mitrale, d’où propagation du souffle vers la pointe; si, au contraire, l'insuffisance occupe la valvule sigmoïde antérieure, le reflux s'opère dans la direction du septum ventriculaire, d'où propagation du souffle vers l'appendice xiphoïde.

Pour Potain, la direction de l’ondée rétrograde et du souffle qu’elle: produit dépend de la disposition plus ou moins oblique du pertuis que forment les sigmoïdes insuffisantes, Eichhorst va même jusqu’à mettre en cause la présence de brides phréno-péricardiques qui auraient amené le déplacement du cœur à gauche.

Tous les cardiologues contemporains insistent sur les propagations à gauche du souffle de l'insuffisance aortique, tout en reconnaissant que le siège normal est dans le deuxième espace droit.

Barrié signale cependant que dans de nombreux cas, le maximum de ce bruit s’observe à la partie inférieure gauche du sternum.

Pour Bergé, le souffle a sa plus grände intensité audessous du siège normal, sur le trajet du courant rétrograde, et il n’est pas très rare qu'il ait son maximum à la pointe du cœur ou un peu au-dessus, et il ajoute : Qil faut chercher le souffle dans un espace angulaire

ayant pour sommet le foyer aortique, et compris entre

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deux lignes étendues de ce foyer, l’une vers l’appendice xiphoïde, l’autre vers la pointe du cœur ; contrairement à ce qui est généralement indiqué, c’est sur la ligne qui va du foyer aortique à la pointe, qu'il s'entend généralement le mieux.

Sibson va même jusqu'à-déclarer que le siège le plus fréquent du souffle de l'insuffisance se trouve à gauche de la partie inférieure du sternum, dans une zone qui s'étend du milieu du sternum à son extrémité inférieure, et du troisième cartilage gauche au sixième espace, qui est immédiatement en avant du ventricule droit, lequel n'est pas recouvert parle poumon.

De même G. Paul pensait que l'appendice xiphoïde est le siège où l’on perçoit le mieux le bruit de souffle de l'insuffisance.

Gallavardin partage l'opinion de Sibson et G. Paul ; il insiste sur ce fait que le maximum d'intensité du souffle s'entend non au foyer non aortique, mais très nettement sur lé bord gauche du sternum, au niveau de Ja partie interne du troisième espace intercostal gauche, plus rarement au niveau de la partie interne du deuxième espace gauche ; de 1à, sa propagation se fait en haut, vers la partie interne du deuxième espace droit, mais surtout en bas en descendant le long du bord gauche du sternum jusqu’à l'appendice xiphoïde, et parfois jusqu’à la pointe du cœur; pour lui, le souffle serait produit par l’ondée sanguine qui glisse en quelque sorte sur la cloison inter-ventriculaire.

Brident, dans sa thèse, donne une autre explication sur la présence du souffle acrtique en ces foyers anor-

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maux : « C’est que, dit-il, l'crifice aortique n’est pas en rapport direct avec le plastron sterno-tostal ; il en est séparé par deux culs-de-sac péricardiques qui enveloppent les auricules : ce n’est donc pas là que nous trouverons le maximum du souffle, mais l’infundibulum qui continue en bas et légèrement à gauche l'orifice aortique, se met de plus en plus en rapport avec la partie interne du quatrième et du cinquième espaces intercostaux gauches ».

Cependant les auteurs classiques ne sont pas tous de l'opinion de Gallavardin. En général, ils considèrent que le siège normal du souffle aortique se trouve dans le deuxième espace intercostal droit. Ils se bornent à signaler la fréquence de la propagation du souffle sur le bord gauche du sternum. C’est ainsi que s’exprimait G. Lian, dans un Traité de sémeïologie paru en 1914 : « Le souffle diastolique a souvent son maximum à l'extrémilé interne du deuxième espace intercostal droit; il se propage à la région sternale, le long' du bord droit, et il arrive ainsi jusqu'à la base de l’appendice xiphoïde, et peut même atteindre la pointe. Mais si vous n’entendez point le souffle au foyer aortique, ne niez pas l'insuffisance aortique. Pour. être sûr d’avoir découvert le souffle, il faut promener l'oreille sur toute la ligne de propagation, car 1l est très fréquent qu'il n'existe pas ou soit faible au foyer aortique, tandis qu'il apparaît seulement, ou présente son maximum sur un point de celte ligne de propagation, en particulier à la base de l’appendice xiphoïde ».

Comme on le voit, cet auteur ne parle même pas de la