OBSERVATION VII
Adénome du foie avec cirrhose pigmentaire. Lithiase biliaire. Carcinome de la parotide. Epithèlioma du poumon par G. Millian , interne des hôpitaux de Paris.
Il s’agit d’un malade que nous trouvons à la date du ier février 1897, à l’infirmerie des Ménages, où il était entré trois semaines auparavant..
Petit vieillard de 73 ans, sec, arthritique, de tempérament bilieux. Norm. . ., est venu pour une violente douleur à l’hypochondre droit. Notre prédécesseur pense à une colique néphrétique. /
Cet accident passé, N..* reste à l’infirmerie à cause d’une grande faiblesse qui l’envahit.
A notre arrivée il se plaint de pertes des forces et ' d’anorexie, il a maigri considérablement. Il est d’une apathie extrême, bougeant à peine dans son lit, ayant toutes les peines du monde à s’asseoir pour qu’on l’ausculte. Pâle, anémié, de teinte blafarde mais non jaune paille, il crache en abondance de gros crachats verts nummulaires qui, joints à cet état général défectueux, font songer à la tuberculose, malgré l’absence d’hémoptysies et de sueurs nocturnes. L’auscultation ne révèle que bien peu de signes pathologiques ; on constate cependant, en avant, au sommet gauche, de la submatité ainsi qu’une diminution du murmure vésiculaire dans toute la hauteur. Au cœur existe un
souffle systolique mitral à propagation axillaire disparaissant au milieu de la distance mitro-aortique et de plus un souffle systolique à l'orifice aortique se propageant vers la clavicule droite.-
A part 4 ou 5 petites incursions fébriles aux environs de 38° le malade n’eut à proprement parler pas de fièvre durant tout son séjour à l'infirmerie du 12 janvier 1897 au ier mars 1897. On attachait peu d’importance à une tumeur de la région parotidienne du côté droit. Celle-ci vieille de deux ans avait été opérée un an auparavant à St-Louis par M. Nélaton et s’était reproduite ; elle était formée de deux parties bien distinctes, une postérieure exactement parotidienne avançant jusque sur la joue, arrondie, du volume d'une mandarine et fluctuante ; une antérieure, allongée, du volume d'une noix, au niveau du canal de sténon, de consistance très dure. Tégument intact, pas d'engorgement ganglionnaire. La cicatrice de la première opération est intacte sur la joue.
Une ponction faite au centre de la -tumeur fluctuante ramena du sang pur noirâtre ; deux autres ponctions restèrent blanches. Un chirurgien des hôpitaux porta le diagnostic de kyste salivaire.
En un mot, outre la tumeur parotidienne, le malade ne présenta que de l’anorexie, de l'amaigrissement, fonte progressive de son individu, apathie, teinte blême des téguments, mais il n'exista jamais de symptômes hépatiques ; absence d’ictère, pas d'ascite, pas de circulation collatérale, pas d'hémorrhagie, pas d’hypertrophie du foie.
Peu à peu la déchéance progressa, le malade n'eut
plus la force de parler, il s’éteignit progressivement dans le marasme, donnant l’impression qu’il mourait d’un néoplasme dont la localisation restait ignorée.
Autopsie pratiquée par nous 36 heures après la mort avec l’aide de M. Chevalier externe du service:
Poumon. — Emphysème, bronchite abondante. Quelques petits foyers de broncho-pneumonie disséminés au sommet gauche.
Cœur. — Hypertrophie très notable portant surtout sur le ventricule gauche. Aorte dilatée très athéromateuse, le voisinage des sigmoïdes étant presque entièrement calcifié.
, Foie. — Poids, 1850 gr. La surface en est luisante., couverte par la séreuse péritonéale intacte, sans péri-hépatite. Mais elle est bosselée par une multitude de petites tumeurs arrondies variant du volume d’une lentille à celui d’une noisette les unes blancgrisâtre, les autres jaunâtres, les plus nombreuses verdâtres. On ne trouve ces petites tumeurs d’ailleurs multiples que dans le lobe droit du foie, le gauche ayant à peu près conservé sa forme normale. Gros calcul du volume d’un œuf de pigeon dans la vésicule. A la coupe on trouve le parenchyme farci de toutes ces granulations qui après la section font une saillie légère sur le reste du parenchyme. Ces granulations apparaissent arrondies ou ovalaires. Elles sont de consistance très molle et présentent les colorations que nous avons indiquées déjà. Elles s’énucléent parfaitement, laissant à leur place une dépression sphérique à parois lisses et luisantes, véritable petite tumeur encapsulée. Certaines d’entre ces tumeurs, peu nombreuses, mais plus volumineuses
ont une couleur blanchâtre et ressemblent assez à un noyau cancéreux, à part une consistance beaucoup plus molle.
Le reste du parenchyme légèrement pâli est de consistance un peu plus ferme que d’habitude. 11 est d’ailleurs tellement farci de granulations qu’on découvre à peine sa physionomie réelle.
Le lobe gauche est à la coupe aussi nettement dépourvu de nodules d’adénome qu’à l’examen extérieur. Il en existe quelques-uns cependant à de très rares intervalles dans le voisinage du lobe droit. Nous en voyons 2 l’un vert, l’autre blanc rosé, analogue à un petit bourgeon glanduleux faisant saillie à la surface de la coupe. Le parenchyme est là un peu pâli légèrement granuleux à la surface de consistance plus ferme que normalement, d’apparence cirrhotique.
Rate. — Décapsulée au cours de l’autopsie, apparaît complètement dénudée; elle est augmentée de volume, mais d’une manière uniforme. Poids 120 gr. elle est devenue d’un rouge vif intense au contact de l’air. A la coupe, elle est molle, diffluente, presque en bouillie, de couleur lie de vin.
Le rein gauche pèse 170 gr. il est légèrement congestionné, de consistance ferme, ayant conservé ses rapports normaux pour ce qui a trait aux dimensions de la substance corticale et de la substance médullaire.
11 existe sur la surface antérieure à la rencontre du 1/3 inférieur et des 2/3 supérieurs un kyste du volume d’une noix à contenu séreux.
Le rein droit pèse 160 gr., il ne présente pas de lésions appréciables à l’œil nu.
Les autres viscères abdominaux sont normaux d’aspect. La colonne vertébrale présente seulement vers le milieu de sa région dorsale une série de dépressions de sa surface antérieure qui correspondent à une exagération des gouttières normales de la face antérieure des corps vertébraux.
La parotide droite est le siège d’une tumeur du volume d’un œuf de poule, molle, adhérente aux tissus voisins, mais se décollant pourtant assez facilement de la peau. Cette tumeur est très adhérente au masséter et à la branche montante du maxillaire inférieur. Celle-ci d’ailleurs après enlèvement de la tumeur apparaît dénudée de Sun périoste granuleux, noirâtre, irrégulière, comme superficiellement nécrosée. L’angle de la mâchoire complètement friable est venu avec la tumeur.
La tumeur elle-même est formée d’une poche à parois molles, cachée par une multitude de bourgeons blancs du volume d’un pépin d’orange largement pédiculée ou sessiles, mous, la poche elle-même renferme une bouillie noirâtre hématique peu abondante d’ailleurs.
En avant de cette tumeur se trouve une masse allongée dans le sens antéro-postérieure, à peu près située sur le canal de Sténon qui n’a pas été vue à l’autopsie, en avant du bord antérieur de la branche montante du maxillaire inférieur.
Cette masse qu’il a fallu séparer aux ciseaux des tissus environnants avec lesquels elle affectait des rapports assez serrés est du volume d’une noisette de consistance très dure. A la coupe elle apparaît blanche comme un noyau cancéreux.
Tube digestif. — Pas de lésions appréciables.
Examen microscopique. — Tumeur parotidienne : i° dans la région antérieure squirrheuse ; 2° dans la région postérieure kystique.
i° La portion squirrheuse apparaît nettement comme étant du carcinome, elle est formée de bandes conjonctives assez épaisses, plus ou moins riches en cellules rondes ou fusiformes suivant les régions, dessinant des aréoles aplaties. Ces aréoles sont souvent vides, mais certaines possèdent des cellules épithéliales caractéristiques. En un point de la préparation, on distingue un nerf dont la névrilène est écarté des tubes nerveux par une infiltration de cellules cancéreuses.
2° La paroi de la portion kystique est formée d’une assise conjonctive où s’insèrent des bourgeons épithéliaux purs sans travées conjonctives.
Cette tumeur est en outre infiltrée de pigment ocre, donnant la réaction ferrique ; celui-ci est beaucoup plus abondant dans la portion kystique que dans la région squirrheuse
Lobe droit du foie. — A un faible grossissement (Leitz, oc. s, obj. 2) on constate la disparition à peu près complète du parenchyme hépatique remplacé par 2 catégories de lésions : i° des bandes conjonctives plus ou moins épaisses ; 20 des lobules d’adénome. Les bandes conjonctives les unes épaisses, la plupart des autres relativement minces, limitent des loges circulaires, souvent remplies par le tissu adénomateux ; par places, elles sont à peu près vides, le tissu néoplasique ayant été entraîné en grande partie dans les manipulations. Il en reste d’ailleurs toujours une portion adhérente à la paroi,
A un plus fort grossissement (oc. 3, obj. 4) il est permis d’étudier plus fructueusement ces différentes parties constituantes. Les lobules d’adénomes sont constituées par une série de tubes plus ou moins sinueux ; les uns sont coupés perpendiculairement à leur axe, et dès lors, se montrent sous la forme d’une couronne de cellules avec une lumière centrale. Les autres, coupés parallèlement à leur axe sont sinueux, s’anastomosent avec leur voisins ou présentent quelques petits diverticules comme les glandes en tubes ramifiées. Dans la lumière des canaux, on voit par places de petites masses jaunâtres qui sont des calculs biliaires microscopiques.
A la périphérie des lobules, les tubes sont couchés sur la paroi, relèvent peu à peu et s’imbriquent en bulbe d’oignon.
Les cellules qui composent ces tubes sont polyédriques avec de gros noyaux. Entre ces tubes on distingue des traînées claires, limitées par des cellules allongées, fusiformes sur la coupe, ces traînées ne sont autre chose que des vaisseaux capillaires.
Les travées conjonctives. — Sont formée^ de fibrilles réunies en faisceaux, semi transparents, homogènes, colorés en rouge rosé par la fuchsine, au sein desquels pullulent des cellules rondes et des cellules fusiformes.
Etrangères à la structure des bandes conjonctives, on distingue encore des trabécules hépatiques dissociées par le tissu conjonctif environnant, leur longueur 11e dépasse-guère 2 ou 3 cellules bout à bout. Les cellules qui les composent sont énormes mais peu colorées ; elles possèdent des noyaux volumineux,
faiblement teintés par l’hémotoxyline, mais extrêmement granuleux. Ils ressemblent en certains points à des vésicules transparentes remplies de points noirs abondants surtout à la périphérie et au centre.
Dans une même cellule on en trouve toujours plusieurs jusqu’à 6 et même davantage.
Il existe en outre des capillaires dilatés au point de donner par places au tissu de sclérose, l’apparence d’un tissu alvéolaire. Ils sont reconnaissables à leur tunique endothéliale, colléç sur la face interne de l’aréole, dessinée, cette tunique n’apparaît guère qu’au niveau des saillies nucléaires dans la lumière de l’aréole. Il est impossible de découvrir quelque part une veine-porte, ou une veine sus-hépatique, ou une artère, ou un canal biliaire, tous ces éléments ayant été envahis par la cirrhose. Enfin il existe sur ces coupes du pigment ferrique ainsi qu’en témoigne la réaction par le ferro-cyanure.
Le pigment se trouve réparti dans les grosses cellules en courtes travées dont nous avons parlé plus haut, ainsi que le voisinage des lobules adénomateux. Le lobule lui-même est parfois infiltré de pigment, mais la chose est peu fréquente.
Les lésions histologiques du lobe gauche sont beaucoup plus intéressantes. Les bandes de sclérose y sont très discrètes, à part au voisinage de la capsule, elle-même épaissie et fibreuse.
La cirrhose a pour point de départ les espaces portes; les vaisseaux de ces espaces sont en partie oblitérés, les canaux biliaires sont au contraire légèrement dilatés et leur endothélium très apparent, à cellules plus nombreuses. Les cellules hépatiques
ont subi des modifications considérables; en certains points existe un peu de dégénérescence graisseuse ; ailleurs, les noyaux sont en division et chaque cellule en possède plusieurs. Mais la chose la plus remarquable est, au voisinage des bandes conjonctives épaisses ou minces, l’hypertrophie des cellules. Celles-ci doublées de volume, à protoplasma densifié, ont des noyaux énormes prenant avec intensité l’hématoxyline ; certains d’entre ceux-ci sont tellement énormes qu’ils ont une apparence vésiculeuse. Il y a toujours 2,3,6 noyaux et même davantage. Comme aspect, ces cellules sont assez analogues aux gros éléments en courtes travées que nous avons décrits dans les travées conjonctives du lobe droit. Quoi qu’il en soit, elles sont ordonnées en travées analogues à celles du parenchyme normal, mais parallèles et non radiées.
Ces travées aboutissent d’une part aux cellules normales avec lesquelles elles se continuent insensiblement, d’autre part avec des travées, analogues pour la structure, mais déjà imbriquées en bulbe d’oignon. Les travées sont séparées les unes des autres par des canaux capillaires, presqu’aussi larges qu’elles, et bordés de cellules fusiformes, collées à la périphérie des travées. Ces cellules fusiformes émanées des bandes conjonctives semblent jouer un rôle important dans l’orientation des travées, leur infiltration intertrabéculaire semble un phénomène initial, car on les rencontre dans les points où les cellules hépatiques n’ont pas encore subi l’hypertrophie que nous venons de dire et alors que les espaces intertrabéculaires sont peu ou pas élargis.
Notons enfin la présence de pigment ocré à réaction ferrique au sein de ce foie.
La distribution du pigment est intéressante. Celui-ci est beaucoup plus abondant dans le lobe gauche que dans le lobe droit ; dans le premier, en effet, ses granulations infiltrent non seulement les bandes de cirrhose, mais un grand nombre, pour ne pas. dire la plupart des cellules hypertrophiées. Dans le lobe droit, au contraire, les nodules d’adénome sont généralement respectés. Au contraire, le pigment est surtout abondant dans les bandes de cirrhose.
Telles sont les lésions du foie.
La rate présente par places quelques granulations pigmentaires peu abondantes, extrêmement fines et donnant la réaction ferrique.
Le poumon ne possède d’autre pigment que l’anthracose sous-pleurale normale. Mais sur la coupe prélevée pour l’examen microscopique, nous découvrons, au milieu de foyers broncho-pneumoniques, un petit nodule blanchâtre, arrondi,- du volume d’un grain de mil.
A l’examen microscopique, ce petit nodule suspect apparaît formé de boyaux épithéliaux très nets, enfermés dans une mince coque fibreuse. Il ne paraît pas s’agir d’une embolie cancéreuse, mais bien plutôt d’une végétation épithéliale développée dans un lymphatique.
Le rein présente les altérations de la néphrite interstitielle, sclérose, atrophie des tubes des cylindres, cavités kystiques, mais on n’y rencontre pas la moindre trace de pigment,
