TRAITEMENT

Il est des malades qui n’éprouvent aucun inconvénient de la présence d’un corps étranger logé dans une articulation, alors même que c’est dans le genou et le coude. On observe quelquefois, dans les autopsies, des corps articulaires qui n’avaient donné lieu à aucun symptôme pendant la vie. A ces malades-là, il faut se garder de faire un traitement quelconque. Il ne faut songer à intervenir, que quand les arthrophytes sont accompagnés de douleurs sourdes ou vives, continues ou intermittentes, quand le malade éprouve de la roideur, de la faiblesse ou de la gêne dans les mouvements, quand l’articulation est le siège d’un épanchement opiniâtre.

Le traitement médical n’est d’aucune utilité si ce n’est quand on veut rendre une articulation plus apte à subir une opération grave. Ainsi, quand Saxtorph doit pratiquer l’excision d’une articulation, et que celle-ci est le siège de douleurs et de gonflement exagéré par suite de fatigues, il cherche par le repos, les antiphlogistiques, les vésicatoires, à diminuer l’intensité de ces phénomènes avant d’opérer.

Quoique Bell ait dit qu’il n’y avait pas d’apparence qu’on pût découvrir jamais de substance capable de produire la dissolution des arthrophytes, les praticiens ont longtemps cherché ce résultat au moyen de fondants, de résolutifs, etc., sans obtenir le moindre succès.

Le traitement chirurgical est seul applicable. On peut agir de deux façons :

1° Fixer le corps étranger dans l’intérieur de l'articulation ;

2° Extraire le corps étranger.

1° Fixation du corps étranger dans l'intérieur de V articulation. De nombreux procédés que nous énumérerons rapidement, ont été inventés pour produire une inflammation adhésive qui fixât les corps étrangers à la synoviale, et obtenir ainsi une guérison complète. Tous ces procédés sont aussi infidèles et dangereux les uns que les autres.

Tl faut tous les rejeter de la thérapeutique chirurgicale, sauf un seul qui n’offre pas les mêmes dangers, et qui, s’il ne donne la guérison, peut être un excellent palliatif; il faut toujours l’essayer avant d’avoir recours à l’ouverture d’une jointure. Nous voulons parler de la compression. On peut voir des malades qui éprouvaient ces crises douloureuses propres à l’affection que nous traitons, qui avaient de l’épanchement articulaire consécutif à ces accès, ne plus sentir aucune gêne à la suite de l’application d’un bandage sur leur articulation. On se sert à cet effet de bandes adhésives ou élastiques, de genouillères, de bandages roulés.

Il y a en ce moment, au Val-de-Grâce, un sol ■ dat de la garde républicaine, ayant dans le genou gauche un corps du volume d’une petite noix, que l’on fait passer d’un côté de la jointure à l’autre avec la plus grande facilité. Le malade se trouve très-bien de l’emploi d’une plaque métallique ap-

pliquée au-dessus de la rotule au niveau du cul-desac supérieur de la synoviale.

Le corps est maintenu à la partie interne de la rotule, et le malade n’éprouve plus les douleurs vives qui l’ont forcé à entrer à l’hôpital. Toutefois le procédé est souvent incertain ; tôt ou tard les accidents se reproduisent au grand désappointement du patient. D’un autre côté, les appareils sont d’une fabrication difficile et pour être maintenus, ils nécessitent une compression qui peut compromettre la circulation dans les parties périphériques. La compression fut employée en 1757 par Middleton qui dit avoir çu un succès (Reymar), par Gooch en 1758. Hey et Boyer citent des cas de guérison par ce procédé, mais, comme le dit S. Cooper, ces observations n’ont que peu de valeur, les malades n’ayant pas été observés assez longtemps.

L 'acupuncture a été préconisée par Blandin et Jobert de Lamballe ; elle consiste à embrocher le corps étranger, sur une ou plusieurs épingles traversant les téguments, à les maintenir au moyen de la suture entortillée, et à les laisser en place pendant quelques jours, on espère alors avoir produit l’adhérence. Des tentatives semblables ont échoué entre les mains d’Alquié, de Syme, de Dieffenback.

Dufresse Chassaigne (1840) conseille la scarification de la synoviale. Voici comment il raconte son opération : « la jambe et la cuisse étant dans une extension modérée, j’amenai le corps étranger vers la partie externe et inférieure de la ro-

tule, je le saisis entre le pouce et l’index de la main gauche, et je plongeai avec l’autre main une aiguille à cataracte sous la peau.

« Je déchirai la capsule, tout autour du corps étranger. Je retirai l’instrument et je maintins les parties dans le rapport où je les avais mises avec une bandelette étroite de diachylon que je serrai autour du corps étranger recouvert par la peau.

« J’appliquai un bandage roulé; au bout de quinze jours le corps étranger était adhérent et la guérison fut définitive (1). » Ajoutons que le malade n’a pas été assez longtemps suivi pour qu’on soit sûr de la guérison (Follin) (2).

Dumoulin (1849) recommande de faire une ligature comprenant à la fois la peau et l’arthrophyte (3). Adelmann a failli perdre un malade qu’il avait opéré ainsi.

D’autres chirurgiens ont conseillé de fragmenter le corps au moyen d’un ténotome dans l’espoir que les fragments seraient plus facilement résorbés.

Devant un résultat aussi hypothétique, nous croyons qu’il est bon de suivre le conseil de Panas qui recommande de s’abstenir d’une telle pratique. Avant de terminer il est utile d’observer que la plupart des procédés que nous venons de citer n’ont été employés qu’une fois par leur auteur, ce qui prouve le peu de succès de leur tentative. D’ailleurs en admettant la formation d’adhérences nou-

(1) Gazette des Hôpitaux, 1840. n° 99.

(2) Pathologie externe, vol. III.

(3) Bulletin de Thérapeutique, 1849, volume 39, page 215.

velles, comment peut-on espérer qu’elles résistent aux forces qui ont auparavant présidé à la formation, puis à la rupture du pédicule du corps mobile ?

2° Extraction des corps étrangers articulaires. — L’extraction des corps étrangers des articulations est le seul traitement curatif à leur opposer. Elle se fait de deux façons. Tantôt le chirurgien ouvre les tissus et enlève l’arthrophyte dans une seule opération ; tantôt il fait sortir le corps de l’aiticle, le loge dans le tissu peri-articulaire, dans une première opération, puis l’extrait de cette loge provisoire par une deuxième opération. La pre * mière extraction est dite par méthode directe , la seconde par méthode indirecte.

Ces dénominations nous paraissent défectueuses, car dans la première méthode on peut faire l’ouverture par une incision intéressant à la fois la peau et la synoviale sans que les téguments soient déplacés. Cette ouverture à ciel ouvert mérite bien d’être appelée directe ; ou bien on peut faire un pli à la peau avant d'ouvrir la capsule, de manière à détruire le parallélisme des incisions après l’opération, c’est là une ouverture indirecte.

Ce qui caractérise la méthode dite de Goyrand, c’est l’extraction faite en deux temps, séparés par un intervalle plus ou moins long.

A. Extraction en un temps. — L’incision directe a été employée la première fois par A. Paré et a subsisté sans modification jusqu’au milieu du dix-huitième siècle. Voici comment Simpson,

Henil, Theden pratiquaient cette opération (1).

« Après avoir préparé le malade à l’opération pendant quelque temps, soit par des toniques, soit par des évacuants, selon l’indication, on le couche sur un lit ou une table. Le membre est mis dans l’extension pour obtenir le relâchement de la capsule articulaire.

« L’opérateur explore la partie malade et faitglisser le corps étranger, au côté interne de l’articulation, le saisit entre le pouce et l’index de la main droite ou gauche, selon le côté sur lequel il doit opérer. La peau est tendue sur le corps étranger, et l’on fait à ce niveau une incision longitudinale en rapport avec le volume du corps à extraire, de manière qu’au moment du passage, les bords de la plaie ne soient ni contus, ni meurtris.

« S’il existe plusieurs corps étrangers on tâchera de les conduire vers l’ouverture, mais si on ne les trouve pas, les recherches trop longues et surtout l’introduction d’instruments dans l’article peuvent avoir de graves conséquences. Après l’opération on maintient les bords de la plaie en contact par des bandelettes agglutinatives. Le membre est maintenu dans l’immobilité. » Nous verrons que MM. Lucas Championnière, Saxtorph et Guérin opèrent de cette manière, toutefois en pratiquant leur incision à l’endroit où le corps peut être saisi le plus facilement. Grâce à leur mode de pansement, cette opération offre beaucoup moins de danger que n’importe quel autre

(1) Breschet, Dictionnaire en 60. Article, Corps étrangers articulaires.

mode de traitement. Nous pouvons faire la même remarque pour le mode opératoire de Barwell, qui emploie l’incision indirecte avec le pansement antiseptique. L’opération directe fut souvent suivie d’accidents mortels.

Bromfield et Bell en ont exposé tous les dangers. Ce dernier n’hésite pas à dire « que si les concrétions sont adhérentes, il vaut mieux conseiller au malade de supporter les douleurs qu’elles produisent que de s’exposer aux dangers de leur extirpation. Si néanmoins cette douleur devenait insupportable, malgré la vie sédentaire, il faut alors faire l’amputation du membre. Ce remède, quoique cruel, est toujours moins douloureux et expose moins la vie du malade que l’extraction des concrétions. »

En même temps que ces deux chirurgiens anglais, Desault, en France, modifia le procédé opératoire de manière à empêcher le contact de l’air avec la surface articulaire. L’opération se fait comme nous l’avons indiqué, seulement, avant d’ouvrir la synoviale, on fait un large pli à la peau, soit dans la longueur du membre (Bromfield), soit dans sa largeur (Bell, Desault, Richerand), de manière à ce que le parallélisme de la plaie cutanée et de la plaie capsulaire puisse être détruit, après la sortie de l’arthrophyte, par le retour de la peau à sa position normale. Cette opération, qui mérite bien d’être appelée indirecte, a grande analogie avec celle que pratique M. J. Guérin, pour évacuer le pus d’un abcès froid.

L’opération de Desault, de Bell, de Bromfield,

réalise déjà an grand progrès. Toutefois, elle n’est pas exempte de danger. Il est bien difficile d’empêcher l’entrée de l’air dans la jointure au moment où le corps en sort. Ce résultat est à peu près impossible quand le corps a un pédicule ou se dérobe à la préhension du chirurgien, par son excessive mobilité.

Malgré toutes les précautions prises, des accidents graves ont résulté de cette opération, qui n’est, au reste, qu’une plaie pénétrante modifiée.

2° Extraction en deux temps. — Cette méthode paraît avoir été trouvée à la même époque par M. Goyrand d’Aix en France et par M. Syme en Angleterre. Elle date de 1841.

L’opération se fait en deux temps. On incise d’abord la capsule au moyen d’un ténotome ne faisant à la peau qu’une petite piqûre. Le corps est délogé de l’articulation et vient se placer dans Je tissu cellulaire sous-cutané. Une seconde opération a lieu quelques jours après et a pour but d’enlever le corps étranger, alors que l’on est sûr que la plaie capsulaire est complètement cicatrisée.

Notre habile chirurgien décrit son procédé comme il suit (1).

« Le malade étant couché, l’opérateur placé à sa gauche refoula le corps étranger dans la partie externe du cul-de-sac supérieur de la synoviale où il le fixa à 4 centimètres au-dessus de la rotule, en continuant de le presser de bas en haut

(1) Annales de chirurgie française et étrangère, t. I, page 63.

avec le pouce et l’index gauches. Il fit ensuite soulever par un aide la peau de la cuisse au-dessus du corps étranger en un large pli transversal, de manière à amener au voisinage de ce corps une portion de peau très- éloignée. Alors, s’armant d’un ténotome aigu dont la lame portait 7 centimètres de long sur 4 millimètres seulement de largeur à sa base, il le plongea de haut en bas à la base de ce pli, et, dirigeant la pointe vers le corps étranger, il incisa sous la peau, parallèlement à l’axe du membre tous les tissus qui recouvraient ce corps. Il fallut revenir à trois reprises sur ces tissus pour les diviser, après quoi l’opérateur sentit la concrétion fuir sous ses doigts ; elle était sortie de l’articulation.

« Le bistouri fut retiré, l’aide laissa aller le pli de la peau ; quelques gouttes de sang mêlées de bulles d’air sortirent par la piqûre qui remonta à 8 centimètres au-dessus du point où la synoviale avait été ouverte. Quelques bulles d’air restaient même dans le tissu cellulaire sous-cutané au-dessus de la piqûre.

a Le corps étranger étant logé entre les portions moyenne et externe du triceps à 6 ou 7 centimètres au-dessus de l’incision de la synoviale, une compression fut établie au-dessous, tant afin d’empêcher sa rétrocession que pour tenir en contact l’incision sous-cutanée ; cette compression put être enlevée le 6e jour.

« Quelques jours plus tard deux autres corps s’étant montrés dans l’article, Goyrand répéta pour l’un d’eux, la même opération 16 jours après

la première, seulement en faisant son incision un peu en dedans de l’autre et en incisant assez largement le triceps et l’aponévrose pour que le corps étranger pût arriver presque sous la peau, et, s’il ne réussit pas tout à fait, comme il l’avait souhaité, du moins il le fit arriver jusque sous l’aponévrose.

« Onze jours plus tard, présumant que toute communication devait être fermée entre le dernier corps étranger et la synoviale, le chirurgien en fit l’extraction par une incision ordinaire, mais il ne voulut pas tenter la même opération pour celui qui était sorti sous le muscle vaste externe et il pensa qu’il valait mieux se borner à le déloger de l’article et à le laisser dans le tissu cellulaire où il s’enkysterait sans qu’il en résultât d’inconvénient. »

Malgré des modifications apportées à ce procédé par Liston et Square (de Piymouth) en Angleterre, par Bonnet en France et qui consistent à préparer sous la peau une loge pour le corps étranger au moyen du ténotome, avant d’ouvrir la capsule, l’opérateur éprouve souvent les plus grandes difficultés tant à cause des adhérences que de la mobilité excessive des arthrophytes.

Bien souvent on a dû renoncer aux opérations qui semblaient devoir le mieux réussir. Il arriva à Bonnet de ne pouvoir parvenir à déplacer le corps étranger. Pleindoux fit des tentatives vaines pour terminer une extraction de ce genre; Alquié, Gosselin, Giraldès, Velpeau, malgré leur habileté opératoire, ne furent pas plus heureux.

Les débridements de Liston, de Bonnet augmentent les chances de suppuration et d’arthrite, toutefois il vaudrait mieux débrider la capsule et le tissu cellulaire sous-cutané, en cas où l’on, ne parviendrait pas à faire sortir le corps, que de se livrer à des tâtonnements prolongés (Panas). Bonnet conseille de segmenter le corps avant de l’extraire, ce qui multiplie les difficultés opératoires. Pour remédier à la mobilité du corps, Liston se sert d’un ténotome recourbé qui a l’inconvénient de diviser le corps quand il est plus ou moins mou.

Alquié, Saxtorph fixent le corps au moyen d’une aiguille à acupuncture (Obs. Vil), ce qui n’est pas praticable quand le corps est très-dur. Chassaignac est arrivé au même résultat en plaçant derrière le corps mobile un lien faisant le tour du membre.

Nous avons vu que Goyrand met un intervalle d’au moins dix jours entre les deux opérations. Cette conduite n’est pas suivie par Velpeau, qui. lorsqu’il a un corps de petit volume à extraire, fait la double opération en une seule séance, perdant ainsi le bénéfice de la méthode, vu l’ouverture assez grande qu’il doit faire à la peau.

La méthode de Goyrand, déjà hérissée de difficultés énormes, tout en étant moins dangereuse que l’arthrotomie en un seul temps, n’en expose pas moins le patient aux accidents des plaies articulaires. Des exemples nombreux l’ont prouvé. Comment peut se comporter une plaie chirurgicale intéressant une articulation? Quelles peuvent

être les conséquences de l’extraction des corps articulaires? Quelque soit le résultat final, une plaie articulaire est ordinairement suivie d’un calme apparent ou réel, et ce n’est qu’au bout de un à cinq jours de période d’incubation (Velpeau), que les accidents se produisent.

L’arthrite fait toute la gravité des plaies articulaires pratiquées par le chirurgien. Quand elle ne se produit pas, la cicatrisation se fait par première intention ; ni la plaie, ni la synoviale ne suppurent ; ou bien l’on observe la réunion de la synoviale avec suppuration de la plaie; enfin suppuration de la synoviale, avec persistance de la plaie capsulaire sans qu’il se produise d'arthrite, ainsi que Gosselin en a donné un exemple (Leçon inédite, 12 déc. 1872). Lorsque les lèvres de la plaie n’ont pas été bien affrontées et que le malade a fait des mouvements trop vite, la cicatrice qui s’est formée peut se laisser distendre et même perforer par la pression excentrique de la synovie sécrétée en plus grande quantité. Que la cicatrisation soit complète, incomplète ou nulle, l’arthrite peut survenir, soit à la suite d’imprudence, soit malgré toutes les précautions de la part du malade et du chirurgien. Mais elle présente des caractères de gravité très-variables suivant qu’il s’agit d’une inflammation en cavité close ou d’une inflammation à ciel ouvert. Dans le premier cas, tout se borne à un épanchement inflammatoire dans l’articulation sans suppuration. L’arthrite est simple et n’offre pas d’autres dangers que celui qui provient de l’inflammation d’une vaste surface séreuse.

Cette arthrite cède le plus souvent au traitement et laisse peu ou point de roideur après elle.

Dans le second cas la suppuration est à peu près inévitable avec ses funestes conséquences, suppuration prolongée, affaiblissement du malade, pyohémie, phlegmon diffus, et, dans les cas favorables, ankylosé du membre (Nolle) (1).

Statistique. Pour formuler un jugement exact sur la valeur relative des deux procédés opératoires dont nous venons de parler, il n’est de meilleurs renseignements que ceux qui sont donnés par les statistiques.

La meilleure statistique des cas de corps étrangers qui ont été opérés depuis 1558 jusqu’en 1860 est celle de M. le baron Larrey (Barwell) (2).

On peut consulter aussi la statistique que Bendorfî a donnée dans sa thèse inaugurale publiée à Leipsick en 1869. 11 en est une que cite Chassaignac dans un rapport à la Société de chirurgie et qu’il attribue à Berthenson d’Odessa ; les résultats sont trop singuliers pour qu’on puisse y ajouter