Ces observations sont résumées par ordre chronologique

Le 14 août le kyste s'est de nouveau rempli. Ponction avec gros trocart. Aspiration de pus et de vésicules hydatiques à l'aide d'une seringue. Injections d'eau chlorurée. Amélioration passagère.

Mort de péritonite le neuvième jour.

A l'autopsie on constate que le kyste s'est développé dans la substance corticale du rein gauche, qui est légèrement atrophié en arrière.

Obs. II. Kyste hydatique de la rate ? ou du rein ? Éleclropuncture. Insuccès. Ponctions successives et canule à demeure. Insuccès. Ponctions successives et canule à demeure. Injections iodées. Guérison après quatre mois et demi.

(Michon in Thèse de Béraud, p. 85. Résumée.)

Femme de 21 ans. Accouchement, le 2 juillet 1858. Convalescence longue. A dater de cette époque elle remarque dans l'hypocondre et le flanc gauches une tumeur grosse comme le poing. Accroissement rapide. Le 6 septembre 1860 la malade entre à l'hôpital de la Pitié. La tumeur occupe actuellement tout le côté gauche de l'abdomen, elle est fluctuante et n'occasionne aucun symptôme, à part quelques vagues douleurs dues à la compression qu'elle exerce sur les organes abdominaux.

Bien que le frémissement hydatique fasse défaut, Michon diagnostique par exclusion un kyste à échinocoques de la rate ou du rein.

Électropuncture sans succès. Puis opération de Récamier, c'est-à-dire cautérisations répétées du 1" octobre au 3 novembre. A cette époque, jugeant les adhérences suflisantes, on fait une ponction capillaire à travers l'escarre sans laisser la canule à demeure. Cette ponction n'a d'autre effet que de conflrmer le diagnostic de la nature de la tumeur ; le siège reste indéterminé. Son effet thérapeutique est nul. Le kyste récidive et suppure.

Ponction avec gros trocart. Canule à demeure. Injections iodées. Fièvre hectique.

i»iouvelle ponction avec un trocart plus volumineux. Éva-

cuation de vésicules hydatiques pendant une huitaine de jours. Injections quotidiennes d'eau iodée.

Amélioration et réduction de la tumeur.

Exeat guérie, trois mois après la dernière ponction, et quatre mois et demi après son admission à l'hôpital.

Obs. III. Kyste hydatique du rein diagnostiqué pendant la vie. Opération de Simon. Guérison après neuf mois. Fistule persistante.

(G.Simon, Die Echinococcencysten der Nier en., etc. Stuttgart, 1877, et le même, MUtheil. aus der chir. Klin. zwllostock, I. Abth., p. 151. Leipzig, 1868.)

Homme de 25 ans, porte depuis trois ans une tumeur qui occupe la moitié gauche de l'abdomen et qui empiète sur la région lombaire. Elle est fluctuante; ses parois sont rigides et en partie ossifiées. Elle ne suit pas les mouvements du diaphragme pendant la respiration.

La ponction exploratrice, pratiquée dans la région lombaire, permet de faire le diagnostic.

Double ponction, à huit jours de dislance (1865). Canule à demeure. La température s'élève à 40°. Vomissements. État général grave. On réunit les deux trous de ponction par une incision. Élimination d'hydatides et de la membrane-mère. Injections d'eau tiède.

Fistule persistante après neuf mois. Élimination de huit lamelles osseuses, provenant de la paroi du kyste en partie ossifiée.

Le malade mourut quelques années plus tard d'une maladie intercurrente. L'autopsie ne permit pas de déterminer si le kyste provenait du rein ou du tissu périnéal.

Obs. ÏV. Kyste hydatique du rein? ou du péritoine? Opération de Simon. Fistule persistante pendant quatre ans. Épuisement. Mort.

(G. Simon, Mitlheilung aus der chir. Klin. zu Jiostock, I, S. 151.

Résumée.)

Louis St., cordonnier de 25 ans, porte depuis trois ans (1862) une tumeur dans le côté gauche de l'abdomen. Le 4 janvier 1865 il entre à la clinique de Roslock pour un hydrocèle. La

tumeur abdominale, bien que s'élant notablement accrue depuis quelque temps, n'a entraîné aucun symptôme alarmant, si ce n'est un certain degré de cachexie.

Une ponction exploratrice révèle des hydatides; le siège de la tumeur toutefois ne peut être précisé. S'agit-il du rein ou du péritoine? C'est ce que l'on ne saurait affirmer.

Deux ponctions à sept jours d'intervalle, le 2 et le 9 février; le lendemain de la deuxième ponction on réunit les ouvertures par une incision ; le kyste est en pleine suppuration ; le malade à ce moment est déjà très épuisé. Injections d'eau chaude (1865).

La guérison fut obtenue en sept mois avec persistance d'une fistule de 5 centimètres de profondeur.

Le malade mourut d'épuisement au bout de quatre ans, ayant conservé sa fistule.

L'autopsie révéla un échinocoque développé dans la capsule adipeuse du rein gauche. Foie et reins amyloïdes. Tubercules bronchiques.

L'observation suivante mérite d'être rapportée dans tous ses détails.

Obs. V. Échinocoque du rein droit, pris pour un kyste de Vovaire. Extirpation, avec néphrectomie partielle. Mort, par Spiegelberg (1867).

(Arch.f. Gynakologie, Bd. I, Heft L Berlin, 1870, p. 146 et Arch. gén. de méd., 1870, vol. II, p. 534.)

Femme K., 42 ans, six enfants, dont le dernier âgé de 3Vj ans; a remarqué depuis quinze mois environ, dans l'hypogastre droit, une tumeur, qui augmenta progressivement de volume et atteignit, il y a six mois, les dimensions que l'on constate à son entrée à la clinique. Les règles sont arrêtées; amaigrissement, mais peu de douleurs.

État actuel. — Dans le ventre, on trouve une tumeur de la grosseur d'une tête d'adulte environ, dure, élastique, à contours irréguliers, mobile latéralement, et manifestement (lue-

tuante à sa partie supérieure. Circonférence de l'abdomen, 84 centimètres; à droite elle remonte presque jusqu'aux dernières côtes. Son diamètre, dans sa moitié inférieure, est de 33 centimètres; dans sa moitié supérieure, 25 centimètres. L'intestin est en arrière et sur les côtés du kyste qui, à droite, touche la paroi abdominale antérieure et déborde un peu à gauche. Au niveau de la région pelvienne existe, en avant, une petite zone donnant un son tympanique, ce qui se rencontre fréquemment dans les kystes de l'ovaire. La tumeur envoie dans le petit bassin un prolongement facile à sentir et à faire mouvoir par le vagin. Prolapsus complet des deux parois vaginales ; utérus abaissé et dévié à gauche quand on le replace. Sa cavité a 10 centimètres. La tumeur repose sur le fond de l'utérus, mais ses mouvements sont indépendants de celui-ci. Les autres organes sont sains. Urines normales.

Opération. — Le 26 juin 1867, incision de 8 centimètres de long, s'arrêtant en bas à 4 centimètres du pubis. Le kyste se présente entre les lèvres de la plaie. Écoulement d'un peu de sérosité péritonéale. La ponction du kyste donne issue à un fort jet d'un liquide clair, incolore, parfaitement limpide, ce qui nous fit aussitôt soupçonner une erreur de diagnostic; il fut impossible de faire saillir le kyste à cause de ses adhérences dans toutes ses directions avec les intestins. L'épiploon était en avant des anses intestinales supérieures. On sépara successivement celles-ci de la tumeur, et pour cela, il fallut lier de nombreux vaisseaux. Afin de pouvoir juger définitivement du siège et du point d'origine du kyste (car il nous parut aussi dangereux de cesser que de terminer l'opération après avoir séparé une certaine étendue des anses intestinales), je fis au sac une incision longue comme le doigt, qui donna passage à deux membranes d'échinocoques; on vit alors que le kyste était uni circulairement avec le mésentère du gros intestin et du csecura à droite, de l'intestin grêle à gauche; seule la partie ouverte était libre. Il était clair maintenant que la tumeur avait une origine rétropéritonéale, et non moins évident qu'on devait l'enlever.

11 fallut, pour la séparer du mésentère, couper de nombreux

vaisseaux, la plupart très gros et presque tous veineux. Ou parvint enfin à détacher le sac de ses adhérences, sauf dans une petite portion située en liaut et à droite, où on trouva dans la paroi kystique une masse épaisse, parenchymateuse, contenant une infinité de vaisseaux. La raain, introduite dans le bassin, sentit l'utérus et les deux ovaires avec leur situation et leurs rapports normaux. Nous reconnûmes alors que cette masse devait appartenir au rein droit. Pour terminer l'opération, on divisa le kyste par moitié dans sa longueur, et on amena sa base au niveau de la paroi abdominale; on put alors exciser la moitié gauche après l'avoir liée. Nous atteignîmes le hile du rein en attirant la moitié droite, qu'il nous sembla d'ailleurs impossible de lier et d'enlever, car elle adhérait intimement à l'intestin, et lui était unie par des branches vasculaires très grosses et très abondantes. Le parenchyme compris dans le sac fut lié en trois portions et coupé avec le kyste; la partie du rein qui restait, fut fixée à l'angle supérieur de l'incision. Toilette du péritoine et réunion de la plaie abdominale par deux rangs de suture. Les ligatures du rein furent amenées à l'angle supérieur de la plaie. Durée de l'opération : une heure et demie.

Mort, vingt-six heures après l'opération.

Le liquide du kyste, examiné par Waldeyer, contient beaucoup d'échinocoques vivant encore deux jours après; en outre de nombreux crochets flottent librement. Le sac incisé, la paroi extérieure du kyste était formée par une épaisse membrane de tissu conjonctif. La partie de substance rénale enlevée constituait la portion supérieure du rein droit; elle était longue de 4 centimètres, large de 3 centimètres et épaisse de 1 centimètre. D'elle naissait la paroi du sac, très mince à ce niveau et recouverte par la capsule surrénale, épaissie à ce niveau. La substance du rein avait presque la consistance du cuir. Le tissu conjonctif paraissait augmenté ; pourtant les canalicules urinifères étaient bien conservés.

Autopsie vingt heures après la mort. — Du côté droit, les intestins sont couverts d'une suffusion sanguine ; le côlon ascendant est complètement séparé de son enveloppe péritonéale et porte de nombreuses traces de ligatures.

Un litre et demi environ d'une épaisse sérosité sanglante autour du caecum; la base du kyste, là où se trouvaient les ligatures principales, était constituée par le segment inférieur du rein droit-, l'uretère est séparé du tissu cellulaire rétropéritonéal dans une étendue de 8 centimètres; branches des vaisseaux rénaux intactes; veine spermatique liée, veine cave entièrement recouverte par le tissu cellulaire.

La surface de coupe de la substance rénale est décolorée et ramollie, de petites ecchymoses en grand nombre sous la Capsule; le duodénum n'est plus entouré par le péritoine, et comme le côlon ascendant, il est couvert d'ecchymoses; la muqueuse de la portion du gros intestin sur laquelle a porté l'opération, est colorée en noir-brun et présente çà et là des ecchymoses.

Réflexions. — L'erreur, ajoute Spiegelberg, a été d'autant plus déplorable, dans ce cas, que sans l'opération la malade eût certainement vécu encore quelque temps dans un état très supportable. Mais il n'y avait que la ponction exploratrice qui pût la faire éviter, et je regrette beaucoup de ne pas l'avoir faite; elle nous aurait donné la certitude absolue de l'existence des hydatides, et par suite, aurait éloigné l'idée d'une origine ovarique, car ces parasites sont extrêmement rares dans les ovaires.

Les raisons que l'on peut invoquer contre la ponction exploratrice dans les tumeurs cystiques, ne tiennent pas contre la grande sécurité qu'elle donne; ses résultats négatifs euxmêmes ont une grande valeur. Tous les signes donnés (Spencer Wells: On the diagnosis of rénal from ovarious cysts and lumors. Dublin, quart. Journ., Febr. 1867) pour différencier les kystes de l'ovaire de ceux des reins n'ont de valeur que s'ils existent, dans des cas spéciaux, réunis et en grand nombre: ni la position de l'intestin relativement à la tumeur (il peut s'insinuer en avant des kystes de l'ovaire: voyez les ovariotomics publiées dans le môme numéro de ce journal, et Spencer Wells, in Med. Times, mai 1868, p. 591), ni l'examen de l'urine, ni letat général ne sont .suffisants; que les tumeurs nées des reins n'aient jamais une mobilité semblable

à celle des hydropisies de l'ovaire, c'est ce que démontre le fait que nous rapportons, d'autant plus que la mobilité des tumeurs de l'ovaire n'est pas toujours distincte.

Le siège du développement de la tumeur les différencierait évidemment; mais qui le connaît à l'époque où d'habitude les malades viennent consulter?

Obs. VI. Kyste de l'abdomen? Laparotomie permet le diagnostic de kyste hydalique du rein. Excision partielle et suture du kyste à la peau. Guérison au bout de onze semaines , par Spiegelberg.

[Arch.f. Gynakologie, Bd. III, p. 272. Berlin, 1872, Hirschwald, et G. Simon , loc. cit. Résumée.)

Une femme de 30 ans porte depuis deux ans une tumeur abdominale qui semble s'être développée après une péritonite partielle. Les intestins sont au devant de la tumeur. Le diagnostic reste indécis. Une ponction exploratrice évacue un liquide purulent; l'examen microscopique fait par Waldeyer est négatif et ne permet de rien conclure. On s'arrête à l'idée de kyste du ligament large.

Laparotomie exploratrice. Puis incision du kyste, qui permet l'évacuation d'une membrane hydatique.

Spiegelberg constate que le kyste est rétropéritonéal et appartient au rein gauche ou au tissu périrénal.

Excision partielle de la membrane adventice et suture du reste à la paroi.

Guérison après une suppuration de onze semaines.

Obs. vil Kyste hydatique rénal (reconnu à l'autopsie). Ponctions et injections iodées sans résultat. Opération de Simon. Mort de septicémie, par KOnig, 1873.

(In G. Simon, loc. cit.)

Femme de 48 ans. Tumeur remplissant l'abdomen, et ayant débuté il y a dix-sept ans après couches, du côté droit (1856). En 1873 phénomènes d'inflammation. Entre le 19 août 1873 à la clinique de Rostock.

Pas de symptômes. On diagnostique une tumeur du rein

probable. La ponction exploratrice donne unli quide brunâtre, riche en cholestérine, pas de crochets.

Deux ponctions successives avec injections iodées furent faites sans résultat, le 21 et le 10 septembre 1873.

Opération de Simon quelques semaines plus tard (2 octobre et 6 octobre). Drainage. Injections phéniquées.

Mort de septicémie le douzième jour (18 octobre).

L'autopsie démontre que le kyste est sans nul doute un vieux sac d'échinocoques, partant de la capsule du rein.

Oi)S. VllI. Kyste hydatiqiie rénal diagnosliquê après expulsion d'hydaticles par les urines. Nèphrotomie lombaire. Guérison rapide, par Daniel.

(In Madeiung, Beitrûge Mecklemb. Aerzie zur Lehre der Echinococccnkrankheit. Stuttgart, 1885.)

St., bourguemestre, 52 ans. Le diagnostic d'échinocoques du rein fut posé en 1876, vraisemblablement à la suite de l'expulsion de quelques vésicules hydatiques par les urines. Huit mois plus tard se développa une tumeur au niveau de la région rénale gauche. Fluctuation obscure. Fièvre modérée.

Incision du kyste et drainage. Antisepsie rigoureuse. Élimination d'une grande quantité de vésicules, contenues dans ^4 de litre d'un liquide clair. Guérison (maintenue en 1884).

Obs. IX. Kyste hydatique du rein gauche, traité avec succès

par l'aspiration, par Brodbury.

{Bril. med. Jmrn., 1877, vol. II, p. 547, et Centralbl.f. Chir., 1877,

Enfant de 8 ans, portant dans le côté gauche de l'abdomen une tumeur élastique, mate à la percussion; frémissement hydatique perçu sur la partie la plus saillante de la tumeur. Côlon refoulé à droite.

Une ponction aspiratrice évacue 44 onces de liquide clair; au bout de peu de temps l'urine devient purulente (communication du kyste avec le bassinet).

Dix jours après la ponction, la tumeur s'est reformée; une nouvelle ponction aspiratrice évacue 3 '/» onces d'un liquide purulent, renfermant des vésicules hydatiques.

Pendant plusieurs mois l'urine contient du pus et des échinocoques. Puis la guérison survint.

Obs. X. Kyste hydalique du rein reconnu au cours d'une laparotomie exploratrice. Extirpation du rein impossible. Excision partielle du kyste. Drainage. Guérison, par Alberts.

(Berl. klin. Woch.., 1878, p. 22 et Centralbl.f. Chir., 1878, n» 38,

Femme de 28 ans. Souffre depuis un an environ de douleurs dans le côté droit de l'abdomen, qui augmente insensiblement de volume.

On constate à son entrée à la clinique une tumeur abdominale de la grosseur d'une téte d'adulte; elle est vaguement fluctuante, mobile, et située à droite. Par son poids elle a abaissé le fond de l'utérus et la voûte vaginale antérieure. Urines normales. Pas de symptômes.

La tumeur semble n'avoir aucun rapport avec les ganglions abdominaux, pas plus qu'avec les organes génitaux. 11 ne s'agit pas non plus d'hydronéphrose. On conclut à un kyste du mésentère, du tissu cellulaire rétropéritonéal ou à un kyste à échinocoque, en voie de régression.

Alberts fit la laparotomie; le kyste ne put être extrait à cause des adhérences nombreuses qu'il avait contractées. On le ponctionna et on reconnut son siège et sa nature.

Excision partielle du kyste adventice et suture aux téguments. Irrigations phéniquées. Guérison par suppuration lente.

Obs. XI. Volumineux kyste à échinocoques développé dans le tissu périrènal et simulant un kyste ovarique, par Baldini, de Tricste.

(Rivista clin, di Bologna, 1878, n»' 5 et 6 et Cmtralbl.f. ClUr., 1879, n» 15, p. 254. Clinique du professeur Muzel, de Trieste.)

Femme de 36 ans. Depuis quatre ans et demi, c'est-à-dire depuis sa dernière grossesse, elle s'aperçoit de la présence d'une petite tumeur, située dans le côté droit du bas-ventre. A part une constipation opiniâtre pas d'autre symptôme.

Elle entre le 21 juillet 1877 à la clinique de Menzel. Basventre fortement proéminent du côté droit, occupé par une volumineuse tumeur, élastique, fluctuante, lisse et mobile dans tous les sens. Au milieu de l'épigastre et vers l'ombilic se dessine une anse intestinale dilatée de 4 centimètres de longueur. La matité de la tumeur se confond avec celle du foie. Elle commence à 16 centimètres en dessous de l'appendice xiphoïde et se prolonge jusqu'à la symphyse pubienne. Elle est distante de 12 centimètres de l'épine iliaque antérosupérieure.

Circonférence de l'abdomen = 86 centimètres. De l'appendice xiphoïde à l'ombilic elle mesure 18 centimètres; de l'ombilic à la symphyse 23 centimètres; de l'épine iliaque à l'ombilic, à droite 24 centimètres, à gauche 23 centimètres.

Utérus mobile, non déplacé. Les autres organes sont sains.

Diagnostic: Kyste ovarique droit.

Le 21 août 1877, laparotomie sous le Lister. Le caecum et le côlon ascendant, par l'intermédiaire du mésentère, sont adhérents à la tumeur; le kyste est extra-péritonéal. Utérus et ovaires sains.

On fait la ponction du kyste et l'on retire 4 litres de sérosité citrine transparente.

Réunion de la plaie. Le liquide non albumineux, neutre, renferme de l'acide urique.

Diagnostic : Hydronéphrose.

La plaie de la laparotomie guérit par première intention; mais bientôt le kyste se reforma.

Le 1 1 septembre en allant à selle, la malade eut la sensation d'un craquement dans l'abdomen , craquement suivi d'un épanchement de liquide dans le ventre : douleur diffuse, qui augmenta dans la soirée; la percussion donne un son tympanitique, sauf dans un point du côté droit. Temp. 40,5; vomissements.

Le 20, ces symptômes diminuent, mais la tumeur augmente.

Le 17 octobre, ponction du kyste: évacuation de 2,200 centimètres cubes de liquide purulent, contenant des crochets d'échinocoques.

Diagnostic : Échinocoque du rein ou du lissu périrénal.

Au bout de quelques jours, le kyste s'accroît de nouveau. Vomissements et douleurs

Le 24, nouvelle ponction. Évacuation de 2,900 gr. du même liquide. Amélioration passagère. Puis constipation opiniâtre. Aggravation.

Le 11 novembre, ponction avec gros trocart et drainage avec tube en plomb. Évacuation de 3,000 gr. de liquide. Injection de 4 litres de solution phéniquée à 5%.

Le 13, vomissements de matières fécaloïdes.

Le 17, on constate, en introduisant le doigt, que le drain est tombé dans la cavité péritonéale.

Dilatation du trou de ponction et suture du kyste à la paroi abdominale ; puis incision du kyste.

Péritonite. Mort le 26 novembre.

AiUopsie. — Péritonite suppurée , dans la région rénale droite, tumeur rétro-péritonéale, de la grosseur d'une tôte d'adulte, sphérique, incluse entre les feuillets du caecum et du côlon ascendant; ces intestins sont placés au devant de la tumeur. Rein droit repoussé en haut et en dehors. La capacité du kyste est de 1 litre et demi; son contenu est composé de pus et d'hydatides gélatineuses. Le pédicule de la tumeur, long de 3 centimètres, gros comme le doigt, émerge de l'extrémité inférieure de la capsule du rein ; le rein lui-même n'est pas altéré.

Rate hypertrophiée.

L'auteur insiste, en terminant son observation, sur la difiSculté du diagnostic; il appelle l'attention sur le manque d'adhérences entre la tumeur et la paroi, malgré les ponctions et les drainages successifs. Il estime qu'on aurait remplacé avec avantage le procédé qu'il a suivi par l'incision antiseptique de Volkmann.

Obs. Xiï. Échinocoque de la fosse iliaque ou du rein? Opération de Simon avec ligature élastique. Guérison au bout de six mois, maintenue depuis lors, par KortUm, de Schwerin. (In Madelung, loc. cit.)

Cari, G., boucher, 37 ans. Comme étiologie, il faut remarquer que le malade en sa qualité de boucher a été en contact jour-

nalier avec des chiens et que pendant ses repas il leur donnait habituellement à manger dans sa main.

En 1871, étant militaire, il fut traité à l'hôpital d'Altona pour des douleurs abdominales du côté droit.

On crut d'abord à un typhus; le sujet affirme pourtant n'avoir eu ni fièvre, ni délire. Comme unique symptôme il accusait des douleurs.

Depuis celte époque, il se plaignit fréquemment de lassitude dans les jambes , surtout dans la jambe droite ; cette dernière enflait parfois sous l'influence de fatigues prolongées.

En 1879 il fut traité par Korttlm.

Diagnostic : Échinocoque de la fosse iliaque droite ; point de départ indéterminé. Peut-être s'agit-il du rein droit.

Le 6 mai 1879, ponction avec gros trocart. Issue de 500 centimètres cubes de liquide clair, contenant des flocons blanchâtres. L'examen microscopique révèle des scolex et des crochets. Introduction d'un drain. Pansement antiseptique.

Le 13, nouvelle ponction à 3 centimètres de la première. Les deux trous de ponction sont situés à droite sur le milieu d'une ligne allant de l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure.

Après la deuxième ponction, qui avait donné issue à 500 centimètres cubes d'un liquide assez clair, on pratiqua un lavage phéniqué à 2 7o- Puis on appliqua une ligature élastique entre les deux trous de ponction.

Tous les trois jours on fit des irrigations phéniquées. A dater du mois de juin, les trous de ponction, qui grâce à la ligature élastique sont réunis , sécrètent un pus louable.

Le 3 septembre, la plaie est réduite à un trajet de 6 centimètres de profondeur. Raccourcissement du drain.

Au commencement de novembre, la plaie est cicatrisée, à quelques bourgeons charnus près. Le 20, le malade se promène dans sa chambre.

Reprend ses occupations habituelles au printemps de 1880. fluérison maintenue (décembre 1883).

Obs. XIII. Carcinome du rein, de la rate ou du pancréas? Laparotomie. On reconnaît qu'il s'agit d'un kyste hydatique du rein. Hémorragie grave pendant la ligature du pédicule. Mort au bout de 3 heures, par Hinckeldeyn, de Lubeck.

(In Madelung, loc. cit.)

Catherine B., 42 ans. Antécédents: Rougeole dans l'enfance. A 18 ans, fièvre typhoïde. 9 couches: 7 enfants vivants; ont tous été allaités par la mère. Dernière couche en juin 1877. Époques irrégulières.

A dater de son dernier accouchement, la malade ressentit dans l'abdomen des douleurs vagues, qui se localisèrent bientôt dans le flanc gauche avec irradiation dans la région rénale.

En novembre 1878, elle s'aperçut pour la première fois de la présence d'une tumeur située sous les fausses côtes gauches.

Trois mois plus tard, la tumeur, grosse d'abord comme une noix, avait notablement augmenté de volume. En môme temps la malade perdit l'appétit et maigrit à vue d'œil ; après diverses médications demeurées sans effet, elle se fit admettre à la maison de santé de Lubeck.

État actuel le 23 novembre 1879. Faciès exprimant la souffrance. Anémie profonde. Sous le rebord des fausses côtes gauches, on constate une tumeur arrondie, bien délimitée. La palpation faite sous le sommeil chloroformique, à cause des douleurs intenses ressenties par M"" B., permit d'établir les faits suivants : tumeur grosse comme une lôte d'enfant, très dure, non adhérente à la paroi abdominale, à surface lisse ; elle se laisse facilement circonscrire en bas et sur les côtés et peut être poursuivie à' une certaine distance sous les côtes.

Pendant l'inspiration, elle se déplace visiblement vers en bas ; la pression d'avant en arrière permet de la refouler jusque dans la région lombaire.

Percussion mate, se confond avec la matité de la rate et s'étend le long de la ligne axillaire jusqu'au bord inférieur de la dixième côte. On ne fait pas de ponction exploratrice. L'examen des autres organes est normal, l'utérus y compris. Urine jaune claire, légèrement trouble, acide, riche en aibu-

mine, densité = 1,020; rien microscopiquement. Émission moyenne en 24 heures = 900 centimètres cubes. Poids du corps = 42,5 Idlogr.

Sur le refus du médecin de l'opérer séance tenante, elle quitte l'hôpital pour y rentrer bientôt après (22 janvier 1880).

La tumeur s'est développée dans le sens de la longueur; elle tend également à se rapprocher de la ligne médiane.

Diagnostic: carcinome probable du rein; on fait toutefois des réserves quant au siège de la tumeur, qui pourrait provenir également de la rate, du péritoine ou du pancréas.

Les douleurs intenses de la malade et son grand désir d'être opérée poussent H. à tenter l'opération.

Laparotomie le 27 janvier 1880. — Section de la ligne blanche à partir de 3 centimètres au-dessus de l'ombilic jusqu'à la symphyse pubienne. Le péritoine incisé, on put libérer les adhérences antérieures de la tumeur. Les difficultés furent grandes pour la libérer dans la profondeur. Ligature de plusieurs gros vaisseaux. Après ces manœuvres, le chirurgien arrive à dégager la tumeur et à isoler son pédicule. Il constate qu'il provient du rein gauche, et tente de le lier. Pendant les efforts de traction, nécessitée pour l'attirer en avant, une terrible hémorragie se produit. Après s'en être rendu maître, au prix des plus grands efforts (compression et ligature), on peut extirper la tumeur. Par précaution le pédicule est lié une deuxième fois, à l'aide de fils de catgut. Toilette du péritoine. Réunion de la paroi abdominale. Durée de l'opération, deux heures.

Mort, trois heures après.

Autopsie. — La ligature de l'artère rénale est placée contre l'aorte: pas d'hémorragie consécutive. Tous les organes sont profondément anémiés.

Le diagnostic anatomique de la tumeur, fait par le professeur Heclsen, de Rostock, fut le suivant:

Kyste à échinocoque du rein gauche, avec vésicules filles de la grosseur d'un œuf de pigeon à un œuf de poule. Le kyste s'est développé dans la substance médullaire du rein.

Hypertrophie très marquée du rein. Hyperlropliie légère du rein droit. Plaque alhéromateuse sur l'aorte, à la naissance de l'artère rénale gauche. Déchirure de l'artère rénale à ce niveau. Hémorragie sous la tunique adventice de l'aorte à ce même endroit.

La durée de l'afTection est intéressante à noter, ajoute l'auteur. Son début doit remonter à l'année 1877, à l'époque où la malade ressentit les premières douleurs. On n'en constata la présence qu'en novembre 1878. Gomme symptômes notons l'albuminurie et les douleurs intolérables, si rares en pareil cas.

L'opération certes était indiquée et elle eût assurément été couronnée de succès, n'était la dégénérescence alhéromateuse de l'aorte, au niveau de l'origine de l'artère rénale gauche, qui, en favorisant l'hémorragie, a entraîné la mort de l'opérée.

Obs. XIV. Kyste hydatique suppuré du rein droit. Néphrotomie latérale. Guérison, par Péan.

[Leç. de clin, chir.prof. à l'hôpital Saint-Louis, t. IV. Paris, Alcan, 1886 et A. Brodeur, loc. cit.)

Garçon boucher, 17 ans, vient consulter M. Péan pour une tumeur située dans le flanc droit, dont il s'est aperçu il y a dix-huit mois. Le début de l'afTection a été marqué par de légères douleurs dans la région lombaire droite. Le malade sentit à cette époque une grosseur logée sous le rebord des fausses côtes. Développement lent, pas de douleurs appréciables.

Depuis quelques mois, fièvre et frissons. Amaigrissement; perte de l'appétit. Urines normales.

M. Péan constate dans le flanc droit une tumeur faisant sailUe en avant et en arrière ; elle est douloureuse à la pression, légèrement fluctuante. Elle remonte au-dessus du foie, auquel elle est, paraît-il, accoUée, descend dans la fosse iliaque droite et dépasse la ligne médiane au niveau de l'ombilic.

La partie la plus saillante de la tumeur se trouve sur une ligne verticale, tombant perpendiculairement sur l'épine iliaque antéro-supérieure. A ce niveau il existe de la matité, qui est séparée de celle du foie par une zone sonore de deux à trois

travers de doigt. Les urines ae renferment ni sang, ni pus, ni albumine, ni sucre.

En raison de la conformation de la tumeur, de la saillie qu'elle forme en arrière, en raison de l'absence de véritables coliques néphrétiques, d'iiématurie ou de pyurie, et vu la profession du malade, nous diagnostiquons un kyste hydatique suppuré du rein droit. Nous conseillons l'opération , qui est faite le 16 juillet 1881.

Incision sur la partie la plus saillante de la tumeur, c'est-àdire, incision verticale allant des fausses côtes à l'épine iliaque antéro-supérieure. Ponction du kyste et issue de 2 '/s litres de pus mélangé d'iiydatides. On constate que la poche kystique dépend du rein droit.

Excision d'une grande partie de cette poche et suture du reste à la peau. Deux gros drains. Durée = 25 minutes. Suites très heureuses. Lavages phéniqués à l °\o- Au bout de trois mois, on supprime les tubes.

Guérison après quatre mois. Santé parfaite. Jamais il n'était sorti d'urine par la fistule abdominale.

Obs. XV. Kyste hydatique du rein gauche, re.connu grâce à l'expulsion d'hydalides par les urines. Néphrolomie latérale. Guérison au bout de deux mois, par Madelung {loc. cil), recueillie par Meyersohn, de Schwerin.

Élise B., 50 ans. La malade dit avoir fréquemment mangé dans l'assiette de ses chiens. Depuis quatorze à seize ans, elle remarque dans l'hypocondre gauche une tumeur; grosse comme un œuf d'oie au début, elle a grossi insensiblement depuis lors, sans occasionner le moindre symptôme. Pour la première fois, il y a un, la malade ressentit soudain, et sans cause appréciable, de violentes douleurs dans le côté gauche du ventre. Au bout de quelques heures le calme était revenu ; mais à partir de cette époque Élise B. ressentit de temps à autre une douleur sourde dans ce môme côté, douleur qui suivait le trajet de l'uretère.

Depuis quinze jours, expulsion d'hydalides par les urines , sans trouble autre.

Elle entre à la clinique do Roslock le 30 novembre 1884. La patiente est maigre, mais bien portante en apparence. La moitié gauche de l'abdomen est occupée par une tumeur de la grosseur d'une tête d'adulte, remplissant l'espace compris entre la symphyse et les côtes. Elle dépasse la ligne médiane de trois travers de doigt et fait saillie en avant sous les téguments.

Les intestins sont situés au-devant de la tumeur. Pour peu qu'on irrite la peau du ventre, on constate très nettement les mouvements péristaltiques. Fluctuation manifeste. Mouvements de latéralité bien évidents. Les contractions du diaphragme sont sans influence sur la position du néoplasme. On peut délimiter la rate par la percussion; la matité hépatique est amoindrie.

La tumeur est indépendante des organes génitaux, avec lesquels elle n'affecte pas le moindre rapport.

Émission de l'urine = 500 à 700 cenlimètres cubes en 24 heures. Réaction acide. L'examen microscopique y révèle des scolex et des crochets en abondance.

Opération le 30 novembre 1884. — Incision de 6 centimètres sur le prolongement de la hgne axillaire gauche, au niveau du flanc gauche. L'enveloppe du kyste est extra-péritonéale. On la crève à l'aide d'une pince à pansement. Issue d'un liquide renfermant des vésicules hydatiques. Suture du kyste à la peau. Le kyste contient la valeur d'un seau ordinaire de liquide. Le rein n'est pas atteint. Contre-ouverture en arrière, à travers le carré des lombes. Deux drains volumineux sont placés dans la poche kystique.

Pansement avec sachets de tourbe et d'iodoforme. Dans le courant de la journée, émission de 900 centimètres cubes d'urine, contenant des vésicules hydatiques. Les suites de l'opération furent satisfaisantes. Pendant le premier septénaire la température oscilla entre 38,5 et 39°.

L'urine émise fut de 8 à 900 centimètres cubes par jour.

Pendant plus de huit jours on constata des échinocoques dans l'urine.

Du 24 décembre au 2 janvier, on retira par lambeaux la vésicule-mère, qui était en partie crétifiée.

Le 31 janvier guérison.

L'auteur ne put déterminer si les fonctions du rein gauche furent annihilées par la présence du kyste.

Obs. XVI. Kyste hytlatique dit rein gauche, pris d'abord pour un kyste ovarique, un carcinome de la rate ou une tumeur du foie? Néphrotomie antérieure. Guérison, par Heussner. (Ueber einige Fûlle von Echinococcus in Deutsch. vied. Woch., 1884, p. 49.)

Femme de 4G ans, porte depuis deux ans et demi, dans le flanc gauche et jusque vers l'ombilic, une tumeur abdominale, qui s'est développée lentement. Outre un amaigrissement notable et une déperdition dçs forces, pas de symptômes; géne occasionnée par le poids de la tumeur. Pus dans l'urine.

Diagnostic : kyste ovarique, carcinome de la rate. Tous les médecins appelés déconseillent l'opération.

A l'entrée de la malade dans le service de Heussner, on constate une tumeur grosse comme une fête d'adulte, non mobile, d'une fluctuation obscure, qui repousse les fausses côtes gauches en dehors, l'utérus en bas et en arrière et le gros intestin en avant vers la paroi.

Diagnostic. Dans les kystes ovariques le gros intestin est d'habitude recouvert par la tumeur; l'hypertrophie du lobe gauche du foie et celle de la raie ne se rencontrent pas dans la région ombilicale; de plus, le côlon est refoulé vers en bas dans ces affections. Par contre, les tumeurs rénales repoussent l'intestin en avant, en dédoublant les feuillets du mésocôlon; dans le cas spécial il en était ainsi; de plus, le pus contenu dans l'urine militait également en faveur d'une tumeur du rein.

Était-ce une hydronéphrose ou un échinocoque du rein? La ponction seule pouvait lever les doutes. Dans l'hydronéplirose le liquide contient la plupart du temps de la paralbumine, de la métalbuminc, des mucosités, des sels urinaires. Le liquide hydatiquc ne renferme pas d'ordinaire d'albumine, mais de l'acide succiniqiie et des crochets détachés. Ces derniers, toutefois, peuvent faire défaut lorsque le parasite est stérile et jeune; de plus, ils peuvent ne pas être e.\pulsés, lorsque la ponction n'a pas été faite au point le plus déclive de la tumeur.

Chez la malade de Heussner, la ponction évacue un liquide clair, non àîKumineux, ne sentant pas l'urine et ne renfermant pas de crochets. La réaction de l'acide succinique ne put être faite à cause de la petite quantité de liquide.

Malgré l'absence de crochets, on s'arrôla à l'idée d'un kyste hydatique du rein.

Le 16 septembre, laparotomie au point le plus saillant de la tumeur. Incision de la poche et suture à la paroi. On vit alors le gros intestin, à l'angle inférieur de la plaie, avec son mésocôlon, qui coiffait la tumeur. Il renfermait plusieurs gro^^ vaisseaux, qui auraient pu, pendant la ponction, donner lieu il une hémorragie interne.

Au fond de la poche, on sentit le rein gauche, d'où parlait sans nul doute le kyste.

Cette poche avait un demi-centimètre d'épaisseur. Plusieurs litres de liquide s'en échappent, plus une seule grande membrane-mère, dont la paroi interne est recouverte d'une couche de têtes de ténias.

Apyrexie complète. Aujourd'hui (il n'est pas dit après combien de temps) il n'y a plus qu'une petite fistule.

L'auteur ajoute que, grâce au Lister, on arrive très facilement au but aujourd'hui, que l'on opère en un seul temps ou en deux temps.

Le point le plus délicat est la question de la ponction exploratrice, qui peut à la rigueur être suivie d'accidents, mais dont la nécessité s'impose, la plupart du temps, pour établir le diagnostic.

Obs. XVII. Kysle hydatique du rein gauche. Hydatides dans les urines. NéphroLomie lombaire. Gucrison avec persistance d'une fistule urinaire lombaire*, par M. Péan.

(In Brodeur, Thèse citée.)

H., 28 ans. Pas d'antécédents à noter. Tumeur assez volumineuse du flanc gauche, depuis l'âge de 23 ans. Au début.

1. L'auteur ajoute: Au 15 août I88G la RsUûe était complèlenient gut^rie, ainsi que nous \\i l'ait savoir le docteur Dupouy.

pas de douleurs. H. fit trois ans de service militaire, après avoii- eu une hématurie passagère.

Depuis quatre semaines, douleurs lombaires sourdes, puis très intenses, partant du rein gauche et s'irradiant le long de l'uretère, jusqu'au testicule correspondant. Depuis lors, le malade rend des peaux en urinant.

Il consulte M. Péan, le 21 mai 188G.

La tumeur fait saillie en avant; elle s'étend sur les côtés, depuis les fausses côtes gauches jusque dans la fosse iliaque. Elle est mate. Les intestins ne sont pas placés en devant d'elle, mais paraissent refoulés à droite. Le malade rend en urinant de petits corps, de volume variant entre celui d'une tête d'épingle à celui d'un haricot. Us se montrent dans les urines, surtout après de violentes coliques néphrétiques, arrachant des cris au malade. L'examen du sédiment y décèle de crochets d'échinocoques et même des couronnes entières de crochets.

En présence de l'état d'amaigrissement assez avancé du malade, des crises douloureuses qui se répètent fréquemment, surtout depuis quelques jours, M. Péan conseille l'opération, qui est acceptée immédiatement.

Néphrotomie lombaire, le 31 mai 1886. — Incision verticale le long du bord externe de la masse sacro-lombaire. Arrivé sur la poche, ponction ^e cette dernière avec le bistouri. Écoulement d'un liquide clair comme de l'eau de roche (l'/^ litre), avec multitude d'hydatides.

Suture des bords du kyste, épais de 1 à 2 centimètres à la peau. Lavages phéniqués.

Suture des extrémités de la plaie lombaire, de manière qu'il ne reste plus au centre de la plaie qu'un orifice qui fait communicpier la cavité kystique avec l'extérieur.

Deux gros drains. Pansement iodoformé.

Tout va bien jusqu'au quinzième jour; à partir de là, il s'établit un écoulement de liquide urinaire par le trajet fistuleux; la quantité d'urine rendue par la vessie est égale à celle rendue par la fistule.

Le 25, le malade part en convalescence. État général satisfaisant. Les urines ne contiennent plus d'hydatides; d'ailleurs,

depuis l'opération, le malade n'en a jamais rendu par l'urèlhre. Fislule urinaire depuis le 1" juillet. Guérison déflnitive depuis lors.

Obs. XYIII. Énorme kyste hydalique du rein, reconnu au cours de la laparotomie. Ouverture et suture du kyste à la paroi. Gxhcrison, par M. Bouilly.

[Gazette des hôpitaux, 1886, n" 146.)

H. de 39 ans, de bonne apparence, quoique un peu pâle et amaigri, m'a été adressé, il y a quinze jours, par M. Brouardel, pour une tumeur kystique de l'abdomen.

En 1870 ou 1871 il s'est aperçu d'une grosseur dans la région gauclie du ventre, grosseur qui n'était pas alors assez considérable pour le préoccuper sérieusement. Eu 1874, la tumeur ayant pris un certain accroissement, il consulta M. Péan, qui pratiqua une ponction. Celle-ci donna issue à 4 litres environ d'un liquide dont tous les caractères lui permirent de diagnostiquer sûrement un kyste liydatique de l'abdomen. Cependant, la localisation exacte de la tumeur resta difficile à déterminer.

Quelque temps après, le liquide commençait à se reproduire et la tumeur peu à peu augmentait de volume, si bien qu'en 1879, le malade, inquiet de l'intumescence du ventre, consulta de nouveau, et de nouveau aussi fut ponctionné, mais à blanc cette fois; le trocart ne faisant sortir aucun liquide, l'on supposa que la tumeur transformée s'était peu à peu solidifiée. Cet bomme resta ainsi pendant quatre nouvelles années, c'eslù-dirc jusqu'en 1883, époque à laquelle une troisième ponction fut pratiquée; mais quelques gouttes seulement d'un liquide séro-purulent s'écoulèrent.

Enfin, de 1884 jusqu'en ces derniers jours, les choses restèrent à peu près en l'état, si ce n'est que le ventre augmenta considérablement de volume, déterminant par suite une gône plus grande, des troubles digestifs et notamment des vomissejnenls après les repas, une respiration difficile, une certaine faiblesse générale, tous symptômes malgré lesquels cet liomrae, doué d'un certain courage, put continuer à s'occuper des affaires de sa librairie.

C'est dans ces conditions que M. Brouardel me l'envoya, il y a quinze jours, et voici le résultat de l'examen que j'ai pu faire: Homme de bonne apparence, un peu amaigri, pâle, mais nullement cachectique, un peu oppressé. Saillie de toute la région épigaslrique et de l'hypocondre gauche, produite par une tumeur bombée, hémisphérique; fausses côtes soulevées du côté gauche, distancées de la région lombaire du môme côté ; déjettement en avant de l'appendice xiphoïde. Lorsqu'on palpe la tumeur par la partie supérieure, on la sent s'enfoncer sous les fausses côtes et l'appendice xiphoïde, tandis qu'en bas elle est facile à délimiter jusqu'au niveau de l'ombilic, et que latéralement elle dépasse, à droite, la ligne médiane d'un travers de main environ; enfin, à gauche, descendant un peu plus bas, elle va se perdre dans la région lombaire.

Percussion: Sonorilé intestinale normale au-dessous de la tumeur, ainsi que dans le flanc gauche; du côté du foie,- la percussion montre que cet organe occupe sa situation ordinaire, qu'il n'est ni remonté, ni plus volumineux que d'habitude. D'où il nous est permis de conclure vraisemblablement que la tumeur n'a aucun rapport avec l'organe hépatique ou du moins avec son lobe droit. A gauche, la matité remonte jusqu'à deux travers de doigt du mamelon. Enfin, la fluctuation est très nette dans toute l'étendue de la tumeur.

En résumé, le diagnostic était facile; d'ailleurs, une ponction antérieure l'avait déjà établi; la seule question difficile était de déterminer le siège précis de la tumeur.

Tout d'abord, la zone de sonorité existant entre le foie et la tumeur, la situation de celle-ci à gauche et la conservation du volume de l'organe hépatique nous permettaient d'exclure le foie. Fallait-il songer à la rate? L'évolution de la tumeur n'était pas celle des tumeurs de cet organe, qui se développent surtout vers l'hypocondre et la fosse iliaque gauche, beaucoup plus que vers l'épigastre, et, de plus, nous ne constations aucun phénomène de compression de la veine-porte, aucune ascite.

Je n'ai pas songé au rein, je l'avoue, en raison du siège de la tumeur, et .surtout de l'absence de troubles urinaires depuis le début de la maladie. De sorte, qu'en somme, j'en arrivai au

diagnostic de kyste liydatiquc développé en plein dans la cavité péritonéale, diagnostic qui me fut incité aussi par le souvenir d'une observation analogue de kyste intrapéritonéal et qui fut complètement vérifié par l'opération.

Bref, le diagnostic fixé, l'opération à pratiquer était la laparotomie, ainsi que M. Brouardel en avait émis aussi l'avis; le malade, d'ailleurs, désirait vivement être opéré.

Elle a été pratiquée hier. Bien que la tumeur eût surtout son siège à gauche, elle faisait un relief assez considérable au milieu de l'abdomen et même un peu du côté droit, pour que je fisse la laparotomie médiane. Je pratiquai donc une incision couche par couche, sur la ligne médiane, incision étendue de l'appendice xiphoïde à l'ombilic; j'ouvris ensuite le péritoine, et alors m' apparut une tumeur énorme, libre, d'un aspect blanc nacré; ceci était déjà une première surprise; mais, lorsque avec la main je cherchai à isoler la tumeur, je pus la circonscrire aisément en haut sur les parties latérales droite et gauche, sans rencontrer d'adhérences avec la paroi abdominale. De plus, elle était recouverte d'un feuillet péritonéal, de sorte que nous avions affaire en réalité à une tumeur rétropéritonéale. Par contre, à la partie inférieure, à droite et à gauche, elle avait contracté des adhérences très solides avec le péritoine et l'intestin.

Aussi fallait-il renoncer à toute énucléaiion, pour songer seulement à ouvrir la tumeur et à en réséquer la plus grande partie possible, après avoir fait adhérer la poche à la paroi abdominale pour en faciliter la suppuration.

Je pratiquai donc immédiatement une première ponction avec un petit trocart, mais je n'obtins qu'un peu de pus, ce que voyant, je me servis d'un trocart plus gros, et, grâce à l'aspiration, il s'écoula l'/s litre environ de pus, après quoi l'évacuation s'arrêta. J'attirai alors la poche à l'extérieur, et fixant avec soin le kyste à la paroi abdominale, de façon à préserver le plus complètement possible la cavité péritonéale de toute pénétration de liquide, j'ouvris largement la tumeur. Immédiatement un flot de liquide purulent s'échappa avec une quantité innombrable d'hydalides suppurées de toutes dimensions, voire môme jusqu'au volume du poing, pour quelques-

unes. Mais, autre surprise, au cours de mon incision je coupai une portion de lissu d'apparence cliarnuc, musculaire, de teinte violacée, lie-de-vin, comme un muscle fortement congestionné, qui saigna abondamment. Ce n'était autre qu'une portion du lissu rénal, d'où mon diagnostic se trouvait infirmé et remplacé par celui de kyste liydatique du rein gauche. Une fois l'évacuation de la poche terminée, j'en Us le nettoyage complet, après en avoir réséqué la plus grande partie possible, puis pansement. Deux tubes de caoutchouc et gaze iodoformée dans la poche. Cellulose au sublimé à la surface et bandage de corps.

Durée de l'opération, une heure et demie.

Dans la soirée, le malade va aussi bien que possible. Ce matin, à 8 heures, temp. S?"-, nuit calme; une petite hémorragie a eu lieu par le tissu rénal.

En résumé, nous avons eu affaire à un de ces kystes hydatiques du rein d'un volume inconnu, mais qui s'explique par la date reculée du début (quinze à seize ans). La tumeur s'était développée par la partie supérieure de l'organe rénal, dont la substance s'est laissée distendre peu à peu, sans cependant en arriver au point d'envelopper complètement celle-ci. — (Ici s'arrête Tobservalion de M. Bouilly.)

Je dois à l'obligeance de notre sympathique collègue les renseignements suivants sur les suites de son opération:

« Le malade a été tout à fait apyrétique depuis l'intervention. Il s'est levé le vingtième jour et est sorti au bout de six semaines. Aujourd'hui il est presque complètement guéri. La cavité s'est rétrécie et a bourgeonné très rapidement. Elle admet maintenant une simple mèche de coton et n'a plus que 3 centimètres de profondeur, alors que le tube du début avait 22 centimètres de longueur. Jamais de retentissement péritonéal. C'est un succès complet et rapide. »

Obs. XIX. Zur Kasuisiik des Ëchinococcus im Menschcn, par Fick. (lUchmond, colonie du Cap.) (Deutsche Zeitschri/ù/ûr Chirurgie, Bd. XXIV, p. 355, aCentralbl.f. Chir., I88G, n" 52.)

11 s'agit dans cette observation d'un sujet vigoureux, âgé de 29 ans, alloint d'une volumineuse tumeur abdominale. Elle est

située dans l'hypocondre gauche et s'étend en dedans jusqu'à la ligne blanche, et en bas jusqu'à l'ombilic; en haut elle atteint la sixième côte. Douleurs abdominales, dyspnée, amaigrissement.

Opération, le 27 novembre 1884. — Incision de 8 centimètres oblique de dedans en dehors, sur le bord externe du muscle droit de l'abdomen. Cette première incision met la rate à nu et ne donne pas de jour suffisant. On pratique une deuxième incision perpendiculaire à la première, qui s'étend jusque vers la ligne blanche. L'épiploon fait hernie à ce moment; on le maintient réduit. Le kyste est alors attiré au dehors, suturé à la peau et incisé sur une étendue de 2 à 3 centimètres. On y pratique des lavages! (lesquels?) Contre-ouverture entre la dixième et la onzième côte. Drainage de la cavité kystique.

Suppuration prolongée ; évacuation de vésicules filles pendant quatre semaines; fièvre pendant toute cette période. Amélioration lente.

Fistule persistante; en septembre 1885 cautérisation de la fistule ; le côlon, qui borde le kyste, est entamé par le chlorure de zinc et donne lieu à la formation d'une fistule stercorale. Cette dernière s'oblitère spontanément.

Guérison définitive dans le courant de janvier 1886.

(Le siège de la tumeur eût été intéressant à connaître ; malheureusement l'auteur n'y insiste en aucune façon. D'après la description, il est probable qu'on avait affaire à un kyste rélropéritonéal et, selon toute probabilité, à un kyste du rein ou du tissu périnéal. En précisant le siège exact de la tumeur, on aurait peut-être pu tenter son énucléation totale ! — Note de la rédaction du Centralblatt.)

Obs. XX. Kyste hydalique du rein pi'is d abord pour un kyste de l'ovaire. Laparotomie et néphrectomie. Mort au bout de quaranle-huil heures, par le docteur P. Vogt.

(Casuistische Beitrage zur Nierenchirurgie . in DeutscJie Zeitsdmft fïir Chirurgie, Bd. XXIV, 1886, S. 549.)

Ernestine Ktlttner, 51 ans, ouvrière; entrée à la clinique de Leipzig, le 7 juillet 1885, morte le 16 juillet 1885.

Antécédents: Pneumonie, fièvre typhoïde; huit couches. L'avant-dernière couche a nécessité la version, puis la céphalotripsie. Dernière couche, il y a sept ans et demi.

Depuis un an la malade constate la présence d'une tumeur abdominale, mobile et située à droite.

A la suite d'une chute, à Pâques 1885, la tumeur augmente de volume. Depuis peu de temps la malade ressent de violentes douleurs dans l'abdomen.

État actuel: Femme de taille moyenne, de constitution médiocre. Peau légèrement ictérique.

Abdomen saillant à droite; téguments abdominaux dépressibles; veines dilatées à leur surface. Circonférence du ventre au niveau de l'ombilic = 82 centimètres.

La palpation révèle l'existence d'une tumeur grosse comme une tête d'enfant, lisse, mobile, recouverte par des anses intestinales.

Le côlon transverse s'étend obliquement sur la tumeur, comme on le constate aisément lorsque l'intestin est à l'état de réplétion. En faisant changer de position à la malade, on peut déplacer la tumeur jusque vers la ligne médiane.

La percussion donne un son tympanitique; la partie correspondante à la tumeur, c'est-à-dire l'hypocondre droit seul, est mate; la région lombaire droite est normale.

Toucher vaginal: Utérus hypertrophié, rétrofléchi. Ovaire gauche palpable; l'ovaire droit semble absent; on constate à sa place des brides, qui paraissent être en connexion avec le néoplasme. On peut abaisser ce dernier et le sentir alors dans le paramètre droit.

L'urine est normale; ni sang, ni albumine.

Opération, le ï4 juillet, avec toutes les précautions antiseptiques.

Incision de la ligne blanche, commençant un peu as-dessus de l'ombilic et s'étendant jusqu'à la symphyse. La main introduite dans l'abdomen permet de constater que la tumeur est rétropéritonéale, que le côlon est situé au-devant d'elle et qu'il paraît y adhérer plus que la palpation externe ne l'avait fait supposer.

Pour 3e donner du jour, on fend la paroi abdominale transversalement.

Les intestins réclinés, on découvre que le siège de la tumeur n'est autre que le rein droit.

Incision du péritoine postérieur et dégagement de la tumeur, après quelques ligatures en masse perdues.

Dans la profondeur on blesse une veinule tout près de son embouchure dans la veine-cave.

Hémorragie abondante. On arrive à saisir cette veinule et à la lier.

Ligature et section de l'uretère vers le milieu de son trajet. Ligature du pédicule rénal avec perte de sang minime. Extraction de la tumeur. Toilette du péritoine. Suture de l'abdomen. Pansement antiseptique.

Mort, le 16, de coUapsus.

Autopsie. — Abdomen non météorisé; à l'ouverture du corps, pas trace de péritonite. Les intestins sont rétractés, lisses, pâles. Estomac dilaté.

Le rein droit avec le feuillet péritonéal correspondant fait défaut. A sa place on trouve des caillots noirâtres, qui ne présentent pas trace d'altération.

Dans les tissus voisins, pas trace de réaction inflammatoire, ni d'épanchement sanguin.

La partie latérale de la veine-cave inférieure montre au niveau de l'embouchure de la veine rénale droite, ou mieux, à 7 millimètres plus bas, une ligature bien solidement fixée. II n'y a pas de thrombus dans ces vaisseaux.

Le rein gauche est sain, sa substance est ferme et congestionnée; la substance médullaire est rouge-bleuâtre; la substance corticale, rouge-brun.

Ventricules du cœur dilatés ; atrophie de la substance musculaire.

Examen de la tumeur : La partie inféro-externe du rein est le siège d'un kyste fluctuant, gros comme une tête d'enfant. L'incision du kyste évacue un liquide clair comme de l'eau, une membrane d'échinocoque de la dimension d'une petite pomme et une quantité de vésicules bydatiqucs plus petites.

Le kyste émerge de la substance corticale , qui offre en cet endroit une dépression de 1 à 1 '/î centimètre. La paroi du kyste offre une épaisseur, qui varie suivant les endroits, de 1 '/i à 6 millimètres.

Sauf la partie déprimée, le rein paraît normal. La longueur du rein, conservé dans l'alcool, est de 11 centimètres; sa plus grande largeur, de 6 centimètres.

L'examen microscopique, pratiqué au niveau du point où le kyste pénètre dans le rein, dénote que ce que microscopiquement on avait considéré comme étant la paroi propre du kyste est en majeure partie constitué par du tissu rénal.

Le parenchyme rénal est fortement comprimé en cet endroit, mais peu atrophié; les glomérules notamment sont normaux.

Le tissu cellulaire intercanaliculaire se continue sans ligne de démarcation avec le tissu cellulaire du kyste adventice.

Le rein est d'ailleurs absolument normal dans les différentes parties qui le constituent.