Étude sur les mouvements des yeux à l'état normal et à l'état pathologique

Les mouvements des yeux à l’état normal aussi bien qu’à l’état pathologique forment certainement un des chapitres les plus obscurs encore de l’ophtalmologie. Il faudra beaucoup de travail et d’observation, avant que nous y voyions aussi clair que dans la réfraction et l’accommodation, ou dans les affections extérieures des yeux. — Le moyen le plus sûr pour arriver à la solution d’un problème est, ce me semble, de varier les méthodes d’investigations. Et si nous nous permettons de publier cette étude, ce n’est point, hélas ! qu’elle contienne déjà les réponses aux questions multiples qu’implique ce sujet. C’est uniquement pour indiquer une voie nouvelle qui nous facilitera la connaissance des mouvements des yeux, ainsi que du traitement rationnel et efficace de leurs anomalies.

Les mouvements des yeux sont des rotations autour d’un centre à peu près immobile. Tout mouvement de l’œil, et tout défaut de motilité et de direction de l’œil, trouve donc son expression dans un «?-e, dont le centre est le centre de rotation de

l’œil, et comme tel il est mesuré par des degrés. La mesure des excursions des yeux aussi bien que celle du strabisme est donc donnée par des angles.

Le but des mouvements monoculaires est de diriger l’œil sur l’objet fixé, de telle sorte que, la ligne visuelle passant par la fovea centralis et le point fixé, l’image de ce dernier se forme sur la première.

Le but des mouvements associés des deux yeux est de diriger toujours les deux yeux simultanément sur le même objet, de sorte que les deux yeux reçoivent simultanément une image de l’objet, et que, par la réunion des deux, la vision binoculaire, il résulte l’impression delà troisième dimension, de la distance de l’objet, de l’épaisseur, de la profondeur, du relief, en un mot de ia vision stéréoscopique.

Pour mesurer les mouvements des yeux, il s’agit, avant tout, de bien placer, et d’ immobiliser la tète. Dans la mensuration du champ de la vision indirecte (du champ visuel), l’œil est pour ainsi dire cloué au point de fixation par une ligne, qui passe par la fovea, les points nodaux et le point fixé, et l’immobilité, ou la position de la tête sont d’importance secondaire.

Il n’en est pas ainsi pour la mensuration des mouvements de l’œil : chaque rotation de la tête vient s’ajouter à l’excursion de l’œil dans le même sens, et fait paraître d’autant plus restreinte l’excursion dans le sens opposé.

Pour donner à la tête la position voulue, on se dirige le mieux sur le plan frontal et la position relative des deux yeux. 11 faut que la ligne qui réunit les deux centres de rotations (ligne de base) soit perpendiculaire à la direction dans laquelle nous plaçons le point de départ de nos mensurations.

Le meilleur moyen pour fixer la tête est la plaque à dents. Elle doit être adaptée à tout appareil qui sert à déterminer les mouvements oculaires. Elle peut consister en une simple plaquette de bois tendre, dans lequel le patient mord. Il répond alors par des signes de la main. Il faut que la plaque soit assez large, et qu’on l’introduise assez profondément entre les dents, pour que des rotations de la tête autour de l’axe frontal soient impossibles.

Nous mesurons les excursions d’un œil à l’aide du périmètre, au centre duquel nous plaçons l’œil. (L’idéal serait d’y placer le centre de rotation de l’œil.) La tête immobilisée et l’autre œil

couvert, nous faisons suivre à l’œil examiné un objet de fixation, que nous promenons du sommet vers les extrémités de l’arc (inversement de la détermination du champ visuel).

Cet objet doit être de forme quelque peu compliquée, une lettre, un groupe de points, et de grandeur telle que l’œil puisse juste le distinguer à la distance du rayon périmétrique. On est ainsi certain que, tant que l’objet est vu, c’est la fosse centrale qui reçoit son image et non une partie avoisinante de la rétine, c’est-à-dire qu’on détermine bien les excursions de la ligne visuelle.

Lorsque l’acuité visuelle de l’œil est très mauvaise, qu’on est obligé de se servir d’objets un peu grands, la mensuration perd son exactitude. Il faut la répéter alors plusieurs fois, et la contrôler à l’aide de la mensuration objective.

Celle-ci s’effectue de la façon suivante: on promène une petite bougie allumée le long de la surface interne de l’arc périmétrique, en la faisant suivre par l’œil examiné. L’œil de l’observateur suit également la lumière, en se tenant toujours derrière elle, dans la direction du rayon de l’arc. Tant que l’œil fixe la lumière, le reflet de cette dernière occupe la même place sur la cornée observée. Lorsque le reflet paraît déplacé, on voit que la ligne visuelle n’est plus dirigée vers la lumière. Le point où cela arrive donne la limite de l’excursion de l’œil dans ce sens.

On peut viser l’œil observé encore d’une autre façon; par exemple en comprenant la cornée entre deux fils, mobiles autour du centre périmétrique.

Lorsqu’on a affaire à un œil amaurotique, les mouvements ne peuvent être déterminés qu’approximativement. L’œil est encore placé au centre du périmètre, et on cherche à obtenir le maximum d’excursion, en exhortant le malade vivement à regarder dans la direction voulue, et en découvrant l’autre œil. Il va sans dire que dans ce cas la mensuration ne peut se faire qu’à l’aide de la méthode objective. On néglige alors l’angle y, puisqu’il n’est pas possible de déterminer la ligne visuelle.

Nous mesurons ainsi les excursions que l’œil peut exécuter dans toutes les directions. Nous marquons les points limites sur un schéma, et nous obtenons, par leur réunion, une courbe qui circonscrit ce qu’on a appelé « Blickfeld » (Helmholtz) «champ de regard » (traduction de l 'optique physiologique de Helmholtz

par Javal et Klein). J’y ai substitué le nom de champ de fixation, « field of fixation, Fixirfeld (1)» , pour le distinguer mieux du champ de la vision indirecte, pour lequel le nom de champ visuel est trop entré dans notre nomenclature ophtalmologique, pour pouvoir être changé.

Le champ de fixation est donc le champ des mouvements des yeux. Il s’étend, au minimum, à 45° dans toutes les directions, sauf en dedans et en bas, où il estreslreint parle nez, et quelquefois en haut, où l’arcade sourcilière le limite. On comprend, en effet, que la limitation de la vision directe (du champ de

Fig. 1.

fixation), qui résulte des parties avoisinantes du crâne, ne saurait être éliminée par une rotation de la tête, comme cela se fait pour la vision indirecte (champ visuel).

La figure 1 donne le champ de fixation moyen d’un œil droit normal; la figure 4, les champs de fixations superposés, normaux de la même personne. La ligne pointillée correspond à l’œil gauche, la ligne pleine à l’œil droit.

Le champ de fixation minimum se trouve, de plus, indiqué en

(1) Conç/rès international des sciences médicales , Londres, 1881, section d’ophthalmologie.

ligne pointillée sur presque tous les schémas contenus clans cet article.

Plusieurs facteurs influent sur l’étendue du champ de fixation :

C’est d’abord la grandeur et la forme de l’oeil relativement à celles de l’orbite.

Ce n’est, certes, pas autrement qu’il faut considérer les différences de l’étendue du champ de fixation que Donders et Schuerman ont constatées pour des yeux de différents états de réfraction. J’ai trouvé, comme eux, que les mouvements d’un œil emmétrope ou modérément hypermétrope, sont généralement plus excursifs que ceux d’un œil devenu myope par excès de développement de son globe.

Je citerai comme exemples les observations suivantes (1) :

Observation I. — G : M = 25 ; V = 0,1 . Globe hypertrophié, grand staphylome postérieur. Le champ de fixation s'étend seulement à 35° dans toutes les directions,

Oiîs. TI. — G : M= 1 ; V=0,9 ; champ de fixation normal ; D : M — 4 ; V = 0,4. Champ de fixation: en dedans et en dehors =30°; en haut = 25°; en bas=r28°. Dansles directions intermédiaires on obtient des valeurs intermédiaires.

Le champ de fixation binoculaire s’étend seulement à 25° à gauche, à 30° à droite.

Obs. III. — G: M=7; V = 0,t. Champ de fixation extrêmement limité. Le schéma a été montré au Congrès de Londres.

Un autre exemple est donné par la figure 11.

Mais il y a des exceptions nombreuses à cette règle, parce que la grandeur du globe n’est pas le seul facteur capable de modifier les mouvements de l’œil.

L 'insertion et la force des muscles doivent y contribuer beaucoup. Si bien qu’on trouve des champs de fixation très limités pour de petits yeux hypermétropes et pour des yeux emmétropes, tandis que des myopes peuvent avoir un champ normal, et même très étendu.

(1) Pour abréger nous désignerons, dans les observations, par G = œil gaucho, D = œil droit ; M = myopie ; II = hypermétropie ; As = astigmatisme ; a = amplitude d’accommodation; V = acuité visuelle; m = manifeste: t= total.

Voici line observation concluante :

hypermétropes doivent être considérés, en général, comme arrêtés dans leur développement (d).

L’observation suivante parle dans le même sens :

Obs. V (35 ans). — D : E ; V = 1 , 5 ; G : H = 3 ; V=d. Les champs de fixation sont les suivants :

D : en dedans 45° ; en dehors 47° ; en haut 50°; en bas 50°.

Le champ de l'œil hypermétrope, qui est visiblement plus petit que

(1) Landolt, A Manual nf examination of the Eyes , p. 115.

Obs. IV (30 ans). — G : Hm = 5, H1 = 7; limites du champ de fixation

entre 25 et 35° (fig. 2).

D : Hm = 4, H* ■= 0; champ de fixation s’étendant à peine à 40°. — Insuffisance des muscles droits internes assez marquée.

Les deux yeux étaient visiblement petits.

Il est probable que ce rétrécissement du champ de fixation vient, dans ce cas, sur le compte d’un développement insuffisant des muscles de l’œil. Il confirmerait ainsi ma façon de voir, suivant laquelle les yeux

l’emmétrope, au lieu d’être plus étendu, est donc plus restreint que celui de ce dernier.

La mensuration du crâne donne, en outre, une différence notable entre les moitiés gauche et droite du front, la première étant plus petite que la dernière (fig. 3).

Obs. VI. — Dans un autre cas (21 ans), nous avons un œil Gavée H — 0,73 ; V = 0,8; et un champ plus étendu que le moyen, tandis que le champ de l’œil D, avec une H = 3 ; V = 0,4, était plus restreint, dans toutes les directions, même que le champ normal minimum.

Idg. 3.

(La parte supérieure de la figure correspond au front.)

Le champ de fixation binoculaire ne saurait être mesuré avec un périmètre ordinaire. Il faut une sphère d’un rayon assez grand pour que la distance entre les deux yeux devienne négligeable, et qu’on puisse considérer les deux comme réunis dans le centre de la sphère périmétrique (1).

C’est pour cela que j’ai projeté sur une paroi et le plancher

(1) On observera peut-être que le champ monoculaire doit également être mesuré à grande distance, à cause de l’accommodation et des mouvements associés de l’autre œil. Nous avons, en effet, commencé par mesurer le champ de fixation monoculaire à grande et à petite distance, mais nous n’avons pas trouvé des différences assez appréciables pour préférer la mensuration du grand à la mensuration plus simple du petit rayon.

de ma salle de consultation une partie d’une sphère de 2m,25 de rayon. Le centre de la division, correspondant au sommet de la sphère, se trouve juste à la hauteur des yeux du malade. 11 est le point de concours des méridiens de 20 en 20 degrés. On y a inscrit également ceux de 45°. Les méridiens sont divisés en tangentes de 5 en 5 degrés, représentés par des cercles parallèles (1).

Le patient est assis en face du centre de la division. Sa tête est fixée par une plaque à dents, rivée dans une barre de fer verticale. Un œil est couvert par un verre coloré bombé, et une bougie promenée le long des rayons de la division. Le malade, en suivant la lumière, indique jusqu’où il voit les deux images réunies, l’endroit où l’une cesse d’être vue, ou encore le moment où elles se dédoublent.

Le verre coloré est placé devant le meilleur œil. Dans certains cas, où la tendance à la vision binoculaire est peu forte, ilestindiqué de ne pas laisser le verre coloré en permanence sur l’œil, mais de l’appliquer passagèrement seulement, pour se rendre compte si le malade fixe réellement avec les deux yeux, ou si l’un ou l’autre s’écarte, et dans quel sens.

Le champ de fixation binoculaire doit être formé par ce qui est commun aux deux champs monoculaiies. En superposant les champs de fixations monoculaires par leurs centres, et en suivant la courbe qui délimite l’un, et qui est encore située dans l’autre, on circonscrit les limites du champ de fixation binoculaire normal.

La figure 4 représente, en pointillé, le champ de fixation de l’œil gauche, en ligne pleine celui de Uœil droit de la même personne, superposés par leurs centres. La figure suivante (5) donne le champ binoculaire de la même personne, obtenu directement à l’aide de la méthode indiquée.

Déjà à l’état normal on trouve quelquefois, à la limite du champ binoculaire, une séparation des deux images, une diplopie, soil croisée, soit homonyme dans l’horizontale, une différence de hauteur dans la verticale, et une diplopie combinée dans les directions intermédiaires. Lorsqu’elle se produit toujours dans le même sens, on doit la considérer comme le premier début d’un trouble de la faculté associatrice, ou d’une insuffisance musculaire, l’origine du strabisme.

(1) Ann. d'oculistique, juillet 1875.