APERÇU ANATOMIQUE

En présence d’une plaie artérielle de la main ou de la partie inférieure de l’avant-bras, le chirurgien, sous peine cfe se trouver aux prises avec les plus grandes difficultés, doit avoir toujours présentes à l’esprit les dispositions des artères de cette région. La description de ces vaisseaux se trouve dans tous les traités d’anatomie , soit descriptive, soit chirurgicale , aussi je ne crois pas devoir la placer en tète de cette étude. Je me contenterai de rappeler la richesse des moyens de communication des artères radiale et cubitale dans la paume de la main par les arcades palmaires superficielle et profonde. Si utile pour assurer la circulation dans cette partie du membre supérieur éloignée du centre circulatoire, cette disposition est des plus défavorables lorsqu’il s’agit de remédier à une hémorrhagie de cette région. L’anatomie enseigne que l’arcade superficielle est formée par l’artère cubitale, et l’arcade profonde par la radiale ; mais on aurait tort d’en conclure que toute hémorrhagie d’une de ces arcades sera facilement reconnue et arrêtée par la compression

de son tronc d’origine, car rien n est plus variable que la communication établie entre les deux systèmes artériels de la paume de la main. Tantôt c’est un rameau mince et grêle, tantôt, au contraire, une branche volumineuse qui fait communiquer 1 artère cubitale avec l’arcade palmaire profonde et réciproquement. Aussi serait-il peut-être plus juste de dire que les deux arcades palmaires sont fournies par les deux artères de l’avant-bras à la fois.

A la partie inférieure de l’avant-bras, il existe également des communications entre les artères radiale et cubitale par des branches transversales parfois volumineuses.

Par l’intermédiaire de la dorsale du carpe, ces deux vaisseaux communiquent encore avec les interosseuses réunies en une branche commune.

Mais il ne suffit pas de savoir la disposition normale de ces vaisseaux. Bans cette région la connaissance des anomalies artérielles est de la plus haute importance, si l’on ne veut s’exposer à commettre des erreurs de diagnostic graves et à entreprendre des opérations qui resteraient sans résultat.

Je passerai successivement en revue les anomalies des artères radiale et cubitale, du tronc des interosseuses, de l’artère du nerf médian et des arcades palmaires. M. Michel a essayé de donner une formule générale de ces anomalies.

« Si, dit-il (1), le nerf médian se trouve dans les trois quarts supérieurs du bras en arrière d’une artère , au lieu de tenir sa place accoutumée , on peut supposer les anomalies artérielles suivantes : une division prématurée de l’axillaire, en humérale et scapulaire inférieure, ou des radiale et cubitale ; une division prématurée de la brachiale, des radiale et cubitale, ou une sorte de bifurcation en humérale superficielle et profonde. En second lieu, l’existence d’une grosse artère au côté interne des nerfs

(1) Gazette hebdomad., 1855, p. 482, et Bulletins de l’Acad. des sciences, séance du H juin 1855.

dans la partie de l’aisselle située au-dessous du petit pectoral, indique une division prématurée et anormale de l’axillaire en scapulaire commune et humérale , ou bien en radiale ou cubitale. »

M. Michel en conclut que, si dans les ligatures de l’artère humérale on tombe de suite sur elle, il faut poursuivre les investigations en arrière du nerf médian ; puisque dans les cas de division prématurée de l’axillaire ou de l’humérale en artères radiale et cubitale , l’une est constamment en arrière et l’autre en avant de ce nerf.

1° Radiale. — L’origine de cette artère peut se faire, soit plus haut, soit plus bas qu’à l’état normal. La brachiale, par exemple, au lieu de se bifurquer au pli du coude, passe àl’avant-bras, suit le nerf médian et se divise plus ou moins loin en deux branches qui représentent en petit la cubitale et la radiale. Mais il est plus fréquent de voir la brachiale se diviser prématurément ; cela se fait à des hauteurs variables, plus souvent peut-être à la réunion du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs du bras. Enfin il peut arriver que la radiale tire son origine de plus haut encore, non plus de l’humérale, mais de l’axillaire directement.

Quoi qu’il en soit, cette radiale précoce est d’ordinaire plus volumineuse et plus superficielle que la radiale normale. Au bras, elle chemine au côté interne du tronc qui représente la brachiale et la croise au voisinage du coude pour passer à son côté externe. Il est à remarquer que les deux artères : la radiale d’une part, la prétendue brachiale de l’autre, sont rarement indépendantes ; tantôt elles communiquent par des rameaux capillaires rares dans certains cas, très- nombreux au contraire dans d’autres; tantôt, c’est par une large anastomose qui siège ordinairement au niveau de l’articulation huméro-cubitale ; j’en ai rencontré un très-bel exemple dans mes dissections à Clamart, je le rapporterai plus loin. Arrivée à l’avant-bras, la

radiale reprend sa place et ses rapports ordinaires ; parfois aussi elle reste superficielle, ce qui a été donné comme la règle par quelques auteurs.

Elle peut être accompagnée d’une radiale accessoire ; on a vu ce vaisseau naître au niveau du coude par un tronc commun avec la récurrente et se jeter en bas dans l’arcade palmaire profonde. On a cité encore l’existence d’unzitfzssertzz aberrant partant soit de la brachiale, soit môme de l’axillaire et allant se jeter dans la radiale à des hauteurs différentes. On comprend qu’avec de telles anomalies il ne suffirait pas, dans des cas de blessure de la radiale ou des arcades palmaires, de lier la radiale et la cubitale.

La radiale peut encore présenter des anomalies dans les branches collatérales qu’elle fournit : tantôt elle en possède un plus grand nombre, c’est ainsi qu’on l’a vue donner le tronc des interosseuses et les artères digitales; tantôt au contraire elle peut manquer soit de la récurrente radiale, soit des digitales. Dans ce dernier cas elle est très-grôle et c’est ordinairement l’interosseuse qui la supplée, « aussi, dit Dubreuil (1), une hémorrhagie grave et répétée de la main ne s’arrêterait pas par la ligature de la radiale et même de la cubitale, c’est l’humérale qu’il faudrait lier. » Une autre anomalie est la division, encore assez fréquente, non loin de l’articulation humérocubitale, en deux branches : une antérieure et une postérieure.

L’antérieure se jette dans l’arcade palmaire superficielle formant ainsi comme une longue radio-palmaire; quant à la postérieure elle descend superficiellement en arrière le long du radius, il en résulte que, dans ces cas, le pouls doit être cherché sur la face dorsale de l’avant-bras.

2° Cubitale. — Comme la radiale, cette artère peut naître à l’avant-bras assez bas dans les cas de division tardive de la

(1) Des Anomalies artérielles, p. 160.

brachiale. Elle peut également naître plus ou moins haut, et il y a à ce propos une différence entre les deux artères : la cubitale émerge plus souvent de l’axillaire que la radiale, mais en revanche quand elle provient de l’humérale elle s’en sépare moins haut que la radiale. La cubitale précoce est, dans son trajet à travers la région brachiale et huméro-cubitale, ordinairement superficielle, le plus souvent sous-aponévrotique, parfois cependant sous-cutanée. A l’avant-bras elle passe en avant des fléchisseurs et reste par conséquent superficielle tandis que le nerf cubital conserve ses rapports normaux. Cette artère peut recevoir, comme la radiale, un vaisseau aberrant venu de la brachiale ou même de l’axillaire. Comme la radiale encore, elle peut présenter des anomalies dans sa distribution. Dubreuil cite, d’après Alquié, le cas d’une femme dont la cubitale droite n’avait que 4 centimètres de long et se divisait en trois branches (1) ’. « la supérieure représente la récurrente cubitale antérieure, la moyenne, la continuation du tronc se terminant dans la peau et les muscles, l’inférieure forme le tronc des interosseuses qui remplace dans les régions antibrachiale et palmaire la cubitale. »

3° Interosseuse. — Le tronc des interosseuses peut, comme la radiale et la cubitale, provenir de Eaxillaire, ce qui est trèsrare; ou de l’humérale, ce qui l’est moins.

Parfois il naît de la radiale dont il est une branche de bifurcation. On l’a vu recevoir, lui aussi, un vaisseau aberrant venu de la brachiale.

Il peut arriver qu’il fournisse les récurrentes, qu’il envoie des anastomoses à la radiale et à la cubitale et qu’il supplée à l’avantbras et à la main ces deux vaisseaux, moins développés que de coutume. Nous avons déjà signalé ces faits.

Le tronc des interosseuses peut enfin manquer ; elles émanent

(l) Dubreuil , loc. cit., p. 167.

alors soit de la cubitale; soit, l’antérieure, de la radiale, la pos^ térieure, de la cubitale.

4° Artère du nerf médian. — Ordinairement mince et grêle cette artère peut acquérir un volume considérable, et suppléer une ou plusieurs artères de l’avant-bras. Aussi Dubreuil (1) se demande si «le développement extrême de l’artère du nerf médian, l’anastomose de l’interosseuse antérieure avec la crosse palmaire superficielle, ne sont pas des arguments significatifs à opposer à la ligature isolée de la radiale, de la cubitale et même, en certaines circonstances, des deux, à l’occasion des hémorrhagies traumatiques de la main ?... »

5° Arcades 'palmaires. — Plus on approche de la partie terminale des membres supérieurs, plus les anomalies sont fréquentes. C’est ce qui a lieu pour les arcades palmaires. Ainsi, tandis qu’il peut y avoir deux arcades palmaires superficielles, il peut manquer d’arcade palmaire profonde, ou même des deux à la fois. Dans ce dernier cas la radiale et la cubitale .forment chacune les artères digitales et ne communiquent entre elles que par une anastomose peu importante, peut parfois même peut manquer. On a rencontré ce manque d’anastomose, les deux arcades palmaires existant, de telle sorte que chacune d’elles n’avait qu’une source. D’autres fois les deux arcades communiquent bien entre elles, mais elles proviennent toutes les deux d’une seule artère, c’était la radiale dans le cas cité par Dubreuil (*2), et il ajoute : « Il faut avouer qu’une aberration de cette nature deviendrait favorable pour la ligature isolée des artères de l’avant-bras, lors des hémorrhagies traumatiques ou des tumeurs sanguines de la paume de la main... D’ailleurs la rareté du fait, l’impossibilité de le prévoir sont de puissants motifs pour ne rien entreprendre sur sa foi. »

En finissant nous rappellerons que, règle générale : il y a

(1) Loc. cit., p. 176.

2) Loc. cit., p. 187.

entre le volume des arcades palmaires, le même rapport qu’il y a entre le volume des artères qui les fournissent. A une arcade palmaire superficielle volumineuse correspond une artère cubitale également volumineuse. Cependant il est des exceptions : à, une cubitale grêle peut correspondre une arcade superficielle et d’un volume normal; mais dans ces cas la cubitale est suppléée par une autre artère: soit la radio-palmaire, soit l’artère du nerf médian.

Ace résumé des principales anomalies artérielles du membre supérieur, je joindrai la description de deux cas : l’un qui a été vu à l’Ecole pratique par mon excellent collègue et ami Henri Chrétien, l’autre que j’ai observé moi-même cette année àl’anphithéâtre de Clamart.

1° La bifurcation de l’artère humérale se fait normalement au pli du coude. La branche externe se continue à plein canal avec l’interosseuse antérieure. Aucun rameau artériel n’accompagne le nerf radial. La récurrente radiale antérieure et les branches musculaires de la radiale sont fournies par l’interosseuse antérieure. Au niveau du carré pronateur, cette artère donne un rameau interne qui s’anastomose avec la transverse antérieure du carpe venue de la cubitale et un rameau externe qui vajusqu’aux insertions du carré pronateur sur le radius. La dorsale du carpe fournie par la cubitale seule se termine sur la face dorsale du premier métacarpien. A la paume delà main, l’interosseuse antérieure qui a le volume habituel de la radiale se dévie en dehors et suit le trajet normal de la radio-palmaire dont elle fournit les branches collatérales habituelles.

2° L’artère humérale volumineuse se bifurque à 10 centimètres environ au-dessous du bord inférieur du grand pectoral. Une des branches de bifurcation, qui est plutôt la continuation du tronc principal, suit le trajet habituel de l’artère humérale jusqu’au pli du coude; 1 autre branche, un peu plus petite que la première, naît au côte interne de celle-ci et longe ce môme côté pendant un trajet de 12 centimètres environ. Arrivée au

point où les fibres musculaires du biceps se continuent avec leur tendon, cette artère, qui n’est autre que la radiale, passe au-devant de l’humérale pour se placer à son côté externe. Après son passage au-dessous de l’expansion aponévrotique du biceps, elle suit à l’avant-bras le trajet ordinaire de l’artère radiale.

L’artère humérale profonde nait à 2 centimètres au-dessous du bord inférieur du grand pectoral; la collatérale interne prend son origine à peu près au même niveau.

Dans la région du bras, le nerf médian présente une anomalie dans sa direction. Situé en dedans de l’artère humérale, à sa partie supérieure, il passe au-devant d’elle au niveau de sa bifurcation anomale, puis se place au côté interne des deux vaisseaux (humérale proprement dite et radiale).

Au niveau du pli du bras, au moment où l’humérale s’enfonce au milieu des masses musculaires, elle envoie transversalement une branche anastomotique volumineuse à l’artère radiale, puis se divise en cubitale et en interosseuse.