A M. LE PROFESSEUR AGRÉGÉ LANCEREAUX

Deux voies sont ouvertes à l'infection pour pénétrer jusqu’au niveau du rein : la voie ascendante ou uretérale, la voie descendante ou circulatoire.

L'infection ascendante, grâce aux travaux de Rayer, de Klebs, de Garcin, de Hallé, d’Albarran, est aujourd’hui universellement admise et nettement déterminée.

L'infection par la voie descendante ou circulatoire, regardée comme exceptionnelle pendant bien longtemps, tend à prendre l'importance qu'elle mérite avec les travaux de Bouchard, de Reblaub, de Bonneau, de Bazy, d'Albarran,

de Rovsing, Une haute portée pratique s'attache à ces données

pathogéniques. Si l'on admet à l'origine de toute lésion suppurée chirurgicale du rein ou du bassinet, une inflammation indispensable de la vessie; si la condition nécessaire de toute pyonéphrose est une cystite, le traitement de la lésion rénale s'ensuit forcément. L’uretère intermédiaire à la vessie, siège de la lésion initiale, et au rein, secondairement infecté, doit être lui-même malade, et les altérations qu’on lui attribue seraient tellement marquées

que le chirurgien, en présence d’une pyonéphrose, n'a plus qu’à choisir entre deux alternatives également embarrassantes : ou la néphrectomie, c’est-à-dire la suppression de l'organe en même temps que la suppression de la lésion, ou la néphrostomie, c’est-à-dire la perspective d’une fistule lombaire interminable.

La méthode conservatrice qui a donné en chirurgie de si beaux résultats, ne saurait être appliquée avec plein succès au rein, que si son conduit de déversement est peu ou pas lésé. Et il suffit d’avoir examiné les uretères d’un urinaire mort avec des lésions ascendantes, de jeter un coup d’œil sur les planches de la thèse de N. Hallé, d'étudier ces rétrécissements, ces dilatations, ces replis valvulaires, ces coudures qui dévient ou obturent la lumière du canal, pour comprendre que les tentatives de rétablissement du cours normal de l’urine sont d'avance condamnées à échouer.

Et cependant assez nombreux sont les cas où, après néphrostomie, on assiste à la fermeture de la fistule lombaire et au rétablissement du cours régulier de Purine.

Et d'autre part, les lésions ascendantes ne sont pas discutables; l’uretérite n’a plus besoin d’être démontrée.

C'est que les lésions qui font le sujet de la thèse de Hallé ne sont point d'ordre chirurgical. La pyélo-néphrite ascendante des urinaires est une lésion ultime, qui ne réclame point d'intervention sanglante. Tout l'appareil urinaire est envahi, depuis l'urètre et la vessie, jusqu’au rein en passant par l’uretère.

Au contraire, les suppurations rénales que l’on opère, c’est-à-dire les poches suppurées pyélo-rénales ou pyonéphroses, reconnaissent bien souvent comme cause première

une infection descendante. Beaucoup plus souvent qu'on ne croit, elles existent avec une intégrité absolue des voies urinaires inférieures, uretère, vessie et urètre. Et si l’on se place à un point de vue très spécial, celui du traitement, il en résulte une différence capitale entre les pyélites sans cystite et les pyélites avec cystite. Le traitement d’une poche suppurée pyélo-rénale sera totalement différent, suivant qu’il y aura ou non des lésions de cystite, suivant que l'uretère sera intact ou participera au contraire au processus inflammatoire.

L'intégrité de l’uretère réclame la méthode conservatrice.

C’est un point sur lequel n’insistent pas assez les auteurs qui admetteent l’infection descendante et proclament même sa prédominance sur l'infection ascendante, au moins dans les lésions suppurées du rein, d'ordre chirurgical.

Ce point est l’objet de ce travail.

Nous avons cherché, dans cette étude, en donnant des preuves expérimentales et cliniques de l'infection du rein par la voie sanguine, à apporter de nouveaux arguments en faveur de la méthode conservatrice, dans le traitement de certaines lésions suppurées du rein.

Pendant 20 mois (1), nous avons recueilli dans le service de M. le Professeur Guyon, tous les cas de pyonéphrose. Parallèlement, nous avons fait dans le laboratoire du D’ Albarran une série de recherches expérimentales.

C'est d’après ces documents cliniques et ces résultats expérimentaux qu'a été fait ce travail.

Il est divisé en trois parties :

Le premier chapitre est consacré à la formation des

(x) Ces recherches ont été faites en 1807 et 1898.

poches rénales suppurées : c’est la pathogénie des pyonéphroses.

Les lésions macroscopiques des reins en rétention suppurée et surtout les déductions opératoires qui en découlent; — les lésions histologiques du rein malade et du rein soi-disant sain; — la valeur fonctionnelle des poches rénales suppurées, c’est-à-dire la physiologie pathologique des reins en rétention septique, — forment le second chapitre.

Au troisième chapitre correspond la thérapeutique des pyonéphroses, c’est-à-dire les différents moyens permettant d'appliquer au rein la méthode conservatrice.

C'est dire que nous ne parlerons à aucun moment des lésions suppurées des reins d’origine tuberculeuse. La tuberculose rénale n’a aucun point commun avec la pyonéphrose. Le traitement est totalement différent : dans la tuberculose rénale, l'objectif sera de supprimer l'organe. Ce doit être l'inverse dans les pyonéphroses.

C'est Rayer (1) qui fit de la pyélonéphrite une entité morbide. Il établit avec soin les relations de cause à effet qui existent entre les lésions de l’urètre et de la vessie et inflammation du rein et de son appareil excréteur. C’est lui qui montra la propagation, l'ascension des lésions vésicales et urétrales vers le rein et le bassinet par l'intermédiaire de l’uretère. Il insista sur le rôle que joue la voie uretérale dans les lésions inflammatoires du rein.

Klebs (2)donna aux travaux anatomiques et cliniques de Rayer la consécration bactériologique, en constatant le premier la présence de microbes dans le rein. Lorsque des bactéries pénètrent dans la vessie, elles déterminent la fermentation ammoniacale des urines; elles peuvent ne pas s'arrêter là, mais remonter par les uretères jusque dans le rein et y déterminer, selon Klebs, des lésions inflammatoires.

Garcin (3)en 1870, étudie, sous le nom de pyélo-néphrite

(2) Rayer, Traité des maladies des reins, Paris 1841, t. III,

(2) Kzess. Handbuch der path. Anat, Berlin 1808, €, I.

(3) Garan. Pyélo-néphrite d’origine vésicaleou pyélo-néphrite ascendante Arch. gén. de méd. Paris, 1879, t. I, p. 289, 429 et 562.

ascendante, les lésions histologiques qui caractérisent ces néphrites.

Bazy, (1), à côté de la pyélo-néphrite suppurée, décrit dans sa thèse en 1880, la glomérulo-néphrite suppurée et insiste sur le rôle que joue dans ces cas la congestion subite du rein.

Albarran et Hallé (2), 1888, montrent que le microbe décrit par Clado (3)sous le nom de Bactérie septique de la vessie se retrouve dans les abcès miliaires des reins et dans certaines néphrites diffuses : ils l’appellent bacterium pyogenes. Dans douze observations d’abcès milaires et dans quatre néphrites diffuses, ces deux auteurs prouvèrent par des cultures, l'existence de cette bactérie à l’état de pureté. Ils trouvèrent, dans un cas de néphrite ascendante terminé par infection purulente, que les reins contenaient le streptococcus pyogenes.

Achard et Renaut (4) identifient le bactérium pyogenes au colibacille.

Hallé (5), dans sa thèse, en 1887, décrit les urétéro-pyélites ascendantes. Dans tous les cas qu'il relate «la pyélite était consécutive à une cystite causée elle-même par quelque affection de l'urètre ou de la prostate, blennorrhagie, rétrécissement urétral, hypertrophie prostatique. Il s’agissait donc de pyélites secondaires ou ascendantes compli-

(1) Bazyx. — Du Diagnostic des lésions des reins dans les affections des voies urinaires. Thèse Paris, 1880, n° 40. ù

2. ALBARRAN Ct HaLLÉ — Note sur une bactérie pyogène et sur son rôle dans l’infection urinaire. Acad. de Méd., août 1888.

(3) Capo. — Etude sur une bactérie septique de la vessie. Th. Paris, 1887, et Bull. Soc. Anat., octobre 1887.

(4) AcHarp et RENAUT. — Sur les rapports du bacterium coli et du bac-

terium pyogenes des infections urinaires. Soc. de Biologie, 22 déc! 1801. 5. HaLLÉ. — Urétérites et pyélites. Th. Paris, 1886-87, n° 275.

HISTORIQUE A quant à plus ou moins longue échéance, une affection inflammatoire des voies urinaires inférieures. » — Frappé par certaines lésions des uretères, par leur constance, par leurs caractères anatomiques, il envisage dansune étude d’ensemble «leslésions inflammatoires ascendantes desuretères, leurs variétés, leurs causes, leur influence sur la production des lésions rénales ». « Les observations de lésions inflammatoires ascendantes de l'appareil excréteur des reins ont été publiées par centaines. Pyélites ascendantes, hydronéphroses suppurées, pyélo-néphrites suppurées, pyélo-néphrites calculeuses même, tels sont les titres divers de ces observations. Dans beaucoup, les lésions des uretères ont été notées; dans aucune, elles n’ont été complètement décrites. Et pourtant dans presque toutes elles traduisent d’une façon évidente leur présence dans le tableau clinique. Pouvait-il en être autrement et l’uretère, intermédiaire à la vessie et au rein, pouvait-il ne pas prendre une part notable aux lésions produites par une inflammation ascendante de l’une à l’autre ? »

Nous avons tenu à citer textuellement ce passage pour montrer que, dans cette étude si consciencieuse et si complète de certaines pyélo-néphrites, il n’est fait à aucun moment mention des pyélo-néphrites descendantes.

Il faut arriver à la thèse d’Albarran (1) pour voir nettement posée la question de l'infection du rein par la voie circulatoire. C’est cet auteur qui a créé le terme d’rnfection descendante, par opposition à l'infection ascendante du rein, si bien étudiée et considérée comme existant seule jusqu'alors. — Il divise les néphrites des urinaires en

(1) ALBARRAN. — Etude sur le rein des urinaires. Th. Paris, 1889, n° 125

néphrites non infectieuses et néphrites infectieuses et dans ces dernières, deux modes d'apport des germes sont possibles. « L’infection rénale peut se faire par deux voies différentes : la première, voie ascendante ou uretérale, est bien établie aujourd’hui ; la seconde, encore hypothétique et que nous essaierons de démontrer, est la voie descendante ou circulatoire.

« Dans la néphrite infectieuse ascendante pure, la lésion rénale domine le cadre symptomatique, et l'insuffisance excrétoire de l’organe conduit à la mort. Dans la néphrite descendante, l'infection générale précède l’infection rénale, celle-ci n’est plus qu’une manifestation locale de l’intoxication de l'organisme. On pourra voir alors de ces cas à marche foudroyante sans manifestations rénales, les lésions anatomiques n'ayant pas eu le temps de se produire, ou lintoxication moins brusque déterminer des néphrites diffuses dont on peut établir quatre variétés anatomiques : congestive avec hémorragies ; à lésions épithéliales dégénératives ; à phénomènes de diapédèse dominante ; à lésions

suppuratives. »

A la suite de la thèse d’Albarran, les idées qu'il avait défendues sur le mode d'infection de la glande rénale ont été généralisées et étendues aux autres organes, en particulier aux organes glandulaires. C’est alors qu’ont paru les recherches de Dupré sur les infections biliaires, de Claisse sur les infections bronchiques. Chose surprenante, l'importance de la voie circulatoire dans l’infection des organes glandulaires a perdu duterrain et, pendant plusieurs années, a même paru oubliée pour le rein.

En 1802, plusieurs observations de pyélo-néphrites sur-

venues au cours de la grossesse et relatées par Reblaub (1), attirent de nouveau l’attention sur l'infection du rein par la voie circulatoire. « Cette communication, disait Reblaub, a pour but d'attirer l'attention du Congrès de Chirurgie sur un mode d'infection urinaire qui, si jen crois mes recherches bibliographiques, paraît avoir échappé jusqu’à présent à l’observation des chirurgiens. Je veux parler des infections du rein et du bassinet qui surviennent au cours d’une compression de l’uretère et de la rétention rénale consécutive, et plus spécialement au cours de compression de l’uretère par l’utérus gravide. »

Le travail de Reblaub est particulièrement intéressant et ses observations sont très probantes, mais sa remarque à propos du résultat négatif de ses recherches bibliographiques n'est pas juste. Un an avant, en 1801, MM. Terrier et Baudouin (2) spécifient qu’en dehors des faits bien connus d'infection ascendante « il leur semble que du pus peut apparaître aussi dans un bgssinet dilaté, à la suite d’une infection générale de l’organisme, par lintermédiaire de la circulation sanguine, et de la sorte transformer une hydronéphrose intermittente en pyonéphrose (infection centrale). »

En 1893, Vinay (3) (de Lyon) publie deux observations semblables. |

Lamêmeannée, Bonneau(de Nantes)(4) prend commesujet

(1) Rescaus. Des infections du rein et du bassinet consécutives à la compression de l’uretère par l’utérus gravide. Congr. fr. de ch. Paris, 1892, p. 116-120 (F. Alcan).

(2) Terrier ET Baupouin. — De l’hydronéphrose intermittente. Rev. de Ch. Paris 1801, p. 719, 833, 1055.

(3) Vivay. — Pyélites de la grossesse, Bull. Méd. Paris, 1803, p. 529.

(4) Auguste Bonneau. — De la compression des uretères par l'utérus gravide et des pyonéphroses consécutives. Th. doct. Paris, 1893, n° 542.

de sa thèse de doctorat, l'étude des pyonéphroses consécutives à la compression des uretères par l'utérus gravide.

« Dans la production de ces pyélo-néphrites, la compression des uretères paraît avoir joué un rôle important, en favorisant l’infection de l'appareil urinaire et en le mettant en état de réceptivité morbide... Nous étudierons donc tout d’abord le mode de compression des uretères et ses conséquences anatomiques et physiologiques, à l’état aseptique. Puis dans notre deuxième partie, nous nous occuperons des cas où les hydronéphroses ainsi constituées viennent à s'infecter. »

Enfin, en 1897, Rovsing (1) a publié un travail très remarquable, à la fois expérimental et clinique, sur le mode d'infection de l’appareil urinaire supérieur. Dans ce travail, il divise nettement les pyélites en deux classes : pyélites sans cystite et pyélites avec cystite. Et il y recherche avec soin quel peut être, dans les cas où il n’y a pas de cystite et où par conséquent il devient impossible d’invoquer l’infection ascendante, le point de départ de cette infection.

Grâce aux travaux d’Albarran, de Reblaub, de Rovsing, grâce aux faits de Bazy (2), l'infection du rein par la voie circulatoire ne saurait plus être mise en doute.

(1) RovsiNG. — Etudes cliniques et expérimentales sur les affections infectieuses des voies urinaires.—Traduit du danois par ErcHMuLLER, in Annales des Maladies des organes génito-urinaires, Paris 1897, p. 897, 1009, 1121, F291

(2) Bazx. — Note sur la pathogénie, le diagnostic et le traitement des pyélonéphrites suppurées, Soc. de Ch. Paris, 11 mars 1806.