RÉTENTION D'URINE

La rétention est un symptôme banal des lésions du système nerveux; je crois pouvoir dire qu’en prenant ces lésions dans leur ensemble, c’est le symptôme urinaire de beaucoup le plus fréquent.

Rétention complète: Elle se définit d'elle-même, c’est l'impossibilité d’évacuer une seule goutte de l’urine contenue dans la vessie. Le plus communément, elle est due à une paralysie de la couche musculaire de la vessie. IL peut se présenter deux cas: ou bien le malade a la sensation du besoin d’uriner, ou bien cette sensation fait défaut. Dans le premier cas, plusieurs heures après le début de la rétention, le besoin se fait sentir, le malade ne peut le setisfaire ; au bout de quelque temps, nouveaux efforts également infructueux, la vessie continue à se distendre et fait saillie au-dessus de la symphise pubienne; puis la sensation se change en une véritable douleur sourde, contusive, siégeant au bas du ventre dans le petit bassin, avec sensation de pesanteur dans les cuisses, au périnée et du côté du rectum, puis ces douleurs s'irradient vers les reins où elles ne tardent pas à prendre un caractère d’acuité plus grande. Après un temps qui varie suivant les individus, cette sensation douloureuse devient bientôt intolérable et, si on ne vient pas au secours du patient par le cathétérisme, sa situation est des plus pénibles.

J'ai souvenir d'un cas dans lequel une pauvre vieille femme hémiplégique et aphasique étant tombée entre deux voitures, eut les deux bras écrasés et dut subir une

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double amputation. Quelques jours après l’accident, on remarqua que, malgré le bon état des plaies opératoires, la malade semblait souffrir beaucoup; elle poussait des gémissements inarticulés, sa figure était altérée et la température s'élevait; rien ne semblait pouvoir motiver ‘cet état général inquiétant, ce n’est que le troisième jour qu'on s’aperçut d'une tuméfaction considérable de la partie inférieure de l'abdomen; la palpation et la percussion permirent de reconnaître que cette tuméfaction était due à la vessie énormément distendue ; le cathétérisme donna issue à plus de trois litres d'urine. L’infirmière avoua alors que depuis trois jours, la malade n'avait pas mouillé son alèze et qu’elle avait oublié d’en prévenir. Qu'on se figure la situation de cette malheureuse n’ayant paslesecours dela parole pour se plaindre et privée de ses deux bras, de façon à ne pouvoir même pas indiquer par un geste la cause de sa souffrance !

Souvent d’ailleurs, il arrive qu’au bout de 24 à 48 heures de rétention, le trop plein de la vessie s'écoule goutte à goutte par regorgement, par un mécanisme sur lequel je reviendrai plus tard. Cette miction par regorgement, bien que fort connue aujourd’hui, est néanmoins la cause d'erreurs fréquentes, lorsqu'on n’examine pas attentivement la vessie.

Quand la sensation de besoin n’existe pas, c'est à-dire quand à la paralysie motrice se joint l’anesthésie de la vessie, le malade ne souffre pas et la vessie peut atteindre des dimensions colossales, remonter jusqu’à l'ombilic et même au-dessus si on ne fait pas le cathétérisme, à moins que la miction par regorgement ne se produise plus tôt.

Quels sont les cas dans lesquels on verra se produire la rétention complète par paralysie vésicale?

C'est là une question entourée de difficultés, et que je n'ose espérer résoudre d’une manière complètement satisfaisante. Théoriquement, en effet, pour expliquer l’ab-

sence de contraction vésicale, il faudrait admettre qu'il y ainterruption dans les tractus moteurs qui unissent Le centre vésico-spinal à la couche musculaire de la vessie; or, l'observation montre que dans le plus grand nombre des cas, il n’en est point ainsi.

Que nous montre donc l'observation des faits cliniques ? Elle nous enseigne que la rétention d’urine se produit surtout dans les circonstances suivantes : il s’agit d’un traumatisme de la moelle: plaie, déchirure, compression par fracture ou luxation du rachis, commotion de la moelle; dans d’autres cas, il s’agit de méningite spinale, hématomyélie, myélite aiguë, etc.

Dans tous ces cas, je crois qu’on peut admettre que la lésion spinale, même si elle n’atteint pas matériellement le centre vésico-spinal, a sur ce centre une influence par suite de l’ébranlement, de la stupeur, des éléments nerveux voisins de ceux qui sont directement lésés.

Et cette action à distance, cette espèce de phénomène d'arrêt imposé au centre vésical par la lésion desegments plus élevés de la moelle, je l’invoquerai aussi pour expliquer la rétention d'urine qui survient dans bien des cas de lésions cérébrales telles que commotion, hémorrhagie: tout l’arc cérébro-spinal reçoit le contre-coup de lictus cérébral. La moelle n’est pas malade, mais son fonctionnement est compromis pour un temps; et de fait, ce n’est pas dans les hémiplégies anciennes qu’on observe la rétention d’urine, je le démontrerai bientôt, mais pendant la période apoplectique, alors que toutes les fonctions nerveuses semblent troublées etsuspendues; rien d'étonnant alors que le centre vésico-spinal ne fonctionne plus pendant un certain temps.

Aussi voit-on généralement, consécutivement aux lésions de l’encéphale, la rétention cesser au bout de plusieurs jours: quand les parties situées loin de la lésion ont repris leur état de stabilité et de fonctionnement, on

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voit la vessie se contracter de nouveau et évacuer son contenu parfois dans des conditions spéciales, sur lesquelles je reviendrai en traitant de l’incontinence.

La rétention peut persister beaucoup plus longtemps dans les lésions de Ja moelle, et on comprend que le centre vésical soit d’autant plus facilement atteint que la lésion initiale en est plus rapprochée.

Quand la rétention est due au spasme du sphincter, c'est-à-dire de l’anneau musculaire qui va du col vésical au buibe de l’urèthre (voir Physiologie), les symptômes sont à peu de chose près les mêmes; cependant la vessie non paralysée lutte et résiste à la distension, jusqu’à ce qu'une certaine limite d’extensibilité des fibres musculaires lisses étant atteinte, il en résulte une sorte de paralysie mécanique. D'autre part, le spasme sphinctérien rend quelquefois le cathétérisme plus difficile, le bec de la sonde étant arrêté par la portion membraneuse de l’urèthre.

Cette variété de rétention est d'ailleurs assez rare; pour qu’elle se produise, il faut que le second centre méduljaire, celui que j’ai appelé le centre sphinctérien, situé au-dessous du centre vésica! proprement dit, reçoive des incitations d’une intensité considérable, cè qui arrive quand la muqueuse du col de la vessie est enflammée; aussi le spasme uréthral se rencontre-t-il dans presque tous les cas de cystite du col, mais ces faits intéressants : sortent de mon sujet actuel, La rétention par spasme peut aussi se produire lorsque le centre sphinctérien est anormalement excité par une lésion de voisinage, condition difficile à voir réaliser dans la pratique d’une façon absolument nette à cause du peu d'écartement entre les deux centres.

il est probable que l'excitation du centre sphinctérien de la moelle est la principale cause de la rétention spasmodique qu'on voit si fréquemmentsurvenir chezles hys-

tériques. On voit souvent coïncider cette contracture du: sphincter de la vessie avec des contractures d’autres mus- ‘cles striés qui peuvent atteindre un membre entier ou plusieurs membres, ou être limités à un petit groupe de muscles. La rétention affecte chez les hystériques la même mobilité que les autres contractures musculaires, elle dure pendant un temps plus ou moins long pour disparaître tout à coup; apparaissant en même temps que d’autres contractures ou alternant avec elles. Quant à pousser plus loin la recherche de la pathogénie de cette forme de rétention, il faut y renoncer dans l’état actuel de nos connaissances, et je me borne à cette hypothèse plausible de l’irritation du centre spinal du sphincter, sans vouloir aller plus loin.

J’admets la même explication pour les réten ions qu'on voit survenir dans la sclérose en plaques ét même dans lé tabès dorsal spasmodique.

Rétention incomplète. — La rétention peut être incomplète dans deux conditions différentes : 1° La vessie nese vide pas complètement; 2° elle se vide complètement, mais avec difficulté.

Il est entendu que j’élimine complètement toutes les lésions vésicales, prostatiques ou uréthrales qui peuvent donner lieu à ces différents troubles et que je ne m'occupe que des cas dans lesquels une lésion nerveuse est en cause.

Or, cette réserve faite, dans le premier des deux cas mentionnés plus haut, la vessie est presque totalement paralysée et l'évacuation incomplète qui a lieu est le ré sultat des contractions des muscles abdominaux.

Dans le second cas, au contraire, la vessie est encore un peu contractile; elle fait effort par elle-même, mais le plus souvent ses contractions sont affaiblies, elle est le siège d'une paralysie incomplète. Ce dernier cas est évi-: