Étude sur les troubles intestinaux consécutifs à la gastro-entérostomie

Préambule. — Après rétablissemenl d’une bouche de communication artificielle entre l’estomac et l’intestin, on voit se produire plus ou moins rapidement chez un certain nombre d’opérés des troubles intestinaux plus ou moins accentués, susceptibles quelquefois de devenir très pénibles et de constituer même un état morbide permanent, qui fait des malades des infirmes incapables de se livrer à leurs occupations normales. Il peut se faire même que, dans les formes graves, leur état soit beaucoup moins satisfaisant ({u’avant l’opération.

Ces accidents, et plus particulièrement encore la diarrhée, ont été signalés parles divers auteurs qui ont recherché ce que devenaient les malades ayant subi la gastro-entérostomie. Nous pouvons signaler à ce propos les travaux de MM. Parmentier et Denéchau, G. Lion et Moreau, et l’étude récente de M. Gaston Durand, qui cite parmi les sujets qu’il a suivis un certain nombre d’opérés du service de l’un de nous à Saint- Antoine b auxquels il faut ajouter les études statistiques de MM. Caillé, Durand et Marre et de M. Faroyb

Nous avons pensé qu il y avait lieu de reprendre l’examen de ces accidents post-opératoires, dont les formes graves n ont pas été suffisamment décrites, d’en rechercher de plus près la

’ Parmentier et Denéchau. La dyspepsie des ulcéreux gastriques opérés et son traitement. (Semaine médicale, ü octobre 1907). — Denéchau. Des suites médicales éloignées de la gastro-entérostomie. (Th. de Paris, 1907). — Moreau. Des suites de la gastro-entérostomie pratiquée pour sténose non cancéreuse du pylore. (I h. de Paris, 1909,'. — Lion et Moreau. La fistule Jéjuno-colique par ulcère peptique du jéjunum à la suite de la gastro-entérostomie. (Rev. de chirurgie, mai 1909).

* Gaston Durand. La diarrhée, accident consécutif à la gastro-entérostomie. (Le Progrès médical, 4 janvier 1912). — Caillé. Gaston Durand et .Marre. Résultats immédiats et éloignés du traitement chirurgical dans 4.) cas d ulcère gastrique ou duodénal. (Archives des Mal. de l'App. digestif, juillet 1912). — V aroy. Résultats du traitement chirurgical de 60 cas de cancers et ulcéro-cancers gastriques. (Archives des Mal. de l'App. digestif, février 191.3).

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physiologie, de façon à en mieux préciser la prophylaxie chirurgicale et le traitement médical.

A propos de la prophylaxie chirurgicale, nous sommes amenés à émettre cette idée que, suivant les cas, les chirurgiens devraient être à même d’établir à volonté soit une bouche continente, fonctionnant à la façon d’un pylore artificiel, soit un orifice passif et incontinent.

I Etude clinique

Nous commencerons par exposer les faits cliniques. Ils peuvent se ranger en deux grandes classes : la forme diarrhéique et la forme entéro-dyspeptique. Nous terminerons ce chapitre en exposant le diagnostic différentiel correspondant.

A. Forme diarrhéique.

La forme diarrhéique, relativement assez fréquente, est souvent bénigne. Elle gêne les malades, elle les force à des précautions alimentaires, mais elle ne les affaiblit pas et elle ne les arrête pas dans leur travail, comme cela est le cas dans la forme grave que nous étudierons ultérieurement.

Nous passerons sans insister sur la diarrhée incoercible qui se produit immédiatement après l’opération, dès qu’on veut réalimenter les malades. Elle peut devenir alors une cause rapide d’affaiblissement, de cachexie et de mort. Cette complication paraît se produire surtout chez les malades épuisés et particulièrement chez les cancéreux.

Du reste, nous aurons le plus souvent en vue, au cours de cette étude, des accidents observés à assez longue distance après l’opération.

La diarrhée peut être une manifestation très banale. Le malade, d’une façon à peu près continue, a tous les jours une ou deux selles molles, pâteuses, sans douleurs d’ailleurs, sans troubles dyspeptiques et sans altération de l’état général. Aussi est-il rare que le malade s’en plaigne.

L’observation I est peut-être un exemple de la forme la plus atténuée de ce type : mais nous reconnaissons qu’elle n’a rien de caractéristique et qu’il peut s’agir là de débâcles diarrhéiques banales sans rapport avec la gastro-entérostomie.

Dans d autres cas, c est par périodes que le malade présente

KTUDK sru LES THOUIiLKvS INTESTINAUX 3

(le Ici clicirrh{3C', et alors le syndrome est plus net ; les syinplcnnes plus saillants attirent davantage son attention.

I^es périodes de diarrhée j)euvent otre très courtes et durer seulement deux à trois jours. Le malade a ainsi des sortes de crises diarrhéi((ues avec trois ou (juatre selles pâteuses ou li(|uides, avec ou plutôt sans doideurs. Au Dont de (|uel(|ues jours, tout rentre dans Tordre et le malade a pendant un temps plus ou moins long des selles normales.

Le malade de Tohservation II, et d’une façon beaucoup plus lUcanjuée, celui de l’observation III en présentent des exemples.

Il est des opérés chez lescjuels la période de diarrhée est beaucoup plus longue. (]e ne sont plus des crises espacées, c’est durant des semaines (jne le malade a tous les jours des selles diarrbéicjues. Alors, pendant les périodes intercalaires prolongées, les selles sont normales ou molles. Parfois même, les maladessontmomentanément constipés. De telle sorte (jue lescrises semblent assez souvent la consécjuence de véritables débâcles.

Les selles pâteuses ou liquides sont alors précédées ou accompagnées par des colicjues plus ou moins intenses.

Il semble en somme ((ue, ici, il s’agisse beaucoup plus d'un trouble des fonctions colicjues, (Tallures assez banales, que d’une viciation de celles du grêle.

Les réactions coliques peuvent se traduire alors j)ar toute la série des manifestations si variées jiar lescjuelles elles jieuvent se manifester clinicjuement : état nauséeux, vertiges, vomissements, etc. Inutile d’y insister plus longuement ici.

Observ. I. — Gen. (Marius). Ulcère j)ylorique et sténose. Gastroentérostomie postérieure le 4 novembre 1908 avec suspension verticale.

1911. N a aucun trouble gastricjue, aucune douleur malgré 1 absence de régime.

Diarrhée fréquente jusqu’à 5 selles par jour. Aucune douleur.

Début de tuberculose pulmonaire depuis cinq mois.

Radioscopie b Evacuation d’abord rapide, j)uis lente et rythmée par la bouche seule qui est située au j)oint le plus déclive.

Estomac du type atone, dilaté et j)tosé descendant à cinq travers de doigt au-dessous de la ligne des crêtes iliaejues.

' Les examens radiocospiques cités au cours de ce travail ont été pratiqués en notre présence dans le laboratoire de M. A. Biclère a 1 hôpital Saint-.Antoine, soit par lui-méiue soit par son assistant, le D"" Jeaugeas.

archivp:s des maladies de L’APPAREIL digestif

Observ. il — Court, (homme). Néoplasme du pylore. Gastroentérostomie le mars 1912.

13 septembre 1912. Tousse le matin et vomit quelquefois en toussant des crachats muqueux (?) Va bien, digère bien. Pas de vomissements alimentaires. Il a parfois de la diarrhée (3 à 4 selles pendant un jour ou deux).

Radioscopie du 17 juin 1912. Passage très rapide du lait de bismuth par la bouche de la gastro-entérostomie.

Observ. III. — Uss., quarante-trois ans, gardien delà paix. Ulcus

chronique du pylore. Sténose complète.

P® opération le 13 juillet 1909 par M. Hartmann.

Gastro-entérostomie postérieure. N’ayant suivi aucun régime voit revenir des crises douloureuses avec régurgitation et constipation à partir de 1902. Améliorations passagères par le lait et le repos.

1907 et 1908. Au cours de séjours dans le service on constate par la radioscopie que l’évacuation se fait bien et rapidement par la bouche. M. Mathieu pense que les crises sont causées par des adhérences périgastriques. A la suite de crises très douloureuses en juillet et août 1908, sur sa demande, deuxième opération en novembre 1908 par M. Hartmann. Libération d’adhérences.

Un mois environ après l’opération le malade, recommence à suivre le régime normal. A la constipation antérieure opiniâtre succède une diarrhée tenace : 3 selles quotidiennes presque liquides sans coliques.

Le malade entre à nouveau dans le service le 18 décembre 1908.

A ce moment il faisait trois grands repas par jour et trois petits repas intercalaires. On réglemente l’alimentation, on donne de la craie. La diarrhée cesse.

Ex. radioscopique le 4 janvier 1909 après repas (potage au lait, viande crue, purée de pommes de terre bouillie : 50 grammes carbonate de bismuth; 5 grammes gomme adragante; 250 grammes eau ; 200 grammes bouillie). L’estomac se vide sans qu’on puisse distinguer par quel orifice. (Examen d’heure en heure : voir schémas).

Schéma I.

Schéma I. Examen après quarante-cinq minutes : l'estomac contient encore un peu de Bi. La plus grande partie est dans le grêle. 1 h. 45, l’estomac est vide. Tout le Bi. est dans le grêle. Schéma II, après 2 h. 45 idem. R h. 45 le Bi. atteint le cæcum. 4 h. 45, le Bi. arrive à la partie moyenne du transverse. 5 h. 45, le grêle est à peu près vidé.

Le malade a^^ant vu la diarrhée revenir est examiné à nouveau.

17 mars 1909 (4o0 grammes de bouillie hismuthée). h^vacuation complète de l’estomac en trois minutes. Mouvements très actifs de l’intestin grêle. Arrivée dans le cæcum 3 h. 30 après le repas et au coude droit du côlon au

bout de 4 h. 15.

Jusqu’en août 1910 le

malade a présenté de la

diarrhée par crises sépa-

rées par des périodes courtes de sédation.

Les grandes douleurs

gastriques ont disparu. Il

persiste seulement du «bal-

lonnement » après les repas

** rwjt

••yiTr.îi;;;::

et de loin en loin des douleurs supportables, trois

ou quatre heures après les

repas quelques vomisse-

ments bilieux.

SchcMiia IL

24 octobre 1911. Le malade a supprimé spontanément la viande et dit s en trouver mieux au point de vue des pesanteurs postprandiales et des douleurs. Pas de diarrhée : 2 selles moulées par jour sans coliques.

Etat de fatigue malgré un service très doux.

Mars 1912. Mis au lait Lcpellcticr. Il gagne 4 kilogrammes : 66 kilogrammes.

Bien entendu les débâcles consécutives a une période de rétention coliciue, ne constituent pas la diarrhée vraie. Avec celle-ci, il y a plus qu’une évacuation plus ou moins rapide d’une réserve fécale, il y a passage trop rapide des inaticies li(juides venues de la partie supérieure du colon et de 1 intestin grêle, (i est la diarrhée vraie (jiii nous intéresse en ce moment, en raison des conditions particulières de sa |)rodiiclion.

Que cette diarrhée \'raie se j)roduise d une laçon continue ou par crises souvent ré[)étées, elle arrive toujours a retentii sui

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Fétat général du malade, qui s’amaigrit et s’affaiblit. Il devient aussi plus nerveux, irritable et inquiet.

Si ou examine les malades pendant les périodes de diarrhée, ou pourra souvent constater un peu de sensibilité abdominale et certains points douloureux au niveau du plexus solaire et des plexus mésentériques. Cette sensibilité vague, légère, avec quelquefois un peu de gargouillement intestinal est tout ce que fournit l’examen extérieur de l’abdomen et on peut dire que les signes physiques sont réduits au minimum.

L’examen des selles est plus intéressant. En général, elles traduisent une évacuation rapide, une diminution très notable de la durée du transit. Fdles sont en effet le plus souvent pâteuses, quelquefois formées dans leur première partie, de couleur jaune ocre, spumeuses, fermentées et de réaction acide.

On y trouve des débris macroscopiques des aliments ingérés.

Mais parfois la selle traduit encore plus, une véritable insuffisance des digestions gastrique, biliaire et pancréatique.

Dans l’observation suivante, qui est typique à cet égard, l’examen des selles permet de constater la présence de tissu conjonctif, de graisses neutres abondantes, de fibres musculaires non digérées, de cellules végétales pleines d’amidon violet à l’iode, tandis qu’on ne trouve plus d’amylase et que le sublimé acétique ne donne qu’une coloration rose pâle. 11 semble que le passage des aliments ait été si rapide que les ferments n’ont pas été sécrétés faute de leur excitant normal et que le peu qui a été sécrété n’ait pas eu le temps d’accomplir son action digestive.

Observ. IV. — Leb... Ulcus pyloriqiie. Gastro-entérostomie postérieure transmésocolique avec suspension verticale d’anse jéjunale, en Août 1907 par M. G. Labey.

Mai 1910. Jamais de phénomènes dyspeptiques depuis l’intervention chirurgicale.

Pas de régime. Boit du vin.

Depuis cinq mois diarrhée sans douleurs.

16 juin 1910. Examen de la selle après rég. de Schmitt. Léger déficit biliaire et pancréatique.

Ivx. radiosc. Evacuation gastrique hâtive en trois quarts d heure par la bouche.

Transit intestinal rapide.

KTUDK SUK lÆS TROUBLKS INTP:STIXAUX

P^xamens des selles par M. GoitTon 9 et 10 niai 1910.

Graisses superficielles. Selle crémeuse. Très aérée. Macroscopic|uement, graisses sujierlicielles.

Microscopiquement, amidon en grains assez nombreux, graisses neutres extrêmement abondantes.

IGbres musculaires abondantes et intactes. Noyaux non visibles. Pas de levures.

Réaction acide.

(xoloration assez rose sous l influencc du sublimé.

17 mai 1910. Selle lliiide. jaune, assez aérée, visijueusc. Macroscopiquement : graisses superficielles. Pas de mucus ni de tissu conjonctif. Débris de viande abondants.

Microscopiquement : graisses neutres très abondantes. Plbres musculaires nombreuses sans noyau. (Tdlules de pommes de terre avec amidon. Pas de levures.

Réactions très acides.

Réaction de Weber et de Mever néi^atives.

Coloration légèrement rose par le sublimé.

P'ermentation active : deux centimètres en un quart d’heure.

G. Durand vient de publier dans le numéro du 4 janvier 191d du Progrès médical une étude sur la diarrhée consécutive à la gastro-entérostomie.

Il décrit précisément le syndrome que nous venons d exposer et, comme nous, il constate que. si les auteurs en ont signalé l’existence, jusqu'ici ils s'y sont peu arrêtés et en tout cas n’en ont pas cherché l’interprétation physiologiijue.

Mais les accidents entéro-dyspeptiques consécutifs à la gastroentérostomie ne se bornent pas toujours à ces manifestations diarrhéi({ues, ils prennent quelquefois une forme différente susceptible de faire penser jilutôt à des troubles de dyspepsie stomacale qu'à des accidents de dyspepsie intestinale.

D. Forme entéro-dijspeptigiie.

Dans cette deuxième forme, il peut y avoir de la constipation ou de la diarrhée, mais les malades accusent surtout des malaises et des douleurs ([ui pourraient faire songer, à première vue, à des troubles dyspeptiques stomacaux. Et cependant, 1 examen de l'abdomen, et plus nettement encore 1 examen radioscopique démontrent (|ue, dans ces cas, l estomac se vide avec une rapidité exagérée et ([ue l intestin grêle est bien le siège des sensations pénibles.

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Après le repas, en général immédiatement après, les malades éprouvent une sensation de pesanteur, de gonflement qu’ils localisent au creux épigastrique, plutôt dans la partie inférieure de celui-ci et quelquefois même dans la région ombilicale. Ce ne sont pas des douleurs vraies, il semble plutôt au malade que la digestion est lente et pénible et que son estomac est dilaté (obs. V). Pourtant il est des cas où les sensations plus aiguës deviennent vraiment des douleurs, avec même des irradiations de chaque côté sous les côtes.

Observ. V. — Ham. (Justine). Ulcère juxta-pylorique à évolution rapide vers la sténose. Castro entérostomie postérieure transmésocolique avec suspension verticale de l’anse jéjunale le 7 juillet 1908 (Petit ulcère de la portion prépylorique de la grande courbure).

Revue deux ans et huit mois après.

A continué à souffrir de façon plus ou moins continue, mais de douleurs moins vives. Ce sont des sensations de pesanteur aussitôt après les repas une à deux fois par semaine.

Pas de vomissements.

Diarrhée fréquente.

Amaigrissement.

Avril 1911. Ex. radiosc. : estomac en totalité à gauche de la ligne médiane, dont la limite inférieure est à quatre travers de doigt audessous des crêtes. Une grande encoche au niveau de la grande courbure donne à 1 estomac un aspect hiloculaire que la pression sur la poche inférieure ne fait pas disparaître. Cette encoche correspond à l’insertion du jéjunum sur la grande courbure : elle ne résulte pas d’une véritable biloculation par sténose d’origine ulcéreuse.

Le remplissage de la poche inférieure est lent. Contractions énergiques mais peu fréquentes. La région pylorique est peu nette et douloureuse à la pression. On ne voit pas par où se fait l’évacuation.

Revue une demi-heure après ce premier examen 1 estomac est à peu près vide. La région pylorique apparaît effilée en bec de flûte.

Ces troubles ne sont pas toujours constants, ils peuvent ne se présenter que par périodes avec bonne santé relative durant les périodes intercalaires. Et il est ainsi des maladss qui ont de temps en temps des crises de douleurs épigastriques.

En tout cas, plus les repas sont copieux, plus les sensations sont pénibles.

Dans d’autres cas, les accidents se reproduisent quasi tous les jours, gênant l’alimentaLion, se répercutant sur le système nerveux des patients qui deviennent tristes, inquiets, neuras-

théiii(|ues cl sur leur état géiiL*ral avec 1 aiuaigrissenieut, la fatigue et les accidents nièmede rinanilion.

Quel(|uelois, les douleurs sont plus vives et, a|)paraissant [)lus longtemps après le repas, prennent un peu l’allure de douleurs tardives. Klles peuvent aussi s’accompagner de renvois, d’aérophagie et même de vomissements.

Kn général la latigue, la marche, exagèrent les douleurs (|ui sont au contraire améliorées par le repos.

On se trouve ainsi amené par ces phénomènes subjectifs à penser alors à 1 atonie gastricjue, à la [)tose, ou encore, à un fonctionnement imparfait, insuffisant de la houche gastro-entérostomi({ue.

Hertz, dans son étude ' sur la sensibilité du tube digestif, en a rapporté deux cas très nets.

Il s’agit de malades qui avaient subi, l’iin trois ans et l’autre neuf ans auparavant, une gastro-entérostomie et (jui se plaignaient tous les deux d’une sensation désagréable de plénitude immédiatement au-dessus de l’ombilic pendant et aussitôtaprès les repas, à moins que ceux-ci ne fussent légers ou (jue les malades n’eussent mangé très lentement. On avait })orté le diagnostic de dilatation atonique de l’estomac sans tenir un compte suffisant, du fait de l’opération antérieure.

Or l’examen aux rayons X montra (jue leur estomac était petit et bypertoni(}ue et ({u’il se vidait avec grande rapidité. Hn (jiiinze minutes, un demi-litre de porridge avait complètement passé dans le jéjunum. Hertz pense (|ue la sensation des malades tenait à la distension brusque des anses grêle par 1 arrivée trop rapide des aliments.

(ies deux observations sont très intéressantes ; elles montrent bien (jue des accidents ({u’on pourrait mettre au j)remier abord sur le compte de l’atonie gastrique ou de l état névropatbicjue du sujet ou (jui pourraient même faire })enser à un arrêt de fonctionnement de la bouche anastonioti(jue s observent avec un estomac d’une tonicité parfaite et se présentent au contraire dans le cas de fonctionnement trop partait, pourrait-on dire, de la néo-bouche.

(iomme dans la forme précédente, I examen extérieur de

.Arthur F. Hertz. Ilie sensihililij o/ llie iiliiiu'iiUiry viiiuil Loiidou,

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Tabdomen donne peu de renseignements ; les symptômes physiques sont réduits au minimum. Le plus souvent, on ne trouve qu'une sensibilité plus ou moins vive de la région épigastrique, plutôt dans sa partie inférieure vers rombilic. Le ventre peut être un peu ballonné, et c’est tout.

On comprend que, dans ces conditions, le diagnostic serait singulièrement délicat, impossible même sans l’examen radioscopique. C'est en effet la radioscopie, comme dans les cas de Hertz, qui permet de rattacher les symptômes à leur véritable cause et d’éliminer l'atonie, la ptose et surtout l'occlusion de la bouche gastro jéjunale, à laquelle on se trouverait tout naturellement amené à penser chez des malades opérés pour des accidents attribuables à l'existence d’un ulcus pylorique ou juxta-pylorique.

L’observation VI, malgré sa complexité, en offre un exemple très intéressant à bien des points de vue.

Observ. VI. — Dell. Ferii. Par ingestion accidentelle d'acide sulfurique le 17 novembre 1910 rétrécissement cicatriciel :

1° de l’oesophage, surtout marqué dans les premiers jours ;

2° du pylore. Intolérance gastrique absolue. Vomissements presque aussitôt l’ingestion de lait. Douleur à la pression sur toute l étendue de l’estomac avec maximum au creux épigastrique. Clapotage. Etat général grave.

Le 8 décembre 1910 Jéjunostomie par M. G. Labey. Prend 2 litres de lait par la sonde. Les vomissements persistent jusqu’à la fin de janvier.

Il s’installe une diarrhée persistante de 5 à 6 selles par jour qui épuise le malade.

Grand amaigrissement.

Urines rares. Soif très vive.

Il survient de la bronchite avec fièvre.

Le malade est dans un état très grave.

On donne de la poudre de viande, des œufs sans succès.

Puis on administre de la gastérine parla bouche jéjunale. La diarrhée s’améliore aussitôt (3 à 4 selles), puis elle disparaît. Le malade progressivement va de mieux en mieux.

27 septembre 1911. Laparotomie exploratrice. Libération d adhérences seulement. On croit le pylore perméable ; mais rien ne passe. On doit remettre la sonde.

Octobre 1911. Gastro-entérostomie. Au bout de quatre jours on enlève la sonde jujénale.

Le malade a de la diarrhée pendant quelques jours ; puis tout rentre dans l’ordre sans qu on donne de gastérine.

cxpec

I^]xanic*n des selles par le I)’’ (ioilTon.

2, mais 1 .)1 1 . Selles iimiilees. Ij une* d elle* avee* une de*uxièuie partie molle.

Partie ferme. Très nombreux savons, l^is dégraissés neutres, l^is d amidon.

1 ai tie molle. 1 les nombieux savon.s. I rès nombre*use*s goutle*lelte.s colorées en jaune ({u’on ne retrouve pas après addition de* Sudan. Pas d’amidon. Amylase très lente.

22 avril 1911. Après 4 jours de* gastèrine. Selle assez abondante, en })artie ferme et moulée.

Macroscopiquement. Rien.

Microscopiquement. Fibres musculaires intactes. Nombreux savons aciculès. Pas dégraissés neutres. Réaction légèrement alcaline*. Amvlase ; 0. Sublimé : coloration normale.

2() avril. Selle jaune* très abondante, fermentant, d odeur butvricpie très intense, acide. Pas de mucus. Aiguilles d'acides gras très abondantes. Graisses neutres assez nombreuses. Réaction très acide. Phtalèine : 0. Sublimé : coloration nulle.

Le malade engraisse bien.*

Les selles sont moulées.

Régime de lait, purées, viande blanche et poisson.

Le malade lait une bronchite grave avec lièvre élevée '40' toration sanglante.

Se remet et se soigne chez lui, n est qu’au lait et à la tisane. Quand on a voulu reprendre l’alimentation sont apparues des douleurs dans la région gastrique et ombilicale, (^ette douleur est sourde, c'est plutôt une sensation de gonllement, l’impression ([ue la digestion est longue et difficile avec un besoin de se débarrasser. (a*s troubles surviennent aussitôt après les repas. Fn même tenqis. il existe une

diarrhée assez importante : deux à trois selles tous les jours en

purée. On administre alors à nouveau de la gastèrine.

Aussitôt grande amélioration.

Les douleurs diminuent progressivement. La diarrhée cesse com- })lètement et fait meme place à un certain degré de constipation.

Engraissement notable.

P'’’ juillet 1912. Le malade se plaint d’avoir peu d’appétit. A cause de cela et à cause des douleurs il a réduit son alimentation. Il aurait maigri notablement.

Il se plaint d’être pris vingt minutes après le repas, d’une douleur ou plutôt d une sensation (le poids dans la région sus-ombilicale,

d’autant plus violente que le repas a été plus abondant. Après le

petit déjeuner c’est une simple gène, située alors plus bas, dans 1 abdomen. Cette sensation dure deux à trois heures Le décubitus horizontal la fait disparaître. Quekjuelois elle s accompagne d un léger état nauséeux avec régurgitation d aliments. Pas de vomissements

Radioscopie : 250 centimètres cubes de lait de bismuth. Dés (|ue

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le bismuth arrive dans T estomac il passe très rapidement dans le grêle par bouchées successives. En une dizaine de minutes, l estomac est en grande partie vidé.

Au-dessous de la bouche, le grêle se distend en une sorte d’ampoule qui se sépare nettement de l’estomac dans les mouvements de ventre creux (Schéma III).

A la palpation : point douloureux très net au pylore. C’est là d’ailleurs que le malade souffre.

La bouche et la dilatation ampullaire ne sont pas douloureuses.

Une demi-heure après la prise du bismuth il ne reste plus dans l'estomac qu une quantité infime de bismuth.

La petite ampoule est vidée. Tout le bismuth est dans le grêle.

18 juillet 1912. Examen radioscopique . Aussitôt après l ingestion du bismuth. l'intestin grêle se remplit et en quelques minutes l’estomac est vidé.

On fait prendre une cuillerée à soupe de gastérine et un nouveau lait de bismuth. L’estomac se remplit et durant l’examen ne se vide pas dans l’intestin ou àpeine.

Quinze minutes après, à un nouvel examen, l’estomac ne s’est vidé qu’en partie.

Il reste une notable quantité de bismuth dans l’estomac.

La gastérine retarde donc d’une façon très nette l’évacuation.

18 septembre 1912. Après un séjour à la campagne a gagné 2 kilogrammes.

En somme il va bien sauf qu il éprouve une sensation de gêne, de pesanteur dans la région ombilicale après les repas abondants ou absorbés rapidement. Cette sensation est très minime ou nulle avec un petit repas et n’existe jamais dans le décubitus horizontal.

Traitement. Régime d’exclusion. Quatre petits repas par jour. Bien mâcher. Gastérine.

Dans sa forme typique, le syndrome est au complet, plus net, plus précis, avec les symptômes plus accusés.

Il s’agit d'un malade qui a subi une gastro-entérostomie il y

éti:de SUF{ i.es troubles intestinaux

a un certain temps. Il est rare en ell'et que les troubles dyspeptiques se présentent aussitôt après ro|)ération. C’est après plusieurs mois que le malade voit survenir des accidents qui le ramènent près du médecin. La santé a pu cependant ne pas être parfaite jusque-là. ILirlôis il a présenté depuis roi)ération des tendances à la diarrhée, parfois il a eu durant des périodes plus ou moins longues des digestions pénibles, des troubles gastri- (jues, des selles trop faciles. En tout cas, qu’il vienne pour les premières manifestations du syndrome ou (ju’il ait présenté antérieurement des manifestations atténuées, le malade actuel- ‘ lement se plaint de deux choses : des douleurs et de la diarrhée.

Les soulfrances ne sont en général pas bien vives. C’est plutôt une sensation de gêne, de poids, de digestion pénible, difficile. Le malade a une impression de gonflement et de malaise.

Très rarement se produisent de vraies douleurs, et encore ne sont-elles jamais aiguës.

C>es douleurs surviennent aussitôt après le repas et sont même d’autant plus vives et d’autant plus précoces (pie le repas est plus abondant. C’est ainsi (}ue certains malades ne souffrent (pi’après les repas principaux. Les repas pris trop rapidement provoquent aussi plus facilement les douleurs.

Tous les patients ont remaixpié l'heureuse influence du décuhitus horizontal sur leurs douleurs qu’il calme quasi toujours.

11 y en a même qui ne souffrent (pie s'ils sont obligés de marcher aussitôt après le repas et qui peuvent ainsi prévenir l apjiarition des douleurs en prenant le soin de s étendre ou se reposer après le repas.

Les douleurs, en d’autres cas, ne se produisent (pi’un certain temps ajirès la prise des aliments, revêtant ainsi le caractère des douleurs tardives stomacales, mais s’en diflérenciant en ce (pie leur apparition est tout de même plus précoce et surtout par ce fait (jue ni les aliments ni les alcalins ne les calment.

Quand on demande aux malades de montrer 1 endroit où ils souffrent, ils désignent le creux épigaslri(jue, et plutôt sa région inférieure, entre le point épigastriipie et l ombilic. Dans les cas les plus typiipies, c’est même la région ombilicale (pii est le siège exact des sensations pénibles.

Ohsehv. \dl. — K... Homme de trente-eimj ans.

10 janvier 1912. Caslro-entèrostomie. Néoplasme du pylore.

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31 janvier 1912. Radiosc. : la bouche fonctionne à peine.

23 juin 1912 Amaigrissement de 5 livres depuis le 1®'' mars. Va bien. Ne souffre pas. Les digestions se font bien. Peud’appétit. Mauvaise dentition. Aérophagie.

Pas de diarrhée.

Examen radioscopique. Estomac très mobile, contractions très violentes au début. Rien ensuite.

Une seule décharge par le pylore. Pas de néo-bouche visible.

Région pylorique et prépylorique peu nette.

Chambre à air très développée.

13 septembre 1912. Va bien de juin à août.

Fin août : pesanteurs. Pas de vomissements. Perte d’appétit. Mange peu A maigri de 2-3 kilogrammes. Diarrhée depuis huit-dix jours (3-4 selles successives très liquides, très petites).

Pas de douleurs à la palpation. Traitement par acide chlorhydrique.

11 novembre 1912. Après cinq à six jours de traitement le malade n’a plus de diarrhée.

Il a bon appétit mais n’ose pas manger parce qu’après les repas plus abondants et surtout s’il est obligé de marcher il sent le ventre se ballonner aussitôt, il est pris de pesanteur épigastrique, sus-ombilicale, qui s accompagne quelquefois d une colique avec envie d aller à la selle « comme si les aliments passaient immédiatement dans le ventre. » Il n’expulse d ailleurs que quelques gaz sans matières.

Si le repas est ordinaire et si le malade peut se reposer il n éprouve aucun malaise et même au bout de deux heures il sent une laim assez vive.

Aucun vomissement.