ARTICLE NEUVIEME

S l'illis.

Il n’est peut-être pas de moyen plus prompt que l'évacuation de l’humeur aqueuse pour faire tomber l’inflammation de l'iris à l’état aigu. L'amélioration est presque toujours instantanée, les douleurs péri- orbitaires cessent souvent par enchantement. Une ou deux séances d’évacuations suffisent toujours pour juguler les recrudescences d'iritis. On obtient souvent des résultats prompts et durables chez des malades qui avaient été, sans avantage , traités pendant très longtemps par les moyens généralement recommandés. La pupille, jusque-là réfractaire à l’atropine, se dilate souvent rapidement. Les phénomènes que l’on observe à la suite de cette évacuation méritent d’être analysés ; ils expliquent assez bien la promptitude imprimée de ce moyen combiné avec le traitement général.

Nous avons vu que lorsqu’on vide la chambre antérieure d’un œil à l’état normal , l'iris et le cristallin, poussés en avant par les parties profondes, ' viennent prendre la place de l’humeur aqueuse et se mettre au contact de la cornée. Mais en se portant en avant, quelque soit le degré de constriction de la pupille, celle-ci doit s’élargir d’autant plus que la cornée sera plus convexe, c’est à dire d’autant plus que l'espace qu’aura à parcourir le centre de l'iris sera plus grand. La distance qui existe entre l'insertion ciliaire des fibres longitudinales de l'iris et le centre de la cornée étant plus grande que celle qui existe entre cette même insertion et le centre du

cristallin (cette dernière mesure le maximum de longueur de ces fibres), il est impossible cpie le cristallin arrive à la cornée coiffé de l'iris. Pour cela il dilate les fibres circulaires de toute la quantité suffisante; cette dilution sera en rapport direct avec le degré de propulsion en avant de la cornée, de la distance que le cristallin devra parcourir pour se porter jusqu’à la cornée. C’est là la loi qui préside à la dilatation de tous les sphincters lorsque une force agit perpendiculairement à sa superficie.

Le fait que nous avons observé dans le glaucome , du resserrement de la pupille après l’évacuation, est loin d'être en opposition à cette explication de la dilatation de la pupille dans ces circonstances. En effet, alors, la pupille' dilatée outre mesure et l’iris paralysé pour des causes qu’il n’est pas ici le cas d’étudier, reprennent leur liberté d’action dès que la pression endo-oculaire a diminué et que la pupille peut se rétrécir, parceque la distance qui existe entre elle et la cornée est très petite ; la cornée s’aplatit, en effet, dans le glaucome, la chambre antérieure est en partie effacée, et l'iris déjà dilaté outre mesure. On voit, au contraire, dans le glaucome peu avancé, où la cornée a conservé encore sa convexité, où la pupille n’est que très peu dilatée, celle-ci se dilater encore un peu. Dans les glaucomes plus avancés la pupille ayant subi un degré de dilatation plus grand que celui que pourrait produire un léger degré de propulsion en avant du cristallin et de l’iris, elle peut se contracter encore et diminuer de dimensions.

Dans l’iritis la chambre antérieure conserve presque toujours pour le moins ses dimensions normales, si elle n’est pas elle-même compliquée d’autres altérations profondes; il semble même quelquefois cpie la distance entre l’iris et la cornée augmente. On sait bien, du reste. que dans les choroïdites compliquées d’iritis 1a. quantité d’humeur aqueuse augmente souvent. Or, il est facile de

concevoir qu'il est possible d'utiliser cette circonstance pour rompre les adhérences de l’iris au cristallin. En faisant le vide au devant de l'iris, celui-ci tend à se porter en avant, et comme la pupille doit se dilater, les adhérences sont tiraillées et rompues si la pression postérieure est assez forte.

Il est ainsi facile d’expliquer un fait que l’on observe chaque fois que la pupille ne se dilate pas: l’iris conserve sa position et l’humeur aqueuse ne sort pas, malgré les introductions répétées du stylet. Après quelques évacuations on voit l’humeur aqueuse sortir plus facilement lorsque les adhérences sont, en totalité ou en grande partie, vaincues. Nous verrons dans les pannus, dans quelques kératites, dans les hypopyons ce phénomène se représenter; là encore on ne pourrait en donner d’autre explication.

Les évacuations réussissent plus rapidement à dilater la pupille dans les iritis aiguës ou dans les recrudescences d’iritis chronique, que dans les adhérences suites d’iritis; l'inflammation elle-même ramollit ces points d’adhérences. En outre, la sensibilité même de l'œil, qui est toujours très grande dans l’iritis, provoque à chaque introduction du stylet une contraction spasmodique des muscles de l’œil, et aussi la pression d’arrière en avant sur l’iris, favorisant ainsi la dilatation de la pupille.

Ce serait une grave erreur toutefois de croire que l'action des évacuations de l’humeur aqueuse n'est due qu’à cet effet mécanique, qui ne se prononce pas toujours aussi rapidement et qui ordinairement n’a lieu que lorsque l’action commune, déjà étudié plus haut sur la circulation,' s’est déjà manifestée. C’est, du reste, ce que nous pouvons voir évidemment dans les réflexions qui suivent. La circulation, la nutrition se régularisent, et à. mesure que les symptômes de l'inflammation diminuent. l’ action cle la belladonne devient plus efficace; la sécrétion de l’humeur aqueuse redevient normale; l’absortion de l’atropine se fait plus facilement.

Quelle que soit l'espèce dïritis, lorsqu’elle est a, l'état aigu ou lorsque à l'état chronique elle dure depuis quelque temps déjà, l'humeur aqueuse ne sort presque jamais limpide; 1a, couleur diffère un peu, selon les espèces d'iritis. Lorsque l iritis est simple, sans complication bien prononcée des parties voisines, elle prend une couleur légèrement orangée: cette couleur devient plus foncée, se rapprochant du sérum du sang, coulant avec plus de difficulté sur la joue lorsque l’iritis accompagne une affection des parties antérieures de la choroïde. Si, au contraire, l'iritis a pris la forme séreuse, s’il a en même temps des elieménite, kératite interlamellaire ou ponctuée profonde, l’humeur aqueuse a une couleur blanchâtre, albumineuse, comme légèrement huileuse. On peut observer, du reste, toutes les nuances intermédiaires qui paraissent être assez bien en rapport avec la prédominance de l'une ou de l’autre de ces complications de l’iritis. La chambre antérieure s’éclaircit toujours plus ou moins selon L obscurcissement de l’humeur évacuée et à mesure qu’elle se reproduit plus limpide, cet éclaircissement devient constant. Du reste, ce retour de limpidité de l’humeur aqueuse est le phénomène qui paraît le plus intimement lié à la disparition des douleurs. L’iritis a-t-elle une marche chronique ou aiguë, présente-t-elle des recrudescences dans le cours même du traitement, il est bien rare qu’on ne voie en même temps l’humeur aqueuse devenir d’autant plus trouble que ces signes de l’inflammation, quelle qu’en soit la forme, sont plus prononcés; on trouve quelquefois des globules de pus lorsque Liritis est devenue rapidement aiguë. Si elle est ancienne on découvre des débris d’épithélium de pigment. Nous verrons plus loin que dans Liritis ou dans lïrido-choroïdite consécutive aux opérations on peut rencontrer des éléments divers, fragments du cristallin, etc.

La quantité de l’humeur aqueuse ne peut pas ordinairement être bien appréciée, parce qu’il est souvent dif-

ficile, surtout à l'état aigu, de vider complètement la chambre antérieure, sans introduire à plusieurs reprises le stylet. Les dimensions de la chambre antérieure, du reste presque toujours très augmentées par le retrait en arrière de l'iris, dans les iritis non compliquées de choroïdites chroniques, et surtout dans les iritis à forme séreuse, exsudatives, aiguës, peuvent bien donner la mesure de cette humeur, qui est presque toujours augmentée. La reproduction dans les cas aigus est rapide, et c'est là une indication et un avantage, en même temps; on doit à chaque séance évacuer deux, trois fois l'humeur aqueuse. La facilité avec laquelle on peut vider la chambre antérieure, est ici un signe auquel on devra recourir pour mesurer cette nécessité de multiplier les évacuations. Nous avons déjà vu en effet, que l’humeur aqueuse, en général, sort d’autant plus facilement que l'iritis est moins aiguë et moins grave.

Nous avons préféré réunir dans d'autres chapitres les Observations d'hvpopyons, de kératites avec iritis, d'iritis avec choroïdites, d’iritis suites d’opérations; nous aurons l’occasion de revenir sur ces phénomènes d’une façon plus particulière encore, et d’étudier les applications du nouveau moyen aux diverses formes de l’iritis. Nous noterons simplement ici le parti qu’on a pu en tirer dans les iritis syphilitiques avec condylômes. Le condylome est un véritable abcès de l’iris; l’humeur aqueuse est toujours très trouble, et on y retrouve une très grande quantité de débris d’épithélium plus ou moins altérés, des noyaux à nucléoles très nombreux dès le commencement même de l’affection. Dans de pareils cas les évacuations de l’humeur aqueuse sont non seulement le moyen le plus prompt de subjuguer une inflammation qui parfois peut menacer gravement l’œil entier de combattre les hypopyons qui se seraient déjà formés., mai aussi souvent d'empêcher les progrès de h affection ellemême, de provoquer l'absorption sur place des condylô- 1S.

mes; on peut, le voir clans une des Observations où l'affection était si grave que l’iris avait été totalement détruit dans les points occupés par les abcès, laissant, comme une boutonnière, une perte de substance dans l’iris. Plus peut-être que dans toute autre forme d’iritis, la douleur, les névralgies qui accompagnent l’affection, sont momentanément éteintes après chaque évacuation, laissant au traitement général spécifique, qu'on ne doit jamais négliger de continuer, le temps d’agir contre la cause du mal.

L’injection péricornéale, les douleurs,' le trouble de la chambre antérieure reparaissent encore pendant quelques jours, mais à intervalles d’autant plus éloignés que les progrès de l’amélioration sont plus prononcés. Cette amélioration momentanée peut durer de quelques heures à un temps bien plus long. Les malades euxmèmes, quoique l’introduction du stylet soit quelquefois douloureuse, surtout lorsque l’affection très aiguë est accompagnée de chémosis, cpii rend un peu plus difficile de trouver immédiatement l’ouverture pratiquée à la cornée, demandent ces pansements qui procurent des soulagements momentanés, il est vrai, mais très sensibles et goûtés à cause du repos qu’ils permettent de prendre. On peut même souvent ainsi juguler des accès à forme intermittente, ou au moins en diminuer beaucoup l’intensité et la durée.

Nous aurons l’occasion de vérifier plus loin un fait que nous pouvons aussi constater très souvent à la suite des iritis. Les évacuations font disparaître rapidement les taches de pigment qu’il est si fréquent de rencontrer sur le cristallin après la dilatation de la pupille. Ainsi, il sera utile de continuer ces évacuations quand il sera resté quelques unes de ces taches; on voit s’éclaircir peu à peu la pupille. C’est surtout lorsque les adhérences de l’iris nécessitent l’opération de l’iridectomie, d’une pupille artificielle, que nous devons

recourir à ces évacuations. Nous n'ajoutons rien ici, renvoyant aux Observations, surtout de choroïdo-iritis, dont la lecture fera bien mieux comprendre le parti qu'on peut tirer encore de ces évacuations réunies à l'iridectomie, pour éteindre complètement et plus rapidement l’inflammation, pour obtenir l’absorption des exsudais, pour effacer, en un mot, plus ou moins complètement les effets de l’iritis elle-même.

Du reste, comme on peut le voir dans les Observations suivantes, on ne doit négliger aucun des moyens communément employés pour vaincre l’iritis. Ce n’est point là une pratique exclusive; lorsque les instillations mydriatiques, un traitement altérant ou antiphlogistique léger, ne produisent pas d'effet, ou qu’on juge que ces moyens 11e pourront pas suffire pour vaincre, arrêter rapidement la maladie, on devra recourir aux évacuations, qui feront bientôt cesser les douleurs et tomber l’inflammation. E11 instituant, ainsi le traitement on épargnera au malade bien des saignées, on évitera les effets de traitements généraux énergiques et prolongés qui détériorent la santé déjà affaiblie par les causes mêmes de l’affection locale. Bien souvent ce moyen rendra des services signalés en permettant de recourir de suite à un régime reconstituant convenable à l’état de l’organisme, sans avoir à insister sur les antiphlogistiques qui semblent indiqués par l'acuité du mal, mais qui en réalité ne font que rendre plus fréquentes les récidives de l’affection.

OBSERVATIONS

LXXXJ.

Iritis syphilitique avec condylomes. — Névralgies intenses. — Evacuations. — Cessation prompte de la douleur.

— Absorption sur place de V abcès de l’iris avec destruction

de la portion de l’iris correspondante à l’abcès.

François P., âgé de 31 ans, de Ronciglione, entre le 10 décembre 1861.

Vestiges de papules muqueuses sur les tonsilles ; traces de roséole, engorgement des glandes cervicales et anti-auriculaires; bubon inguinal suppurant à gauche depuis quatre mois et demi; glandes inguinales en chapelet; ulcère induré au prépuce depuis cinq mois. Deux traitements mercuriels de très courte durée, incomplets dans ces trois derniers mois.

Irilis aiguë avec névralgies continuelles et recrudescences nocturnes; deux condylomes sur la marge pupillaire dans l’œil droit. Iritis sub-aiguë à gauche.

On ordonne des frictions mercurielles chaque jour, et iodure de potassium 1 gramme par jour. Pas d’amélioration.

28 décembre. — Iritis devenue aiguë à gauche; petit condylome au côté interne du côté gauche. Paracentèse aux deux yeux; évacuation de l’humeur aqueuse répétée le soir; l’humeur aqueuse très trouble; pas de douleurs le soir.

Jusqu’au 3 janvier, deux évacuations par jour (matin et soir); jusqu’au 7, une par jour.

3 janvier. — Les douleurs avaient disparu complètement.

Les condylomes disparurent peu à peu sans se percer.

10. — Il n’y avait plus d’autre trace qu’une tache noire marquant le siège de l’abcès de l'iris, dans chaque point où il y avait eu condylome; l’iris manque dans ces points comme s’il avait

été coupé avec un emporte-pièce. Les pupilles commençaient à se dilater.

Le traitement mercuriel guérit la syphilis, lit disparaître presque toutes les synéchies. La marge pupillaire est toujours entaillée aux points occupés par les condylomes (27 mars 1862).

Iritis syphilitique très aiguë aux deux yeux. — Névralgies intenses. — Evacuations. — Cessation prompte des

douleurs. — Guérison prompte. — Traitement mercuriel.

Félix C., âgé de 32 ans, de Verceil, entre le 1er octobre 1861, sort le 9 octobre.

Iritis dans les deux yeux avec synéchie postérieure depuis trois mois. Douleurs péri-orbitaires intenses, surtout le soir, empêchant le sommeil depuis plus de deux mois. Syphilide papuleuse, tubercules muqueux au gosier. Trace de chancre enduré sur le prépuce, cicatrisé; depuis plus de quatre mois la vue a commencé à faiblir; les douleurs ne se sont déclarées qu’il y a trois mois.

1 gramme d’iodure de potassium, 5 centigrammes de protoiodure de mercure et plusieurs instillations d’atropine chaque jour. Les douleurs ni les adhérences ne cèdent. Le cinquième jour, paracentèse cornéale et deux évacuations de l’humeur aqueuse dans la journée. Le malade dort le soir. Le lendemain deux évacuations; la pupille droite est complètement dilatée.

8 octobre. — Dilatation complète de la pupille gauche.

9. — Le malade sort. Le 8 et le 9 on a fait trois évacuations.

tl. — Il se présente à la consultation et les pupilles encore un peu irrégulières à sa sortie, sont parfaitement rondes et à demi dilatées encore. Les douleurs n’ont pas reparu. 11 a continué la cure interne.

Iritis. — Evacuations. — Guérison.

Laurent C., âgé de 32 ans, de Cercinasco, paysan, sujet à éruption squamineuse chaque année sur tout le corps ( dont il conserve des traces sur les coudes et les genoux, psoriasis); dans cette saison il s’exposa au froid et l’éruption ne parut pas. Au mois de mars, après avoir ressenti des éblouissements dans l’œil droit pendant quelques jours, il eut de fortes douleurs sus-orbitaires continues, s’exacerbant vers le soir. Quelques saignées, des sangsues, des purgatifs diminuèrent les douleurs sans les faire cesser et sans empêcher que la vue ne diminuât chaque jour.

Il entre le 19 avril 1800; élancements légers péri-orbitaires continus; pas de photophobie, cercle radié des vaisseaux autour de la cornée; chambre antérieure trouble, laissant voir l’iris et la pupille comme à travers un brouillard; synéchie postérieure sur laquelle l’atropine n’a aucun effet; vue très trouble, presque nulle le matin; vers le soir il peut voir confusément de gros objets.

On donna jusqu’au 22 du calomel à haute dose à l’intérieur, l’on fit de fréquentes instillations d’atropine, des frictions mercurielles péri-orbitaires. Il se déclara salivation sans changement aucun dans l’œil.

22. — Paracentèse (quatre évacuations), humeur aqueuse trouble, citrine, pas de changement.

23. — Salivation augmentée; on cesse le calomel et les frictions.

25. — Pas de changement, la salivation a cessé; paracentèse, légère hémorrhagie (quatre évacuations).

26. — La chambre antérieure est limpide, la pupille est un peu et irrégulièrement dilatée.

28. — Paracentèse (quatre évacuations), humeur aqueuse limpide.

Il sort le 29. La pupille est très dilatée, encore très peu irrégulière à sa marge. L’injection a disparu. Légère tache de pigment sur la capsule. Le cristallin est transparent ; la vue est telle qu’il peut lire les caractères moyens, cependant un peu confus.

On ordonne des pilules de calomel.

Iritis chronique. — Recrudescence. — Inutilité d'un traitement antérieur. — Evacuations. — Guérison de fa névralgie. — Rupture des adhérences de l’iris.

Dominique T., âgée de 42 ans, de Bagnolo, entre le 1 9 mars 1 860 .

Iritis lente simple avec synixèse totale dans l’œil droit, affection durant depuis cinq ans. Iritis à gauche, avec synéchie postérieure depuis 3 mois. Dans les deux yeux l’affection est accompagnée de douleurs sourdes continuelles, avec exacerbations fréquentes et très aiguës. En ce moment il y a névralgie intense des deux côtés depuis 10 jours.

19 au 30. — Instillations fréquentes d’atropine, scarifications palpébrales, 0,15 de calomel et 1 gramme de jalap chaque jour.

30. — Pas d’amélioralion. Depuis deux jours névralgie plus intense, photophobie, injection conjonctivale à gauche. Paracentèse, 4 évacuations au deux yeux. La douleur disparaît pour ne plus revenir.

5 avril. — La pupille gauche est dilatée un peu et irrégulièrement. Paracentèse, 4 évacuations dans l’œil gauche.

6. — Pupille très largement dilatée, irrégulièrement en dehors. La vue est passablement bonne.

La malade sort le 8. Ella a continué à prendre le calomel et jalap.

Iritis lente. — Evacuations. — Guérison.

Joseph P., 37 ans, entré le 25 avril 1860.

Iritis tantôt lente, tantôt aiguë de l’œil gauche depuis 7 ans avec synéchie et synixèse partielle. Atrophie de l’œil droit depuis Il ans, iritis et synixèse. A son entrée l'affection est aiguë; il y a cécité, névralgie ciliaire, trouble de la chambre antérieure.

L’individu est affaibli par les saignées, toujours abondantes, qui lui furent pratiquées à chacune des fréquentes recrudescences de son mal; saignées qui, lorsqu’elles diminuaient la douleur, n’amélioraient que peu ou point la vue qui diminuait ainsi continuellement à chaque récidive.

26 avril. — Paracentèse (4 évacuations) : humeur aqueuse de couleur légèrement citrine.

28. — La névralgie a disparu, la chambre antérieure parait plus claire. Paracentèse (4 évacuations); humeur aqueuse en peu moins troublée.

3 mai. — Le malade dit que sa vue a gagné quelque peu. Chambre antérieure très claire. La pupille parait elle-même moins encombrée; il distingue les doigts. Paracentèse ; humeur aqueuse limpide. 11 n’a plus aucun ressentiment de douleur.

8. — Paracentèse. Dès lors l’iritis fut complètement guérie, la chambre anterieure limpide. L’exsposition à un soleil ardent ne réveillait aucune douleur.

La synixèse persistant et la dilatation par l’atropine étant impossible, on lit, avec succès complet, l’iridectomie du côté interne pour avoir une pupille artificielle.

L’iris était profondément altéré; le malade voit les objets les plus petits. La guérison persistait au 1er juillet.

LXXXVJ.

tritis fonte t — Evacuations. — Guérison.

Emilie M., 21 ans.

ïritis lente depuis quatre ans avec synéchie postérieure presque totale dans les deux yeux, qui avait résisté aux traitements antiphlogistiques les plus énergiques et à tous ceux ordinairement employés en pareil cas. — On pratiqua la paracentèse quatre fois et l’on fit des instillations d’atropine. La seconde et la troisième paracentèse donnèrent lieu à une légère hémorrhagie, ce qui peut être attribué aux adhérences de l’iris et à la varicosité des vaisseaux? 1! y eut amélioration telle , qu’elle put lire de nouveau, ce qu’elle ne faisait plus depuis trois mois (avril 1860).

Iritis. — Hypopyon. — Evacua lions. — Guérison.

Marie M., 13 ans (mai 1860).

Iritis double lente; recrudescence avec hypopyon dans les deux yeux; névralgie ciliaire, diminution de la vue. — Paracentèse; l’hypopvon disparaît doux jours après; la névralgie n’existe, plus; l’atropine peut dilater la pupille, ce qu’elle ne faisait pas.

26 juin. — Recrudescence malgré l’administration continuée de calomel et les instillations d’atropine. Nouvelle paracentèse; retour à l’état sain.