ARTICLE DIXIEME

Hypopyon.

On est étonné, en consultant les auteurs, de trouver une divergence si grande sur l’opportunité de la paracentèse par la cornée dans les liypopyons. Elle était conseillée par Maître-Jean, Richter, Manchard, Wardrop et Langenbek. Monteath assure que la cornée s’ulcère nécessairement dès que la lymphe purulente monte jusqu’à la hauteur de la pupille. Gierl et plus tard Carron du Villards conseillèrent même l'incision de la sclérotique pour faire sortir le pus de la chambre postérieure. Janin, Beer, Schmidt, Richerand, Jang. Weller, Deshais, Gendron , Lawrence et Jungken sont contraires à cette opération. Le célèbre Scarpa disait qu’elle ne faisait qu’augmenter l’inflammation qui est la cause unique de l’hypopyon, et que, du reste, un simple traitement antiphlogistique suffit toujours pour déterminer l’absorption du pus épanché. Beck . Rosas, Middlemoore, Leveillé, Rognetta, M. Makensie, ne percent la cornée que lorsque l’épanchement est abondant et la douleur intolérable.

Entre des préceptes si différents on serait bien embarassé de se décider : mais la gravité , la persistance et le siège réel de la maladie, les causes diverses qui peuvent produire l’épanchement, les complications nombreuses qui l’accompagnent souvent , sont les seules règles qui doivent guider le praticien, et seules elles peuvent rendre raison des discussions interminables

auxquelles donne lieu l’appréciation de cette méthode.

Le but que l’on se propose est d’enlever une cause grave d’irritation sur les membranes, au contact desquelles se trouve le pus, et d’empêcher ainsi non seulement l’extension de l’inflammation, mais l'organisation de l’épanchement et les occlusions de la pupille. Or. en agissant comme on l’a fait jusqu’à présent, voyons si l’on atteint le but qu’on se propose.

Il a été facile, pour quiconque a employé ce moyen, de se convaincre que rarement le pus sort spontanément après l’incision de la cornée; il est rare que le pus soit liquide ou assez délié dans l’humeur aqueuse pour sortir facilement.

Quelques fois, après avoir largement incisé la cornée dans le point le plus déclive, le pus s’écoule lentement pendant plusieurs heures; ici la nature, aidée par cette large incision, fait ce que le chirurgien peut facilement imiter; l’humeur aqueuse en se renouvelant entraîne, à mesure qu’elle se reproduit et sort spontanément, le pus concréfié qu'elle a imbibé, ramolli et qu’elle tient en suspension. St-Yves et plus tard Carron du Villards, frappés de l'insuffisance très fréquente de ces incisions, prescrivaient même d’entraîner la collection puriforme à l’aide d’injections d’eau tiède. On a proposé aussi d’extraire de force le pus concréfié à l’aide de pièces, de curettes; mais si on songe que rarement le pus conserve sa fluidité, on n'est pas étonné que la plupart des praticiens , sans admettre comme Scarpa qu'on peut toujours vaincre l’hypopyon par les antiphlogistiques , répugnent d’employer une de ces manœuvres qui pourtant ont donné parfois de bons résultats.

Leclerc, dans son traité publié en 1743, et plus tard M. Adelman, recommandent d’introduire dans la chambre antérieure et à. travers une ouverture pratiquée à la cornée, un instrument composé essentiellement d’un

petit tube de verre , avec lequel on fait la succion de l’épanchement. M. Adelman dit que cette opération n’est indiquée et utile que dans les cas d’hypopyon traumatique. On devrait ajouter à cette restriction , qu’on ne pourra la mettre en exécution, que lorsqu’il sera bien constaté que le pus a conservé sa fluidité ; car. même dans les hypopyons traumatiques, le pus est presque toujours concréfié et même adhérent.

En effet, à moins que la cornée n’ait été transpercée dans toute son épaisseur et largement, le pus ne pénétre pas directement dans la chambre antérieure. La lame élastique profonde s'y oppose. Par loi de gravité, le pus fuse plus ou moins et lentement entre les lamelles cornéales moins résistantes, et ne pénétre dans la chambre antérieure que loin du lieu de sa formation. On peut bien suivre ces traînées purulentes lorsqu'on en examine la formation avant l'extension de l’ulcération. Les douleurs névralgiques qui se déclarent alors, l’iritis, et mieux -encore l’examen mycroscopique de l’humeur aqueuse qu’on a pu faire quelques fois avant la formation même de l’hypopyon, démontrent évidemment que le pus pénètre peu à peu dans l’humeur aqueuse , sans que celle-ci ne puisse échapper. Il est donc bien facile de s’expliquer pourquoi alors le pus non seulement doit être concréfié , mais pourquoi il contracte des adhérences si intimes avec la face profonde de la cornée et souvent avec l'iris depuis longtemps irrité. Ce que l'on voit à la suite de ces ulcères traumatiques, on peut souvent aussi le constater dans les ulcères produites par d'autres causes.

Mais, en supposant même que le pus ait été complètement évacué, on n’aura encore que momentanément soustrait une complication de la maladie qui l’a produit et bientôt l’hypopyon se reforme ., c'est ce que i on observe presque toujours. La douleur, l’injection n cri corn sale . le chémosis cessent ou diminuent promptement après

la paracentèse même lorsque le pus n'a été que partiellement évacué; mais quelques heures après au plus, selon la rapidité de la reproduction, la douleur etles autres symptômes reparaissent, pour disparaître de nouveau après chaque évacuation et pour un temps plus long. Walther. croyant que l'opération pouvait influer dans cette recrudescence, ne pratiquait la paracentèse que lorsque la période aiguë de l'inflammation était passée. La présence du pus dans la chambre antérieure produit l’extension de l’inflammation aux parties, au contact desquelles il se trouve; il n’est donc pas étonnant que l'hypopyon se reproduise souvent avec une intensité plus grande, par l’augmentation même de l’étendue et de l’acuité de la maladie, mais non point par suite de l’incision cornéale que l’expérience a appris à bien moins redouter qu'au temps de Scarpa. En effet, il n’est point étonnant que le pus, se reproduisant encore promptement pendant quelque temps, n’augmente encore l’inflammation de l’iris et des parties déjà primitivement affectées sur lesquelles il repose, sans qu'on doive l’attribuer - à une incision, aux introductions du stylet toujours si innocentes. Du reste, ce ne sont là que de rares exceptions; bientôt les douleurs ne reparaissent plus, et souvent le pus est très promptement absorbé. Ce n’est que dans les cas les plus graves que ces phénomènes sont observés.

Quelle sera donc la règle à suivre? Il est évident qu’en éloignant le pus de la chambre antérieure, on enlève une complication fâcheuse. On fera dans un point déclive de la circonférence cornéale une incision un peu plus large que lorsqu’on veut simplement évacuer l’humeur aqueuse. Aucune manoeuvre ne sera tentée pour extraire le pus qui ne sort pas spontanément, à moins que quelque caillot un peu trop large pour sortir de lui-même ne se présente à l’ouverture. Le soin d’emporter le pus est confié a l’humeur aqueuse que l’on

évacue par la même ouverture, deux, trois fois par jour, autant que le cas l'exige. En se renouvelant, l’humeur aqueuse se charge chaque fois d’un peu de pus, ce dont on peut se convaincre bien facilement par l’aspect gluant et sale qu'elle prend, ou par l’examen mycroscopique lorsque le pus, très solidifié déjà, ne se dissout que peu et laisse couler l’humeur aqueuse encore limpide.

On peut mieux se convaincre encore de cette propriété qu’a l'humeur aqueuse de se charger du pus concrefié après l’avoir amolli et dissout, lorsque, comme M. Desmarres l'a essayé dans quelques cas d’hypopyon opiniâtre, on ouvre la cornée au dessus de l'hypopyon ; si au lieu de se limiter à faire une ou deux évacuations coup sur coup, on les répète pendant plusieurs jours, on observe très bien la présence du pus dans l’humeur aqueuse jusqu’à la disparition complète de l'hypopyon.

On peut s’assurer, par les Observations suivantes, qu’on peut obtenir presque toujours des succès dans des cas d’hypopyons excessivement étendus, avec complications très graves, quelquefois avec ramollissement très étendu de la cornée , qu’on peut en un mot sauver des yeux qu’on pouvait considérer comme condamnés.

On notera bien dans la plupart de ces Observations, que le chirurgien ne doit pas se lasser de faire l'évacuation de l'humeur aqueuse quelquefois pendant des semaines. Le pus se reproduit pendant bien longtemps, et dans le temps qui sépare une évacuation de l’autre, c’est à dire ordinairement huit ou dix heures, l’hypopyon qui s’était abaissé pendant l’opération, remonte au même niveau. L’humeur aqueuse dissout chaque jour une mince couche de pus concréfié et chaque jour on en voit, après l’opération, baisser le niveau. La reproduction ne diminue souvent de sa rapidité que lorsque tout ou grande partie de l'hypopyon préexistant a disparu. Enfin, tout 1 hypopyon a disparu, le pus ne se reproduit plus; par précaution , il sera prudent quelquefois encore de

répéter les évacuations, si le mycroscope accuse encore la présence de quelques cellules de pus. Du reste, comme nous allons le voir, en insistant on combat l’iritis qui peut persister encore.

Généralement, si l’altération n'est pas très étendue, on voit Fulcère se restreindre et se cicatriser vers ses bords: lorsque le pus a disparu rapidement, il est utile quelquefois de cesser les introductions et de faire' quelques cautérisations de l’ulcère avec une solution de nitrate d'argent.

Il arrive quelques fois dans les cas d'ulcères étendus de la cornée, avec hypopyon rebelle et étendu, qu'au moment où la reproduction du pus paraît céder, l'on trouve presque tout d'un coup Fulcère rempli de lymphe coagulée qui empiète un peu sur ses bords, de sorte qu’on pourrait croire que Fulcère s’est agrandi; mais après quelques jours, et par quelques cautérisations légères, on obtient la cicatrisation de Fulcère et la disparition de la lymphe, et on constate bientôt la disparition du pus dans la chambre antérieure.

Il arrive alors ce que nous avons vu déjà dans les iritis. L'iris, enflammé par la présence du pus, a contracté des adhérences postérieures; tout d’un coup, lorsque celles-ci ont cédé par la diminution de l'inflammation et leur ramollissement. la pression exercée d’arrière en avant par le cristallin et les parties profondes fait disparaître la chambre antérieure. Le cristallin et l'iris viennent au contact de la cornée et le pus reste au devant de Fulcère. L’hypopyon a disparu et avec lui les complications internes qui maintenaient vive l’inflammation. On conçoit aussi qu’une synéchie partielle antérieure, un peu d’opacité centrale du cristallin en correspondance du leucoma de la- cornée, ne peuvent empêcher de pratiquer plus tard une pupille; c’est donc une heureuse terminaison d’une maladie presque incurable.

Ce n’est en effet que lorsque la cornée est largement

ulcérée que l'on observe cette disparition subite de la chambre antérieure. Dans la plupart de ces Observations on peut constater que ces adhérences se diminuent aussi dès que l’inflammation paraît céder, et toujours ce phénomène coincide avec une amélioration rapide.

Lorsque l’hypopyon s’observe à la suite d’abcès de la cornée non encore ouverts au dehors, on peut assez or-, dinairement empêcher l'ulcération externe. Les évacuations favorisent plutôt l’ouverture de l’abcès à l’intérieur : on peut même voir quelquefois cette rupture de l’abcès au dedans pendant l’évacuation elle-même, lorsqu’on a préféré recourir à ce moyen, qu’à la perforation même de l’abcès. Cette ouverture de l’abcès au dedans présente un avantage, car les opacités consécutives de la cornée disparaissent ensuite bien plus complètement; on sSt.it du reste qu’il est bien rare que ces abcès, quoique ouverts au dehors, ne laissent parvenir le pus dans la chambre antérieure. Lorsque l’abcès s’est ainsi percé à sa face profonde il se déclare une nouvelle recrudescence des douleurs, l'hypopyon augmente pour disparaître comme dans les autres cas. Les parois antérieures de l’abcès s'affaissent et on peut bien, avec la loupe, reconnaître qu'il n’y a pas ulcère externe; cela devient ensuite plus évident lorsque, au devant des opacités interlamellaires qui subsistent pendant quelque temps dans la cornée, on voit la couche superficielle de la cornée , transparente, à peine ponctuée dans sa couche épithéliale; ces ponctuations disparaissent bientôt; l’opacité interlamellaire, quoique assez forte, s’efface aussi, s’absorbe peu à peu , ne laissant quelquefois aucune trace au bout de quelques semaines.

Dans l’hypopyon, comme dans l'inflammation de la membrane de Deschemet et dans les iritis simples, il est souvent difficile d’évacuer l’humeur aqueuse. Il faut introduire à plusieurs reprises le stylet et bien loin quelquefois dans la chambre antérieure pour la vider comte.

plètenient. Cela peut dépendre de deux causes. Le pus, concréfié et aggloméré vers le bas, n’en permet pas la sortie à moins que le stylet ne creuse dans l’hypopyon lui-même une voie qui se ferme bientôt. En outre le pus lui-même et les adhérences postérieures de l’iris empêchent, au cristallin et à l'iris de se porter en avant; il manque la cause principale de la sortie de l’humeur aqueuse si facile dans les circonstances ordinaires.

Ce qui vient d’être dit et ce que l'on a pu lire de l’effet des évacuations de l'humeur aqueuse dans les iritis et les irido-choro'idites , nous évitent de nous étendre davantage sur les hypopyons , suites de ces dernières maladies. Le mode de traitement 11e sera pas différent. Les saignées blanches de l’œil feront réabsorber le pus et vaincront la maladie principale, comme elles la guérissent lorsqu'elle est exempte de ces complications , et comme elles la guérissent lorsqu’elle n’est que l’effet déjà de la présence du pus. Causes et effets trouvent leur avantage. Les Observations suivantes le diront assez.

Quels seront les cas dans lesquels le chirurgien devra recourir à ce moyen? Question impossible à résoudre si l’on veut se limiter à n’employer cette méthode que dans les cas où la guérison 11e peut s’obtenir autrement. Telle n’est point ma pratique.

Si l'hypopyon est récent, léger, que l'on puisse espérer par des moyens simples la résorption du pus et la guérison de l'affection de l’œil qui l’a produit, -on peut se limiter à ces moyens. Mais on doit avoir en vue trois faits importants: l’innocuité d’une incision cornéale et des évacuations répétées de l’humeur aqueuse; le danger, les inconvénients d’un traitement antiphlogistique prolongé ; ces évacuations combattent l’iritis ou l’iridochoroïdite, qu’elles soient effet ou cause de l'hypopyon. Non pas que l’on doive oublier et négliger l’emploi des

moyens internes, mais on évite ainsi une dépression trop considérable des forces du malade, et là où l’on ne peut rien obtenir du traitement antiflogistique , les évacuations lui servent d’auxiliaire ordinairement heureux.

S'il n'y a pas , ou s’il y a seulement légère ulcération de la cornée , si l’hypopyon inquiète moins par la gravité et l’acuité que par sa persistance , on pourra faire l'incision cornéale au-dessus du niveau de l'hypopyon , à l'union de la cornée avec la sclérotique, mais en continuant les évacuations jusqu’après l’absorption totale du pus. S'il y a intérêt à éloigner rapidement le pus de la chambre antérieure, si le pus est I concréfié et abondant, il est utile d’inciser la cornée I dans le point le plus déclive, et toujours à sa limite scléroticale; la sortie du pus et de l'humeur aqueuse, qui n’est plus aussi spontanée, s’obtient plus facilement et quelquefois même on voit quelques portions de pus sortir d’elles-mêmes.

Pendant que le pus a tendance à se reproduire, il est avantageux de recommander au malade de tenir la tête haute et presque droite: le pus s’amasse à la \ partie inférieure et ne va pas irriter les parties les plus supérieures de l’iris. Quelques-unes des Observations suivantes laissent bien voir l'avantage que l’on il peut retirer de cette précaution.

Lorsque l’affection est vaincue, que l'ulcération est presque totalement cicatrisée, il est utile de ne point tarder à opérer l’iridectomie, si les opacités de la cornée ou des synéchies l'exigent. 11 m’a semblé qu’en rétablissant la communication entre les chambres de l'œil, on prévient l’atrophie de l'œil, qui peut suivre les irido-choro’idites graves et surtout la formation du staphylôme. On voit, en agissant ainsi, la cicatrice cornéale, tardive jusque-là à s’établir, se former très rapidement, la chambre antérieure reprendre ses dimensions et l'iris, presque au contact de 1a, cornée , s’en éloigner assez

promptement. Du reste, ce que nous avons vu plus haut à propos des ulcères de la cornée, pourra aussi être appliqué dans quelques cas plus graves où l'iridectomie seule peut faire obtenir la cicatrisation de l'ulcère cornéale, et par suite la reproduction de l’humeur aqueuse.

Ainsi, pour nous résumer, on ne doit pas attribuer à l'incision cornéale la reproduction plus grave de l'hypopyon que l’on observe quelques rares fois après la paracentèse, mais bien à la persistance de la maladie et du pus dans la chambre antérieure jusqu’à ce que la maladie qui le produit ait été vaincue. En faisant et répétant les évacuations de l’humeur aqueuse on enlève le pus à mesure qu’il se reproduit, on obtient la sortie du pus déjà concréfié et adhérent sans recourir à aucune manoeuvre irritante, on combat l’iritis ou l’iri-choïo’idite, qui deviennent l’altération principale du moment qu’elles existent, qu'elles que soient les causes premières ou les effets de l'hypopyon. Dans les cas où un traitement antiphlogistique énergique pourrait vaincre tous ces symptômes, les évacuations le remplacent avantageusement et peuvent toujours épargner de trop insister sur le traitement général. Là où les antiphlogistiques ne suffisent' plus, ils trouvent un utile auxiliaire qui donne encore de fréquents succès.

Dans une question aussi controversée nous avons préféré publier un grand nombre d’observations, en n’omettant aucune de celles où les évacuations n’ont pu empêcher le progrès du mal ou la perte de l’œil. On remarquera que les insuccès complets n’ont été observés que dans les hypopyons effets de graves traumatismes qui avaient probablement porté leur action bien au delà de la cornée et de l’iris. Lorsque par les évacuations on n'a pu empêcher l'extension du ramollissement cornéal, la formation de synéchies, etc., l’effet a cependant toujours été satisfaisant, eu égard à la gravité de l'affec-

tion; en outre le traitement le plus énergique n'a pas été omis. Tous ces faits, du reste, de succès moins complets trouvent en partie leur explication dans les circonstances fâcheuses d’épidémie d’hypopyon, dans lesquelles ils ont été observés , ou dans les complications de chojoïdoiritis graves dont les abcès de la cornée n’étaient que l'expression.

Hypopyon grave. — Evacuations de l’humeur aqueuse. — Guérison complète sans synéchie.

Jean B. M., élève dans un séminaire, âgé de 17 ans, de Suse, est sujet à de fréquentes kérato-conjonctivites pustuleuses et à des poussées d’impétigo sur la figure. Depuis quinze jours il souffre d’une ophtbalmie qui, d’abord en tout semblable aux précédentes, est devenue depuis cinq jours beaucoup plus intense. La photophobie et la névralgie péri-oibi taie sont devenues intolérables dans l’œil droit; il entre le 28 mai 1862.

Il y a un abcès presque central de la cornée droite avec hypopyon montant jusque près de la marge pupillaire , chémosis inflammatoire très prononcé, sécrétion puriforme des paupières avec conjonctivite catarrhale; à gauche il y a ulcère à la périphérie de la cornée, sécrétion puriforme des paupières; photophobie.

A 1 heure: ponction de la cornée droite en bas et introduction du stylet. Il sort un peu d’humeur aqueuse fortement troublée par du pus; la collection puriforme ne paraît pas avoir diminué. Pour faire sortir l’humeur aqueuse on dut passer au travers de la collection puriforme.

A 7 heures: la collection purulente s’est abaissée légèrement; nouvelle évacuation, et avec l’humeur aqueuse il sort un tiers à peu près du pus; le malade a pris de l’émétique en dilution; on fait de fréquentes instillations d’atropine. La pupille est presque toujours fermée et ne se dilate pas.

29 mai. — Il a dormi pour la première fois depuis six jours. Cependant depuis 5 heures du matin la douleur est très vive; le pus est de nouveau en aussi grande quantité qu’au moment de

son entrée. Evacuations à 7 heures; la moitié du pus sort avec l’humeur aqueuse; on continue l’émétique; trois instillations d’atropine.

Soir. — La douleur, qui avait cédé, a reparu depuis 2 heures de l’après-midi. Le pus a augmenté; évacuation.