PARAPLÉGIE INCOMPLÈTE

les muscles des membres supérieurs et du tronc sont déjà profondément altérés, pour ne pas dire détruits, et la simple constatation de ces lésions musculaires primordiales éclairera sur la nature des troubles de locomotion accusés par le malade; ajoutons, enfin, que lorsque l'atrophie envahit les membres inférieurs, elle n'atteint pas la totalité des muscles, elle frappe à la jambe les fléchisseurs du pied, à la cuisse les masses musculaires antérieures, et le contraste entre le volume de ces muscles et celui des muscles sains est encore un caractère qui préviendra l'erreur.

Indépendamment de l'atrophie progressive, les muscles peuvent être le siège de lésions diverses, qui entravent naturellement l'exercice fonctionnel ; il est fort heureusement assez rare que ces altérations soient généra- Hsées dans les deux membres abdominaux, car cet état morbide du svstème musculaire est une source de grandes difficultés pour le diagnostic. J'ai rapporté plus haut une observation de Friedberg (1), qui démontre à la fois l'existence d'une myopathie ainsi localisée, et l'analogie des phénomènes symptoraatiques avec ceux qui caractérisent certaines paraplégies. Dans un cas semblable on éviterait la confusion en tenant compte des particularités suivantes : Fakinésie ainsi produite ne ressemble pas à la paraplégie complète, c'est de la première forme des paraplégies incomplètes qu'elle se rapproche le plus : la .marche et la station sont impossibles ; dans le décubitus, des mouvements de totalité et des mouvements partiels peuvent être effectués ; mais ces mouvements sont

(1) Voyez page 395.

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douloureux, quoique la pression sur les jointures ne délermine aucune sensation anormale ; en procédant par tâtonnements successifs on trouve des muscles dont la pression ou la constriction est douloureuse; enfin, les membres ne sont point dans l'exlension droite, ils prennent une position qui varie selon les groupes musculaires lésés; cette position peut être modifiée, parfois même sans douleur (malade de Friedberg), mais dès qu'on laisse le membre à lui-même, il reprend sa situation première.

PsEUDO -PARAPLÉGIES. — J'arrive maintenant à des faits qui se présentent plus fréquemment à l'observation et qui offrent au diagnostic des difficultés réelles. Je les comprendrai sous la dénomination àe. pseudo-paraplégies, afin de les désigner particulièrement à l'attention, et de rappeler la ressemblance que présentent ici les troubles du mouvement avec la paraplégie véritable.

Ces pseudo-paraplégies résultent de cinq conditions bien distinctes.

• Asthénie générale. — A la suite des maladies longues et des grandes hémorrhagies, l'asthénie générale peut être assez marquée pour simuler la paraplégie, et l'erreur a été plusieurs fois commise pour les paralysies des convalescents. Dans ce cas les mouvements des membres inférieurs sont normaux dans la station couchée ; mais si le malade est debout, ses jambes fléchissent sous lui,* il ne peut conserver cette position, ou bien, si la faiblesse moins grande lui permet de faire quelques pas, il traîne péniblement les pieds sur le sol, souvent même il ne peut le faire sans appui, de sorte que les troubles de locomotion sont aussi semblables que possible à ceux qui

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caractérisent une des formes de la paraplégie incomplète. Chez un individu qui ne se trouverait pas dans les conditions pathologiques que j'ai indiquées, cet ensemble de symptômes suffirait pour révéler une paraplégie vraie, sans confusion possible, mais dans le cas particulier, en raison des antécédents du malade, ces signes sont incertains ; prononcer d'après eux serait s'exposer à l'erreur.

L'appréciation clinique est délicate, elle n'est pas toujours sans difficultés, mais elle est indispensable si l'on ne veut pas grossir par des observations erronées le chiffre des paraplégies secondaires. En pareil cas j'ai recours pour établir le diagnostic au caractère suivant, que l'on peut invoquer avec une entière confiance : si l'akinésie des membres inférieurs est simplement le résultat de l'affaiblissement général de l'organisme, la motilité des membres supérieurs est compromise de la même manière : tous les mouvements normaux sont possibles, mais la force avec laquelle ils sont exécutés est évidemment diminuée, circonstance que le dynamomètre permet toujours d'apprécier exactement.

Si l'on conserve quelques doutes sur ce point capital, on peut acquérir par un moyen très-simple une certitude absolue ; au lieu de se borner à faire exécuter aux membres supérieurs des mouvements généraux de déplacement ou des mouvements partiels deflexion, d'extension, d'abduction, etc., qu'on examine comment ces mouvements sont effectués lorsque le membre est chargé d'un poids, qu'on examine comment le malade soulève un fardeau, et l'on arrivera facilement ainsi à déceler l'altéra-' tion réelle de la motilité sous son apparence normale.

JACCOUD. 30

Z|6(5 SÉMIOTIQUE DES rARAPLÉGlES.

Ces épreuves, on le conçoit, peuvent être variées au gré du médecin, mais le principe reste invariable, le voici : pour soumettre à une appréciation comparative exacte la motilité des membres inférieurs et celle des membres supérieurs, il faut autant que possible les placer dans des conditions identiques; or, dans les membres inférieurs l'impuissance motrice n'apparaît que dans l'exercice de l'acte fonctionnel (station et locomotion), donc ce n'est pas assez de rechercher si les mouvements normaux sont conservés dans les membres thoraciques ; il faut savoir si ces mouvements suffisent encore à l'accomplissement des fonctions dévolues au membre supérieur (préhension, constriction, etc.). Lorsque dans les conditions que j'étudie, ces recherches démontrent qu'il existe un affaiblissement parallèle de la motilité, et dans les membres thoraciques et dans les membres abdominaux, il n'y a pas lieu d'admettre une paraplégie, l'akinésie est générale, c'est l'un des effets, l'une des expressions de l'asthénie de l'organisme.

Je rappelle à ce sujet une circonstance que j'ai déjà signalée, elle ne doit pas être oubliée un seul instant dans cet examen comparatif; la faiblesse étant supposée égale dans tout le système musculaire, les désordres de la motilité seront toujours plus marqués, ou du moins plus frappants, dans les membres inférieurs, en raison de la fonction dont ils sont chargés; ils se meuvent en supportant le poids du corps; c'est uniquement pour cette cause qu'ils paraissent plus particulièrement atteints, alors que cependant ils ne font que partager avec les membres supérieurs l'affaiblissement général. Cela est si vrai , que lorsqu'on examine les malades

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clans la station couchée ou dans la station assise, les mouvements des membres abdominaux ne paraissent ni plus ni moins compromis que ceux des bras. J'ai insisté sur ce sujet, parce que les difficultés très-grandes de ce problème clinique sont souvent méconnues, et parce que les signes différentiels que je viens d'indiquer me semblent mériter une sérieuse attention.

Dans certaines circonstances, cette première variété de pseudo-paraplégie est beaucoup moins trompeuse, la confusion, à vrai dire, n'est guère possible. Les maladies de longue durée laissent souvent après elles des altérations plus ou moins persistantes dans la nutrition du système musculaire, et cette atrophie aiguë des convalescents, que mon savant collègue Gubler aparticuhèrement signalée (1), a pour effet des troubles de motilité, dont l'intensité est directement en rapport avec la gravité de la lésion des organes contractiles. Il y a dans ce cas akinésie par défaut de muscles, et non pas akinésie par trouble de l'innervation motrice, il n'y a donc pas une vraie paraplégie. Il suffît d'être prévenu de la possibiHté du fait pour éviter l'erreur, et d'ailleurs l'existence de lésions et de désordres fonctionnels semblables dans les membres supérieurs dissipera toute incertitude.

Les mêmes considérations s'appliquent aux troubles de motilité que détermine l'atrophie musculaire, consécutive aux névralgies anciennes.

Paralysies partielles. — La paralysie, bornée à quelques muscles, alors même qu'elle n'occupe que l'un des membres inférieurs, peut gêner la marche au point de

(I) Gubler, De la paralysie amyolrophique conséculive aux maladies aiguës (Gaz. méd. de Paris, 1861),

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simuler la paraplégie ; c'esl alors par une analyse attentive des mouvements, soit pendant la progression, soit pendant le repos, qu'on peut reconnaître la véritable origine de cette pseudo-paraplégie. Tandis qu'on fait marcher le malade, il faut examiner successivement chacun des groupes musculaires, dont l'action est nécessaire à la locomotion normale, afm de rechercher si le trouble de fonction résulte d'une impuissance générale de tout le système musculaire des membres inférieurs, ou si, au contraire, elle est l'effet de l'inertie d'un seul groupe déterminé.

Chez une femme qui éprouvait de grandes difficultés pour marcher, et qui traînait la plante du pied gauche à terre, exactement comme le font certains paraplégiques, j'ai cru, pendant deux ou trois jours, à une paraplégie commençante ; puis, frappé du contraste remarquable qui existait entre les mouvements des deux membres, songeant que la gêne et la modalité anormale de la marche pourraient bien être le résultat d'un désordre limité à la jambe gauche, je fis de nouveau marcher la malade, non plus cette fois pour juger des caractères de la marche dans son ensemble, mais pour apprécier le fonctionnement individuel de chacun des groupes musculaires; il me fut alors facile de m'assurer que ces troubles de la locomotion qui simulaient si bien la paraplégie, étaient simplement produits par l'inertie presque complète des extenseurs du pied gauche sur la jambe; de là le défaut de soulèvement du talon, de là la progression par glissement, de là enfin la difficulté et l'incertitude de la démarche. L'examen des actions musculaires dans le décubitus dorsal acheva de m'éclairer. Les mouvements commandés étaient exécutés

PSEUDO-PARAPLÉGIES. llQQ

avec une ponctualité et une régularité parfaites dans tout le membre abdominal droit ; à gaucbe, il en était de même pour les mouvements de la cuisse sur le bassin, pour les mouvements d'extension et de flexion de la jambe sur la cuisse, de flexion du pied sur la jambe; mais les mouvements d'extension du pied qui s'opèrent par le concours des muscles fixés au tendon d'Achille, étaient à peu près impossibles. J'avais donc afîaireà une pseudo-paraplégie produite par la paralysie limitée d'un groupe musculaire. Cette méthode d'examen, qui repose sur l'analyse exacte des mouvements isolés, pourra rendre, le cas échéant, le même service, et assurer le diagnostic. L'histoire ultérieure de la malade dont je viens de parler, n'est pas sans intérêt, elle confirme et complète les renseignements qui précèdent. Un peu plus tard, alors que je ne savais encore à quoi rapporter cette paralysie hraitée, survinrent des fourmiUements dans la jambe gauche, puis dans le membre supérieur du même côté, en même temps les mouvements combinés des doigts perdirent de leur netteté et de leur précision, et cette femme, frappée d'une attaque d'apoplexie, succomba rapidement à une encéphahte de l'hémisphère cérébral droit. L'inertie partielle de la jambe gauche avait donc été chez eUe l'avant-coureur, ou plutôt le premier phénomène symptomatique du travail morbide dont l'encéphale était le siège.

Exagération de l excitabilité spinale . — Bien diff"érente des formes précédentes, est la pseudo-paraplégie qui résulte de l'excitabilité anormale de la moelle. Dans ce cas, la marche est gênée ou môme impossible, parce que le contact de la plante du pied sur le sol détermine des mouvements réflexes plus ou moins violents, soit dans les

i!i70 SÉMIOTIQUE DES PAUAI'LÉGIES.

fléchisseurs, soil dans les extenseurs; de là dans la locomotion un trouble facile à concevoir, qui est produit par le soulèvement brusque et involontaire de la cuisse, de la jambe ou de l'une des parties du pied. Lorsque ce désordre présente son intensité maximum, il est impossible de le confondre avec une paraplégie, car le membre est agité de mouvements convulsifs, souvent douloureux, chaque fois qu'il arrive au contact du sol; mais à un degré moindre, lorsque la marche est simplement rendue difficile ou irréguhère par la contraction soudaine d'un groupe musculaire, qui trouble la série des mouvements nécessaires à la progression normale, alors l'erreur est possible, elle l'est d'autant plus que ces désordres de la motiUté sont ordinairement observés dans l'hystérie, et que cette maladie compte la paraplégie au nombre de ses déterminations possibles. La confusion peut déjà être évitée par le simple examen de la marche; car on pourra constater de la sorte que c'est la contraction brusque d'un ou de plusieurs muscles qui gêne l'accomplissement des mouvements normaux, que cette contraction est involontaire, et qu'elle succède à l'impression produite sur la plante du pied parle contact du sol ; ce stimulus centripète suffit pour mettre en jeu les éléments nerveux auxquels il arrive , en raison de l'exagération morbide de l'excitabilité propre de la moelle. Si l'étude des phénomènes de la marche ne lève pas tous les doutes, il suffit d'examiner le malade dans la station couchée, ou mieux encore dans la station assise ; on verra alors que les mouvements des membres inférieurs sont parfaitement normaux, du moment que la plante des pieds n'est plus soumise à aucune excitation, et l'on pourra s'assurer du même coup, par les moyens ordinaires,

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que l'excitabilité réflexe est fort au-dessus du niveau normal. Mon excellent collègue et ami E. Goupil, dont le corps médical regrette la perle prématurée, avait très- bien observé ces faits ; seulement il y voyait une variété de la paraplégie hystérique, tandis que les cas de ce genre doivent être soigneusement distingués de la paralysie proprement dite. Les troubles du mouvement résultent de contractions réflexes anormales, mais l'innervation motrice volontaire est parfaitement intacte. Il ne serait pas exact de rapporter ces contractions réflexes à la douleur causée par le contact du sol ou à l'hyperesthésie plantaire; cette douleur, cette hyperesthésie existent dans quelques cas, mais non dans tous, et en général c'est bien évidemment l'excitabilité propre de la raoeUe qui est en cause ; les éléments excito- moteurs sont devenus trop sensibles.

Anesihésie plantaire. — Une quatrième variété de pseudo-paraplégie est produite par l'anesthésie de la plante des pieds. Dans ce cas, la marche est hésitante, souvent chancelante, parce que la sensibilité cutanée plantaire est une condition primordiale de l'équilibre dans la station ; les malades buttent contre le moindre obstacle qui fait saillie à la surface du sol; tantôt ils le frappent trop violemment parce que le mouvement d'extension qui opère le déploiement du membre, a été trop énergique ou trop prolongé ; tantôt, au contraire, ce mouvement est insuffisant, et le membre qui n'est plus soutenu au moment où il atteint le sol, se fléchit outre mesure dans ses articulations, le tronc s'incline brusquement de ce côté, et comme ces phénomènes se passent alternativement dans les deux membres, le corps décrit des oscillations très-marquées

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de droite à gauche et d'avant en arrière (1). La marche sur un plan ascendant ou descendant est plus difficile, plus irréguUére encore ; quant à l'ascension ou à la descente des escaliers, elle est quasi impossible, tout au moins ne serait-elle pas sans dangers, si le malade ne prenait un point d'appui avec ses mains sur le mur ou sur la rampe. Quelques caractères dont la valeur est absolue permettent de distinguer la paraplégie de la pseudo-paraplégie par anesthésie plantaire. Dans cette dernière, les troubles delà locomotion diminuent considérablement lorsque le malade ne perd pas ses pieds de vue ; suppléant ainsi par les renseignements que lui fournissent ses yeux, à ceux dont l'anesthésiel'a privé, il est en état de régler et de rectifier les mouvements de ses jambes, et la marche devient à peu près normale. Je dis à peu près et j'insiste sur ce point; il n'est pas vrai de dire, en effet, que la marche dans ces conditions, recouvre ses caractères physiologiques ; même alors elle garde un certain degré d'incertitude ou plutôt de difficulté, parce qu'elle exige l'intervention continue

(1) Dans de remarquables expériences, Heyd, employant l'enregistreur graphique de Vierordt, a mesuré la différence que présentent les oscillations du tronc pendant la marche, selon que la plante des pieds est privée ou non de sa sensibilité. Il a opéré sur lui-même, en produisant l'anesthésic plantaire, soit au moyen de l'application locale du chloroforme, soit au moyen de la réfrigération. A l'état physiologique, les diamètres maxima de la courbe tracée sur le papier étaient de 31'""', 6 pour l'oscillation laténde, et de 38°"", 2 pour l'oscillation antéro-poslérieure; lorsque l'aneslhésie plantaire était absolue des deux côtés (ce qui était plus facilement obtenu avec l'eau froide qu'avec le chloroforme) , le diamètre de la courbe figurant l'oscillation latérale était de 92 millimètres, celui de l'oscillation antéropostérieure atteignait 73. L'intérêt de ces recherches, soit pour la physiologie, soit pour la pathologie, n'a pas besoin de commentaires.

Ileyd, Der Tastinn der Fussohle als Acquilibrirungymitlel des Kiiriicrs beiin Slehen. Tiibingon, 1862.

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de l'attention et de la volonté ; l'action cérébrale doit remplacer l'action spinale qui est devenue insuffisante, parce que la moelle est privée des excitations que lui transmet, à l'état sain, l'appareil tactile de la plante des pieds. Cependant la réserve que je viens d'exprimer n'enlève pas sa valeur à l'épreuve indiquée, que l'on doit toujours compléter par l'épreuve inverse, c'est-à-dire par l'occlusion des yeux ; alors les difficultés de la locomotion s'exagèrent instantanément, souvent même le malade, qui est cependant ferme et solide sur ses jambes, refuse d'avancer ; car privé de la sensation du sol, privé du secours compensateur de la vue, il redoute une chute qu'il prévoit imminente, s'il s'aventure sur un terrain désormais inconnu pour lui. Malgré la netteté et l'importance non douteuse de cette double épreuve diagnostique, il estbien clair que dans l'espèce, elle n'est pas suffisante; elle permet de reconnaître l'anesthésie plantaire, mais elle ne dit rien touchant la question d'une paraplégie incomplète. On conçoit parfaitement qu'un paraplégique, ayant encore la faculté de marcher, peut être privé de la sensibilité cutanée plantaire ; dans ce cas, l'épreuve par la vue donnera des résultats très-positifs, mais si l'on concluait d'après ce seul signe, on ferait un diagnostic erroné, puisqu'on méconnaîtrait la paraplégie réelle, qui coexiste avec l'anesthésie delà plante des pieds. Aussi, le meilleur critérium de la fausse paraplégie qui m'occupe, est fourni par l'examen de la motilité des membres inférieurs dans la station couchée ou dans la station assise; s'il s'agit simplement d'une anesthésie plantaire, on trouvera tous les mouvements conservés et normaux, quant à leur force ; si cette anesthésie est compliquée de paraplégie incom-

à7U SÉMIOTIQUE DES PAUAPLÉGIES.

plèle, les mouvements étudiés isolément pourront bien être conservés, mais leur force, leur énergie sera diminuée, elle ne sera plus en rapport avec l'âge, avecla constitution, avec le développement musculaire du malade, et elle contrastera d'une manière frappante avec la force musculaire intacte des membres supérieurs.

Ataxie motrice. — La plus importante, la plus fréquente des pseudo-paraplégies est constituée par l'ataxie des membres inférieurs; je me borne en ce moment à signaler la nécessité du diagnostic, l'étude en sera plus facile et plus fructueuse, lorsque nous connaîtrons les conditions palhogéniques et les caractères de l'ataxie du mouvement.

Diagnostic pathogéniqne.

Nous avons appris à reconnaître l'existence de la paraplégie , c'est le but du diagnostic symptoraatique ; complémentindispensable de celui-là, le diagnostic pathogénique a pour objet de déterminer les conditions organiques qui ont donné naissance au symptôme; c'est-à-dire, qu'étant admise la classification que j'ai proposée, ce diagnostic doit répondre à cette question : la paraplégie est-elle organique, ischémique, dyscrasique ou névrolytique? Question d'une importance capitale, non-seulement au point de vue de la science, mais aussi au point de vue de la pratique ; car ici, plus que dans toute autre circonstance peut-être, la connaissance des conditions instrumentales du phénomène peut être une source précieuse d'indications thérapeutiques.

L'étude des caractères différentiels qui permettent de

DIAGNOSTIC rATlIOGÉNIQUE. -476

résoudre ce problème, pcutêlrefailc selon deux méthodes différentes. On peut procéder dogmatiquement, et exposer les caractères spéciaux que présente le symptôme, selon qu'il appartient à l'une ou à l'autre des quatre classes. Mais outre que cette méthode a quelque chose d'artificiel, parce qu'elle n'est pas en harmonie avec la réalisation chnique, elle est contraire à l'esprit et au but de la sémiolique. Celle-ci, et c'est ce qui en fait la suprême utilité, ne veut pas qu'on déduise d'une cause ou d'une condition organique donnée, les symptômes et les signes ; elle veut, c'est là son essence, qu'on remonte par l'interprétation scientifique des signes, à la notion de la condition organique ou de la cause ; conséquemment, par le premier mode, on renverse le problème, on le rend peutêtre plus facile dans l'exposition, mais on ne fait plus de la sémiotique. L'autre méthode, au contraire, est la méthode traditionnelle de la science des signes; elle a de plus l'immense avantage de conformer l'exposé didactique aux diverses phases du travail intellectuel, qu'accomplit le médecin auprès de son malade. Que fait-il, que doit-il faire en présence d'un paraplégique? Il recherche d'abord par l'appréciation médicale et physiologique des phénomènes, si la paraplégie est le résultat d'une modification matérielle dans l'appareil rachidien, il recherche donc si la paraplégie est organique. Pose-t-il une conclusion affirmative, il s'efforce ensuile de déterminer, par la même méthode, le siège et la nature de cette modification matérielle. La première conclusion a-t-elle, au contraire, été négative, le médecin passant alors des cas probables et fréquents, aux cas rares et exceptionnels, songe à la possibilité d'une altération du sang, d'un simple épuisement

/l76 SÉMIOTIQUE DES rAllAPLÉGlES.

fonclionnel'ou d'un arrêt dans la circulation ; et dans cette étude clinique, il remonte constamment des signes aux conditions palhogéniques, c'est en réalité la seule méthode qui soit à sa disposition. Certes, il est des cas types dan's lesquels cette série d'opérations n'est point nécessaire pour un diagnostic exact; mais ce lait est un argument de plus en faveur de la méthode ; car ce jugement rapide, qui est le propre de la science et de l'expérience, celte synthèse, qui atteint le but en franchissant les stations intermédiaires, reposent tout entiers sur les enseignements de l'analyse fréquemment répétée.

Des diverses questions dont la solution incombe au diagnostic pathogénique, la première est de beaucoup la plus importante, à ce point qu'on peut, au point de vue clinique, diviser les paraplégies en deux classes seulement, et opposer les organiques à celles qui sont indépendantes d'une modification matérielle appréciable dans le centre nerveux rachidien et ses annexes. Lorsqu'on effet, dans un cas donné, l'examen sémiotique a permis d'éliminer les paraplégies organiques (dans le sens étendu que j'ai donné à ce mot) le problème est bien près d'êlre résolu, tout au moins ne présente-t-il plus de difficultés sérieuses. Cette question primordiale est l'une des plus compliquées, sinon l'une des plus difficiles de la sémiotique, et pour y répondre, le médecin ne doit négliger aucune source de signes;- il doit successivement interroger les causes, le mode de début, les caractères de la paraplégie (symptômes du symptôme), et la marche des accidents, c'est-à-dire qu'il doit prendre en considération les phénomènes antérieurs, les phénomènes actuels et les phénomènes consécutifs.