DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

subjective ou objective, et nous aurons un ensemble de caractères positifs qui appartiennent en propre aux lésions du cervelet. D'autre pari, les divers mouvements nécessaires pour l'accomplissement de l'acte de locomotion restent intacts, la dissociation de l'barmonie préétablie entre les groupes musculaires fait défaut, les contractions involontaires dans les parties qui se meuvent, manquent aussi, voilà un ensemble de caractères négatifs, par lequel la titubation cérébelleuse se distingue netteraentde l'alaxie motrice, et surtout de celle qui est symptomatique de la sclérose spinale postérieure.

Je rappelle que la titubation et la perte de l'équilibre ne sont pas les seuls troubles de motilité qui résultent des lésions cérébelleuses. J'ai montré plus haut(l) que l'altération du cervelet peut intéresser secondairement, soit les éléments terminaux du système spinal postérieur, soit les conducteurs de l'influence volontaire au centre rachidien, et que dans les deux cas elle détermine, avec la titubation caractéristique, des phénomènes positifs d'ataxie. C'est donc laisser de côté la moitié de la question que se borner à opposer la titubation cérébelleuse à l'ataxie motrice, ainsi que l'a fait Duchenne dans le travail précédemment cité. Deux ordres de manifestations sont possibles, on doit les prendre tous deux en considération. La titubation et le défaut d'équilibre peuvent exister seuls ; il faut alors distinguer ces désordres tout spéciaux de ceux qui constituent l'ataxie du mouvement; ce diagnostic vient d'être formule. Mais lorsqu'aux phénomènes précédents s'ajoute une ataxie véritable, il faut être en mesure de

(1) Voyez page 627.

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distinguer celte alaxie cérébelleuse de l'ataxie spinale, qui est ordinairement observée. C'est là, pour le diagnostic, une obligation qui n'est pas moins impérieuse que l'autre ; mais elle incombe au diagnostic pathogénique, je la retrouverai dans un instant.

Spasmes coordonnés. — Romberg a décrit sous ce nom des mouvements involontaires de gesticulation et de locomotion, qui reviennent par accès plus ou moins rapprochés, et sont accompagnés d'ordinaire d'autres symptômes cérébraux. Wicbmann, Thilenius, Wicke, Roth, et d'autres observateurs avaient signalé ces désordres bizarres de la motilité, mais nul peut-être ne les a décrits avec autant de bonheur que le célèbre professeur deRerlin(l). Des caractères de premier ordre séparent ces spasmes de l'ataxie motrice. Ces mouvements sont le résultat d'une impulsion fatale et irrésistible, contre laquelle la volonté du malade reste impuissante; ils sont toujours parfaitement coordonnés ; qu'il s'agisse de sauts, de gestes, de rotation rapide ou de toute autre combinaison, le mode d'exécution de ces mouvements est physiologique ; l'équilibre n'est pas troublé; enfin ces désordres surviennent subitement pendant le repos, et ils ne sont point exclusivement liés à l'accomplissement des actes moteurs volontaires. C'est donc une alaxie du repos et non une ataxie du mouvement, distinction qui, comme je l'ai dit, établit une ligne de démarcation tranchée entre l'ataxie

(1) Wichrnann, Ideen ziir Diagnoslik. Hannover, 1801. Thilenius. Medicinische und chirurgisclie Beobachlungen. Leipzig, 1814. Wicke , Versuch einer Monographie des grossen Veilstanzes und der unwUlkuhrlichen Bcwegungen, Leipzig:, 1844. Rolh, La musculalion irrcsisliblc. Paris, 1850. Romberg, loc. cil.

DIAGNOSTIC PATIIOGÉNIQUE. 661

motrice proprement dite et toute la série des affectionp convulsives, la chorée et la paralysie agilanle par exemple.

Dîagnu.stie patliogénique.

En lui-même ce diagnostic est beaucoup plus simpleque pour les paraplégies, parce que les solutions du problème sout infiniment moins nombreuses; l'analyse précédente lui enlève d'ailleurs toute difficulté.

Au point de vue sémiotique, l'ataxie présente trois formes , savoir : l'ataxie complète, l'ataxie incomplète par défaut de coordination volontaire , l'ataxie incomplète par défaut de coordination automatique; les caractères propres de ces formes ont été décrits.

D'un autre côté, l'étude de tous les faits connus démontre, au point de vue pathogénique, quatre espèces d'ataxies, deux appartiennent à l'ataxie organique, ce sont l'ataxie spinale et l'ataxie encéphalique; la troisième est une des suites possibles de la dysçrasie diphthérique; la quatrième est un des troubles fonctionnels déterminés par l'hystérie.

Amenée à ces termes, la question prend une simplicité inattendue; car s'il existe une relation constante entre les caractères sémiotiques du phénomène et le processus pathogénique , il est clair que la notion de ce dernier surgira aussitôt de la constatation pure et simple de la forme symptomatique. Or, l'observation révèle précisément des rapports de ce genre, et les propositions suivantes ressortent de l'examen comparatif des faits.

L'ataxie spinale (sclérose ou dégénérescence atrophique du système spinal postérieur) est toujours complète.

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— L'ataxie Gncéphalique est toujours incomplète. Dans l'ataxie encéphalique cérébelleuse, on observe indiiïéremrnent, selon les cas, le défaut de coordination volontaire ou le défaut de coordination autonnatique. Dans l'ataxie encéphalique cérébrale (méningo-encéphalite diffuse, paralysie générale), c'est la coordination volontaire qui est pervertie. — Jusqu'ici l'ataxie hystérique s'est toujours montrée incomplète : tantôt elle résulte de l'abolition passagère ou persistante du sens musculaire (coordination volontaire) ; tantôt elle provient des désordres de l'excitabilité spinale (coordination automatique). — Quant à l'ataxie diphthérique, il est difficile de tirer des conclusions rigoureuses de l'interprétation rétrospective des faits qui ont été confondus sous le nom de paralysie; tout ce que je puis dire, c'est que chez le malade que j'ai observé, l'ataxie était aussi complète que possible.

Que résulte-t-il delà? on peut le pressentir. Une fois que l'étude clinique de l'ataxie en a fait connaître la forme, complète ou incomplète, les termes du diagnostic pathogénique se groupent deux à deux, et ce rapprochement met en parallèle des faits tellement dissemblables par le reste de leurs caractères, qu'il suffît pour révéler la solution définitive.

On a reconnu une afaxie incomplète : le diagnostic pathogénique se limite dès lors entre une lésion encéphalique et l'hystérie ; n'est-il pas achevé par cela même? On observe, au contraire, une ataxie complète : la question se pose entre la lésion du système spinal postérieur et la dyscrasie diphthérique; qu'on soit alors renseigné sur les antécédents du malade , et il n'y a plus d'hésitation possible.

DIAGNOSTIC PATIIOGÉNIQUE. 668

Tels sonl les éléments précis et rigoureux que l'analyse séniiolique de l'ataxie fournit au diagnostic palhogénique. Est-ce f\ dire que ces moyens de jugement soient les seuls qui se présentent au médecin? non certes; mais ce sont les seuls qui soient fournis par l'ataxie elle-même; conséquemment c'est à eux qu'il faut s'adresser d'abord lorsqu'il s'agit de déterminer l'origine du désordre; de même, par exemple, que lorsqu'on recherche la condition pathogénique du vomissement, on doit étudier les caractères de ce symptôme en lui-même, avant de prendre en considération les autres accidents dont il est accompagné. Cette règle de sémiologie est immuable ; qu'il s'agisse de l'ataxie motrice ou de l'un quelconque des phénomènes qui sont du domaine de la sémiolique, elle doit être sui" vie; dans l'espèce, elle doit l'être avec d'autant plus de rigueur, que l'étude du symptôme lui-même peut suffire pour en révéler le processus pathogénique. Quant aux désordres variés qui peuvent coïncider avec l'ataxie du mouvement volontaire, ils n'ont avec elle d'autre rapport que la simultanéité du développement et la communauté de l'origine; en d'autres termes, ils ne sont point le fait de l'ataxie, ils sont, comme elle et avec elle, les symptômes de la maladie quelconque, qui a troublé la motilité volontaire; voilà le fait que j'ai à cœur de mettre en lumière, parce qu'une erreur grave a été commise à ce sujet; je ne crains pas d'y insister.

Dans le groupe des ataxies, il en est une qui, par sa fréquence non moins que par sa gravité, dépasse toutes les autres en importance, c'est celle qui est symplomatique de l'atrophie des couches postérieures de l'axe spinal. Eh bien! qu'est-il arrivé? le jour où l'on a eu la malen-