TOTAL

GÉNiBAL

Si

Ce tableau nous donne la mortalité générale sans fournir aucun renseignement statistique sur la gravité de cette maladie. Voici un autre tableau (H) relatif à l'hôpital des Enfants-Malades, qui nous montre la proportion du nombre des décès par rapport au nombre total des cas.

MALADIES CONTAGIEUSES CHEZ LES ENFAN'J

«^-^ ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

En définitive, la proportion des décès est de —, soit de 25. 6 pour 100.

Pourquoi cette mortalité par toutes ces maladies chez les enfants? Parce qu'on ne prend pas assez de mesures prophylactiques, parce qu'on ne fait pas ce qu'il faut pour couper le mal dans sa racine. Il est bon, sans doute, que des rapports bien conçus, bourrés de statistiques et de documents, soient faits à propos de chaque épidémie ou môme chaque année ; ce sont là de pratiques et sérieuses études. Il est bon de prendre, au moment où les épidémies éclatent, les mesures de désinfection dont la science a monfré l'efficacité. Il serait mieux, je crois, de rendre à l'avance ces mesures superflues. Il faudrait, et ce n'est pas là un but impossible à atteindre, il faudrait, prévenir les diffusions épidémiques.

Je n'insiste pas sur la varicelle et les oreillons, affections bénignes qu'on peut, à la rigueur, tolérer dans les salles communes d'un hôpital ; je n'insiste pas sur la fièvre typhoïde, dont la transmission se fait plïitôt par l'eau que par l'air. Je me borne aux maladies que j'ai nommées plus haut, parce que ce sont elles que des enfants qui n'en sont pas atteints risquent de prendre par contagion.

Nous avons actuellement, sur la nature de la contagion des notions plus précises que les pathologistes qui nous ont précédés ; si nous ne connaissons pas toujours l'organisme qui l'engendre, nous savons, par des expériences accidentelles malheureusement trop fréquentes, qu'il existe réellement ; nous le voyons pour ainsi dire passer d'un individu à un autre. Est-ce là une notion stérile et sans conséquences ? Je ne crois pas qu'on puisse faire actuellement à la médecine le reproche de s'isoler sur les

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hauteurs de la spéculation et de ne s'inquiéter en aucune façon de ce qui peut servir à l'individu. La situation du médecin serait navrante si, en présence d'un mal dont il entrevoit la nature, dont il doit combattre souvent avec peine les conséquences, il en était réduit à se croiser les bras et à le laisser évoluer suivant les caprices de l'antique génie épidémique. Aujourd'hui nous agissons plus sûrement, plus vite. Nous avons à notre disposition des moyens de deux ordres : les vaccinations préventives et les mesures d'hygiène.

Les découvertes relatives à l'atténuation des virus, les recherches merveilleuses faites dans cette voie, nous ont conduits à des résultats qu'on n'eût guère osé espérer, même après Jenner ; il a fallu, pour en arriver là, qu^un homme de génie eût raison, à force de persévérance, de méthode et de rigueur scientifiques, des préventions et du scepticisme qui accueillirent ses premiers travaux.

On peut rendre l'individu rebelle à l'infection, c'est un fait démontré, mais démontré seulement pour la variole, la rage, peut-être même pour la fièvre jaune chez l'homme et chez l'animal, pour le charbon ou sang de rate, le charbon emphysémateux, le choléra des poules, le rouget du porc, la péripneumonie, l'immunité de ces deux dernières affections étant obtenue au moyen d'inoculations de virus naturels au lieu de virus atténués. On parviendra, je l'espère, à des résultats analogues pour les maladies dont j'ai parlé. Mais dans combien de temps? Après combien d'épidémies ? Nul ne le sait. Ce qui est aujourd'hui certain, c'est que, pour ces maladies, nous en sommes encore à la vieille prophylaxie, à celle que préconisait déjà l'École de Salerne :

IIYCilKNK PUnUQUE. y.

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Morbi contagia tangere vitent.

C'est à ce principe qu'il faut nous rallier ; c'est lui qu'il faut appliquer avec toute la rigueur que nous permettent les lois du pays, en nous basant sur les enseignements fournis par les sciences biologiques.

Il me semble que les conseils d'hygiène sontles initiateurs naturels des mesures à prendre. Ce sont eux qui doivent ëclairerles administrations, éveiller l'attention du public, stimuler, au besoin, son zèle. En portant, devant un corps dont la compétence est reconnue par tout le monde, la question de la prophylaxie générale des maladies contagieuses, qui sont surtout meurtrières chez les enfants, je crois remplir un devoir et comme citoyen et comme médecin.

C'est presque une naïveté de dire, tant la chose est évidente, que la première condition, pour prévenir les épidémies futures, c'est de chercher dans quelles conditions se sont développées les épidémies antérieures. Notre champ d'exploration peut être plus facilement limité qu'on ne le croirait ; nous nous bornerons à voir comment les choses se passent : 1° lorsque les épidémies infantiles naissent h l'hôpital; 2° lorsqu'elles naissent en dehors de l'hôpital.

§ 1, Pour l'hôpital, les choses sont simples lorsqu'il n'existe aucune sorte d'isolement. Dans ce cas, le développement des épidémies, et leur transport en ville, s'expliquent facilement. Les petits malades reçoivent les visites de leurs parents et de leurs amis, agents excellents

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pour la propagation des germes contagieux. Ces conditions étaient les conditions régulières où, pour mieux dire, générales, des hôpitaux de Paris il y a dix ans. Elles existent encore pour deux maladies au moins, la scarlatine et la coqueluche, qu'on traite dans les salles communes. Mais nous reconnaissons que l'opinion publique s'est modifiée, que la nécessité de l'isolement, démontrée par les médecins et les hygiénistes, a fini par être admise dans les sphères administratives. Malheureusement, si clairs que paraissent les mots, ils donnent toujours lieu à des interprétations singulières lorsqu'on sort de là théorie pour entrer dans la pratique.

^ Il y a une vingtaine d'années, voici comment se faisait l'isolement dans une ville d'Europe que je ne nommerai pas. On était en pleine épidémie de variole. Des malades amenés cà un dispensaire public, dans la période même d'invasion de leur maladie, étaient placés à côté d'autres personnes atteintes d'affections tout à fait différentes ; un certain nombre de celles-ci prirent la variole; les médecins s'émurent, tourmentèrent l'administration intéressée De guerre lasse, eile finit par entrer dans leurs idées • on décida que, désormais, on isolerait les varioleux dans la salle de consultation. En conséquence, celle-ci fut divisée en deux parties par une ficelle ; la droite était occupée par ceux qm avaient des boutons sur la figure, la gauche par ceux qui n'en avaient pas !

Je ne veux pas dire qu'on entend toujours et partout solement de la sorte ; il y a des nuances entre le rudimentaire et le parfait. Nous sommes, malheureusement, « loin du parfait. Voici ce que nous avons aujour^ d hui pour les malades dont l'isolement est admis par l'ad-

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ministration des hôpitaux : des pavillons spéciaux. On y transporte les enfants lorsque l'affection dont ils souffrent est nettement caractérisée, qu'il s'agisse de diphtérie ou de rougeole (car ce sont, je le répète, les deux seules maladies qu'on isole).

J'admets volontiers que les enfants cessent d'être dangereux à partir du moment où ils ont franchi le seuil du pavillon ; mais avant d'y arriver, ils ont passé une ou deux heures dans la salle de consultation; si la forme de leur affection était fruste ou mal caractérisée, ils ont été parfois dirigés dans une salle commune. Pour affirmer que ces pérégrinations ont été inoffensives, il faudrait démontrer d'abord que la diphtérie et la rougeole ne se transmettent que lorsque leurs caractères cliniques sont si frappants qu'on ne peut les méconnaître; or, on ne l'a pas démontré, et on ne le démontrera jamais, par l'excellente raison que le contraire est prouvé. La diphtérie donne la diphtérie longtemps avant de présenter son caractère définitif, les sécrétions oculo-nasales de la période initiale de la rougeole sont l'agent le plus actif du transport des germes d'un individu à un autre.

Disons le mot : l'isolement par des pavillons tel qu'on le conçoit est insuffisant, il ne prévient pas sûrement le développement des épidémies intérieures. Il est possible, en effet, que l'une d'elles survienne à la suite du séjour dans les salles d'un petit malade atteint d'une forme douteuse ; à la suite de l'entrée d'un enfant contaminé à la consultation, et chez lequel l'incubation et l'invasion de la maladie se feront, à peu près toujours, avant qu'il soit isolé.

Les salles de consultation actuelles sont de mauvais

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endroits, je ne saurais trop le répéter (1) ; elles menacent l'hôpital, elles menacent la ville. C'est surtout, grâce à elles qu'un établissement humanitaire devient un foyer infectieux dont Tinfluence s'étend parfois dans des quartiers où l'on ne songerait guère à la chercher. Là, aucun isolement, pas même l'isolement à la ficelle ; tout est abandonné au hasard des immunités individuelles ; c'est le pire état de choses qu'on puisse imaginer.

Et pourtant, on pourrait remédier au mal, le procédé est simple ; c'est probablement pour cela qu'on ne veut pas l'adopter.

Pour qu'aucune contamination n'ait lieu à la consultation, il faut isoler, dans la minute même qui suit leur arrivée, les enfants capables d'en contaminer d'autres. La population des consultations hospitalières se répartit de la sorte :

1° Sujets indemnes de maladie contagieuse ;

2° Sujets atteints de maladie contagieuse ;

3° Sujets suspects de maladie contagieuse.

La sélection immédiate, a-t-on dit, est impossible. Je ne le crois pas. Rien ne serait plus simple, j'en ai la conviction si l'on voulait charger de cette besogne un interne ou un médecin (candidat au Bureau central ou même médecin du Bureau central), qui examinerait les petits malades au fur et à mesure qu'ils arriveraient à la consultation.

Pour les sujets de la première catégorie, je ne demande

(1) La rougeole à Paris, etc. Rapport adressé à M. le Préfet de police, président du Conseil d'hygiène et de salubrité du département de la Seine, dans la séance du 6 juin ISU ; Étiules d'hygiène pnUique, 1886 ; p. 46, et de la Diffusion continue de la rougeole à Paris, etc Union médicale, 1887, tomel, p. 122.

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pas autre chose que la salle de consultation telle qu'elle est aujourd'hui. Ils y attendront le chef de service chargé ce jour-là, d'examiner lesmalades quel'on désire faire admettre, et de donner pour les autres des conseils médicaux.

Relativement aux seconds, les choses sont un peu différentes. Les parents viennent à l'hôpital, ou pour y laisser le petit malade, ou pour avoir simplement une consultation. Dans le premier cas, on dirige l'enfant sur le pavillon d'isolement consacré à la maladie dont il est atteint. Dans le second, l'entrée de l'hôpital est interdite au malade ; le médecin chargé de la sélection initiale formule un diagnostic, fait une prescription et donne aux parents les conseils nécessaires pour éviter la contagion en ville.

On agira de la même manière pour les enfants suspects lorsqu'ils ne doivent pas rester à l'hôpital; lorsqu'ils y sont admis, on ne devra évidemment les diriger ni sur les pavillons d'isolement où ils pourraient prendre la maladie que l'on soupçonne s'ils ne l'avaient pas, ni dans les salles communes où ils pourraient la donner s'ils l'avaient. Il faudra, de toute nécessité, les faire séjourner d'abord dans des chambres isolées, destinées uniquement à eux, où ils resteront en observation jusqu'à ce que le diagnostic définitif ait été fait. Il devra y avoir au moins quatre de ces chambres , une pour les cas présumés do scarlatine, de rougeole, de coqueluche et de diphtérie.

En somme, tout le monde est d'accord sur ce point : il ne faut pas que l'intérieur d'un hôpital puisse être l'origine d'aucune maladie. J'ajoute qu'aucune ne doit être prise à l'entrée de l'hôpital. Or, pour atteindre ce but, les précautions nécessaires sont les suivantes :

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1° La sélection dès l'arrivée du malade à l'hôpital ; 2° L'isolement des cas suspects dans des chambres séparées ;

3° L'isolement des cas confirmés dans des pavillons spéciaux.

C'est sur ce dernier point que je désire insister maintenant.

Poursuivons l'isolement jusqu'à son expression dernière, le pavillon autonome; nous allons nous trouver en présence d'objections souvent soulevées.

En réunissant les malades atteints d'affections contagieuses dans un espace limité, vous accumulez les germes ; vous aggravez les cas individuels et vous augmentez les chances de la diffusion, parce qu'il est prouvé que la concentration des éléments capables de contaminer la favorise ; à un danger vous en substituez un autre et vous lésez l'intérêt des malades.

Cette objection a eu naguère sa raison d'être, et s'il était question d'accumuler de pauvres enfants dans des espèces de cloaques sans air, sans lumière, dans des réduits comparables aux anciens lazarets des Échelles du Levant, aux maladreries du moyen âge, la raison d'humanité l'emporterait, et personne n'oserait prendre la responsabilité d'exposer quelqu'un à une mort presque certaine.

Mais pour une maladie contagieuse traitée dans un pavillon bien construit, bien emménagé, organisé d'après les préceptes de l'hygiène moderne, la malade a autant et plus de chances de guérir que dans une autre salle de l'hôpital ; l'accumulation des germes n'aura jamais lieu si le nettoyage est satisfaisant, si l'aération est bien faite.

ÉTUDES d'hYOIÊN]': l'tJliLlQUK

Malheureusement, si je m'en rapporte à ce que j'ai journellement sous les yeux, ce n'est ni toujours, ni partout le cas.

Aux Enfants-Malades, on a pris, pour pavillon provisoire d'isolement des rubéoleux, des salles situées au second étage ; elles sont basses de plafond; les lits y sont très rapprochés, le cubage d'air est insuffisant, la ventilation imparfaite. C'est un pis aller. On se demande parfois si, en réalité, pour protéger les sujets sains, on n'ag- j grave pas Tétat des sujets malades. j

Au premier abord le pavillon des diphtéritiques du j même hôpital paraît irréprochable : il est bien construit, convenablement isolé, les salles sont bien éclairées, bien ventilées, les lits sont espacés, le chauffage est satisfaisant ; tous les membres du personnel s'acquittent de leur tâche avec une abnégation et un dévouement qu'on ne ^ saurait trop louer. Mais il n'y a ni cuisine, ni lingerie | spéciale, les braves femmes qui sont en rapport journalier avec les diphtéritiques circulent sans entraves dans l'intérieur de l'hôpital et sont ainsi des agents inconscients du transport de germes contagieux.

A la salle des garçons et à celle des filles sont annexées des chambres de deux ou trois lits pour des diphtéries développées dans le cours d'une rougeole, d'une scarlatine ou d'une coqueluche. Cet isolement secondaire est excellent, mais il devrait être suffisant : un diphtéritique rubéoleux peut donner la rougeole à un autre enfant atteint simultanément de coqueluche et de diphtérie, et dans les conditions actuelles ces malades sont parfois réunis! Il faudrait trois chambres annexes au lieu d'une: une pour la rougeole, une pour la scarlatine, une pour la

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coqueluche. Je n'ai naturellement en vue que les cas où ces affections sont compliquées de diphtérie. Résumons-nous.

L'isolement incomplet ou mal fait est toujours inutile, parfois dangereux ; il faut l'isolement complet.

La scarlatine et la coqueluche sont encore traitées dans les salles communes ; elles sont l'une et l'autre contagieuses et graves ; il faut qu'on isole la scarlatine et la coqueluche, comme on a isolé la rougeole et la diphtérie. Un de mes anciens collègues, Archambault, résumait naguère dans une phrase d'une brièveté lugubre les dangers dont nous venons de parler. « A l'Enfant-Jésus, disait-il (et la chose est aussi vraie pour les autres hôpitaux d'enfants), on meurt, non de l'affection pour laquelle on est entré, mais de celle qu'on y contracte. » Il faut faire tout ce qui est humainement possible pour qu'il n'en soit plus ainsi.

Il nous semble résulter de ce qui précède que l'isolement est une nécessité. J'ajoute que cette néci^ssité a été reconnue presque partout, et qu'il y a en Angleterre, en Hollande, en Russie, etc., des hôpitaux destinés exclusivement aux maladies contagieuses. On a été longtemps 'chez nous, trop longtemps même, à entrer dans cet ordre d'idées (1). Nous sommes heureux de constater qu'un revirement complet s'est fait depuis quelques années. Au

(1) Je serais injuste si je ne rappelais les persévérants et si louables efforts tentés, depuis au moins vingt ans, à la Société médicale des hôpitaux et à la Société de médecine publique, aux Congrès pour l'avancement des sciences et aux Congrès internationaux d'hygiène, dans le but d'obtenir l'isolement des maladies contagieuses dans les hôpitaux, spécialement dans les hôpitaux d'enfants.

Conseil municipal, M. le D'' Chautomps a insisté sur l'urgence de l'isolement des malades atteints d'affections contagieuses, et proposé des mesures destinées à le mettre en pratique à Paris ; le Conseil de surveillance des hôpitaux, la Commission d'hygiène hospitalière, se sont occupés à plusieurs reprises de la même question.

Voyons donc où nous en sommes aujourd'hui et quels moyens on propose pour que cet isolement soit réalisé.

Deux systèmes sont en présence :

1° On créera en dehors de la ville des hôpitaux spéciaux destinés à chaque maladie contagieuse;

2° On ajoutera aux hôpitaux existants des pavillons d'isolement.

Nous allons discuter l'un et l'autre système.

Hôpita.ux d'isolement extra, muros. — Dans un premier rapport présenté au Conseil municipal en 188G, M. Chautemps proposait de créer un hôpital pour les diphtéritiques dans les vastes terrains que l'Administration possède à Créteil. Reconnaissant les difficultés que rencontrerait l'exécution de son projet, il le modifia et proposa, dans un second rapport de la même année, la création d'hôpitaux suburbains rapprochés des fortifications et destinés aux maladies contagieuses (1).

Il est certain que l'idée d'un établissement extra, muros consacré exclusivement aune maladie, construit dans un

(1) Eapports présentés par M. Chautemps, au nom de la 8' Commission sanitaire, sur une proposition de M. Vaillant tendant à ce qu'à l'avenir toutes les maladies infectieuses soient traitées hors Paris . Premier rapport concernant seulement la diphtérie. Deuxième rapport relatif aux nialadies contagieuses.

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milieu salubre irréprochable au point de vue de l'aération, de l'aménagement, doit sourire à beaucoup de personnes. Je crois, pour mon compte, qu'un diphtéritique placé dans un pavillon élevé sur les terrains de Créteil sera dans les meilleures conditions qu'on puisse rêver pour lui-même et pour les autres. Point d'influences délétères, point d'encombrement ; par conséquent, aucun danger de débilitation individuelle par le fait du milieu ; moins de chances de propagation de la maladie que n'importe où ; ce sont là autant d'avantages qu'on ne saurait dédaigner.

Nous avons supposé le petit malade arrivé à Créteil et installé. Mais le difficile, c'est d'y arriver.

Un tiers tout au plus des enfants qui entrent à l'hôpital est transportable; et ce n'est pas chose facile de savoirsi ces enfants le sont. Mon collègue et ami M. le D'" Labric a déclaré avec raison qu'il ne voudrait pas toujours donner une réponse en pareil cas, qu'il hésiterait devant une pareille responsabilité (1).

En second lieu, est-ce donc chose aisée que cette évacuation de tous les jours, de toutes les heures? On a obtenu difficilement des voitures de quartier pour le transport à l'hôpital ; et il faudrait, pour ne point créer de chances de contamination, quatre voitures au moins dans chaque hôpital d'enfants, c'est-à-dire une pour chacune des maladies contagieuses dont nous réclamons l'isolement. Quatre attelages en permanence, c'est une complication financière avec laquelle on doit compter ; d'autant mieux qu'il faudrait que les voitures fussent doublées,

(1) Commissiou d'hygiène hospitalière. Séance du 19 janvier 1887 Mude SU7' la diphtérie, p. 26 ,

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car, si un certain nombre d'entrées se font à la consultation, il arrive souvent dans la journée des cas d'urgence. Puis un trajet de 6 kilomètres en moyenne est toujours une chose sérieuse; les refroidissements aggravent la diphtérie et rendent souvent mortelles des fièvres éruptives qui, sans eux, auraient été bénignes. Cette objection, les parents la formuleront avec beaucoup plus d'énergie au médecin qui proposera le transport de leur enfant à la campagne. J'arrive à une dernière considération, elle est moins importante si l'on veut, mais elle a son poids. Peut-on croire qu'avec l'état d'esprit dans lequel nous nous trouvons aujourd'hui, un médecin consente sans répugnance èi se consacrer exclusivement au traitement d'une maladie ? Jamais les partisans les plus fervents de la spécialisation n'ont été jusqu'à cette idée. Sans doute on trouvera des médecins, mais il ne feront qu'un court passage dans les hôpitaux destinés aux maladies contagieuses, et tout le monde sait que ce n'est pas une condition idéale pour acquérir l'expérience pratique.

Il y a donc des difficultés de l'ordre financier, de l'ordre hygiénique et de l'ordre professionnel, et j'ai beau chercher, je ne vois aucune combinaison qui puisse les supprimer.

Pavillons d'isolement annexés aux hôpitaux généraux d'enfants. — Supposons que les hôpitaux urbains aient subi des transformations telles que tous répondent à l'idéal que nous indiquerons plus loin ; qu'il n'y ait de danger de contamination ni à l'entrée, ni à l'intérieur (c'est là un problème qu'il est possible de résoudre) ; valent-ils l'hôpital extra muros? Tons les avantages de celui-ci.

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nous pouvons les obtenir et aucuue des difficultés dont nous avons parlé ne se présentera. La question de transport est supprimé; on apporte l'enfant, il n'est pas obligé à un séjour d'une heure au moins en voiture, mais en quelques minutes il est transporté au pavillon et installé dans son lit; rien ne manque ; si une trachéotomie est immédiatement nécessaire, l'interne de garde est là ; on est certain d'avoir un personnel exercé, un matériel irréprochable. On n'enlève plus à l'hôpital une partie de sa destination actuelle, il peut servir à l'enseignement. Les personnes timorées n'hésiteraient point à sacrifier celuici. Pourquoi? Les accoucheurs ont fini par avoir raison de la fièvre puerpérale dans leurs services, et cependant ils font des élèves. Ne peut-on pas appliquer dans une certaine mesure aux pavillons d'isolement ce qui se fait dans les services d'accouchement des hôpitaux?

Voyons donc sur quels principes doit être construit cet hôpital urbain d'enfants que nous considérons comme inoffensif. Suivons la famille qui amène le petit malade et voyons ce qu'il devient d'abord à l'entrée, puis dans la salle où il séjournera.

J'ai déjà énuméré une partie des précautions qui me paraissent indispensables pour l'entrée, c'est-à-dire la nécessité absolue de la sélection au seuil même de l'hôpital, des sujets atteints de maladies contagieuses. Mais si j'ai tout dit à propos du personnel, il me reste beaucoup à dire pour le local lui-même ; nous pouvons entrevoir ce qui serait rationnel, ce qui doit se faire, en examinant ce qui se fait aujourd'hui.

Aux Enfants-Malades la salle de consultation est aurezde-chaussée du bâtiment dans lequel sont logés les inter-

ÉTUDES D'riYGIÈXE PUBLIQUE

nés et les fonctionnaires ; l'escaliGr de ceux-ci est en communication directe avec la salle de consultation; détail à noter, la plupart de ces fonctionnaires sont mariés et ont de jeunes enfants. Cette année même, un de ceux de l'économe a eu la rougeole, un autre la scarlatine ; il y a deux ans j'ai eu l'occasion d'observer une véritable épidémie de diphtérie dans la famille d'un commis de l'économat. Il faudrait absolument transporter autre part la salle de consultation, il faudrait la placer sur le périmètre de l'espace occupé par l'hôpital et complètement détachée de tout autre habitation. Il y aurait sûrement avantage cà se contenter pour ce bâtiment, inhabité la plus grande partie de la journée, d'une construction légère, facile à chauffer et à ventiler, et qu'on pourrait détruire et remplacer si elle devenait notoirement insalubre. La même remarque s'applique aux pavillons : c'est aujourd'hui un axiome d'hygiène publique que tout local susceptible d'être infecté à un moment donné doit être construit de telle sorte qu'on puisse le faire disparaître rapidement et sans que cette mesure soit trop dispendieuse.

Il sera bon qu'à côté de la salle de consultation se trouve une salle destinée h la policlinique pour les petits malades de la ville soignés par les médecins de l'hôpital mais qui, pour une raison ou une autre, n'entrent pas ; il serait même à désirer qu'une salle spéciale destinée aux coquelucheux y fût annexée. Je ne parle pas des autres maladies contagieuses qui ne doivent, dans aucun cas, être traitées à la policlinique. Aujourd'hui la policlinique existe, mais elle a lieu à l'intérieur de l'hôpital : il n'est pas douteux que c'est créer gratuitement des chances de contagion.

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Je dois dire que l'Administration a reconnu elle-même ces inconvénients, que j'ai déjà signalés à plusieurs reprises. M. le Directeur général de l'Assistance publique fait étudier en ce moment les moyens d'y remédier. Cette nouvelle manifestation d'une sollicitude intelligente pour les intérêts de l'hygiène hospitalière mérite tous nos éloges.

L'hôpital doit être une colonie sanitaire plutôt qu'une caserne ou une cité ; en réalité, c'est une collection d'édifices de dimensions variables, à destinations différentes, rapprochés sans doute, mais qui n'ont de commun que la désignation générique.

La construction centrale, la plus importante naturellement, sera seule accessible au public ; elle ne donnera asile qu'à des individus atteints d'affections non contagieuses. Je n'insiste pas sur sa distribution intérieure.

Autour de cette construction seront placés, à des distances variables, suivant l'espace dont on disposera, quatre pavillons d'isolemeat pour la rougeole, la scarlatine, la diphtérie et la coqueluche. Pour qu'ils rendent tous les services dont ils sont susceptibles, ces pavillons doivent être des espèces de lazarets autonomes. Le personnel, choisiavec soin, sera muni d'un règlement spécial qu'il aura toujours présent à l'esprit, qu'il observera moins par crainte de mesures disciplinaires que par suite d'une conception nette de son rôle et des dangers auxquels exposent les négligences. Chaque pavillon doit avoir sa cuisine, sa lingerie, ses bains, son étuve à désinfections, son préau pour les enfants convalescents, enfin sa ceinture d'arbres ; il faut que l'ouverture se fasse directement sur la rue et que l'espace occupé par le pavillon soitclos de telle sorte qu'on ne puisse yentrer parmégarde

ÉTUDES d'hygiène PUBLIQUE

Il est bien entendu que les visites de l'extérieur seront interdites pour éviter que les visiteurs ne soient contaminés et qu'ils ne transportent les germes en ville; on donnera, comme on le fait aujourd'hui pour la diphtérie, des nouvelles de l'enfant au moyen du téléphone.

Le service médical sera fait alternativement par les médecins de l'hôpital, qui prendront les précautions antiseptiques que prennent les accoucheurs ; la visite aux pavillons devra être faite en dernier lieu.

J'ai dit que quatre pavillons étaient indispensables, six seraient utiles ; un resterait inhabité, ce serait un pavillon de précaution qu'on pourrait utiliser si une désinfection immédiate des autres était nécessaire ; enfin, un dernier, moins important, serait destiné aux enfants varioleux; jen'ai pas besoin d'insister sur les convenances morales qui font souhaiter que ces enfants ne soient plus soignés dans les hôpitaux destinés aux varioleux adultes (1).

On a exprimé des craintes au sujet du groupement dont je viens de parler. M. Moutard-Martin a répondu par avance aux objections, dans la séance de la Commission d'hygiène hospitalière du 19 janvier 1887; il a fait remarquer, avec juste raison, que la proportion des décès constatés de 1879 à 1882 donne absolument tort à ceux

(1) Jeme suis occupé surtout des maladies contagieuses fréquentes dans les services de médecine des hôpitaux d'enfants. On pourrait appliquer une partie de ce que j'ai dit à l'érysipèle ; peut-être des baraquements analogues à ceux qui existent à l'hôpital Saint-Louis suffiraient-ils pour l'isolement. Mais comme cette affection est surtout redoutable dans les services de chirurgie, les titulaires de ces services seront plus à même que nous d'indiquer quel système a leur préférence.

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qui prétendent que la présence d'un hôpital d'enfants dans un quartier augmente le chiffre de la mortalité (1).

Les conditions que je viens d'examiner me paraissent répondre à tout, en temps ordinaire. Mais en temps d^épidémie ? Si le malheur veut que nous nous trouvions encore dans ces circonstances difficiles à prévoir aujourd'hui, je ne vois qu'un moyen pour ne pas être pris au dépourvu : construire à l'avance près des fortifications des pavillons d'attente, ou, ce qui vaudrait mieux, conserver dans des magasins le matériel nécessaire pour qu'ils puissent être élevés en quelques heures. Dans ce cas, les malades transportables seraient évacués sur les succursales aussitôt qu'il y aurait menace d'encombrement dans un pavillon. On pourrait même avertir les parents, par voie de l'affichage ou de la presse, que les enfants y seront reçus directement. Comme il s'agit d'un état de choses exceptionnel et grave, il est probable qu'on n'aura plus à Compter avec les craintes signalées par M. Brouardel dans la discussion dont j'ai parlé (2).

§ 2. — Si nous pouvons procéder par voie administra-

(1) Page 21.

(2) Commission d'iiygiène hospitalière, séance du 19 janvier 1887. Études sur la dijfhtcrie, p. 23 et suivantes.

On pourra consulter encore, au sujet des conditions que doit remplir un hôpital d'enfants : Kauchfuss. Die Kindcrheilan.stalten in Gerardfs Handhueh der liind erkrankheiten. Tiibingen, 1882, t. I, 2° partie, 2° édition, p. 495. — Thohne. On the use and influence of Hospitalfor infections diseascs. {Supplément ta the tcnth annual Beport of the Local Governvicnt Board for Health. London, 18S0-1882. — LuTAUD (Auguste) et HoG {WsMQv-DongX&s). Élude sur les hvpUaux d'isolement de Londres. Paris, 1886. — Lakcry (Gustave). De la contagion de la diphtérie et delà pro2}hylaxie des maladies conlagieuses dans les hôpitaux d'enfants de Paris, 1886, p. 119, etc. .

HYGIÈNE PUBLIQUE. II - 4

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tive pour l'hôpital, les lois actuellement existantes ne nous fournissent pas la même ressource pour la ville. Les maladies contagieuses peuvent se communiquer dans bien des conditions; nous avons signalé ailleurs le danger des visites à un diphtéri tique, à unrubéoleux, etc. ; nous avons dit que nous n'avions qu'un seul moyen pour obvier à tout cela : éclairer la population par des instructions. Le Conseil est entré dans ces idées, de telle sorte que je ne crois pas qu'il y ait autre chose à faire en ce sens que de donner la plus grande publicité possible aux documents rédigés sous son inspiration.

Mais les épidémies naissent autre part ; la contamination ne se fait pas toujours à la maison ; elle se fait souvent dans les milieux où un grand nombre d'enfants sont réunis, surtout quand ces enfants sont amenés, parce qu'ils sont déjà malades. On ne pratique plus aujourd'hui exclusivement à l'hôpital la médecine infantile gratuite. La charité privée fait une louable concurrence à la charité publique. On soigne des enfants aux consultations des dispensaires des jDureaux de bienfaisance, dans les dispensaires particuliers, dont les consultations ont une importance parfois égale à celle de nos hôpitaux. Les uns et les autres présentent avec ceux-ci le privilège de contribuer à la diffusion des épidémies en ville. On peut les rendre inoffensifs sans grands frais. Que faut-il pour cela ? Une salle de sélection comme celle que je demande pour la consultation hospitalière. Il ne se présente guère, dans ces dispensaires, d'enfants atteints de diphtérie, de rougeole, de scarlatine; si l'une ou l'autre de ces maladies estsoupQonnée, il faut interdire la salle commune de consultation au petit malade, et, si la famille n'a pas de ressour-

MALADIES CONTAGIEUSES CHEZ LES ENFANTS

ces, le diriger sur l'hôpital le plus proche. Pour les coquelucheux, il faut une salle spéciale ; ces enfants marchent, peuvent aller à la consultation d'un dispensaire ; souvent même, le traitement se fait ainsi dans de meilleures conditions qu'à l'hôpital ; Timportant, c'est qu'ils ne donnent pas la coqueluche à leurs voisins ; on réussira à l'éviter par la précaution que j'ai indiquée.

Je sais hien que la contagion peut se faire dans d'autres milieux, les jardins publics, où les enfants jouent ensemble, les églises, les réunions de famille, les écoles; pour celles-ci, l'intervention du médecin-inspecteur est toutepuissante ; pour le reste, nous n'avons qu'un moyen: les Instructions.

L'idée est toujours la même : isolez, disons-nous ; soit, mais il faut avouer que la classe de la société qui peut nous obéir, pour ainsi dire à la lettre, n'est pas la plus nombreuse ; que l'ouvrier ou le petit employé, qui a quatre ou cinq enfants à sa charge, ne sait pas toujours immédiatement où il pourra les diriger pour qu'ils échappent à la diphtérie, à la scarlatine, etc., dont l'un d'eux est atteint.

Nous lui conseillons, habituellement, d'envoyer le malade à l'hôpital ; mais s'il refuse, nous n'avons pas le droit de le blâmer, car la cause du refus est un sentiment essentiellement respectable, même lorsqu'il n'estpas éclairé. Le moyen, je lai déjà indiqué ailleurs (1). Les personnes qui veulent avec le plus d'énergie garder leur enfant malade, se sépareront sans hésitation de leurs enfants

(l) Z'e la propagation de la diphtérie à Paris. Eapport adressé à M, le Préfet de police le 18 février 1884 :Ètndes d'IiygVene pnUifpu; 1886, p. 37. et Union médicale, 1887, t. I, p. 127.

en bonne santé. Espérons que les administrations et la charité privée rivaliseront de zèle pour la création d'asiles destinés à ces enfants, et où ils seront placés tant qu'il y aura danger de contagion dans leurs familles.

Je n'ai pas besoin de revenir sur la nécessité de voitures spéciales pour le transport à l'hôpital, ni sur la désinfection des appartements dans lesquels un cas de maladie contagieuse s'est déclaré. Si ces mesures ne sont pas toujours appliquées comme on le désirerait, ce n'est certes pas la faute de l'Administration préfectorale, qui ne néglige rien pour qu'elles le soient.

J'ai montré une partie des conditions qui favorisent aujourd'hui la diffusion des maladies contagieuses dans la population infantile de Paris. Je ne me dissimule pas qu'avec les meilleures intentions, l'application la plus judicieuse des ressources dont on peut disposer actuellement, on n'arrivera point à atteindre le parfait. Ne réussirions-nous qu'à diminuer un peu le chiffre annuel de la mortalité, ce serait un résultat que nous ne devons pas dédaigner. C'est pourquoi j'ai soumis à l'approbation du Conseil un certain nombre de mesures, dont l'urgence m'a paru frappante. J'espère qu'il voudra bien les discuter, les modifier s'il le croit nécessaire, ou, dans le cas contraire, leur donner son approbation et émettre en leur faveur un vœu, auquel son autorité donnera certainement une grande importance aux yeux des pouvoirs publics (1).

(1) Mon travail était terminé lorsque j'ai eu connaissance d'un troisième rapport de M. le docteur Chautemps. Ce rapport, plus important que les précédents, prouve de quelle vive sollicitude son auteur est animé pour tout ce qui touche aux questions d'hygiène hospitalière. Le savant rapporteur montre une connaissance parfaite de la situation actuelle de nos hôpitaux, des modifications que réclament impérieusement l'huma-

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Après discussion de ce rapport, le Conseil a donné son approbation dans la séance du 10 juin 1887, aux mesures suivantes qu'il me paraît urgent de prendre dans le but de prévenir, chez les enfants, la diffusion de la diphtérie, de la rougeole, de la scarlatine et de la coqueluche,

A. — Mesures ti prendre dans les hôpitaux.

1" La sélection des sujets atteints de ces quatre maladies contagieuses, dès leur arrivée à la consultation, par un interne ou un médecin chargé exclusivement de ce service.

2° L'isolement des cas suspects dans un bâtiment spécial et dans des chambres séparées.

3° L'isolement absolu des cas confirmés dans des pavillons spéciaux.

4° Le local de la consuJtation sera isolé des autres bâtiments.

B. — Mesures à prendre en ville.

1° L'application aux consultations des dispensaires privés et h celles des bureaux de hienf aisance des mesures réclamées pour les hôpitaux.

2° Le transport à l'hôpital, aussi souvent qu'il sera possible, des sujets atteints de maladies contagieuses.

3° La création d'asiles où les parents qui tiennent absolument à soigner chez eux leurs enfants malades enverront leurs enfants bien portants, et où ceux-ci resteront tant qu'il y aura danger de contagion dans leurs familles.

nité et la science. Certaines de ses conclusions diffèrent des nôtres. Quoi qu'il en soit, nous serions heureux que les principes sur lesquels repose l'ensemble des deux rapports fussent définitivement adoptés. Je suis persuadé que, malgré les divergences de détails, l'entente serait vite établie, et qu'on arriverait en fort peu de temps à faire disparaître un état de choses préjudiciable, à tous les points de vue, aux intérêts de la Ville, et même de la société.