II. — Cas récemment traités

Genou. — A. — 5 cas non suppures et non ouverts. Guérison rapide avec mouvements, 4. Guérison après grattage d'un abcès, 1.

B. — 2 cas suppures et non ouverts. En cours de traitement, il y a eu des opérations complémentaires : arlhrotomie avec extirpation de foyers osseux intra-articulaires. Les malades vont très bien.

Cou-de-pied. — A. — 3 cas non suppures et non ouverts. Guérison dans les trois cas avec mouvements.

Os et articulations du 'tarse. — A. — 1 cas non suppuré et non ouvert. Guérison avec transformation des fongosités.

B. — 2 cas suppures et ouverts. Guérison après grattage et extirpation des foyers osseux.

Poignet. — A. — 1 cas non suppuré et non ouvert. Guérison.

B. — 2 cas suppures et non ouverts. Guérison après grattage limité avec mouvements presque normaux.

G. — 1 cas suppuré et ouvert. Guérison après extirpation d'une portion du carpe, légers mouvements.

Métacarpe. — B. — 1 cas suppuré et non ouvert. Guérison rapide avec grattage.

SacrO'COxalgie . — B. — 1 cas suppuré et non ouvert. Guérison après raclage.

CoxO'tuberculose. — B. — 1 cas suppuré et non ouvert. En voie de guérison après raclage et extirpation de la tête fémorale et d'une partie du col fémoral.

6i8 DUBOIS.

Observations de tuberculose orHeutaire traitée par la méthode sclérogène de M. Lannelongue, par M. le D' Dubois (de Cambrai).

Obs. I. — Homme de cinquante ans, d*Haussy (Nord), malade depuis un an, soigné par les moyens ordinaires sans résultais.

Ostéo-arthrite du genou droit, fongosités synoviales et ostéite du condyle du tibia. Affection très douloureuse. De plus, fongosités dans les coulisses tendineuses des péroniers latéraux des deux côtés.

Injections de cocaïne, vingt piqûres de chlorure de zinc, soit deux seringues de Pravaz. Appareil ouaté silicate.

Réaction forte, ûévre et douleur. Morphine, chloral, sulfate de quinine et analgésine.

Traitement général : Huile de foie de morue, iodoforme et phosphate de chaux.

Après trois semaines, le gonflement a disparu ; douleur seulement au tibia et au péroné.

Dix piqûres nouvelles (10).

Un mois après, guérison. Marche parfaite. Le malade vient me voir à Cambrai et a été revu récemment.

Obs. II. — Dame d'Orsinal (Nord), malade depuis six mois.

Ostéo-arthrite très douloureuse du genou et de la malléole interne gauches, soignée par immobilisation et compression.

Chloroforme nécessité par la donleuret Tétat nerveux.

Vingt piqûres de chlorure do zinc, soit deux seringues. Douleur considérable, morphine (4 centigr.) et chloral; quinine et antipyrine contre la lièvre. Traitement général, iodure de calcium et iodoforme. Appareil amidonné.

Après trois semaines, grande amélioration, gonflement diminué et souplesse. Mais encore de la douleur.

Pour éviter la douleur et Texcitation, pointes de feu deux fois.

Aucun résultat. La malade demande de nouvelles piqûres.

MÉTHODE SGLÉROGÉME. 619

qui sont faites une 2* fois (10) ; puis immobilisation du membre.

Un mois après, guérison définitive.

Obs. 111. — Enfant de sept ans, de Cambrai (Nord).

Malade depuis un an : ostéo-arthrite du genou droit; abcès fongueux péri-articulaire.

De plus, abcès froid dans le dos et ganglions au cou.

Le médecin traitant a proposé la résection du genou, qui a été refusée par les parents.

État général mauvais, faiblesse, fièvre. Il faut attendre : sulfate de quinine et antipyrine, phosphate de chaux, iodoforme. Huile de foie de morue et eau de chaux facile à prendre par les enfants sous forme d*émulsion à parties égales.

Après trois semaines, chloroforme et vingt piqûres ; grattage des abcès fongueux et de la fistule ; iodoforme en poudre et en crayons. Appareil ouaté-silicaté.

Après huit jours, ouverture du pansement. Peu de pus, bonne apparence ; iodoforme et crayons ; gonflement diminué.

Pansement tous les huit jours.

Après trois semaines, trajet fistuleux guéri et plaie presque fermée ; encore un peu de gonflement et de douleur tibiale ; dix piqûres dans le périoste du tibia.

Après un mois, guérison complète avec mouvements.

Ajoutons que dans l'intervalle, Tabcès froid du dos a diminué d'abord et ensuite guéri par le seul traitement général. Les ganglions du cou aussi.

On continuera le traitement interne afin d'afl'ermir la guérison et de prévenir une rechute.

Telles sont les trois observations absolument favorables de guérison d'ostéo-arthrites tuberculeuses, dont nous attribuons le succès à l'emploi de la méthode sclérogène de M. le professeur Lannelongue.

Certes nous avons employé concurremment les anciens procédés (immobilité, compression), qui sont

620 ISCOYESCO.

plutôt des moyens de protection des tissus, ainsi que le traitement général, qui met l'organisme en état de faire les frais de la guérison. Mais tout en attachant à ces moyens une grande importance, nous les considérons comme secondaires, parce qu'ils n'agissent pas directement sur les tissus malades. C'est ce que fait la méthode sclérogène de M. le professeur Lannelongue et nous sommes persuadé que ce procédé nouveau est un pas énorme fait pour la cure des tuberculoses locales, surtout articulaires, qui faisaient auparavant le désespoir des chirurgiens et des malades.

Aussi ne pouvons-nous trop engager les chirurgiens à essayer cette méthode, exempte de tout danger et qui donne de si beaux et de si rapides succès.

Pour notre compte, nous nous proposons d'y recourir toutes les fois que nous en aurons l'occasion.

M. IscovESco. — J'ai eu l'oceasiGn d'appliquer la méthode de M. le professeur Lannelongue, à plusieurs reprises, depuis le mois de septembre 1891, et ce sont les résultats que j'ai obtenus qui font Tobjet de cette communication.

Obs. I. — Jeune homme de dix-huit ans, à antécédents héréditaires et tuberculeux, atteint d'une ostéo-arthrile tibio-tarsienne depuis Tâge de treize ans. On l'avait traité par l'immobilisation absolue dans un appareil plâtré, par des cautérisations profondes suivant la méthode de Richet, par le pansement de Scott, les eaux de Salies, les bains de mer, deux injections d'éther iodoformé, une injection de naphtoi camphré et une série d'autres moyens dont Ténumération par la mère du jeune malade constituait une série de longueur démesurée. Douze mois avant, c'est-à-dire en septembre 1890, un chirurgien avait profité de l'existence

MÉTHODE SGLÉROGÈNE. 621

d*un abcès siégeant au côté interne du cou-de-pied pour faire une large incision et extraire, au dire de la famille, un fragment osseux carié.

Au moment oh je vois ce malade, en septembre 1891, le cou-de-pied droit est une fois et demie plus gros que le gauche ; jambe et avant-pied atrophiés : aspect caractéristique de Tostéo-arthrite tibio-tarsienne. De plus, des deux côtés, deux fistules en dehors et une en dedans. Le malade souffre beaucoup et surtout pendant la nuit ; douleurs très fortes depuis trois mois. Le jeune homme a considérablement maigri. Son état a toujours été en s' aggravant avec des rémissions insignifiantes. A l'exploration, douleurs très vives lorsqu'on touche les malléoles, le bord antérieur de rextrémité inférieure du tibia, le cuboïde et quelques points du tarse, au niveau du tubercule du troisième métatarsien et le long de la moitié postérieure du premier métatarsien. La jointure tibio-tarsienne est enveloppée de tous côtés de fongosités; de plus les gaines musculaires sont prises. En arrière, sous le tendon d*Achille, on trouve un gros matelas fongueux remontant à 6 centimètres au-dessus du calcanéum.

Nous nous trouvions en présence d'une ostéo-arthrite tibio-tarsienne grave à foyers osseux multiples et ouverts et avec synovite fongueuse de presque toutes les gaines musculaires. De plus, Tétat général était fortement atteint, toutes les méthodes conservatrices avaient été essayées avec insuccès ou avec des rémissions insignifiantes. Il fallait donc une intervention prompte et aussi radicale que possible. Mais les gaines étaient prises, plusieurs os du tarse semblaient être pris, et de plus le métatarse ne paraissait pas indemne. Seule une amputation était une opération rationnelle et elle fut acceptée en principe par la famille, sous la condition d'essayer une dernière fois un traitement conservateur.

C*est ainsi que je décidai d'essayer les injections sclérogènes du professeur Lannelongue. J'appliquai le traitement sur mon malade chloroformisé le 8 septembre 1891. Je fis à la périphérie du matelas fongueux rétro-articulaire six injections (en tout dix-huit gouttes), quatre au côté externe

TUBERCULOSE. — lïl. 40

622 ISCOVESGO.

du cou-de-pied à la périphérie du paquet fougueux péronier, trois en dedans, dont une sur la malléole même, deux sur le bord antérieur môme de l'extrémité inférieure du tibia, enfin une sur le bord interne du premier métatarsien, à 2 centimètres en avant de son extrémité postérieure, trois autres sur la face antérieure des os du tarse et une dernière sur le tubercule du cinquième métatarsien. Je fis donc en cette seule séance dix-neuf piqûres, par lesquelles j*injectai en tout à peu près cinquante gouttes de solution au dixième de chlorure de zinc.

Après le traitement, il y eut une réaction très vive, avec fièvre (39*^,2) et douleurs violentes pour lesquelles je fus obligé de faire plusieurs injections de morphine. La fièvre tomba complètement le huitième jour pour ne plus reparaître; mais les douleurs persistèrent pendant quinze jours. Le gonflement du cou-de-pied avait augmenté pendant les premiers jours. Ce n*est qu'au bout de trois semaines que le cou-de-pied commença à diminuer de volume. Le matelas fongueux sous-articulaire avait durci dès le sixième jour et rien n'est aussi particulier que ce changement presque brusque de la consistance des fongosilés qui de molles deviennent résistantes, dures. Au bout de sept semaines, le pied malade avait presque la forme d'un pied normal.

La sécrétion des fistules avait aussi changé; elle était devenue presque séreuse et Tune des deux fistules externes s'était fermée.

Le 14 novembre, je lis plusieurs incisions par lesquelles je pratiquai un raclage des os et Textirpalion de plusieurs fragments osseux cariés. Au niveau de mes injections, le périoste était considérablement épaissi et les parties molles saignaient moins que d'habitude. A la suite de celte intervention, l'amélioration fut progressive et constante. L'état général s'améliora considérablement. Mon malade garda un grand appareil plâtré jusqu'au 15 mars. A partir de ce moment, je lui ai permis la marche avec des béquilles et une chaussure t\ semelle surélevée du côté sain, de sorte que son pied convalescent fixé dans une bonne position ne touche pas le sol. Il ne souft're jamais. Je n'ai pas recherché s'il avait de la mobilité articulaire. Je considère sa guérison

MÉTHODE SCLÉROGÈNE. 623

même au prix d'une ankylose comme un superbe résultat*

Obs. il — Ostéite tuberculeuse de Textrémité inférieure du radius et ostéite de même"nature de la malléole externe chez un jeune homme de vingt-quatre ans. L'ostéite du radius avait évolué par poussées, extrêmement douloureuses, qui s*étaient répétées trois fois en quatre mois. Le radius était considérablement épaissi, douloureux à la pression. Les mouvements du poignet étaient très douloureux. Ces poussées étaient interrompues par des accalmies, pendant lesquelles le malade gardait cependant de la douleur et de la gêne des mouvements et pendant lesquelles la douleur cherchée était bien nette.

Je fis avec l'aide de mon collègue et ami le D' Arnould, en une seule séance, quatre piqûres sur Textrémité radiale et trois sur la malléole externe. Pas de réaction fébrite, douleurs légères pendant quatre ou cinq jours, puis gêne dans les mouvements du poignet pendant une vingtaine de jours. Au pied il y eut un accident. Mon aiguille se cassa sur la malléole et je fus obligé de faire une petite incision pour extraire le fragment qui était resté. Ceci détermina la formation d'une eschare qui mit près de deux mois à s'éliminer, mais qui cependant n'empêcha pas le malade de marcher au bout d'un mois. Ce malade, que j'ai revu dernièrement^ cinq mois après le traitement, n'a plus jamais soulTert ni du poignet, ni de la jambe et semble complètement guéri. La malléole externe est restée un peu plus grosse que du côté sain, mais la pression, pas plus que sur le radius, ne détermine aucune douleur.

J ai appliqué, en outre, la méthode sclérogène dans trois cas de coxalgie.

Obs. ni. — Enfant de huit ans. Coxalgie datant d'un an. Ensellure disparaissant par la flexion du membre à ^5 degrés. Membre inférieur en abduction et rotation externe, point douloureux rétro-trochantérien et interne. Douleurs spontanées et provoquées par un léger coup sur le genou. A été immobilisé dans une gouttière de Bonnet. Pas

624 ISCOVËSCO.

d'abcès. J'applique Textension continue et je fais autour de l'articulation malade une série de huit injections à trois gouttes de solution au dixième. Compression ouatée immédiate et extension continue. Presque pas de réaction. Douleurs légères pendant deux ou trois jours- Les injections furent pratiquées le 10 décembre dernier; le 25 janvier, Tenfant était toujours couché, je puis faire faire à la cuisse de légers mouvements sans provoquer de douleurs ; cependant on voit que les muscles sont en état de vigilance. Le 55 février, j'exécute autant de fois que je veux des mouvements de rotation du fémur sur son axe sans provoquer la moindre douleur. Le 25 mars, je pouvais faire exécuter des mouvements d'abduction, d'adduction, de rotation en dedans et en dehors, de circumduction, sans provoquer la moindre résistance musculaire. Enfin le 15 avril, l'état de l'enfant était à ce point satisfaisant que, si j'avais obtenu ce résultat au bout de trois années d'immobilité, je n'hésiterais pas un instant à le faire lever et marcher.

Obs. IV. — Petite fille de six ans. Coxo-tuberculose depuis deux mois. Les injections furent faites en janvier. La maladie s'est considérablement améliorée ; mais il v a encore de la douleur lorsque j'essaye un mouvement d'abduction.

Obs. V. — Fille de quatorze ans, atteinte d'une coxalgie datant de quatre ans; abcès ouvert et gratté une première fois et il y avait eu récidive. Je vis à ce moment la malade et je pratiquai trois injections d'élher iodoformé à un mois d'intervalle. Il restait en janvier une fistule qui donnait une certaine quantité de pus. Je pensai alors à appliquer le traitement de Lannelongue. J'introduis une longue sonde cannelée par la fistule et j'arrive ainsi jusqu'au bord antérieur du grand trochanter. Je fais de chaque coté de ma sonde cannelée, que je fais basculer et sur laquelle je me guide, une série d'injections de deux gouttes chaque. Au bout de cinq jours l'écoulement devint séreux, et au bout d'un mois la fistule s'est fermée.

Il me reste à dire un mot sur la technique. J*ni lou-

MÉTHODE SCLÉROGÈNE. 625

jours employé la solution au dixième indiquée par M. Lannelongue. Je fais bouillir, filtrer, puis rebouillir l'eau qui sert à faire la solution. Quand les injections doivent être profondes, il y a peu à s'inquiéter. Dans aucun de mes trois cas de coxo-tuberculose je n'ai eu d'eschare. Quand les injections doivent être faites sur des parties superficielles comme les malléoles, il importe d'introduire toujours l'aiguille à 3 ou 4 centimètres du point où on veut déposer l'agent sclérogène, puis de cheminer obliquement jusqu'à ce point. Enfin , il est bon de ne pas faire baver la solution sur le trajet. Je me suis servi toujours, excepté la première fois, d'aiguilles en platine de 5 centimètres de longueur.

M. CouDRAY. — J'ai utilisé la méthode de Lannelongue dans 60 cas environ de tuberculoses chirurgicales diverses, qui se répartissent ainsi :

1° Grandes articulations , 34 : genou, 15 ; hanche, 8 ; cou-de-pied, 5 ; coude, 4 ; poignet, 2.

2* Ostéites, 14 : os longs du pied et de la main, 6 ; os du tarse, 3 ; bassin, 1 ; colonne vertébrale, 4.

3* Abcès cutanés, 2.

4"* Tuberculose ganglionnaire, 9.

5° Testicule tuberculeux, 1 .

En septembre dernier, au congrès de Marseille, j'avais indiqué déjà les résultats prochains, sinon éloignés, de 25 cas. Un certain nombre d'entre eux remontent donc bientôt à une année : néanmoins je ne me crois pas encore fondé à présenter ici une statistique, ni des considérations définitives sur l'ensemble des faits relatifs à la méthode. D'une manière

626 COUDRAT.

générale, les résultats sont très satisfaisants, tant au point de vue du nombre des guérisons par sclérose, sans intervention consécutive, qu'au point de vue des guérisons obtenues au prix d'opérations d'assez minime importance dans le plus grand nombre des autres cas.

Le tissu nèoformé autour des produits tuberculeux et les pénétrant, examiné au bout de quelques jours — quatre ou cinq jours par exemple, — présente un aspect gélatineux ; il est grisâtre, mais opalin ; mais il est résistant et ne se laisse pas écraser. Il peut constituer une couche assez épaisse ; ainsi je l'ai vu former autour du cul-de-sac sous-tricipital, au genou, une couche de 1 cent, à 1 cent, et demi d'épaisseur.

La texture histologique de ce tissu nouveau telle que nous l'a fait connaître M. Lannelongue, en particulier le rétrécissement du calibre des artères et des veines allant jusqu'à Tobliléralion, l'absence de vaisseaux lymphatiques — cette texture, dis-je, réalise des conditions défavorables à l'auto-inoculalion tuberculeuse dans le voisinage et à distance. Cette hypothèse très rationnelle, basée sur Thistologie, est en même temps une réalité clinique dont la démonstration me semble surtout frappante lorsqu'on examine des manifestations tuberculeuses qui deviennent très facilement le point de départ d'auto-inoculations par voisinage : telles les adénites tuberculeuses, par exemple. Comme tous les chirurgiens, j'ai bien souvent observé le fait suivant à la suite des grattages de ganglions tuberculeux du cou, comme nous les faisions sans préparation du terrain avant la méthode sclérogène; on voyait au bout d'un, deux mois, une tumeur ganglionnaire nouvelle se développer à côté

MÉl'HODE SCLÉROGÈNE. 621

de la tumeur ganglionnaire grattée, ou un peu plus loin ; on intervenait sur cette nouvelle tumeur, et les mêmes phénomènes se reproduisaient ; parfois tous les groupes ganglionnaires du cou y passaient successivement et la guérison définitive se faisait longtemps attendre. Or, j'ai noté qu'en circoncrivant les masses ganglionnaires par les injections de chlorure de zinc, les opérations consécutives de grattage, quand elles étaient nécessaires, n'étaient pas suivies des auto-inoculations dont je viens de parler.

L'examen du tissu scléreux fait à une époque plus éloignée est bien fait pour nous expliquer le maintien des guérisons cliniquement constatées. Au bout d'un à deux mois, ce tissu présente les caractères du tissu fibreux dense ; je l'ai vu au genou et au coude, épais de plus de! centimètre, extrêmement dur et résistant.

Les phénomènes qui se passent du côté du squelette ne sont pas sans intérêt au point de vue qui nous occupe. Le travail d'ostéite irritative qui s'y passe çiboutit parfois à la production de véritables ostéomes ou d'exostoses volumineuses, ainsi que je lai observé sur l'extrémité inférieure du fémur d'une vieille femme.

Je ne saurais apporter d'éclaircissements rigoureux sur ce que deviennent les bacilles dans leur conflit avec les éléments du tissu nouveau. Je suis tenté de croire qu'ils disparaissent assez rapidement, au bout de quelques jours ; je puis dire du moins que dans trois examens de produits articulaires, tuberculeux, extirpés à la suite d'injections de chlorure de zinc, faits en commun avec M. Dubar, nous n'avons pas trouvé de bacilles et les inoculations de ces produits à des cobayes ont été négatives.

628 COUDBAT.

Il est possible aussi que les bacilles soient en certains points comme encapsulas temporairement au milieu des éléments fibreux de nouvelle formation et qu'ils évoluent ultérieurement. M. Lannelongue a expliqué parce mécanisme le développement tardif de certains abcès. J'ai observé deux fois au genou ces abcès tardifs ; dans ces deux cas, c'étaient de petits abcès juxta-articulaires, très isolés et très circonscrits, munis d'une mince membrane tuberculeuse, ils ont guéri assez vite après incision et grattage ; dans ces deux cas je n'ai pas trouvé d'altération osseuse à la limite profonde; dans un cas, la partie supérieure du tibia était légèrement altérée, mais je crois plutôt à une dégénérescence caséeuse limitée de la synoviale en ce point, comme origine de l'abcès.

Du nombre relativement grand de nos observations devraient ressortir de plus longues considérations; j'attends quelques mois encore pour présenter ces faits avec tous les détails que leur importance comportera (1).

(1) Les observations relatives au cou-de-pied paraîtront dans la thèsf> de M. Poux (1892), celles du poignet dans la thèse de M. Timmermans (1892).

: ! . *•- ( h;< .lit .rfi: - ■ '•:;!• .isr. iU «.«Hî

DE

LA LYMPHANGITE TUBERCULEUSE