DES

RÉSECTIONS PLURl-COSTALES (OPÉRATION D'ESTUNDER)

POUR PLEURÉSIES PURULENTES TUBERCULEUSES (i)

PAR

M. le professeur VERNEUIIi

^Celte note n'a pour but ni d'étudier à fond Topération d'Esllander, ni déporter sur elle un jugement définitif, mais bien de relater ce que j'ai personnellement observé dans ces deux dernières années.

J'ai fait jusqu'à ce jour : l*" dans un cas de pleurésie purulente, non tuberculeuse d'ailleurs, une résection costale ne portant que sur deux côtes dans l'étendue d'environ huit centimètres, et heureusement suivie de guérison; 2M1 y a un mois à peine, une

(!) La résection de plusieurs côtes en cas d'épanchemeot purulent ou de fistule ancienne de la plèvre est de nos jours généralement connue sous le nom d'opération d'Estlander, à cause de Tintoressant travail publié par cet auteur en 1879. Mais des contestatious se sont élevées sur la priorité de l'idée théorique et de Tapplication pratique, de sorte que plusieurs auteurs, entre autres MM. Gayet et Létiévant (de Lyon), ont pu revendiquer non sans raison une part dans la conception de la méthode. C'est pourquoi le 22 octobre 1884, à la Société de chirurgie {Bulletin^ p. 712) où se produisit la réclamation du professeur Gayet, je pus m'ezprimer de la sorte :

« Je crois que pour cette opération à laquelle plusieurs auteurs ont participé, il serait sage de supprimer tout nom propre, même celui d*EIstlander, Tezcellent chirurgien et le très galant homme dont nous regrettons tous la mort prématurée. »

En conséquence, je propose d'appeler pluri-costales les résections portant sur un certain nombre de côtes pour réaliser la conception théorique des chirurgieiu précités.

322 YERNEUIL.

résection également bornée à deux côtes pour une fistule pleurale consécutive à une pleurésie tuberculeuse, chez un jeune homme phtisique au 2* degré; ropération est trop récente pour que j'en puisse apprécier les résultats, sur lesquels j'avoue ne pas fonder grand espoir.

Je n'ai point encore trouvé l'occasion de pratiquer dans le squelette de la paroi thoracique ces longues et larges brèches allant parfois du sommet à la base et figurant un ovale plus ou moins ventru.

En revanche, j'ai reçu à la Pitié ou à l'Hôtel-Dieu, en 1889 et 1890, quatre malades antérieurement atteints de pleurésies purulentes, qu'on avait traités par les larges résections costales. Ayant suivi longtemps ces opérés, dont trois sont actuellement encore dans mes salles, j'ai cru bon de raconter ici leur histoire et d'y ajouter quelques commentaires, dans le but de montrer surtout que, lorsqu'il s'agit de collections purulentes, la nature et les qualités du liquide dominent de haut la marche, le pronostic et le traitement.

Obs. I. — J'ai vu pendant quelques semaines, au printemps de 1889, un malade dont l'observation se trouve dansla thèse de M. Thiéry (Paris, 1890, p. 286).

Obs. I. — Il s'agissait d*un inûrmier de 39 ans qui, atteint de pleurésie purulente, avait subi d*abord Teinpyème en avril 1885, puis ropération d*Ëstlander en février 1886.

Depuis celle époque jusqu'en février 1888, il avait passé son temps soit à Thûpital Necker, soit à Tasile de convalescence de Yincennes ; sans se rétablir ni péricliter notablement, il conservait toujours une fistule conduisant dans une cavité qui contenait environ 100 grammes de pus. •

Le 7 février, une injection d'eau pure de 80 grammes fui

RÉSECTIONS PLURI-COSTALËS. 323

suivie d'une série d accidents très graves : cyanose, syncope, respiration stertoreuse, convulsions épileptiformes, coma, parésie des membres inférieurs, fièvre intense, etc., qui se dissipèrent lentement, laissant après eux une grande faiblesse.

En novembre i888, l'embonpoint reparut et l'étal général redevint assez bon, mais les jambes restaient toujours tremblantes.

En mai 1889, cet homme entre dans mon service à la Pitié ; il a assez bonne apparence, mais ne peut se livrer à aucun travail. La fistule thoracique persiste, donnant issue à une suppuration abondante dont la nature tuberculeuse est démontrée par la présence des bacilles et le résultat positif d'une inoculation. L'état des fonctions cérébrales n'est pas très rassurant. D'autre part, les accidents graves qui ont suivi la dernière injection intra-thoracique commandent une certaine réserve, de sorte que je n'entreprends aucun traitement actif et fais, sur sa demande^ placer cet homme dans un hôpital consacré aux maladies chroniques.

Je n'ai plus eu de ses nouvelles.

En résumé, une pleurésie purulente tuberculeuse traitée en 1885 parTempyème et en 1886 par ropération d'Estlander n'était point guérie en 1889 et ne présentait même aucune tendance à la cure spontanée, puisqu'il y avait encore fistule et sécrétion abondante de pus.

11 est vrai de dire que le traitement post-opératoire avait été à peu près nul.

Obs. II. — Pleurésie séreuse devenue purulent^ après la troisUme ponction, — Empyème, et six mois plus tard opération d'Estlander; nouvelle résection costale au bout d'un an; puis grattage du foyer sept mois après. — Pei^sistance de ce foyer et d'une fistule. — Amélioration par les injections iodoformées.

Marie H..., blanchisseuse, 34 ans, née de parents vigou-

reux, reste à la campagne et travaille dans les champs jusqu'à Tâge de 15 ans. Elle entre alors comme femme de chambre à Gommercy dans une maison où elle ne manque de rien ; elle y reste jusqu*à 22 ans. Robuste et jouissant d'une excellente santé, elle s*établit alors blanchisseuse à Gommercy et supporte bien les fatigues de son état. Elle devient mère à 24 ans d'un enfant qui meurt deux ans et demi plus tard, peut-être de méningite, après huit jours de maladie.

A 25 ans, elle quitte Gommercy, se place comme bonne dans la banlieue de Paris, y reste six mois et enfin slnstalle avenue du Maine et travaille en journée. Elle subit alors quelques privations ; aussi voit-elle sa santé s*altérer et ses forces s'amoindrir ; néanmoins elle ne présente aucune lésion thoracique appréciable.

Dans les premiers mois de 1887, à la suite d*un refroidissement, elle contracte une pleurésie gauche et entre dans le service de M. Dujardin-Beaumetz. Quelques jours après, on pratique une ponction, qui donne issue à un litre de liquide citrin ; le lendemain, une seconde ponction extrait une quantité égaie de sérosité. Bientôt après, une troisième ponction soutire deux litres d'un fluide d'apparence puriforme. Le lendemain on fait l'empyème et on retire une cuvette de pus. Deux drains laissés dans la plèvre permettent de pratiquer un lavage abondant.

On applique un pansement antiseptique et tous les quatre ou cinq jours on fait de petites injections détersives qui chassent un peu de pus.

L'opération amène un grand soulagement. La toux et l'expectoration cessent presque complètement. Gependant, en octobre 1887, la cavité ne revenant pas sur elle-même et fournissant toujours du pus, M. Bouilly résèque sept côtes dans une étendue assez considérable. Pansement phéniqué et, dans la suite, injections antiseptiques à la faveur des drains laissés en place.

En juin 1888, il ne reste qu'un petit trajet fistuleux et les drains sont supprimés. La malade rentre chez elle en assez bon état, mais vient encore se faire panser dans la salle. A peine quinze jours passés, l'écoulement séro-purulent se

RÉSECnONS PLURI-COSTALES. 325

reproduit en assez grande abondance et persiste malgré les injections dans le foyer intra-thoracique.

Dans les mois suivants, les forces et l'appétit se perdent ; Tamaigrissement augmente de jour en jour. En octobre, nouveau séjour à Thôpital Gochin, où M. Tufûer résèque une côte pour faciliter Técoulement du pus. Ce nouvel acte opératoire ne produit aucun résultat; tout au contraire, la toux se réveille, quinteuse et provoquant de vives douleurs dans tout le thorax, mais surtout du côté opéré. L'écoulement purulent augmente encore. Marie passe l'hiver moitié à l'hôpital et moitié chez elle.

Le 3 mai 1889, elle est admise à THôtel-Dieu. M. Kirmisson rouvre la cicatrice, tombe dans une vaste poche purulente tapissée par la plèvre très épaissie^ dont il résèque une partie, gratte vigoureusement le reste et tamponne la large plaie béante avec la gaze iodoformée. La cicatrisation marche favorablement, lentement il est vrai; en octobre 1889, la cavité est presque comblée et il ne reste en apparence qu*une petite plaie peu profonde.

Néanmoins l'état général se détériore de plus en plus ; la toux persiste ; la pâleur, la maigreur, raffaiblissement sont considérables; l'appétit est tout à fait nul; la malade ne quitte plus son lit, la fistule redevient profonde et le pus recommence à couler.

Lorsque je prends le service en novembre, je m'attache d'abord à porter le diagnostic. La cavité thoracique du côté gauche est très notablement rétrécie dans tous ses diamètres. La percussion et l'auscultation montrent le poumon rétracté, peu perméable, et certainement tuberculeux au sommet, là où l'air pénètre encore. A droite, les lésions sont moins avancées, mais le tiers supérieur du poumon est évidemment affecté.

Le foie est gros et douloureux à la palpation ; la face est blafarde et les extrémités un peu œdématiées. Une inoculation du pus pleural rend en dix jours un cobaye tuberculeux. Fièvre vespérale allant de 38'^ à 38°,5.

On m'avait annoncé que mon prédécesseur, en sondant la fistule, avait rencontré une dénudation osseuse et soupçonné Texistence d*un séquestre. Je pratiquai dans le mois

de janvier une petite opération consistant à débrider la fistule au thermo-cautère pour explorer directement la côte réputée malade. J'arrivai en effet sur elle, mais ne la trouvai nulle part nécrosée. Je ruginai la surface dénudée, puis j'agrandis rorifice fistuleux limité par du tissu cicatriciel très dense, assez pour y introduire facilement un crayon d'iodoforme de 4 si 5 centimètres de long sur 5 millimètres de diamètre ; un peu de gaze iodoformée et de ouate hydrophile complétèrent le pansement. L'opération n'occasionna aucun accident et sembla même amener la diminution de la sécrétion purulente; mais Tamélioration ne s'accentua pas dans la suite.

J'apprends alors, en mai 1890, que le traitement iodoformé, sur lequel je comptais plus que surtout autre, n'avait été que fort irrégulièrement suivi ; je le surveille alors moimême. A partir du mois de juin, une injection d'éther iodoformé est pratiquée exactement tous les deux jours dans le foyer purulent et dix centigrammes d'iodoforme en poudre sont ingérés par la bouche.

Les heureux effets ne se font pas longtemps attendre; l'appétit reste irrégulier, mais renatt dans une certaine mesure; la peau reprend quelque fraîcheur et l'œil un peu d'animation : la maigreur est moins marquée ; la malade dort assez bien et se lève presque toute la journée; elle reprend courage. Peu de toux; point d'expectoration ; ni diarrhée ni sueurs nocturnes. On note un seul symptôme assez incommode : de temps en temps, une ou deux fois par mois, éclate tantôt à droite, au niveau du foie ou du rein, tantôt à gauche, un point de côté intense qui cause de la dyspnée et une grande angoisse. L'accès dure une ou deux heures, quelquefois davantage. On le calme d'ordinaire en injectant sous la peau un centigramme de morphine; mais depuis quelque temps l'injection déterminant du malaise et des nausées, la malade y renonce; on la calme par l'application d'un sinapisme loco dolenii.

L'évidente amélioration est prouvée par le retour, depuis le mois d'octobre, des règles qui avaient cessé pendant près d'une année. Malgré la rigueur de cet hiver, l'état se maintient et les phénomènes thoraciques sont réduits à peu de

RÉSECTIONS PLURI-COSTALES. 327

chose, de sorte qu'on pourrait, au commencement de février 1891, espérer la guérison, si par malheur les grands viscères n'étaient pas sérieusement altérés.

En effet, le poumon droit présente au sommet, en avant, un peu de rudesse du bruit respiratoire et en arrière un peu d'expiration prolongée; partout ailleurs Tair pénètre bien.

Le poumon gauche parait, dans les mois derniers, avoir repris sa perméabilité dans une notable étendue ; au sommet, en avant, râles muqueux assez abondants; en arrière, craquements humides dans le reste de l'organe ; çà et là, quelques ronchus sibilants et ronflants avec diminution générale du bruit respiratoire sans indices de cavernes. Sub* matité générale.

La cavité pleurale gauche a considérablement diminué, comme l'indiquent les donnés suivantes :

Demi-circonférence au-dessous de l'aisselle, 33 centimètres.

Demi-circonférence au niveau de l'appendice xipholde, 31 centimètres.

Du côté droit :

Demi-circonférence au-dessous de l'aisselle, 39 centimètres.

Demi-circonférence au niveau de l'appendice xyphoîde, 34 centimètres.

Dépression infundibuliforme répondant à la résection des côtes et mesurant 4 centimètres de profondeur ;

Hauteur de la ligne axillaire depuis le fond du creux de l'aisselle jusqu'au rebord du thorax : à droite, 20 centimètres; à gauche, 19 centimètres.

Si on compare le niveau des deux épaules, la malade étant assise, on constate un abaissement de 2 centimètres environ du côté malade.

La colonne vertébrale présente une légère scoliose dont le centre répond au milieu de la région dorsale.

Pas de sueurs nocturnes.

Poids avant et après les injections de sérum canin : 49 kilos avant, 50 après.

La fistule thoracique, située au fond de l'entonnoir cicatriciel, siège dans le 6* espace intercostal; elle est presque

328 VERNEDIL.

entièrement fermée et l'on ne peut qu'arec peine y injecter quelques gouttes d*éther iodoformé. Elle laisse échapper d'ordinaire quelques gouttes de pus seulement; mais de temps à autre récoulement est plus abondant, comme s*il y avait persistance d'une cavité profonde, d'ailleurs de petites dimensions.

Rien d'anormal au cœur. Plus de fièvre.

Mais, d'autre part, le foie déborde les fausses c6tes de trois travers de doigt et fait saillie à l'épigastre ; il est douloureux à la pression, ce qui explique bien Tanorexie habituelle, l'anémie, la faiblesse, la nutrition languissante. Les reins ne sont pas moins altérés, si on en juge par la grande quantité d*albumine que les urines renferment; peut-être même faut-il attribuer à la lésion rénale les attaques de dyspnée (urémique?) rares d'ailleurs et passagères que l'état de la poitrine explique mal.

Inutile de dire que les altérations hépatiques et rénales ont pour origine la suppuration prolongée dont la plèvre a été le siège et que c'est de ce côté que le danger vient aujourd'hui. Je note en passant que, malgré l'injection régulière de l'iodoforme, celui-ci se retrouve irrégulièrement et difficilement dans les urines, comme si le rein n'était plus apte à l'éliminer; ce qui n'a point ici d'inconvénient, en raison des doses très faibles administrées, mais interdirait absolument des quantités plus considérables, sous peine de provoquer des accidents d'intoxication.

Depuis le 8 février,[M... reçoit tous les deux jours en injection sous-cutanée une seringue de Pravazde sérum de chieo, sans que riodoforme pris à l'intérieur à la dose de 5 centigrammes soit supprimé.

Les effets des injections semblent favorables; je les ferai connaître plus tard.

En résunié, voici une pleurésie purulente tuberculeuse traitée successivement pendant deux longues années par une série d'opérations chirurgicales : ponctions multiples, empyème, opération d'Esllander, résection bornée à une côte; résection d'un segment

RÉSECTIONS PLURI-COSTALES. 329

de la plèvre et raclage énergique du reste de la cavité purulente.

Rien ne réussit, et vers la fin de la troisième année l'état local restant presque le même, Tétat général est si mauvais, que, considérant la malade comme perdue, je ne la traite que palliativement, pour Tacquitde ma conscience.

Cependant je me ravise au commencement de la quatrième année, et abandonnant la voie chirurgicale, je me contente de la plus simple et de la plus anodine des médications, à savoir l'usage de quelques centigrammes d'iodoforme par la voie buccale ou en injection dans la fistule thoracique.

L'état se modifie à ce point, que sila guérison complète n'est pas possible, la vie du moins n'est plus immédiatement menacée, et que si la mort survient, ce qui est certainement fort à craindre, elle ne dérivera pas directement de la maladie thoracique primitive, mais bien de ses complications.

Obs. m. — Pleurésie a frigore, (Vabord séreuse^ puis purulente après trois ponctions, Empyème deux mois après. Suppuration continue pendant deux ans. Opération d'Estlander. Continuation de la suppuration; épuisement extrême,

Albert B..., 2i ans, papetier, blond, petit, chéliT, paraissant à peine 14 ou 13 ans, entre à rHôtel-Dieu le 7 novembre

Père mort jeune; mère faible et maigre: une sœur morte delà poitrine à 16 ans; une autre très délicate; une troisième infirme. B... a subi beaucoup de privations dans son enfance; néanmoins il n*a jamais eu ni gourme ni engorgement ganglionnaire et n'a fait même aucune maladie sérieuse. A 16 ans, il a commencé à confectionner des sacs de papier, métier peu lucratif.

A SO ans, refroidissement en sortant du théâtre. Le len-

demain, frisson, fièvre qui le force à garder quelques jours le lit et la chambre; puis il reprend son trayail; mais bientôt la perte des forces et l'oppression l'obligent à entrer à l'hôpital où M. Th. Anger reconnaît une pleurésie à gauche, qu^on traite d*abord avec les ventouses et les vésicatoires.

Quatre jours après, en novembre 1886, on pratique une première ponction et on extrait deux litres d*un liquide jaune, transparent. Le surlendemain, deuxième ponction avec un litre de sérosité louche.

Huit jours plus tard, une troisième ponction fournit un litre de pus ; mais le soulagement n*est pas durable, car peu de temps après, un accès de dyspnée force Tinteme de garde à ponctionner pour la quatrième fois, à il heures du soir, pour retirer encore un demi-litre de pus.

La rémission s'efTectue, mais de courte durée, et Tétat devient si mauvais que M. Anger pratique, avec Taide du chloroforme, l'opération de Tempyème en janvier 1887.

Avec un siphon de Potain mis à demeure, on fait trois fois par jour d'abord, puis deux fois seulement, des lavages dans la cavité pleurale avec l'eau boriquée.

Cela dure huit ou neuf mois, au bout desquels la suppuration ayant beaucoup diminué, on laisse seulement dans la plèvre un drain ordinaire qui sert à continuer de petits lavages tous les deux jours.

La santé s améliore sensiblement. La fièvre est peu intense, les forces reviennent; toutefois la suppuration est assez abondante et la cavité pleurale admet encore près de deux fois le contenu de la seringue à hydrocèle.

B... reste à Thôpital jusqu'au 16 mars 1888; il sort portant toujours ses drains, et revient dans le service une ou deux fois par semaine pour se fiiire faire des injections.

Prùs d'une année se passe ainsi ; mais la santé décline de nouveau, TafTaiblissement, l'amaigrissement se prononcent de jour en jour; la suppuration et la fièvre épuisent le patient, qui rentre cette fois à l'hôpital Tenon, où M. Blum pratique en février 1889 la résection de trois côtes (les cinquième, sixième et septième probablement).

Le traitement consécutif consiste en lavages antiseptiques

RÉSECTIONS PLURI- COSTALES. 331

qui sont continués deux mois, au bout desquels la fistule persiste, sans qu*aucune,amélioration se soit produite. Pendant Pété, malgré son misérable état, B... gagne tant bien que mal sa vie en faisant des courses et en battant le pavé de Paris; mais à la fin de Tannée 1890 le froid, les privations et la misère recommençant, il rentre à l'hôpital Lafinnec où il passe quelques jours. On chercha, paratt-il, à dilater la fistule avec la laminaire^ mais une tige tomba dans la cavité purulente, s*il faut en croire le malade, qui fut reçu dans mon service à THôtel-Dieu le 5 novembre dernier, dans Tétat suivant.

Pâleur de la peau et des muqueuses; maigreur très prononcée, faiblesse considérable qui exige le séjour au lit presque continu ; abattement moral et tristesse, anorexie, mauvaise digestion ; vomissements très fréquents ; ni diarrhée ni constipation; foie indolent à la pression, mais notablement augmenté de volume, mesurant 13 centimètres de hauteur et débordant de 5 centimètres le rebord inférieur des côtes droites. Rate normale.

Miction peu abondante; urines légèrement opalines et renfermant une certaine quantité d*albumine. On y constate la présence de Tiodoforme.

Cœur et gros vaisseaux sains : pouls faible ; un peu de fièvre vespérale.

Respiration courte et fréquente ; poumon droit assez sonore à la percussion dans toute son étendue; pas de signes évidents de tubercules. Poumon gauche : submatité presque partout ; pénétration de Tair dans une grande étendue ; au sommet, en avant, craquements humides avec quelques râles sous la clavicule ; en arrière et du haut on bas, râles muqueux de bronchite chronique ; résonance assez forte de la voix.

La circonférence totale de la poitrine, prise au niveau des mamelons, mesure 71 centimètres, dont 38 pour la moitié droite et 33 pour la moitié gauche. La hauteur du thorax mesurée des deux côtés depuis le sommet du creux de Taisselle jusqu'au rebord inférieur des côtes donne 28 centimètres à droite et 25 à gaucho. Il existe une légère scoliose dorsale à convexité tournée à droite.

La paroi thoracique du côté malade est fortement aplatie et déprimée, surtout au-dessus du point où a porté la résection costale. Au niveau du sixième espace intercostal se voit une plaie linéaire, horizontale, large de 6 centimètres, à bords renversés et recouverts de bourgeons fongueux; elle conduit une sonde exploratrice dans une cavité profonde mais peu spacieuse d*oii s'écoule pourtant en assez grande abondance un pus séreux, mal lié, qui donne lieu à une inoculation positive chez le cobaye; au-devant de cette plaie se trouve une autre ulcération large comme une pièce d*un franc, qui atout Taspect des ulcères tuberculeux.

Toux assez fréquente, expectoration peu abondante, épaisse, adhérente, d'un jaune verdàtre, renfermant les bacilles spécifiques.

Le malade pesait à cette époque environ 37 kil. 500. Tout cet ensemble était si misérable, que je portai un pronostic fort grave dans un avenir assez prochain. Le malade luimême, silencieux, apathique, ne se plaignant jamais, semblait attendre sa fm avec résignation dans le coin de la salle où il avait été relégué sur sa demande.

Nous prescrivons Tiodoforme à l'intérieur et en injections dans la fistule thoracique ; mais la prise par la bouche se fit très irrégulièrement à cause du dégoût qu'occasionnaient tous les médicaments. L'absorption s'effectuait sans doute mieux par la plaie, car l'examen des urines donna à plusieurs reprises la réaction caractéristique. La médication, continuée pendant près de deux mois, resta presque sans effet pendant six semaines et n'amena que vers le 15 janvier une légère amélioration, moins marquée d'ailleurs dans Tétat général que du côté de la cavité suppurante, qui était certainement moins spacieuse et sécrétait moins de pus.

On pouvait peut-être attribuer l'insuccès relatif du traitement iodoformé à la présence d*un corps étranger dans le foyer intra-thoracique, ce qui eût indiqué la recherche et Textraction de ce corps ; mais tout en me promettantde faire de ce côté les recherches nécessaires, je voulais attendre pour opérer de nouveau que les forces du patient fussent un peu relevées.

Nous en étions là, lorsque je songeai à employer les

RÉSECnONS PLURI-COSTALES. 333

injections de sérum de chien mises à ma disposition par mon cher élève et ami le professeur Gh. Richet.

A partir de ce moment, la cure entra dans une phase nouvelle dont il sera rendu en temps et lieu un compte fidèle. Mais en ce qui touche le traitement chirurgical de la pleurésie purulente tuberculeuse dont B... était atteint, nous pouvons nous arrêter et résumer brièvement les résultats.

Or, comme dans l'observation précédente, nous voyons les moyens opératoires, ponctions multiples, empyème et résection costale, tout à fait incapables non seulement de guérir, mais encore d'entraver sérieusement la marche du mal, lequel était bien près d'achever son œuvre destructive, lorsque nous sommes parvenus à obtenir au moins un sursis et une amélioration sensible à l'aide d'une médication où la chirurgie n'a rien à réclamer.

Que'deviendra ce pauvre petit diable? En vérité, je n'en sais rien; mais je constate qu'au bout de quatre semaines il avait tout à fait changé d'aspect, repris sa gaieté, sa vivacité, son appétit et même gagné 300 grammes en poids.

De sorte que si la suppuration, qui est d'ailleurs presque insignifiante, persiste, dans quelque temps j'agrandirai probablement l'ouverture fistuleuse, dans le double but d'extraire le corps étranger s'il existe et de modifier directement la membrane pyogénique.

Obs. IV. — Pleurésie droite compliquant utie bronchite chronique. Ponctions multiples; liquide d'abord séreux, puis pufeulent. Empyème; grand soulagement; cependant 14 mois plus tard, résection pluricoslale qui ne donne pas de bons

résultats; état grave sérieusement amélioré par la seule médication iodo formée.

Jupon (Théodore), 32 ans, cartonnier, entreàTHÔlel-Dieu le 2 mars 1888. Grands-parents et parents directs très robustes et parvenus à un âge avancé. Un seul frère atteint d*ostéo-arthrite du poignet et guéri par résection.

J..., néà la campagne,}' est resté jusqu*en 1871, époque à laquelle il est venu à Paris. Santé excellente pendant Tenfance et Tadolesccnce ; aucun indice de scrofule. C'est un homme de haute taille, fortement charpenté, qui, à Texception de varices volumineuses qui Font fait exempter du service militaire, n*a jamais été malade avantle 1*' janvier 1886; ce jour-là, il contracte, à la suite d'un refiroidissement, une bronchite aiguë passée ensuite à Tétat chronique et qui a toujours persisté depuis.

Le 31 août, Tétat s aggrave, la toux fréquente et pénible s*accompagne d*expectoration sanguine; J... est obligé de cesser son travail et de s'aliter. Une paraît pas qu*on ait à cette époque porté de diagnostic précis, lorsque le 25 novembre le malade étant entré dans le service de M. Tuffier, on reconnaît une pleurésie droite, que Ton ponctionne huit jours plus tard.

On retire un quart de litre d'un liquide clair; quinze jours après, nouvelle ponction avec issue d*une même quantité de liquide de môme nature. Deux semaines plus tard, troisième ponction; le liquide, cette fois, est louche et ressemble à de Tabsinthe étendue d*eau, ce qui fait penser à la sérosité purulente.

L'état s'améliore lentement, de sorte que J... sortie li juin 1887 pour aller en convalescence à Vincennes, où il reste jusqu'au 5 juillet.

Il reprend péniblement son travail jusqu'en mars 1888. Mais la santé générale s'altère de plus en plus. Perte des forces, amaigrissement, toux fréquente, oppression, accès d'étouffement, fièvre le soir.

C'est dans ces conditions que, le 2 mars, le malade entre dans le service du professeur Cornil, qui, le jour môme, pratique une quatrième ponction qui donne issue à un litre de

RÉSECTIONS PLURI-COSTALES. 335

pus vert et épais. Le 27 mars, M. leD' Picquéfaitrempyéme, suivi de grands lavages au sublimé pratiqués tous les deux jours. Un soulagement manifeste s'ensuit, et malgré une suppuration abondante, les forces se relèvent et Tappétit reparaît.

La guérison toutefois n*est point obtenue, car il y a persistance d*une fistule et d'une suppuration plus ou moins copieuse, et Tétat général faiblit de nouveau (J... pesait à cette époque 68 kilogr.] ; ce qui conduit M. Kirmisson à pratiquer, le 8 juin 1889, Topération d'Estlander.

On résèque cinq côtes : deux dans l'étendue de 7 centimètres, et trois moins largement, 4 à 5 centimètres seulement. Injections et lavages détersifs, pansement antiseptique, etc. ; grande amélioration pendant les semaines suivantes : le malade se lève, va et vient, et aide les inûrmiers dans la journée. Mais la rechute ne se fait pas attendre, et quand je prends le service en novembre 1889, je retrouve notre homme en mauvais état; il est maigre, pâle, faible, oppressé, tousse fréquemment et garde le lit presque continuellement; la suppuration est abondante, la cavité mesurée approximativement contient environ 100 grammes de liquide : à la vérité, le traitement est à cette époque à peu près nul.

Bien que la nature tuberculeuse de la pleurésie ne soit guère douteuse, le pus examiné au microscope est inoculé à un cobaye. Les résultats sont positifs. Je prescris alors le traitement comme dans les cas précédents : à Tintéricur, Tiodoforme à la dose de 10 centigrammes par jour, et dans la cavité purulente, deux injections d'éther iodoformé à à 5 p. 100 par semaine.

Ce traitement, commencé en janvier 1890, dure encore à l'heure actuelle, sauf de très courtes interruptions; et voici ce qu'il a produit :

A partir du 3 avril 1890, Jupon reprend, comme garçon de laboratoire, son service qui sans doute n*est pas très fatigant, mais que depuis un an il n*a jamais été obligé d'in-

336 YERNEUIL.

tcrrompre, n*ayant pas été alilé un seul jour, et ayant bien supporté un rhume de deux semaines. II a assez bonne mine, mange et digère bien; pesant 68 kilogrammes à la fin de 1889, il est aujourd'hui à 71 ; ses forces physiques se sont sensiblement accrues.

Il tousse très peu le jour, davantage la nuit, mais ne crache rien; pas d'oppression ni d'essoufflement; l'auscultation ni la percussion ne constatent rien d'anormal à gauche ; à droite, matité étendue, respiration faible à la base; au sommet, respiration un peu rude avec quelques râles, aucun indice de cavernes; jamais d'hémoptysie.

Battements du cœur normaux; pouls régulier, un peu faible. Apyrexie depuis longtemps, transpiration nocturne aux membres inférieurs (due sans doute aux varices), jamais à la poitrine ; point de raucité dans la voix.

Vie très régulière, aucun excès de régime, abstinence génitale complète.

La fistule persiste, mais elle rend très peu de liquide séropurulent. La cavité suppurante admet à peine quelques grammes d'éther iodoformé; le thorax est notablement déformé : du côté droit, il est aplati d'avant en arrière et de dehors en dedans. La mensuration, pratiquée horizontalement au niveau du mamelon, donne 36 du côté malade, 38 du côté sain et, verticalement, 41 du côté de la pleurésie et 45 de l'autre. La scoliose n'est pas très marquée, mais à droite, l'omoplate et la hanche font une saillie très visible. J..., qui se croyait jadis perdu, est très content de son sort: il espère la guérison.

11 n'est pas sans intérêt de rapprocher des faits précédents un cas de pleurésie purulente tuberculeuse qu'on s'est contenté de traiter par rempyème sans rien retrancher à l'ossature thoracique.

Obs. V. — Pleurésie à marche rapide, consécutive à une fièvre typhoïde; ponctions successives; liquide d'abord séreux ^ mais bientôt purulent, Empyème sans résultat satisfaisant. Injections iodoformées. Amélioration considérable, Ucfi-

RÉSECTIONS PLCRI-COSTALES. 337

dents soudains du côté des reins et du cerveau promptement suivis de mort,

Habert, 42 ans, de haute taille et de forte constitution, chauffeur dans une usine à gaz en province, avait eu pour toute maladie une pustule maligne à Tavant-bras, lorsqu'à l'âge de 39 ans il contracta une fièvre typhoïde dont il mit onze mois à se rétablir. Il reprit alors son travail, mais le jour même ressentit un violent point de côté. Peu de jours après, le 34 novembre 1888, il entre à l'hôpilal de Romorantin. Une dizaine de jours plus tard, la dyspnée devient si intense qu'on pratique une première ponction qui donne un demi-litre de liquide transparent. Quatre jours plus tard, nouvelle ponction; issue de deux litres et demi de liquide louche et sanguinolent. Quatre autres jours sont à peine écoulés, qu'il faut ponctionner une troisième fois pour extraire quatre litres de liquide sanguin et purulent.

Enfin, trois jours après, Tempyème est pratiqué ; quatre tubes géminés sont placés dans la plèvre. Lavages réitérés avec l'eau boriquée. Le traitement est longtemps continué, mais l'état est peu satisfaisant; l'appétit a disparu, l'amaigrissement est considérable, la toux fréquente, l'expectoration peu abondante. Habert arrive à Paris et entre au commencement de novembre 1889 à la Pitié, dans le service de M. le professeur Le Fort, qui constate Texistence d'une fistule et d'une cavité contenant 45 grammes de liquide. On prescrit quelques lavages et des pansements simples pendant plusieurs mois, sans autre résultat qu'une diminution légère du foyer pleural.

Le 3 juin 1890, H... entre à l'Hôtel-Dieu dans mon semce. Après avoir constaté, parles moyens appropriés, la nature tuberculeuse de l'écoulement purulent, je place dans la fistule un drain qui sert à pratiquer deux fois par semaine une injection d'éther iodoformé à 5 p. 100. Un beau jour, sans cause connue, l'injection, qui jusqu'alorsavaitété bien tolérée, provoqua soudainement un violent accès de dyspnée qui dura près de trois quarts d'heure, alarma vivement l'interne qui avait opéré, puis disparut sans laisser de traces.

A partir de ce moment, on remplaça, comme véhicule de riodororme,rélher par la glycérine, qui fut bien supportée.

L'efTet favorable ne se Ût pas attendre. L'appétit, les forces et Tembonpoint reparurent en même temps que la suppuration diminuait. Après six mois de séjour, le malade, se trouvant très amélioré, quitta nos salles avec un panse* ment très rudimentaire et sans son drain, qui était tombé depuis longtemps et n*avait pas été remplacé. Il devait seulement continuer à prendre Tiodoforme à petites doses par la bouche.

Malheureusement, les soins locaux et la médication interne ayant été mis de côté, Tamélioration se dément en partie, la suppuration redevient abondante et les forces déclinent. Le malade se fait soigner à Thôpital de Bicètre où l'on reconnaît que la cavité purulente admet jusqu'à 300 grammes de liquide et où Ton pratique des injections fréquentes avec une solution dont nous ne connaissons pas la composition, mais qui cependant agit assez favorablement puisque à la fin d'octobre la capacité de la poche était de nouveau considérablement réduite. Il est bon de noter toutefois quo l'état général n'avait pas gagné grand'chose: l'anorexie, ramaigrissement, la faiblesse musculaire avaient reparu, ce qui engagea H... à revenir encore réclamer nos soins.

Les injections de glycérine iodoformée et Tiodoforme à rinlérieur, repris dans les premiers jours de novembre, produisirent celte fois encore leurs bons efTets à partir de la troisième semaine.

A la fin de janvier, la cavité semblait presque comblée et ne recevait du moins qu'une faible quantité de liquide, la suppuration avait presque cessé; enfin la santé générale était restaurée à ce point que je songeais à pratiquer une résection costale limitée permettant d'agir directement sur la cavité suppurante afin d'obtcMiir son oblitération et la fermeture de la fistule. Mais voici qu'un mois plus tard rétat devient moins bon, l'appétit et les forces diminuent de nouveau et la suppuration reparaît plus abondante. Je n'attache d'abord pas grande importance à ces remarques

RÉSECnOXâ PLURI-COSTALES. 339

faites le vendredi 27 février, lorsque j'apprends le dimanche matin qu'Habert, qui la veille encore se promenait dans les salles comme à l'ordinaire, était depuis quelques heures dans un état des plus alarmants.

Je constate en effet une perte de connaissance à peu près complète, avec pupilles dilatées, contracture du cou, des mâchoires et des membres supérieurs, insensibilité au chatouillement et au pincement des membres inférieurs; abolition du réflexe rotulien, ballonnement du ventre, incontinence d'urine; pouls plein, fréquent, régulier, battant plus de 100 fois à la minute; respiration bruyante sans dyspnée; la température n'est pas prise à cause de la contracture des membres supérieurs et de l'agitation extrême du malade quand on le touche.

Ces symptômes ne se rapportant pas exactement à ceux de l'apoplexie, je songeai aussitôt à un accès d'urémie, ce que confirma la douleur très vive que je provoquai en palpant les reins et surtout le gauche, puis la présence d'une quantité considérable d'albumine dans l'urine, que je puisai directement dans la vessie à l'aide d'une sonde de caoutchouc.

Je prescrivis la révulsion sur la région lombaire avec les ventouses et les sinapismes ; la sulfate de quinine en lavement et le lait coupé pour tisane et aliment.

Le lendemain il semblait y avoir un peu d'amélioration, le malade était plus calme, la contracture avait beaucoup diminué, tandis que la sensibilité cutanée tendait à reparaître, il semblait qu'il y avait hémiplégie à droite. L'intelligence toutefois n'était pas revenue. La douleur lombaire était un peu plus violente ou du moins mieux perçue; albumine toujours en forte proportion dans les urines, qui d'ailleurs étaient sanguinolentes.

Pour rendre la révulsion plus énergique, je fis appliquer au niveau des reins, de chaque côté du rachis, six pointes de feu profondes avec le thermo-cautère. Je prescrivis un lavement purgatif au séné et sulfate de soude et le sulfate de quinine après évacuation.

Cette médication resta inutile; le mardi matin, fièvre intense, face violacée, bouche pleine de salive écumante,

340 VERNBUIL.

symptômes d*asphyxie, résolution complète des membres, conda profond.

La mort survint le lendemain matin, un peu plus de trois jours après le début des accidents.

Uautopsie révéla des particularités fort intéressantes, aussi bien dans les viscères que du côté de la cage thoracique; j'indiquerai rapidement les premières.

Beins très volumineux, pesant, le gauche 140 grammes et le droit 160; très congestionnés, de couleur livide, ils présentent à leur surface un grand nombre d*étoiles vasculaires et de petites taches blanches formées par des amas de leucocytes, situés sous la capsule, qui se détache assez aisément, sauf en certains points où elle adhère au tissu glandulaire. La coupe de ce dernier montre une forte injection de tous les vaisseaux, surtout dans la substance corticale; le bassinet et les calices sont sains. Les urines, assez rares du reste, examinées jusqu'au dernier jour, renferment un peu de sang et beaucoup d'albumine ; il s*agit donc, suivant toute vraisemblance, d'une néphrite double déjà ancienne, peu avancée et compliquée soudainement d'une congestion violente.

L'examen histologique n'a pas été fait.

Bâte pesant 320 grammes, non ramollie, à capsule épaissie.

Foie un peu décoloré, sans lésion macroscopique notable, pesant 1 820 grammes.

L'encéphale présente des lésions graves.

Pie-mère fortement congestionnée.

Ventricules latéraux remplis d'un liquide séro-purulent légèrement brunâtre ; les parois sont ramollies et tapissées d'une sorte de putrilage.

L'hémisphère droit présente à sa surface au niveau du lobe temporo-sphénoïdal une seule plaque de ramollissement.

L'hémisphère gauche est beaucoup plus altéré; les circonvolutions qui limitent la scissure de Sylvius sont fortementcongestionnéeset superficiellement ramollies; la coupe de Pitres fait découvrir une plaque jaunâtre piquetée de rouge sur le faisceau pariétal supérieur, une cavité purulente anfractucuse dans l'épaisseur du lobe temporo-sphé-

RltoECTIONS PLURI-COSTALES. 341

noîdal, enfiû un vaste foyer de ramollissement avec piqueté hémorrhagique et inûltration purulente commençant dans la couche optique et le corps strié, en communication par conséquent avec le ventricule latéral.

Rien au cervelet.

Je ne discuterai point ici les origines de ces désordres, que je rapporterais volontiers cependant à une sorte de pyoémie partie de la plèvre suppurée et envahissant secondairement le rein et le cerveau, et concentrerai mon attention sur les lésions des poumons et de la cage thoracique, qui nous intéresse tout spécialement au point de vue de la pleurésie purulente.

A l'extérieur d'abord et du côté gauche, on constate un retrait et un aplatissement latéral très notable de la paroi, point sur lequel je reviendrai dans un instant.

La fistule, située sur la ligne axillaire, s'ouvrait dans le septième espace intercostal ; fort étroite dans son trajet à travers la paroi thoracique considérablement épaissie et admettant avec peine une sonde métallique de femme, elle était très oblique de bas en haut et de dehors en dedans. Par contre, l'instrument explorateur une fois introduit remontait presque verticalement jusqu'au sommet delà plèvre.

Pour étudier la disposition de la cavité suppurante, nous taillâmes dans la paroi latérale une sorte de grand lambeau comprenant toutes les parties molles et dures, allant de la neuvième côte jusqu'à la deuxième et mesurant environ de 10 à 15 centimètres dans son diamètre antéro-postérieur. Ce lambeau étant relevé de bas en haut, le foyer purulent fut mis largement à découvert. Ses dimensions nous

342 YERKEUIL.

surprirent; d'après le peu d'abondance de la suppuration et de la petite quantité de liquide qu'on pouvait introduire par injection, nous avions cru à un foyer très restreint et capable de contenir tout au plus 60 grammes de liquide. Or, malgré l'ascension compensatrice de la moitié gauche du diaphragme, qui diminuait sensiblement la cavité pleurale dans ce sens, il mesurait encore de haut en bas 22 centimètres, au moins autant d'avant en arrière, alors que Técartement entre les feuillets viscéral et pariétal de la plèvre était en moyenne de 2 centimètres, ce qui fait que la cavité morbide, mesurée en ce moment, aurait admis sans peine 300 grammes de liquide, sinon plus. A la vérité, comme pendant la vie le poumon contenant de l'air et du sang était plus volumineux et moins distant de la paroi costale et que la fausse membrane tapissant la plèvre était certainement plus épaisse, cette cavité, du vivant du malade, avait sans doute moins de capacité réelle, mais en tout cas elle conservait des dimensions virtuelles attestant que le travail d'occlusion cicatricielle était loin d'être avancé. Il y avait d'ailleurs à cette occlusion d'autres obstacles que les dimensions du foyer et l'écartement des parois : d'abord, la plèvre présentait un épaississement considérable atteignant au moins 5 à 6 millimètres sur la face externe du poumon et 12 à 15 millimètres sur la paroi costale. Il ne s'agissait pas ici de dépôts fibrineux ou pseudo-membraneux, mais bien d'une véritable néo-membrane formée de tissu fibreux, dense, tenace, très résistant, que le scalpel ne divisait qu'avec peine et qui était assez richement vasculaire; véritable pachy-pleurite fort analogue à la pachy-vaginalite qu'on rencontre dans certaines hydrocèles ou

RÉSECTIONS PLURI-COSTALES. 343

bématocèles des bourses, dont l'existence a été maintes fois déjà constatée dans les suppurations chroniques de la plèvre et considérée à bon droit comme très peu apte à la réunion secondaire.

La face interne de cette tunique fibreuse, lisse et tapissée d'une couche de pus concret, ne présente pas de granulations tuberculeuses visibles à Tœil nu. La face externe est si intimement adhérente aux muscles intercostaux et au périoste des côtes, que la séparation n'est possible qu'avec le bistouri. Les côtes ellesmêmes se sont affaissées, comme l'atteste l'aplatissement latéral du thorax; mais cette déformation réparatrice doit être arrêtée depuis longtemps et pour toujours, car les os ont subi une hyperostose remarquable, caractérisée non seulement par une augmentation de volume et de forme (la côte, au lieu d'être plate, est devenue prismatique^ triangulaire), mais par une condensation telle qu'il fallait, même avec un bon costotome, déployer beaucoup de force pour en pratiquer la section.

A raison de cette dernière disposition, si la cavité suppurante avait dû se combler par rapprochement de ses parois, l'interne répondant au poumon aurait dû faire tout le chemin, car l'externe n'était plus capable de mobilisation. Mais ce feuillet viscéral auraitil pu se déplacer et obéir à la fraction centrifuge exercée par le tissu cicatriciel tapissant la cavité ? Je le pense, si le tissu inodulaire susdit avait élc sain, de bonne nature, c'est-à-dire jouissant de ses propriétés organiques et mécaniques, mais c'est ce qui malheureusement n'avait pas lieu.

A mon sens, l'obstacle essentiel à Taccolement des parois provenait de leur nature et de leur struc-

ture, de sorte qu'il eût fallu les supprimer ou du moins les modifier radicalement par la destruction de la couche fibroïde ou sa transformation en surface sanglante ou bourgeonnante apte à contracter l'adhésion secondaire : pratique dont plusieurs chirurgiens ont déjà compris la nécessité en proposant la rugination ou Texcision de la plèvre, mais dont Texécution est loin d'être toujours facilement réalisable.

Un dernier mot sur la suppuration pleurale. Examinée au microscope, elle ne renfermait pas de bacilles, et son inoculation au cobaye resta négative. Le pus, qu'à l'entrée du malade dans nos salles nous avions nettement reconnu virulent, avait donc cessé de l'être ; ceci du reste n'a rien de surprenant, la cavité suppurante ayant reçu, pour le moins, dans les mois précédents, quarante injections d'éther ou de glycérine iodoformée, qui l'avaient certainement stérilisée, comme cela arrive pour la paroi et le contenu des abcès ossiiluents traités par cctle méthode.

Poumons. — Le gauche fortement revenu sur luimême, aplati de dehors en dedans et appliqué contre le rachis et le médiastin postérieur, est, comme nous l'avons déjà dit, distant de 2 centimètres en moyenne de la paroi costale, à laquelle il est çà et là fixé par des adhérences assez lâches. Il est grisâtre, presque exsangue, à peine crépitant et comme alélectasié, bref, à peu près perdu au point de vue physiologique. Il ne renferme pas de tubercules visibles à l'œil nu.

Le poumon droit, volumineux, devenu seul agent de la fonction respiratoire, est emphysémateux dans toute son étendue, sauf à la base, où il présente un peu de congestion et d'œdème. Lui non plus ne contient pas de tubercules : fait curieux, inattendu, qui

BÉSECTIONS PLURl-COSTALES. 3i5

justifie l'admission, tout exceptionnelle qu'elle soit, d'une tuberculose exclusivement limitée à la plèvre. C'est donc, en fin de compte, à la suppuration pleurale prolongée et à ses suites que notre homme a succombé, et non à la phtisie.

Cette observation V ressemble beaucoup aux quatre premières en tant que nature, début, durée, marche, et traitement chirurgical de la maladie.

La différence, — terminaison fatale exceptée, — porte sur un seul point, capital il est vrai. On a pratiqué • chez Habert, comme chez les autres, les ponctions multiples et l'cmpyème, mais les côtes n'ont subi ni petite ni grande résection : cependant, après l'évacuation de Tépanchement, la paroi costale, comme Tindiquent l'aplatissement du côté malade et les mensurations, n'en a pas moins présenté son retrait habituel et le poumon son expansion consécutive, tout aussi bien que si on avait diminué les dimensions de la première pour lui permettre de se réappliquer sur le second.

Et qu'on ne vienne pas dire que le rapprochement consécutif du contenu et du contenant a été facile parce que leur écartement primitif avait été minime, car à la troisième ponction la cavité pleurale contenait quatre litres de liquide, ce qui démontre les dimensions énormes du foyer au début.

La nature seule était donc arrivée à combler presque complètement le déficit et à réaliser le rapprochement costo-pulmonaire jusqu'à réduire à la capacité de 300 grammes une cavité qui en avait contenu plus de 4000. En présence de ce résultat, on se demande à quoi aurait servi de faire à la paroi thoracique une large perte de substance.

Sans doute, l'anaplastie naturelle restant en route

346 YERNEUIL.

a ébauché la guéri son et n'a pas su la paracheyer : j'en conviens ; mais rinsuccës ne tient point aux causes mécaniques, les seules que la résection costale a le pouvoir de corriger et de combattre, mais aux conditions pathologiques générales et locales énumérées et mises en lumière plus haut.

Tels sont les faits inédits que j'ai pu recueillir.

On remarquera qu'ils sont en quelque sorle calqués les uns sur les autres, c'est-à-dire qu'en regard de quelques différences d'importance secondaire, ils présentent de très grandes analogies.

Ainsi, sur cinq sujets, quatre sont du sexe masculin; pour un adolescent de 20 ans, il y a quatre adultes de 28, 30, 36 et 39 ans, — âges où la maladie a commencé.

Dans les quatre cas où le côté est noté, Tépanchement siégeait trois fois à gauche. La pleurésie avait été contractée probablement deux fois au printemps et trois fois en novembre. Née trois fois à la suite d'un refroidissement, elle avait été précédée une fois par une lièvre typhoïde, une autre fois par la misère et les privations.

Dans aucun cas on ne retrouvait d'affections tuberculeuses personnelles antérieures. Quant aux antécédents de famille, ils faisaient également défaut chez quatre sujets : 1, 2, 4, 5.

Albert B... (Obs. III) fait seul exception. Né de parents faibles et chétifs, faible et chélif lui-même, il avait perdu de la poitrine une sœur âgée de 16 ans.

Bien que la pleurésie de la plupart de mes malades date de plusieurs années, toujours le mal est resté chez eux borné à l'appareil respiratoire et on n'a vu

RÉSECTIÛN8 PLURI-COSTALES. 347

éclater en aucune autre région d'autres affections tuberculeuses.

Chez trois malades (Obs. II, III, V), la pleurésie a pris dès le début une allure aiguë et provoqué des accidents assez intenses ; aussi l'affeclion a-t-elle été vite reconnue et vite combattue. Dans TObs. IV, au contraire, ie refroidissement du 1" janvier a ouvert la marche et causé, paralt-il, une bronchite vulgaire; mais la pleurésie n'a été découverte que onze mois plus tard.

Nous ne savons rien des origines ni des premières phases de la maladie pour Tinfirmier de TObs. I, dont nous ne connaissons Thistoire qu'à partir de l'empyème pratiqué au mois d'avril 1885.

Dans toutes les observations, le diagnostic de la nature du mal parait avoir été longtemps ignoré ; sans doute l'épanchement purulent a été reconnu plus ou moins vite, mais rien n'indique que les médecins traitants aient soupçonné, encore moins cherché à découvrir la tuberculisation de la plèvre à l'aide des examens microscopiques et des procédés bactériologiques.

Cette constatation semble avoir été faite pour la première fois dans mon service et à ma requête par MM. Clado et Beretta, qui me secondent si bien dans les applications de la bactériologie à la clinique, une de mes préoccupations favorites.

Si l'on m'accusait de médisance à Tégard de mes confrères, je répondrais qu'au cas où ils auraient su avoir affaire à une suppuration tuberculeuse, ils n'auraient guère tiré parti de cette importante notion, ayant traité la pleurésie comme si elle eût été purement inflammatoire et n'ayant introduit dans leur

médication aucun agent spécifique capable de détruire le virus tuberculeux.

Mais, dira-t-on, toutes ces pleurésies trouvées tuberculeuses après delongs moisd*existencenerétaient peut-être pas au début et ne le sont devenues que plus tard. Je ne puis ni rejeter ni adopter cette hypothèse, ne sachant pas s'il y a eu virulence dès le premier jour ou transformation ultérieure; mais, dans ce dernier cas, étant admise comme possible cette transformation, le médecin aurait dû la redouter et la guetter sans cesse afin de pouvoir aussitôt que possible modifier le traitement dans le sens de la spécificité du mal.

Pour ma part, je crois que rafifection a été dans tous les cas tuberculeuse d'emblée, si j'en juge par la similitude de la marche et de la durée, ainsi que par révolution uniformément mauvaise en dépit d'un traitement pourtant énergique. Dans les quatre cas, en effet, dont nous avons le récit complet (Obs. II, III, IV, V), on fait d'abord des ponctions successives qui donnent toutes le même résultat. Dans la première, liquide séreux et citrin, qui se trouble d'ordinaire à la seconde, devient puriforme à la troisième ou à la quatrième au plus tard, continue à l'être naturellement jusqu'à ropération de l'empyème et reste tel dans la suite, c'est-à-dire jusqu'au dernier jour.

Sans doute, après l'ouverture de la plèvre, une amélioration semble se produire localement et dans la santé générale, mais elle n'est point durable; la suppuration persiste, tantôt forte, tantôt faible; l'anorexie, l'amaigrissement, la perle des forces s'y ajoutent, et probablement aussi la fièvre septicémique (bien que nous ayons peu de tracés thermomé-

RÉSECTIONS PLURI-COSTALES. 349

triques avant ceux que nous avons pris nous-même).

En présence de ces accidents menaçant sérieusement l'existence, et dans la croyance qu'ils étaient dus simplement à une cause mécanique, c'est-à-dire au défaut de retrait de la paroi thoracique, on pratique chez quatre malades (Habert, Obs. V, excepté) la résection pluri-costale, qui à son tour amène parfois, mais pas toujours, un soulagement appréciable. Par malheur, au bout de quelques semaines ou de quelques mois, la fistule persistant et la suppuration continuant, la déchéance organique reparaît, l'état redevient misérable, de sorte que cette fois — les actes chirurgicaux paraissant désormais contre-indiqués, autant en raison de leur impuissance avérée que des dangers créés par la dégénérescence viscérale — la terminaison fatale semble ne plus devoir être qu'une question de temps.

C'est alors que ne demandant plus rien à la médecine opératoire, mais connaissant et prenant enfin en considération la raison principale de ces insuccès, c'est-à-dire la nature tuberculeuse de la membrane pyogénique,nousnous contentons de moyens simples, doux et innocents, qui, par le seul fait qu'ils s'adressent directement à la cause du mal, nous donnent chez les quatre malades soumis à nos soins une amélioration lente, mais sensible et durable ; chez deux sujets (Obs. II et IV) elle ne s'est pas démentie depuis dix et quinze mois ; chez un troisième (Obs. III), encore qu'elle soit plus récente, elle a pourtant déjà métamorphosé un véritable moribond en malade assurément viable, sinon guérissable.

Enfin cette amélioration s'est montrée à deux reprises différentes chez le quatrième patient, qui a suc-

350 VEBNEUIL.

combé à des accidents à la genèse desquels la pleurésie n'a contribué qu'indirectement.

Reste à savoir si ces améliorations seront passagères ou persistantes, si elles augmenteront même et pourront aller jusqu'à la guérison; enfin, par quels moyens on obtiendrait cette heureuse terminaison, ce qui conduit, en somme, à poser la question du pronostic définitif.

Un fait tout d'abord semble assez singulier, c'est l'époque relativement fort éloignée à laquelle remonte déjà l'afTection chez nos cinq sujets.

Le début n'est pas bien déterminé dans l'Obs. I, mais l'empyème date d'avril 1885 et au printemps de 1889, c'est-à-dire après quatre ans, le malade quittait mon service pour alleràLaënnec, marchant bien et dans un état général satisfaisant.

Obs. 11. — Pleurésie au printemps de 1887; au printemps de 1891, après quatre ans, état précaire, il est vrai, mais amélioration progressive depuis plusieurs mois et absence à l'heure présente de tout symptôme menaçant.

Obs. IH. — Pleurésie purulente en novembre 1886; aujourd'hui, après une période alarmante, état général assez misérable encore, bien meilleur cependant en mars 1891 que dans les mois précédents, après quatre ans et quatre mois de maladie.

Obs. IV. — Pleurésie purulente datant peut-être du commencement de 1885, mais sûrement reconnue en novembre de ladite année. Aujourd'hui, en mars 1891 , après 5 ans écoulés, état local et général meilleur que jamais, bien que la guérison définitive soit fort douteuse.

Obs. V. — Atteint de pleurésie purulente en no-

RÉSECTIONS PLURl-COSTALES. :ijl

membre t888, très amélioré en février 1891, Haberl meurl quasi subilenienl quelques jours après, en mars ; mais peudant les deux ans et trois mois de sa survie, il n'avait jamais paru en danger sérieux ni procbaia.

Ces faits, dont je pourrais facilement grossir le nombre avec les observations déjà publiées, disposeraient à croire que la pleurésie purulente tuberculeuse, même avec tislule permanente et suppuration continue, n'est pas fort grave, ou du moins permet de compter sur une survie relativement considérable. Or. un pareil optimisme serait certainement trompeur. Si l'on consulte en effet un assez grand nombre d'observations, on voit d'une pari la mort survenir soil par accidents partis de la cavité pleurale, la septicémicentre autres, soit par phtisie pulmonaire, soit par complications viscérales diverses, de sorte que la presque totalité des malades succombe et que môme la guérisou locale complète, avec effacement de la cavité suppurante et fermeture de la fistule, est chose tout à fait insolite.

D'autre part, la moyenne de la survie reste nolablemeul inférieure à celle que fournissent nies cinq observations. Il n'est pas sans intérêt de reciiercher pourquoi et comment mes malades ont été plus favorisés. Voici les diverses raisons que l'on peut invoquer :

1' Quatre sujets sur cinq, exempts de lare héréditaire et vigoureux avant de contracter la pleurésie, étaient atteints sans doute de tuberculose acquise. L'un d'eux, grand, robuste (Obs. IV). réformé à 20 ans à cause de varices très développées, qu'on ne rencontre guère que chez les rhumalisants. appartenait sans doute à la classe des hybrides arthrîtico-tuberculeux

dont on connaît la résistance relative à la généralisation bacillaire. Chez lui, d'ailleurs, une autre cause avait pu favoriser l'invasion du tubercule : je veux parler de l'alcoolisme ; par suite de grands chagrins, cet homme, sobre et bon ouvrier, s'était livré à la boisson pour se consoler; peu de temps après, Taffection thoracique se déclarait.

2'' Chez deux au moins de mes malades (Obs. IV et V), non seulement les lésions tuberculeuses étaient bornées au côté de la pleurésie, mais encore elles n'étaient pas très étendues; l'autre poumon était tout à fait sain.

Il en était sans doute de même chez l'infirmier de l'Obs. I, qui après quatre ans de maladie n'était vraisemblablement pas phtisique au sens propre du mot, ayant conservé de Tembonpoint et un état général satisfaisant.

Bien que les poumons soient plus sérieusement atteints chez Marie H... (Obs. Il), ils ne mettent certainement pas, prochainement du moins, la vie en danger.

Seul, le blême et chélif sujet de TObs. UI a Tapparence d'un poitrinaire et cependant il tousse fort peu, crache encore moins et respire convenablement.

Bref, chez mes sujets les lésions tuberculeuses n'ont envahi qu'une partie relativement limitée du parenchyme pulmonaire et même assez peu profondément, puisque chez aucun d'eux on ne constate de caverne tant soit peu étendue; de là sans doute la marche très lente de la phtisie.

3" Je me crois autorisé à dire que chez plusieurs de mes malades la survie a été notablement accrue par la médication que j'ai instituée. En effet, comme je l'ai déjà dit, deux sujets au moins étaient dans un

RÉSECTIONS PLURI-COSTALES. 353

état fort grave quand j'ai commencé à leur donner de riodoforme, et aujourd'hui, après une année en moyenne de traitement, ils sont dans des conditions infiniment meilleures. D'autre part, je suis convaincu qu'au train où allaient les choses, Albert B. . . (Obs. III) serait mort si je n'étais pas venu à son secours.

4*" Si j'admets que la thérapeutique non opératoire que j'ai mise en usage a contribué, sinon à la guérison — qui n'aura peut-être jamais lieu, — au moins à la prolongation de l'existence, puis-je en dire autant de la série des opérations pratiquées pendant plusieurs années consécutives en commençant par les ponctions, en passant par l'empyème, et en finissant par les désossements plus ou moins étendus de la paroi thoracique; en d'autres termes, si au bout de trois, quatre et cinq ans les patients sont encore en vie, le doivent-ils à la médecine opératoire et à ses procédés?

Or, au risque de scandaliser fortement mes collègues, j'oserai dire que les bienfaits réels de l'action chirurgicale ne me paraissent aucunement démontrés dans la plupart de mes observations. J'accorde que l'on a noté plusieurs fois des améliorations après les ponctions et surtout l'empyème, plus rarement après les résections. Mais je ferai observer que ces actes n'ont en aucun cas amené la guérison ni même arrêté longtemps la marche progressive de la maladie; de sorte qu'à un moment donné les chirurgiens ont, de guerre lasse, déposé le bistouri ou le costotome et abandonné l'opéré à son triste sort, paraissant considérer la partie comme perdue.

Le jugement défavorable que je porte sur les diverses opérations opposées à la pleurésie tuberculeuse

TUBBRCULOSB. ~ m. 23

ne doit pas s'appliquer au même degré aux ponctions, à Fempyème et aux résections pluri-costales. Je reconnais que lorsque la cavité pleurale est pleine de pus, il faut bien l'ouvrir — ce qui légitime l'empyème — et qu'il faut même créer une ouverture sinon très grande et permanente, au moins suffisamment ample pour assurer l'écoulement de la suppuration jusqu'à ce qu'elle soit tarie, ce qui autorise le drainage et même une résection costale limitée comme les anciens chirurgiens la pratiquaient déjà.

Mais, en revanche, je proscris résolument les résections larges et multiples, lesquelles, dans aucun cas venu jusqu'ici à ma connaissance, n'ont guéri ni même amélioré sérieusement les pleurésies purulentes tuberculeuses et qui, en dépit de la prétendue innocuité qu'on leur prête, ont amené la mort rapide entre les mains de chirurgiens habiles etexpérimentés, et certainement plus d'une fois, sans foudroyer les opérés, ont au moins abrégé sensiblement leur vie.

I)i'»jà en 1884, à la Société de chirurgie, au cours d'une importante discussion sur l'opération d'Estlander pour pleurésie purulente, j'avais très nettement déclaré « que la tuberculisation pulmonaire était une contre-indication formelle à toute tentative de ce genre ».

Certes, les quatre observations que je viens de relater ne sont pas faites pour changer mon opinion, puisque dans aucune d'elles la résection n'a réussi et que dans la cinquième, où Ton s'est borné à pratiquer Tempyème, les choses n'en ont pas été plus mal pour cela.

Je devrais sans doute me montrer moins sévère pour les ponctions, qui presque toujours ont été pra-

RÉSECTIONS PLURI-COSTAJ.es. 335

tiquées plusieurs fois avant rempyème et les résections. Cependant je ne vois dans aucun cas quels services elles ont réellement rendus, tandis que je constate nettement après chacune d'elles l'aggravation du mal, consistant d'abord dans l'abondance croissante et considérable de la sécrétion pleurale (1) ; puis dans la transformation constante d'un épanchement séreux en collection purulente.

Je ne veux certainement pas reprendre ici la discussion générale sur les avantages et les inconvénients de la paracentèse thoracique dans les épanchements pleuraux; je dirai seulement que depuis bien des années j'ai été conduit par ma pratique et celle des autres à restreindre de plus en plus son emploi et à le réserver pour des cas tout à fait exceptionnels, ayant remarqué cette tendance si fréquente à la métamorphose de la pleurésie séreuse en pleurésie purulente, dans des cas même où il n'y avait aucune trace de tuberculose et où celle-ci ne s'est pas montrée dans la suite.

Il m'est arrivé plusieurs fois, ayant été appelé pour vider la plèvre, de refuser mon intervention quand l'épanchement était séreux (ce dont on s'assure assez facilement avec une seringue de Pravaz bien propre) et de voir guérir parfaitement les malades en un temps assez long sans doute, mais infiniment plus court que dans les cas où la pleurésie devient purulente.

Cetteréserve me parait plus utile que jamais, en cas de pleurésie compliquant la tuberculose, à cause de la facilité avec laquelle la suppuration s'établit alors.

(1) Dam Tobservation II, première poaction^un litre; deuxième ponction le lendemainf un litre; peu de jours après, troisième ponction, deux litfiM ; k Imidfimin, «mpyème, une cuvette de put I

356 VERNBUIL.

Peut-être, pour justifier la ponction, on invoquera la nécessité pressante de remédier à la suffocation et on citera mes propres observations, puisque deux fois (Obs. III et V) on a ponctionné à cause d'une dyspnée intense ; maisje crois querurgencen'étaitqu*apparenle et qu'on aurait pu soulager autrement les patients, en employant par exemple Thérolque injection de chlorhydrate de morphine. N'est-il pas vraisemblable en effet que la gène de la respiration était plutôt d'origine nerveuse que de cause mécanique, puisque dans deux cas le trocart n'a extrait qu'un demi-litre de liquide et que dans un troisième (Obs. IV) on fait à quinze jours d'intervalle deux ponctions qui ne fournissent chacune qu'un quart de litre d'un liquide clair? Il me parait qu'ici rien ne forçait à évacuer la plèvre.

Pour ne pas être taxé d'exagération, je veux bien que la paracentèse soit exceptionnellement utilisée, mais à la condition qu'aussitôt après l'évacuation, on injecte dans la plèvre un liquide capable de prévenir ou de retarder la suppuration, comme on a tenté judicieusement de le faire à l'aide du sublimé, de l'acide phénique, ou d'autres agents analogues, qu'on remplacerait, si on avait quelque raison pour soupçonner la tuberculose pleurale, par une préparation d'iodoforme ou d'iode.

J'ai insisté sur la durée relativement considérable de la survie chez mes malades et montré que le mal n'avait pas été, chez eux du moins, aussi grave qu'on aurait pu le craindre. J'ai osé dire que les différentes opérations pratiquées n'avaient pas été bien utiles et que la médication instituée avant elles, après elles et dans leur intervalle, était restée aussi peu efficace.

Je me suis flatté enfin d'avoir, sinon fait beaucoup

RÉSECTIONS PLUKl-COSTALES. Z^l

mieux que mes prédécesseurs, du moins obtenu de très notables améliorations; mais il convient maintenant de vider la question de pronostic absolu pour chacun de ces pauvres diables, c'est-à-dire d'examiner si les améliorations susdites se continueront, si elles pourront aller jusqu'à la guérison complète, ou si nous devrons borner nos prétentions à prolonger encore plus ou moins longtemps leur survie.

Or, en ce qui touche la persistance des améliorations, c'est-à-dire le minimum à obtenir, nous ne pouvons même pas la garantir. Le sujet de notre cinquième observation paraissait en bon état en janvier, du moins il ne présentait aucun symptôme alarmant. La suppuration était minime et la cavité qui la fournissait fort limitée en apparence; un mois plus tard, il était un peu moins bien ; je l'examine un matin sans rien prévoir d'extraordinaire ; cinq jours après, il était mort de lésions cérébrales et rénales.

Je dis qu*en février il était assez valide, mais pour la seconde fois au mois d'octobre précédent il était rentré dans mon service, où il recevait depuis cinq mois des soins réguliers et ne manquait de rien. En eût-il été de même s'il avait passé au dehors et sans ressources suffisantes le rude hiver que nous venons de traverser? Je ne puis le croire.

Après lui, Jupon (Obs. IV) est le plus vaillant de l'escouade; il a un poumon excellent, l'autre à peine atteint, ses grands viscères semblent normaux, mais il suppure encore et, certains jours, n'a pas brillante mine ; pourtant il est bien nourri, assez bien rémunéré, ne travaille pas trop, ne se grise jamais, sort très rarement, a renoncé, quoique tout jeune, aux relations sexuelles et se médicamente sans interruption :

que deviendrait-il sans ce sage régime? Je n'en sais rien en vérité, mais je craindrais fort une rechute.

Je n'ai pu retrouver encore l'infirmier de la première observation, vu dans mes salles en 4889 ; sans doute, tout en conservant sa fistule et sa suppuration, il avait de l'embonpoint et de bonnes apparences ; mais notons que depuis le début de son mal en avril 1885 jusqu'en mai 1889, où je l'ai perdu de vue, c'est-àdire pendant plus de quatre ans, il avait passé sa vie soit à Necker, soit à Vincennes, soit à la Pitié, dans les conditions les plus favorables à une convalescence. Je crois néanmoins que sa vie était menacée, car, si j'en juge par certains accidents survenus en février 1888, il avait probablement les reins malades.

Cette redoutable complication, qui assombrit tant le pronostic de toutes les tuberculoses, existe à un degré très prononcé chez Marie H... (Obs. Il) et constitue pour elle un danger constant, au moins aussi grand que l'état d'ailleurs passable actuellement de sa plèvre et de ses poumons. Si on y ajoute une stéatose et une amylose très probables du foie, on comprend que la pauvre fille vivote plutôt qu'elle ne vit et que le moindre écart, le moindre excès, la moindre complication pathologique autochtone ou hétérochlone pourraient aisément trancher le fil de celte précaire existence. Dès lors comment espérer une guérison déjà si rare avec la seule dégénérescence rénale (1)?

L'espèce d'avorton de l'observation III s'est sans

(1) Le 15 mars, Marie a été prise d'accideots inquiétants semblables à ceux qui se sont montrés déjà à diverses reprises et que mon interne, M. Ccstan, qui en a été témoin, a résumés dans la note suivante :

La malade a bien dormi ; pas de douleur, pas de dyspnée.

A 10 heures un quart, injection de 1 centim. cube de sérum iodé, à U

KÉSECTI0N9 PLURI-COSTALES. 359

doule notablement relevé par Temploi simultané de l'iodoforme à l'intérieur et des injections de sérum de chien, d'une bonne hygiène et d'un bon régime; mais il est toujours pâle et maigre, mais il a toujours sa fistule et sa suppuration, et, en cas de rétention du pus on voit pendant quarante-huit heures environ le thermomètre remonter autour de 39 degrés; mais son foie est toujours gros et son urine renferme une certaine quantité d'albumine. Qu'attendre de lui dans l'avenir et comment pourrait-on compter sur une guérison durable avec les moyens dont nous disposons? Peut-être, si on pouvait établir définitivement Marie H., Albert B... et Jupon(Obs. II, III, et IV) à la campagne ou au bord de la mer, où ils continueraient à recevoir les soins qui ont conjuré le péril qu'ils couraient l'an dernier, les ferait-on vivre longtemps? Mais la chose n'est pas en notre pouvoir et nos vœux à cet égard sont tout à fait platoniques (1).

partie externe de la cuisse, après lavage de la région an sublimé et au savon et avec une aiguille bouillie et flambée. (CV/ai/ bien la 12« sans accident.)

Aussitôt après, éblouisscmeuts, syncope très courte, faciès vultueux, violacé; yeux saillants, narines battantes, dyspnée violente. Douleurs très vives dans la région lombaire, des deux côtés, mal défmics, et sans trajet oi limites précis. Pouls rapide, mais fort et régulier. Rien au cœur; rien aux poumons. Ni toux, ni expectoration.

Inhalations d'éther ; la dyspnée s*apaise bientôt. A 1 1 heures, frisson violent pendant vingt minutes. La malade, fatiguée, s* endort.

A 2 heures, deuxième frisson plus intense avec claquements de dents; tremblement généralise, suivi, au bout d'une heure, de sueurs profuses. Fatigue extrême, courbature, anéantissement. Dyspnée légère.

Le lendemain, fatigue, respiration normale :

1 500 grammes d'urine avec 7 grammes et demi d'albumine. Dans la nuit du mardi an mercredi, éruption confluente d'herpès sur les deux lèvres et Taile gauche du nez.

Trois de mes malades, qui ont présenté des accidents sérieux après des injections diverses : Ëau, obs. I; éther iodoforiné, obs. V; sérum de chien., obs. II, présentaient des lésions rénales; y a-t-il là simple coïncidence.

(1) On dirait vraiment que ces malades ne peuvent ni guérir ni mou rir, tellement la survie est longue et Tafifection rebelle, en dépit de tout traitement.

360 VBRNEUIL.

Voici encore une observation qui prouve que les malades atteints de fistules thoraciques consécutives à des pleurésies purulentes tuberculeuses ne guérissent pas, tout en résistant de longues années à la maladie. Elle a été recueillie par mon ancien interne M. le docteur Thiéry, qui a étudié avec tant de soin les suites éloignées de la tuberculose chirurgicale. Le malade qui en fait le sujet a été observé pendant plus de 6 ans.

La première partie de Tobservalion (1884-1889) se trouve dans sa thèse inaugurale (Paris, 1890, p. 285, obs. LXXXIX); la seconde est inédite. En voici le résumé :

G. I...,29 ans, maçon, entre le 23 février 4885, salle Broca, n"" 6, service de M. Polaillon à la Pitié. Pas de poitrinaires dans la famille.

En juin 1881 (à la suite de' refroidissement par la pluie), pleurésie purulente tuberculeuse qui nécessite plusieurs ponctions.

Empyème le 24 février 1885.

Opérations d'Esllander (3 côtes) le 21 mars 1885.

Deuxième Estlander (4 côtes) le 16 octobre 1886 (et non 1885 comme il est dit dans la tbèse).

Le 27 mars 1887, il reste encore une fistule.

Pansement de Lister et lavages phéniqués. L*état général est satisfaisant. Le drain a encore 10 centimètres.

Sortie le 1" avril 1887.

Revu on 1889 et 1890. La santé générale est bonne, mais les trajets fistuleux subsistent toujours.

Actuellement (28 mars 1891). Bon appétit; tousse peu, ne cracbe pas, travaille bien, a maigri. Pas d*albumine dans les urines. Pas de gros signes stbétoscopiques dans les poumons.

Kiat local, — Large balafre cicatrisée à la partie antéroexterne du thorax à gauche; au sommet, au niveau du mamelon, orifice très étroit livrant avec peine passage à un drain de 4 millimètres de diamètre.

RÉSECTIONS PLURI-COSTALES. 36i

Suppuration peu abondante, ne nécessitant qu'un pansement tous les quatre jours; les lavages sont diniciles; la cavité pleurale parait avoir encore une assez grande capacité ; expulsée par la toux, Teau de lavage ramène du pus en abondance. Le thorax est très déprimé de ce côté et Tomoplate très saillante.

D'ailleurs, en supposant une amélioration considérable dans Tétat général, oq ne proclamerait la guérison qu'en cas de suppuration tarie et de fistule fermée.

Or, par quel moyen y parvenir? En vérité, je l'ignore. Suffirait-il de stériliser la paroi suppurante, c'est-à-dire d'y détruire le virus tuberculeux, pour qu'elle fût capable de reprendre les propriétés des membranes granuleuses saines, de contracter l'adhésion secondaire et d'effacer ainsi la cavité pleurale? J'ai peine à le croire, après ce que nous a montré l'autopsie d'Habert. La cavité chez lui semblait fort réduite ; d'après les diverses explorations, elle contenait tout au plus 60 grammes de liquide et sécrétait à peine de pus : elle semblait donc très favorablement disposée. Or, quand nous Tavons eue directement sous les yeux, elle avait des dimensions considérables, une capacité au moins cinq ou six fois supérieure à nos prévisions, des parois fibroïdes très épaisses, très consistantes, très rigides, étroitement fusionnées avec le périoste costal, très adhérent lui-même; en un mot, un ensemble de conditions locales rendant à peu près impossible son oblitération spontanée.

Ces conditions existent-elles chez nos autres malades? Je le crains fort, celte pachy-pleurîte ayant été constatée maintes fois déjà soit dans les autopsies,

soit précisément au cours de résections costales (1).

D'ailleurs, chez eux, la stérilisation de la cavité purulente n'est pas même obtenue au jour actuel, malgré le nombre considérable d'injections iodoformées qu'on y a déjà pratiquées.

Voici en effet la note que M. Beretta vient de me remettre et qui résume ses dernières expériences.

« Marie, obs. II, pus pris dans la fistule pleurale, inoculé au péritoine d'un cobaye le 23 mars 1891. Animal sacrifié le 6 avril. Tuberculisation discrète mais évidente de la rate et du foie.

« Jupon, obs. V, pus de la fistule pleurale, inoculé au cobaye le 25 mars. Animal sacrifié le 6 avril. Tuberculisation commençante de la rate.

« Albert, obs. III, pus de la fistule inoculé le 25 mars à un cobaye qui meurt spontanément le 6 avril avec une hyperthrophie considérable et une tuberculisation confluente de la rate, du foie, du péritoine; ganglions abdominaux également envahis. »

Celte constatation montre bien la difficulté qu'on rencontre à stériliser les foyers tuberculeux en cas de fistules.

Dans cette prévision, si Ton voulait recourir encore à la médecine opératoire pour en finir avec la suppuration et les fistules, ce n'est pas à la conception théorique d'Estlander qu'il faudrait avoir recours, mais bien à la pratique recommandée surtout par M. Bouilly, à savoir : le débridement large de la fistule, avec nouvelle résection costale au besoin, excision de la plèvre pariétale aussi étendue que possible, rugination des |)artics qu'on ne pourrait extirper, tarait) Je vieDs de la retrouver moi-même dans une opération de ce genre pratiquée le 17 mars.

RÉSECTIONS PLURI-COSTALES. 363

ponnement de la cavité béante avec la gaze iodoformée et attente patiente de la cicatrisation progressive du foyer pathologique.

Mais comment se décider à une pareille entreprise après Téchec éclatant des résections précédentes et surtout en présence de ces dégénérescences hépatiques et rénales qui tant de fois déjà ont prouvé l'influence funeste qu'elles exercent sur les résultats opératoires ?

Aussi, grande est ma tentation de m'abstenir de toute opération et de continuer purement la médication palliative suivie avec succès depuis quelques mois, et qui, si elle n'amène pas la guérison, au moins ne menace pas d'abroger brutalement la vie (1).

11 ne faudrait pas en conclure que je propose dans l'avenir de proscrire tout traitement chirurgical de la pleurésie purulente tuberculeuse. Je voudrais seulement que ce traitement fût autrement conduit.

Sans développer ici un programme complétée le résumerai de la façon suivante :

1"* Etant soupçonnée la nature tuberculeuse d'un épanchement pleural, ou même la simple coïncidence de la tuberculose pulmonaire et de cet épanchement, s'abstenir, à moins d'urgence extrême (dyspnée violente, déplacement du cœur, etc.), des ponctions évacuatrices qu'on pratique banalement, et bien souvent sans nécessité.

2* Si la ponction paraît indispensable, s'empresser aussitôt après de pousser dans la plèvre une certaine quantité de liquide capable de prévenir la métamorphose purulente de la collection séreuse, puis insti-

(I) Je me propose de donner des nouvelles de ces malades dans le prochain fascicule de la présente publication.

tuer sur-le-champ les recherches microscopiques et bactériologiques nécessaires pour reconnaître la nature spécifique ou non, puis, mono ou poly-microbique du liquide.

S^'S'il s'agit d'épanchement de nature tuberculeuse, fût-il séreux, injecter un liquide capable de détruire le virus.

4"" Si la plèvre est pleine de pus tuberculeux avec ou sans mélange d'autres microbes pyogènes, streptocoques, staphylocoques, pneumocoques, pratiquer ou le drainage, qui jadis a donné quelques bons résultats, ou l'empyème, ou la résection unicostale; créer, en un mot, une voie permanente à l'aide de laquelle on pousserait des injections réitérées, r^lières, non point avec l'acide borique ou tout autre topique d'une insignifiance égale, mais bien avec des parasiticides sérieux : acide phénique, sublimé, iodoforme, successivement employés ou combinés enseml)ie, mais en tout cas choisis d après la nature mono ou poly-microbique du pus.

5** En cas de pachy-pleurite bien constatée, ancienne et inapte à la réunion, réséquer plus largement les côtes et exciser la plèvre afin d'agir directement sur la néo-membrane fibroïde.

6*^ Enfin, dans certains cas, la cavité purulente étant enfin stérilisée, tenter la mobilisation de la paroi costale par un procédé anaplastique.