TROUBLÉS CIRCULATOIRES DE LA RÉTINE

toires pou intenses. Depuis l'époque de cette publication, MSI. Blessig (1), Schweigger (2), Liebreich (3), Pagènstechër (U) et Otto Just (5), ont relaté des faits analogues dont le nombre est encore fort restreint. Ces cas sont loin de suffire pour permettre d'interpréter d'une manière satisfaisante les nombreuses altérations fonctionnelles de l'œil qui coïncident avec l'endocardite et ont attiré déjà l'attention de plusieurs auteurs (Seidl, Kanka, Blodig).

Les symptômes observés dans les divers cas d'embolie de l'artère centrale offrent entre eux tant d'analogie, qu'il est permis de tracer, dès à présent, la description de cette maladie, si intéressante au point de vue de l'étude nosologique; car elle établit, une fois de plus, l'analogie des changements morbides qui ont pour siège l'appareil sensoriel de l'œil avec ceux qui se développent dans les centres nerveux. Il y a plus, ces phénomènes constituent souvent une manifestation prodromique des altérations encéphaliques les plus graves.

Les malades racontent ordinairement qu'un nuage épais a couvert tout à coup l'un de leurs yeux, et que, dans l'espace de quelques minutes, la vue s'est complètement éteinte de ce côté. (Dans le cas de M. Blessig, c'est au réveil que le malade constata la cécité d'un de ses yeux.)

La vue reste ordinairement abolie. Quelquefois, elle se rétablit passagèrement, et alors c'est dans une portion excentrique du champ visuel. Il est remarquable que la soudaineté d'apparition du voile qui couvre l'œil malade frappe d'abord l'esprit du sujet, et que la plupart affirment n'avoir perdu complètement l'usage de la vue qu'au bout de quelques minutes.

L'examen ophthalmoscopique fournit des résultats qui varient suivant l'époque à laquelle on observe l'œil malade. Peu de temps après l'accident, les artères semblent vides de sang dans une grande partie ou dans la totalité de leur trajet, et apparaissent alors avec l'aspect de filets blanchâtres, plus étroits autour de la papille que vers la périphérie. On constate quelquefois, au centre de la portion périphérique de leur trajet, une coloration plus foncée qu'à l'état normal (coagulura?). Les veines sont elles-mêmes fortement rétrécies au niveau de la papille; mais l'augmentation de leur calibre, vers les parties équatoriales du fond de l'œil, est bien plus sensible que celle des artères. La section du nerf optique pré- Ci) Archiv fur Augenheilkunde, Bd. VIII, A. 1, S. 216.

(2) Ibidem, p. 271.

(3) Deutsche Klinilc, n° 50, 1861, et Atlas d'ophthalmoscopie, pl. VIII.

(4) Mitheilungcn aus der Augenheilamta.lt zu Wiesbaden, H. 2, p. 275. '••/ KHnische MonatsblliLter. Juin 1863.

WECKER. — II. 23

senle une pâleur évidonle, et tous les vaisseaux qui la parcourent son] d'une minceur extrême. Au reste, ce ne sont pas là les seules altération! que l'on constate. Généralement, quelques jours après le début de la maladie, on voit la tache jaune s'entourer d'une opacité grisâtre et simuler un foyer d'apoplexie rétinienne, tant sa coloration contraste avec celle des parties voisines. Il est vrai que , dans certains cas, on a constaté l'existence de véritables ecchymoses dans cette région.

Le trouble que présente la réline, trouble de nature probablement œdémateuse, diminue insensiblement, en s'irradiant à partir de la tache jaune. La papille et le tissu rétinien qui l'avoisine prennent aussi une légère teinte opaque qui, sous un grossissement fort, apparaît composée d'une multitude de fibres rayonnantes, tandis que l'opacité voisine de la tache jaune est composée d'innombrables points ou de petites plaques d'un gris clair ou rougeâtre.

L'opacité du tissu de la papille prend, dans l'espace de quelques semaines, une teinte comme tendineuse ; mais celle qui circonscrit la tache jaune diminue et se décompose de plus en plus en un pointillé nacré, à mesure que l'atrophie de la papille augmente et que celle saillie se transforme en une excavation de plus en plus profonde.

Pendant les différentes phases de l'altération de nutrition que subit ainsi la rétine, on observe ordinairement des phénomènes circulatoires extrêmement curieux dans les veines, dont le calibre s'est ordinairement accru peu à peu, tandis que les rameaux artériels sonl restés dans leur état d'affaissement primitif. Ces phénomènes se passent clans les embranchements périphériques des veines. Ainsi on voit une colonne sanguine se précipiter, par un jet rhylhmique et par saccades, de la périphérie du vaisseau vers son point d'immergence, en emplissant irrégulièrement les différentes parties de la veine, selon que les portions du canal où elle pénètre présentent leur calibre normal ou se sonl rétrécies, par suite d'un affaissement prolongé. Ce phénomène se rapporte très-probablement au développement d'une circulation collatérale ; mais nous ne possédons actuellement, sur ce point, aucune notion exacte, et l'on n'élucidera cette question qu'en pratiquant sur des animaux des expériences appropriées.

Il nous paraît fort intéressant de rapprocher de ces faits, déterminés par la suppression brusque et complète de l'afflux du sang artériel vers la rétine, les résultais que M. Rosow (1) a obtenus sur des lapins à qui il avait pratiqué la section du nerf optique. Malheureusement, cet auteur ne s'est pas attaché particulièrement à l'étude des changements circulatoires

(1) Silzungsberichte der Kais. Acad. der Wissenschaften su Pelersburg , t. XL1X, et L (14 avril 1864).

TROUBLES CIRCULATOIRES DE LA RÉTINE. 355 survenus, et d'ailleurs, comme, chez le lapin, l'artère centrale entre dans le nerf très-près de son insertion à la sclérotique, il est possible que, dans quelques-unes de ces expériences, ce vaisseau ait échappé à la section. Cette dernière détermine, dans un certain nombre de cas, un trouble opaque du tissu rétinien, au voisinage de la papille, trouble qui, en s'éclaircissant peu à peu, découvre une excavation atrophique très-accusée. L'examen histologique apprend qu'en pareil cas, la couche des fibres nerveuses est seule atteinte, dans une partie notable de son étendue, de dégénérescence graisseuse ; tandis que les autres éléments rétiniens conservent, même après un intervalle de six mois, une intégrité complète : preuve que l'appareil sensoriel de l'œil est indépendant de son appareil de conduction.

Si, dans certains cas d'embolie des artères de l'encéphale, on a vu se rétablir, jusqu'à un certain point, les fonctions de cet organe, on n'en peut dire autant de l'état fonctionnel de la rétine après l'embolie de son artère centrale; il est vrai que la circulation de cette membrane est soumise à des conditions particulières. M. Schneller cite un cas, isolé dans la science, où la vue se rétablit au point de permettre à la malade de lire avec un verre Gonvexe n° 10, le n° 2 de Jiiger. Le champ visuel resta néanmoins rétréci. Les vaisseaux rétiniens s'étaient notablement accrus en volume et avaient atteint environ les deux tiers de leur calibre normal.

Dans la plupart des cas, on avait constaté, d'une manière irréfutable, l'existence d'une altération du cœur, consistant fréquemment dans une lésion des valvules aortiques. Chez quelques malades, des phénomènes d'embolie cérébrale ont suivi de près la maladie oculaire. Aussi, même en négligeant les troubles visuels qui en résultent, faut-il porter sur celte affection un pronostic des plus graves, en raison des dangers, souvent prochains, que court la vie même du sujet.

Relativement au traitement de l'embolie de l'artère centrale, nous citerons les essais tentés dans le but d'affaiblir, au moyen de paracentèses ou par une iridectomie, la pression inlra-oculaire, pour faciliter le rétablissement delà circulation ou l'établissement d'une circulation collatérale. Vu l'innocuité des paracentèses, nous croyons toujours permis de faire de ce moyen un emploi méthodique et assez prolongé. On peut encore administrer l'iodure de potassium à l'intérieur; mais la confiance que certains auteurs mettent dans l'action de ce médicament, au moyen duquel ils espèrent pouvoir dissoudre le caillot obslructeur, est ordinairement de courte durée.

B. — Anévrysme de l'artère centrale.

La science n'a enregistré qu'un petit nombre de cas de cette maladie, constatée à l'examen nécropsique, sauf dans un cas où l'exploration ophthalmoscopique a permis de constater, sur le vivant, l'existence de cette altération.

Le docteur Schmicdler (1), de Fribourg, a, dit on, possédé des yeux dans chacun desquels existait un anévrysme de Tarière centrale. Ils avaient appartenu à une princesse de Bade, qui ne pouvait voir un peu qu'en dirigeant le regard en bas. Graefe père (2) rapporte aussi l'observation d'une malade qui avait perdu la vue, après s'être plainte de photophobie et de battements dans l'orbite. L'artère centrale de la rétine avait acquis le volume d'un brin d'herbe (?) et les vaisseaux de la rétine étaient variqueux. Scultet, cilé par Uemours (3), mentionne une dilatation simple de l'artère centrale de la rétine, sur les yeux d'une femme dont les nerfs optiques s'étaient réduits à la moitié de leur volume.

La seule observation ophthalmoscopique de celle maladie a été recueillie par M. Sous [h), de Bordeaux, sur une femme, et nous cilons

(1) Dictionnaire des sciences médicales, t. XXXV, p. 20, 1814 et traduction de Mackenzic, par MM. Warlomont etTestelin, t. II, p. 799.

(2) Angieciasie. Leipzig, 1808, p. 32.

(3) Traité des maladies des yeux. Paris, 1818, t. I, p. 108.

(4) « On constate la transparence des milieux réfringents et l'état normal de la choroïde. Sur les deux tiers inférieurs des disques de la papille (image renversée) existe une tumeur qui déborde en bas la limite propre de la papille. La grosse lubérosité est en haut; en bas la tumeur se rétrécit brusquement et se continue avec une artère de la rétine, artère qui offre le phénomène de double contour. Cette tumeur exécivte des mouvements alternatifs de contraction et de dilatation. La coloration rouge de cette tumeur varie suivant l'incidence de la lumière rélléchie par le miroir et suivant le degré de dilatation. Quand la tumeur est affaissée, elle permet de constater une plus grande quantité de la surface papillaire, et alors sa coloration est celle des artères. Quant il y a dilatation, le centre de la tumeur, plus éclairé que les bords, prend une teinte plus claire que les artères, et les bords une teinte qui se rapproche de celle des veines. La dilatation coïncide avec la contraction des ventricules du cœur. Les veines de la rétine m'ont paru un peu plus volumineuses qu'à l'étal normal, néanmoins elles ne sont pas variqueuses. Les artères de la rétine, autres que celle qui émane de la tumeur, sont filiformes. Une portion de la rétine qui avoisine la tumeur en bns, présente une teinte vaporeuse que j'attribue à i| léger œdème de la rétine. » Affaiblissement de la vue du côté gauche. (Annales d'oeulislique, t. XL1II, p. 141, 1865.)

textuellement en note la courte description qu'il en donne, en regrettant qu'elle ressemble trop, par son laconisme, aux précédentes.

ARTICLE IX

Anatomie pathologique. — La réline peut perdre ses rapports normaux sous l'influence de trois ordres de causes principales :

1° Par suite d'une distension progressive ayant pour effet d'éloigner ses insertions centrale et périphérique. (Décollement par distension. J

2° Consécutivement à l'interposition d'un liquide ou d'une substance concrète (tumeur) entre cette membrane et la choroïde. (Décollement par soulèvement.)

3° Par l'effet d'une traction exercée sur l'un de ses points, du côté de sa surface interne, par un tissu pathologique développé dans le corps vitré. (Décollement par attraction.)

1° Le décollement rétinien par distension s'observe presque toujours clans un œil atteint d'une des différentes formes de choroïdite ou de sclérochoroïdite atrophique ou ectatique, et constitue ainsi l'une des plus fâcheuses complications de ces maladies. Dans quelques cas, il succède à la rétraction cicatricielle d'une large plaie scléroticale. Lorsque les membranes enveloppantes de l'œil sont soumises à une distension progressive, uniformément répartie ou localisée sur un point de la coque oculaire; on remarque, principalement chez les jeunes sujets,, que la sclérotique el la choroïde se prêtent bien, eu vertu de leur élasticité, à ce mouvement d'expansion ; mais qu'à une certaine époque de la maladie, la rétine, ne pouvant obéir à cette distension, se détache de la choroïde. Pour que ce décollement puisse se faire, il est indispensable qu'une partie du corps vitré se résorbe et que le vide. qui tend à se produire entre la réline et la choroïde soit comblé par un liquide épanché entre ces deux membranes. La résorption du corps vitré est singulièrement favorisée par les troubles qui sont survenus dans la nutrition de cette humeur et qui l'ont, en partie ou complètement, liquéfiée. L'activité avec laquelle s'opère la résorption du corps vitré se manifeste souvent par la disparition soudaine d'opacités diffuses dont ce milieu était le siège.

L'épanchement du liquide sous-rétinien se fait aux dépens de la sécrétion séreuse préexistante (choroïdite séreuse). Ce liquide contient beaucoup d'éléments coagulables, renferme ordinairement un certain nombre de, globules de pus, de cellules grumeuses, provenant, selon toute apparence,

des cellules épithéliales qui tapissent la choroïde, et enfui des cristaux de cholestérine ou d'hémntine. Son aspect, comme nous l'avons pu, dans quelques cas, vérifier sur le vivant, par la ponction de la poche sous-rétinienne, est ordinairement celui d'une urine plus ou moins foncée.

2° Le décollement rétinien par soulèvement s'observe dans des cas où un épanchement s'est produit brusquement entre la rétine et la choroïde. Dans certaines circonstances, d'ailleurs assez rares, les épanchements de celte espèce sont de nature hémorrhagique et dépendent d'une altération pathologique des artères de l'œil, de troubles circulatoires généraux, ou enfin, d'un obstacle qui s'oppose au reflux du sang veineux de l'œil.

L'apparition soudaine d'un nuage coloré au devant de l'organe malade, symptôme que les malades accusent, et les données anamnestiques qu'ils fournissent, renseignent le médecin sur la nature de l'épanchement en question ; car l'examen direct est assez souvent impropre à le faire, attendu que la coloration du décollement de la réline ne dépasse jamais la nuance d'un bleu verdàtre peu foncé. La pression sous l'effort de laquelle le sang s'épanche entre la rétine et la choroïde rend compte de la rapidité avec laquelle se résorbe une partie du corps vitré, pour faire place au liquide sous-rétinien.

Celui-ci est de nature séreuse dans les cas où la membrane nerveuse est devenue le siège d'un procès inflammatoire intense (rétinite néphrétique). Il en est de même lorsque les vaisseaux de l'œil sont soumis à une compression soudaine, par exemple, dans les cas où une exophthalmie s'est développée rapidement (abcès de l'orbite). Cette compression peut encore être intra-oculaire et consécutive au développement d'une tumeur ayant son origine dans la choroïde. Ce sont les épanchements de cette espèce qui, en décollant bientôt la plus grande partie de la rétine, s'opposent à ce que l'observateur suive, dans ses phases, le développement de la néoplasie.

3° Le décollement rétinien par attraction est celui qu'on rencontre le plus souvent lorsque le corps vitré, devenu le siège d'une désorganisation avancée, contient des opacités floconneuses et membraneuses qui, composées, en grande partie, de tissu cellulaire, adhèrent sur un poinl à la rétine. En se rétractant, ces produits de nouvelle formation attirent dans leur direction la membrane nerveuse, qui n'oppose à cet effort qu'une résistance à peine sensible; car on sait que, dans les conditions normales, elle ne lient que très-faiblement à la choroïde. Il faut expliquer par ce mécanisme le décollement de la rétine dans les différentes formes d'irido-choroïdite à marche chronique, et les suites funestes de l'hyalitis qui succède à la pénétration d'un corps étranger dans le corps vitré. La tendance que le corps vitre manifeste, dans ces circonstances, à se ratatiner par suite

DÉnoLLI'.iYlENT LA KÉTINE. 359

d'une atrophie progressive de ses éléments cellulaires (mucipares) favorise beaucoup la production du décollement de la rétine.

Quant à ce qui concerne l'état de la rétine décollée, les altérations qu'elle présente dépendent de la cause môme du décollement, de son étendue et du temps qui s'est écoulé depuis sa formation. On ne constate l'intégrité presque complète des éléments delà rétine décollée que lorsque la cause du décollement n'a pas prolongé son action au delà d'un temps très-court, et lorsque la portion de la membrane nerveuse détachée de la choroïde est assez peu étendue pour n'avoir pas eu à subir, en se décollant, des tiraillements d'une certaine intensité. Lorsque, au contraire, le décollement rétinien complique un procès inflammatoire grave et lorsque la rétine est déladiée sur une grande surface, celte membrane ne tarde pas à présenter les signes d'une dégénérescence graisseuse avancée, à laquelle ses couches granuleuses résistent seules, pendant un certain temps. En dernier terme, la rétine est transformée en une couche mince de tissu cellulaire.

On n'a que rarement l'occasion de constater dans la rétine décollée les traces d'un travail inflammatoire, et l'on n'observe ces signes que dans les cas où la rétine s'est séparée de la choroïde sous l'influence d'une réduite accompagnée d'une transsudation séreuse abondante.

Le diagnostic de celte maladie a été fait bien avant la découverte de l'ophthalmoscope et l'on désignait alors cet état morbide sous le nom d'hydropisie sous-rétinienne. Seulement, à cette époque, il fallait, pour qu'on put reconnaître sur le vivant cette altération, que la rétine décollée proéminftt fortement vers la surface postérieure du cristallin et arrivât ainsi bien en deçà du foyer des milieux réfringents. Elle se présentait, dans ces conditions, au fond de l'œil, sous la forme d'une masse bleuâtre, bosselée, flottante et parcourue, çà et là, par des vaisseaux. Quoiqu'il en soit, le nombre des faits de ce genre signalés avant la découverte de l'ophthalmoscope est encore assez restreint, tandis qu'à partir de cette époque on a reconnu que le décollement de la rétine est une maladie assez fréquente.

Le diagnostic d'un décollement rétinien, au moyen de l'ophthalmoscope, ne présente de difficultés que lorsque la partie soulevée de la rétine est trèslimitée, située au voisinage de l'équateur de l'œil et quand il existe dans le corps vitré un trouble diffus assez épais. Lorsque les milieux réfringents de l'œil ont conservé leur transparence, on observe à l'aide du miroir oplilhalmoscopiquc seul, une masse bleu verdâtre qui flotte au fond de l'œil, quand cet organe est mis en mouvement.

La coloration du décollement s'explique par le défaut de transparence du liquide sous-rétinien et par l'intensité inaccoutumée du reflet que donne la rétine au niveau de sa portion décollée et flottante. En examinant

l'œil malade, à l'image droite, et en se rapprochant, pour cela, de cet organe, on reconnaît les vaisseaux qui parcourent le décollement et les replis de la poche rétinienne, ordinairement peu tendue.

Au niveau du point où les vaisseaux atteignent le décollement , on les voit fortement courbés ou même interrompus, si la portion soulevée de la rétine proémine assez pour masquer, sur quelques points, le sillon qui sépare le décollement du reste de la rétine. Ce changement de direction des vaisseaux est un signe pathognomonique précieux, dans les cas où le liquide sous-rétinien est absolument transparent, et où le décollement présente, patconséquent, la même coloration que le reste du fond de l'œil, à ce point qu'il est, dans certains cas, encore possible d'apercevoir la choroïde au travers. En général, un examen attentif permet de constater, au niveau du coude que forment les vaisseaux, un faible reflet grisâtre déterminé par l'incidence anormale des rayons éclairants qui tombent sur cette portion soulevée de la rétine. Les vaisseaux rétiniens offrent ordinairement une coloration plus foncée sur le décollement que dans son voisinage, et cela par suite du contraste des couleurs. Celte coloration est, on le conçoit, d'autant plus accentuée que le liquide sous-rétinien tst moins transparent.

A ces signes nous ajouterons que, le plus souvent, lorsque l'œil malade se meut, on voit la rétine se plisser et présenter des mouvements d'ondulation manifestes. Ces mouvements ne manquent que dans un petit nombre de ( as, c'est-à-dire, lorsque la portion décollée de la rétine est tendue et limitée par un contour régulier, ce qui arrive quand un travail inflammatoire a établi des adhérences entre la rétine et la choroïde, sur la limite du décollement.

Au reste, le malade vient ordinairement lui-même en aide nu médecin, dans les investigations auxquelles ce dernier se livre, par les détails qu'il fournit sur les troubles visuels dont il est affecté, et cela lui est surtout facile dans les cas où le décollement s'est opéré brusquement et n'a que peu d'étendue. Un nuage plus ou moins large voile une partie du champ visuel, de telle sorte que ce dernier paraît au malade interrompu par l'interposition d'un écran. Près de sa limite, cette lacune, lorsqu'on examine le sujet à un éclairage peu intense, ne tranche pas nettement sur la portion conservée du champ visuel, mais en est séparée par une zone de largeur variable, où les objets apparaissent d'une-manière diffuse, et au voisinage de laquelle les lignes droites semblent courbées, ondulées, ou même interrompues sur divers points.

Celte métamorphopsie, car c'est ainsi que M. de Graefc (I) a, après

(1) Archiv fur Augonheillcunde, t. I, A. 1. p. 303.

DÉCOLLEMENT DE LA IVÉT1NE. 361 Beer (1), désigné ce symptôme, occupe, clans certains cas, une portion plus considérable du champ visuel, et, suivant M, Forsler (2), elle dépendrait alors d'un ratatinement de la rétine. On l'observe ainsi dans certaines formes de choroïdite disséminée et de scléro-choroïdite. Dans le décollement simple, la mélamorphopsie s'explique par les changements de position déterminés dans les éléments nerveux voisins du décollement, consécutivement aux tiraillements qu'ils subissent. Elle existe d'ailleurs, le plus souvent, dans les cas ou le décollement de la réline reste assez éloigné du pôle postérieur de l'œil et n'intéresse pas les parties les plus sensibles de la rétine.

Les troubles visuels donL le siège doit être rapporté aux parties voisines du décollement s'expliquent encore parle fait de l'obstacle que la poche rétinienne tout entière oppose au passage des rayons lumineux, en raison de la saillie qu'elle fait dans l'œil. C'est ainsi qu'on voit, dans quelques cas, la fixation centrale être abolie sur un œil, par suite d'un décollement qui avoisine la tache jaune, sans pour cela l'intéresser, et se rétablir au bout de quelque temps, lorsque, pour une raison quelconque, le liquide sous-rétinien diminue de quantité et que le décollement s'affaisse. C'est à un affaissement de cette nature, ayant pour cause la condensation du liquide sous-rétinien, qu'il faut attribuer l'amélioration sensible constatée dans certains cas de décollement de la rétine.

La marche de cette maladie est assez variable. On croyait autrefois que les décollements débutaient toujours par les parties déclives de la rétine, puis, de là, envahissaient, peu à peu, les parties supérieures de celte membrane. Mais une observation attentive a démontré qu'assez souvent le décollement commence par la partie supérieure de l'œil et que quelques jours s'écoulent parfois avant que le liquide sous-rétinien ne fuse entre la rétine et la choroïde, pour atteindre les parties inférieures. Ce fait est important à noter ; car, si dans ces circonstances, on ne constate finalement aucune interruption delà partie inférieure du champ visuel, c'est une preuve évidente que la rétine, primitivement décollée en haut, s'est réappliquée , dans cette région, à la choroïde et a complètement recouvré l'intégrité de ses fonctions.

En général, les décollements rétiniens présentent une grande tendance à gagner, peu à peu, toute l'étendue de la réline, consécutivement aux progrès des maladies qui les ont engendrés. La tension de l'œil baisse de plus en plus, et l'on constate parle toucher que cet organe se ramollit considérablement. La rétine complètement décollée prend la disposition d'un infundibulum

(1) Lchrcvonden Augcnkranhheilen, t. Il, p. 428, §15.

(2) Ophlhalmologischo Beilràgèi Berlin, I8ti2.

362 MALADIES DE LA IlÉTINE ET DU SERF OPTIQUE,

dont la base regarde en avant, et que M. Arlt a très-judicieusement rapproché, pour la forme, de la fleur des convolvulacées. Dans un grand nombre de cas, ces décollements généraux de la réline sont bientôt suivis de l'apparition d'une cataracte corticale molle. En outre, sans cause appréciable, il éclate dans les parties antérieures du tractus uvéal des symptômes d'irritation; des synéchies unissent le bord de la pupille à la cataracte; il se dépose des produits calcaires dans les couches du cristallin sous-jacentes a la capsule, et finalement il survient des symptômes de plus en plus tranchés de phthisie du globe oculaire.

Il est assez rare qu'un décollement de la rétine reste stationnairc, ne trouble pas la vision centrale, et ne détermine dans le champ visuel qu'une lacune circonscrite occupant sa partie supérieure. Les décollements doués d'une transparence parfaite sont encore, de toutes les formes de cette triste maladie, celle pour laquelle il existe le plus de chances d'une marche aussi bénigne, et, lorsqu'on examine très-attentivement les yeux qui eu sont atteints, on arrive parfois à reconnaître que, la poche rétinienne s'étnnt rompue, il paraît s'être établi une communication directe entre cette dernière et le corps vitré.

Enfin, dans certains cas, plus rares encore que ceux dont nous venons de faire mention, on a vu des décollements de la rétine se guérir par réapplication de cette membrane à la choroïde (1). Pour qu'une semblable terminaison soit possible, il est indispensable que la nutrition du corps vitré n'ait pas été profondément altérée, et que ses éléments mucipares soient en état de reproduire ce milieu, en quantité suffisante pour combler l'espace abandonné par la rétine, lorsqu'elle tend à se réappliquer.

De ce qui précède, on peut conclure que le pronostic du décollement rétinien est toujours très-sérieux ; mais il faut abandonner tout espoir de guérison dans les cas où le décollement a été le résultat d'une inflammation intense des membranes enveloppantes, du lorsqu'il accompagne une scléro-choroïdite progressive. On peut en dire à peu près autant des décollements qui datent de quelques années.

Le traitement du décollement de la rétine, jusqu'à présent assez pauvre en résultats, consistait autrefois dans une médication anliphlogistique, et si l'on a enregistré quelques faits heureux, cela peut s'expliquer par l'action que l'emploi de la ventouse de Heurteloup, du sélon a la nuque, du sublimé à l'intérieur, a pu produire sur les parties voisines du décollement, et notamment contre l'état morbide primitif des membranes profondes.

(1) Un cas remarquable de guérison de décollement rétinien consécutif à un abcès rétro-bulbaire a été relaté par M. de Graefc (Klinischa Monatsbliltter. Fév. et mars 1863, et Annales d'oculistique, t. XLIX, p. 2Û4).

Faule de trouver dans ces moyens des ressources suffisantes, on a lenlé, depuis quelques années, d'intervenir contre les décollements de la rétine par des moyens chirurgicaux.

Il paraît que les premières tentatives ayant pour objet d'ouvrir une issue au liquide épanché sous la rétine, par une ponction faite à la sclérotique, ont été faites par M. Siebel (1); mais cela, moins dans le but de rétablir la fonction visuelle que pour combattre efficacement des états inflammatoires chroniques de l'œil. M. Kittel (2), sur un sujet atteint de décollement rétinien, employa, à différentes reprises, les ponctions scléroticales de M. Siebel, et en obtint, sinon la guérison, du moins un arrêt qui dura quatre mois.

Quelque temps après, M. de Graefe (3), se basant sur l'heureuse issuede certains cas devenus spontanément stationnaires, essaya d'établir une communication entre la poche rétinienne elle corps vitré. Les résultats de celte opération, que ce chirurgien pratiqua à différentes reprises, furent quelquefois des plus satisfaisants ; mais il faut reconnaître que les renseignements fournis sur les sujets opérés de cette manière n'ont de signification sérieuse que lorsqu'ils comprennent une période d'au moins deux années.

Pour procéder à cette délicate opération dans les meilleures conditions possibles, nous croyons qu'il convient de dilater fortement la pupille et d'éclairer le fond de l'œil au moyen d'un réflecteur fixé au front, d'après la méthode quelquefois usitée eu laryngoscopie. M. de Graefe se contente d'attaquer le décollement après s'être préalablement éclairé aur sa position, et nous avons agi de même dans un certain nombre de cas. Notre honorable maître se sert d'une aiguille à double tranchant, dont le col doit être assez fort pour obturer la plaie, et munie d'un arrêt distant de la pointe de 16 millimètres. Il enfonce cette aiguille dans la sclérotique, du côté interne, à 8 ou 10 millimètres de la cornée, et, arrivé à une profondeur de 12 millimètres, dirige vers la rétine le tranchant, qu'il fait aussitôt basculer d'avant en arrière, afin de couper, ou plutôt de dilacérer le décollement, en retirant l'aiguille.

M. Bowman (4) a modifié cette méthode opératoire en y introduisant deux aiguilles, analogues, pour la forme, aux aiguilles à discision. Cet auteur a trouvé dans cette modification les avantages qui l'ont déterminé h pratiquer la discision de la cataracte avec deux aiguilles au lieu d'une

(1) Clinique européenne, N° 9, 1859.

(2) Algem. wiencr med. Zcilung. N° 23, 1860.

(3) Archiv fur Augenheilkunde, t. IX, A. 2, p. 85, 1863. (à) Ophlhalm. hosp. Reports. N° 19, p. 133, 1864.

(voyez p. 195). M. Bowman introduit séparément ces aiguilles, en traversant la sclérotique, le liquide sous-rétinien et la rétine décollée. Comme il enfonce les pointes jusqu'au centre de l'œil, il n'est, dit-il, guère possible que la rétine puisse être refoulée assez loin pour n'être pas transpercée, et, par suite, dilacérée dans le second temps de l'opération. Plus les deux points de ponction sont éloignés l'un de l'autre, et plus aussi l'opérateur a de chances d'ouvrir largement la rétine.

Nous avons nous-même soumis un certain nombre de malades à l'opération du décollement de la rétine, en employant alternativement les différentes méthodes jusqu'à présent usitées, afin de profiter, autant que possible, de tous les avantages qu'elles présentent isolément; ainsi, pour déterminer l'écoulement du liquide sous-rétinien au dehors, écoulement que M. Bowman n'obtient que très-incomplétement par son procédé, et pour ouvrir entre la poche rétinienne et le corps vitré une communication directe, nous avons fait construire par M. Luër une aiguille-trocarl (voyez fig. 36) munie d'un arrêt en forme de curseur et que l'on peut, au moyen d'un petit ressort, fixer a une distance variable de la pointe. La gaîue de l'aiguille (fig. 37) doit glisser très-exactement sur cette dernière et se confondre insensiblement avec la base de sa pointe, afin de traverser la sclérotique sans beaucoup d'effort.

J'introduis l'aiguille-trocart entre les tendons des muscles droits externe et supérieur, à 8 millimètres environ du bord de la cornée, et je perfore, de dedans en dehors, la poche rétinienne, en enfonçant l'instrument à une profondeur d'environ 15 à 18 millimètres, pour être certain d'avoir perforé le décollement. Le liquide sous-rétinien, ordinairement très-fluide clans les décollements de formation récente, les seuls d'ailleurs qu'il convienne d'attaquer parce procédé opératoire, s'écoule au dehors à travers la canule, dès qu'on a retiré l'aiguille, et, aussitôt que cet écoulement commence à se ralentir, je retire la canule elle-même, tout en lui imprimant un mouvement de bascule analogue à celui que M. de Graefe donne à son aiguille.

L'examen ophthalmoscopique nous a permis de constater qu'on obtient ainsi une plaie triangulaire étendue, et que la poche rétinienne apparaît très-affaissée après l'opération.

Comme M. de Graefe et M. Bowman, nous avons, en procédant ainsi, obtenu des améliorations assez marquées; seulement, chez aucun de nos opérés, celle amélioration ne s'est maintenue au delà d'un an. Mais ce

Fie. 36. Fig. 37.