MODE D'EMPLOI DE L'OPHTHALMOSCOPE

Chacun des instruments que nous venons de décrire exige, pour être bien manié, la connaissance de quelques données pratiques auxquelles nous allons nous arrêter.

1° Source lumineuse. — Tout ophthalmoscope est un simple réflecteur : il faut donc disposer toujours d'une source lumineuse suffisante pour éclairer le fond de l'œil. Comme la direction des rayons lumineux est toujours déterminée dans ce mode d'examen, il est nécessaire que la source lumineuse émette des rayons dans une direction précise : la lumière diffuse est donc, en pareil cas, impropre à servir. On peut obtenir de la lumière rayonnante de deux façons, soit en laissant tomber un faisceau de rayons solaires dans une chambre obscure, soit en employant la flamme d'une lampe.

La lumière solaire n'a pas, dans l'examen à l'ophthalmoscope, d'avantages spéciaux et, d'autre part, il n'est pas toujours facile de se la procurer. On est obligé, pour cela, de faire tomber dans une chambre noire un faisceau lumineux par une petite ouverture pratiquée à un volet. Cet éclairage diffère de l'autre par un seul point, à savoir, par l'aspect de la coloration qu'il donne au fond de l'œil. En effet, comme la lumière solaire contient beaucoup moins de rayons jaunes que celle d'une lampe, la coloration rouge du fond de l'œil manque alors d'éclat. Celui-ci apparaît d'un gris rougeâtre, car la réline ainsi que le pigment de la choroïde exercent sur la coloration perçue une influence marquée.

La faiblesse de l'éclairage prive l'image d'une partie de sa netteté; mais elle est cause que le malade est moins ébloui.

C'est donc d'une flamme qu'on se sert le plus souvent, et les propriétés physiques et chimiques de cette flamme ne sont pas sans influence sur l'éclairage qu'elle fournit. L'huile donne évidemment une flamme d'une couleur plus jaune que le gaz, et les lampes à double courant éclairent avec beaucoup plus d'intensité que celles qui n'ont qu'une mèche large. Qu'on emploie l'un ou l'autre de ces modes d'éclairage, il faut mettre la source lumineuse à la hauteur de l'œil observé et lui donner une position convenable, variant, du reste, avec l'instrument qu'on emploie.

2° Chambre obscure. — - Quoique plusieurs des instruments précités soient construits de telle sorte que l'image se fasse dans un tube, ce qui

THÉORIE DE L'OPHTHALMOSCOPIE. 87 empêche la lumière du jour d'avoir sur l'intensité de son éclairage une influence directe, il n'en est pas moins vrai qu'une chambre obscure est une des premières conditions d'un examen minutieux. Si l'on entend quelques inventeurs prôner leurs instruments, disant qu'il suffît, pour s'en servir, d'asseoir les malades le dos vers la fenêtre, ces auteurs doivent admettre qu'avec les rayons de la flamme, des rayons de lumière diffuse arrivent au miroir, puis à l'œil, et augmentent le reflet incommode de la cornée. En outre, le jour éblouit l'observateur et trouble l'examen, quand même on prendrait la précaution de fermer l'œil qui ne sert pas.

3° Point de mire. — Nous avons déjà dit plus haut que l'œil observé doit s'adapter à une grande distance si l'on veut obtenir du fond de l'œil une image droite et distincte. Mais, pour l'examen à l'image renversée même, il est indispensable de faire varier la position de l'œil observé, afin d'examiner successivement toutes les parties du fond de l'œil. Dans ce but, il est bon de faire fixer au sujet un objet désigné. On n'ordonne au malade de regarder l'image de la flamme sur le miroir que dans un cas : c'est lorsqu'on veut observer la macula ; pour l'examen des autres parties de l'œil, celui-ci doit diriger son regard vers l'un des côtés du réflecteur.

Quand l'instrument ne porte pas, comme certains ophlhalmoscopes fixes, un objet que le malade puisse regarder, il est bon de placer derrière la tête de l'observateur un tableau divisé en carrés numérotés, sur lesquels on appelle à volonté le regard du sujet.

W Largeur de la pupille. — Il importe, pour la facilité de l'examen, que la pupille soit large. Les divers états de dilatation de la pupille dépendent de la forme de l'œil, de sa pigmentation, 'de son degré d'intégrité et du mode d'éclairage. Tous ces points ont assez d'importance pour qu'on les envisage séparément.

a. Forme de l'œil. — Si, comme nous l'avons dit, on laisse tomber sur l'œil une quantité de rayons convergents ou divergents plus considérable que celle que la pupille peut admettre, on verra, au fond de l'œil, un cercle de diffusion de la forme de cette ouverture. Pour une même largeur de la pupille, le cercle de diffusion sera d'autant plus considérable que l'œil sera plus myope et que, par conséquent, son fond sera plus éloigné de l'iris. Le contraire arrive pour un œil hypermétrope. Donc pour qu'on ait dans un œil hypermétrope une surface d'éclairage aussi grande que dans un œil myope, il faut que la pupille du premier soit plus grande que celle du second. Or, comme avec ce mode d'éclairage, Péblouissement qui survient fait souvent contracter la pupille, il peut être nécessaire, pour un examen étendu, de dilater artificiellement cet orifice, et cette dilatation

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est d'autant plus indiquée que l'œil observé s'éloigne plus de l'état de myopie (1 partie de sulfate d'atropine pour 1000 d'eau).

b. La pigmentation de l'œil exerce une très-grande influence sur la quantité de lumière réfléchie par le fond de l'œil. Plus la choroïde est richement pigmentée, moins il y a de lumière réfléchie, et plus il est besoin d'éclairer une large surface. Aussi la dilatation artificielle est-elle nécessaire pour les yeux fortement pigmentés qu'on veut soumettre à un examen minutieux.

c. Un défaut d'intégrité de l'œil peut aussi nécessiter la dilatation de la pupille, soit qu'on veuille constater l'étendue d'une altération du fond de l'œil, soit qu'on recherche la distance exacte de cette altération par rapport au cristallin. Lorsque, par exemple, il s'agit d'altérations isolées de la macula ou des parties circonvoisines, il peut être indispensable, afin d'en déterminer le siège précis, de procéder à la dilatation de la pupille, si cette dilatation ne préexiste pas. En effet, quand on éclaire directement la macula, la contraction de la pupille que produit l'éblouissement peut devenir fort gênante. De plus, si l'on a affaire à des changements de niveau du fond de l'œil, il devient très-utile de dilater la pupille, pour voir s'il existe des points saillants; car plus le foyer morbide se rapproche de l'iris, moins la surface éclairée a d'étendue, comme nous l'avons déjà dit a propos de l'œil hypermétrope.

d. Le mode d'éclairage influe tout particulièrement sur la contraction réflexe de la pupille. Si, pour une raison quelconque, il faut se servir d'un éclairage très-intense, on fait bien de dilater la pupille, pour pouvoir examiner d'un coup d'œil une surface étendue, comme pour l'examen à l'image renversée. Pour les yeux très-myopes, nous l'avons dit plus haut, on peut négliger cette précaution préalable. On peut aussi se passer de la mydriase artificielle, lorsqu'on fait l'examen à l'image droite, en se servant d'un miroir plan comme réflecteur.

En résumé, le cas où la mydriase artificielle est le plus utile, est celui d'un œil hypermétrope et pigmenté, qu'on veut examiner à l'image renversée, et le cas où elle est le moins indiquée est celui dans lequel il s'agit d'observer un foyer isolé et peu pigmenté, à l'image droite, dans un œil normal, et à l'image renversée dans un œil très-myope.

5° Reflet de la cornée. — De tous les reflets que l'on observe dans l'examen ophthalmoscopique,' celui de la cornée est le plus incommode. Ceux de la capsule antérieure et postérieure peuvent être négligés, et ceux des lentilles dont on se sert pour l'examen, peuvent être évités par un léger déplacement de ces verres. Seul, le reflet de la cornée se place au devant des parties qu'on examiuc, surtout si ces parties avoisinent la macula. Moins l'éclairage est intense, moins ce reflet gêne l'observateur; tel

THÉORIE DE L'OPHTHALMOSCOPIE, 89 est le motif pour lequel il contrarie moins l'examen à l'image droite que l'examen à l'image renversée. Toutefois, il faut s'accoutumer a faire abstraction de ce reflet, ce à quoi l'on arrive après une certaine pratique.

6° Manière de procéder à l'examen. — Après avoir visité les parties antérieures de l'œil, y compris le cristallin, au moyen de l'éclairage oblique, on commence par éclairer de loin, avec un réflecteur quelconque, les milieux de l'œil. C'est ainsi qu'on arrive à découvrir les opacités, de forme et de mobilité variables, qui peuvent y exister. Il faut seulement prendre la précaution de ne pas employer un éclairage trop intense et propre à dissimuler des opacités de très-peu d'étendue. On prescrit au malade de regarder successivement dans toutes les directions, afin de faire passer sous le champ de l'instrument toutes les parties du corps vitré et d'imprimer aux opacités des déplacements qui les rendent plus facilement appréciables. C'est alors seulement qu'on procède a l'examen du fond de l'œil même, et pour en obtenir, dès l'abord, une vue générale, on fait bien de commencer par l'image renversée. Une fois renseigné sur la position du fojer morbide principal, on recourt avec avantage, à l'image droite ou à l'image renversée, mais fortement grossie.

A. Examen à l'image droite. — Pour y procéder, on ne peut se servir que de miroirs qu'il soit facile de porter très-près de l'œil. On place la lampe à côté de l'œil observé, et l'on tient le miroir tout près de lui. Comme le visage du sujet est ainsi, en grande partie, plongé dans l'ombre, il est aisé de diriger le reflet du miroir, en donnant à l'instrument une position convenable. Le reflet doit tomber directement sur l'œil, et le point noir correspondant au trou du miroir doit se mettre en rapport avec la pupille. C'est alors que celle-ci prend une teinte rougeâtre. Pour n'éprouver aucune difficulté sérieuse en se livrant à cet examen, il faut se conformer aux règles suivantes :

1° L'œil observé, la flamme et l'œil observateur doivent se trouver dans un même plan horizontal. C'est à cette seule condition que le miroir renvoie dans l'œil la plus grande quantité de lumière possible, et que l'ouverture de la pupille est tout entière utilisée pour livrer passage aux rayons éclairants. Il est vrai que l'habitude de l'oplithalmoscopc permet, jusqu'à un certain point, de s'écarter de cette règle ; mais un débutant ne saurait la négliger, sans éprouver dans l'examen qu'il veut faire de grandes difficultés.

'2° Le miroir doit garder l'immobilité, et les mouvements qu'on lui imprime, pour le changer de direction, doivent être exécutés avec beaucoup de lenteur. L'importance de cette recommandation porte sur la nécessité d'éviter, autant que possible, d'éblouir le sujet observé. En effet, les ma-

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lades supportent bien mieux un éclairage très-intense, mais tranquille, qu'une lumière faible, mais qui passe et repasse constamment sur la rétine. Il est, en conséquence, de bonne précaution, pour un observateur encore inexpérimenté, d'adosser son miroir à l'arcade sourcilière, et de ne lui donner que de faibles mouvements de latéralité et d'inclinaison.

3° Il est bon de commencer l'examen de la rétine par celui de la papille. Une fois la pupille éclairée et d'une coloration rouge, l'observateur adapte son œil pour une dislance éloignée. Il aperçoit alors, sans difficulté, une ligne rouge foncé qui traverse le champ d'observation, et qui représente un vaisseau rétinien. C'est sur cette ligne qu'il faut fixer toute son attention, en cherchant à la poursuivre, dans sa continuité, vers celle de son extrémité où son diamètre paraît augmenter. On arrive alors sur la papille, sur l'origine de tous les vaisseaux rétiniens, et l'on n'éprouve plus aucune difficulté à s'orienter par rapport aux différentes parties de l'œil.

li" On se trouve bien, en commençant l'examen, d'ajouter au miroir un verre concave. Comme nous l'avons dit plus haut, c'est seulement ainsi qu'on peut voir directement les divers éléments du fond de l'œil chez beaucoup d'emmétropes et chez tous les myopes. A la vérité, il faut faire usage de verres concaves variant de foyer selon la réfraction de l'œil examiné et celle de l'œil observateur ; mais on a tout avantage à commencer l'examen avec un verre concave fort, qui donne, par conséquent, une image très-nette, quoique rapetissée, et que l'on peut ensuite échanger contre un verre plus faible, ou même abandonner entièrement, dès qu'on arrive à relâcher graduellement son accommodation.

B. Examen à l'image renversée. — Un miroir plan ordinaire ou un miroir faiblement concave suffisent pour cet examen. L'observateur se place à quelque distance, à un ou deux pieds environ, de l'œil observé. On place la flamme près du miroir, et l'on peut, au moyen d'un écran, garantir le visage du sujet de l'éclairage direct. Une fois le reflet dirigé sur l'œil, il ne reste qu'à déterminer exactement la position du verre convexe destiné à rapprocher l'image. On commence par tenir la lentille très-près de l'œil observé, en sorte que l'iris se trouve en deçà de son foyer. Une fois la pupille éclairée, on éloigne progressivement la lentille, et l'on atteinl bientôt Je point auquel correspond l'apparition de l'image. Comme ce point est situé entre la lentille et l'observateur, celui-ci n'a plus besoin de s'accommoder pour l'infini.

Si la lentille et le miroir sont tous deux fixés sur un support, c'est en faisant mouvoir d'avant en arrière la tète du sujet qu'on obtient les principaux déplacements qui sont nécessaires : pour les plus petits, au contraire, on fait varier la position de la lentille. L'œil de l'observateur, la lcn-

THÉORIE DE L'OPHTHALMOSCOPIE. 91 tille et l'œil du sujet doivent toujours avoir leurs centres en ligue droite, quoique le regard du sujet observé puisse être dirigé vers l'une ou l'autre des parties latérales. Le rôle important que joue dans cet examen la position des lentilles convexes a inspiré la règle suivante :

1° On commence par se servir de verres à court foyer (deux pouces à deux pouces et demi) : on obtient ainsi une image renversée et petite, mais qui embrasse une partie étendue du fond de l'œil, et permet de s'y orienter sans difficulté. Cette image obtenue, il devient aisé, en se servant de verres h moins court foyer, d'examiner avec beaucoup de précision les détails sur un champ d'observation moins étendu. Le moment où la lentille occupe la position la plus convenable est celui où l'image du fond de l'œil apparaît distinctement en même temps qu'on perd l'iris de vue. Alors, en effet, le fond de l'œil est au foyer de la lentille et cette dernière est plus ou moins rapprochée de l'organe observé, selon qu'il est plus ou moins réfringent.

2° On incline faiblement la lentille sur laquelle la lampe projette un reflet très-intense qui en occupe le centre, quand le verre convexe est perpendiculaire à l'axe du faisceau éclairant. Comme ce reflet s'ajoute à celui de la cornée, il devient très-incommode et c'est pour le dévier qu'on incline un peu le verre.

3° On se sert de deux verres convexes lorsqu'on veut agrandir l'image renversée. La seconde lentille peut être placée au devant du miroir (Ruete) de manière que son centre corresponde à celui de l'autre verre, ce qui rend nécessaire de l'incliner un peu. On peut aussi l'ajuster en arrière du réflecteur (Liebreich) , mais eUe doit alors avoir un foyer assez long. L'oculaire de M. Coccius répond au même but. Ce n'est que dans l'examen des yeux très-myopes qu'il suffit d'une seule lentille convexe pour l'agrandissement de l'image.

ARTICLE IV