DÉVIATION ET OBLITÉRATION DES POINTS LACRYMAUX

Les poinis lacrymaux sont situés de telle sorte que quand on regarde nue personne dont les yeux sont ouverts, il est impossible de les apercevoir; car lorsque les paupières sont écartées, leur orifice s'applique exactement contre la conjonctive bulbaire. Quand, au contraire, les bords ciliaires se ropprochent, les points lacrymaux quittent cette position pour plonger dans le lac lacrymal, c'est-à-dire dans l'étroit espace que produit dans le grandangle de l'œij le muscle lacrymal antérieur (Henke), en se raccourcissant, de son insertion fixe vers le sommet de la cornée. En même temps, les larmes, comprimées en tout sens, affluent dans le lac (voy. p. 551), et à mesure qu'elles sont aspirées par la dilatation du sac lacrymal, les points lacrymaux se réappliqueiit contre la muqueuse du bulbe, par l'effet de la pression atmosphérique. Ils ne quittent, pour la seconde fois, le globe de l'œil qu'au moment où un nouveau clignement chasse les larmes vers le grand angle et où leur présence en ce point facilite la tension du muscle lacrymal antérieur.

En effet, il faut bien remarquer que la pression atmosphérique s'opposerait toujours à cette tension du muscle entre son aponévrose d'attache et le sonunet de la cornée, si les larmes n'affluaient pas pour combler le vide que produit le déplacement des extrémités internes des tarses (I). Comme les larmes chassées de tous les autres poinis de la surface du globe de l'œil se portent en bas par leur propre poids, elles doivent s'accumuler principalement vers la paupière inférieure, et c'est pour cette raison, quel'exirémité interne du tarse inférieur s'éloigne davantage du globe de l'œil (2).

Quelles déductions pratiques pouvons-nous tirer de ce fait? Puisque le soulèvement des portions internes des tarses se fait inégalement pour les

(1) La quantité des larmes que chaque clignement fait passer dans le sac étant Irès-petile, on comprend que les mouvements par lesquels les points lacrymaux s'éloignent de la conjonctive bulbaire soient très-peu excursifs et puissent échapper complètement à l'investigation.

(2) C'est en vain qu'on voudrait opposer à la réalité de ces faits qu'il n'est pas possible de contrôler par l'inspection directe ce soulèvement et celui de la paroi antérieure du sac lacrymal. Le déplacement exécuté par le transport d'une quantité de liquide aussi minime que celle dont chaque clignement opère l'élimination, est IrùsditTicilement appréciable, à cause du plissement delà peau.

DÉVIATION ET OBLITÉRATION DES POINTS LACRYMAUX. 783 deux paupières, il on résulte que l'espace compris entre ces voiles membraneux et l'œil (le lac lacrymal) offre sa plus grande étendue dans ses parties déclives. En conséquence, pendant l'occlusion des paupières, le point lacrymal inférieur reste plus longtemps éloigné de la conjonctive bulbaire que le supérieur et l'aspiration des larmes s'y fait d'une manière beaucoup plus active. Ces vues théoriques sont pleinement confirmées par la clinique; aussi est-ce avec raison que nous porterons de préférence notre attention sur les déplacements de l'orifice du conduit lacrymal inférieur.

Celui-ci peut perdre sa position normale , sous l'action de trois causes différentes :

1" D'une traction agissant de haut en bas et d'arrière en avant;

2° D'une pression qui exerce ses effets d'arrière en avant ;

3" D'un déplacement du globe de l'œil en arrière.

1° Les points lacrymaux peuvent être plus ou moins fortement déviés en avant par la traction qu'exerce sur eux le tégument externe rétracté. Nous avons suffisamment insisté, en traitant de l'eczéma des paupières, de la blépharite ciliaire et des divei'ses formes d'ectropion, sur le mécanisme par lequel se fait alors réversion des points lacrymaux, pour n'avoir plus besoin d'y revenir. Notons seulement que chez les personnes avancées en âge, le relâchement de la peau et l'infiltration séreuseque présente souvent le tissu cellulaire de la paupière inférieure suffisent encore à déterminer l'ectropion ou du moins à écarter d'une manière permanente le point lacrymal de l'œil, et à entraîner, si l'on n'y remédie promptement, toutes les suites fâcheuses du larmoiement.

2° Les causes qui peuvent dévier les points lacrymaux en les repoussant d'arrière en avant sont un gonflement considérable de la muqueuse, eu particulier de la caroncule et de la conjonctive qui tapisse l'extrémité interne des fibro-cartilages, puis le développement de petites tumeurs, de polypes conjonctivaux, de kystes nés au voisinage des points lacrymaux, etc.

3° La déviation des points lacrymaux qui succède à une atrophie avancée du tissu cellulo-graisseux de l'orbite est diamétralement opposée à celle que nous venons de signaler. Le bord ciliaire se renversant en dedans, comme il arrive dans l'entropion sénile, le point lacrymal se porte de plus en plus en arrière et finit par abandonner le globe de l'œil, de la même manière que lorsqu'il se déplace en avant. L'élimination des larmes peut alors être entravée par ce fait que les points lacrymaux cessent tout à fait ou presque complètement de baigner dans ce liquide, qui s'accumule dans la rainure profonde que forme le cul-de-sac conjonctival inférieur. La stagnation des larmes et l'irritation qu'elle produit sont surtout frappantes sur les yeux qui ont beaucoup diminué de volume ou se sont profondément enfoncés dans l'orbite. Tandis que la déviation des points lacrymaux en Wecker. — I. 50

dehors a 6lé étudiée avec beaucoup de soin par M. Bowman (1), qui a su V porter remède d'une manière si rationnelle, les auteurs ont négligé complètement l'inversion morbide des mêmes points, quoique Fie. 55. les effets en soient presque aussi fâcheux.

Les inconvénients de la déviation des points lacrymaux se manifestent par un trouble dans la fonction qu'ils ont pour but de remplir, c'est-à-dire par un larmoiement d'intensité variable. En outre, réversion prolongée des points lacrymaux peut donner lieu à l'oblitération de ces orifices, c'est-à-dire à une cause d'épiphora permanent.

Le traitement de la déviation des points lacrymaux, principalement de l'inférieur, consiste à transformer le conduit en une sorte de sillon, qu'on étend plus ou moins vers la caroncule, selon qu'on a à combattre une déviation plus ou moins prononcée. Il est vrai qu'il existe des cas où l'on peut remettre cette petite opération et chercher au déplacement un autre remède, à savoir, quand il provient d'un gonflement considérable de la conjonctive, comme dans l'ophlhalmie purulente, ou de la présence d'une petite tumeur facile à extirper. Cependant il faut se hâter de fendre les points lacrymaux lorsque leur déviation résulte d'une rétraction, même passagère, de la peau (blépharitc, eczéma) ; car, en combattant le larmoiaiient, on supprime l'une des causes qui entretiennent le plus efTicaceraent la maladie. Nous fendons aussi les conduits, lorsque le globe oculaire s'est enfoncé, bien convaincu qu'un sillon dont l'extrémité inférieure aboutit aux larmes contenues dans un sac conjonctival d'une profondeur exagérée, est beaucoup plus propre h remplir son but d'élimination qu'un point lacrymal suspendu au-dessus de la collection de liquide.

L'opération par laquelle on fend les conduits est des plus simples. Autrefois M. Bowman se servait pour cela d'un appareil instrumental encore assez compliqué : il introduisait dans les conduits une sonde cannelée très-fine, en forme d'aiguille,

et y faisant glisser la pointe d'un bistouri, fendait le petit canal jusque auprès de la caroncule (2). On a trouvé bien plus simple de se servir

(1) Medico-chirurgical Iransaclions, 1851, t. XXXIV, p. 337.

(2) M. Liier a réuni les deux instruments en un seul(fig. 55), composé d'un petit couteau glissant, au moyen d'un ressort, dans une gaine très-fine. Cet instrument, d'un maniement très-commode, a l'inconvénient de tous les instruments à coulisse, en ce sens qu'il est d'un entretien difTicile.