PHEGMON DU SAC LACRYMAL

pouvoir donner lieu aux maladies du sac lacrymal n'en est alors que la conséquence.

Ces divers modes de terminaison rendent facilement compte des variations qui s'observent dans la durée de la maladie, et cela d'autant mieux que chaque poussée inflammatoire est très-propre à changer, par des complicalions nouvelles, la marche primitive du mal.

Étiolocjie. — Il est bien rare que le phlegmon des voies lacrymales succède à une conlusiou, h une lésion de ces parties ou à la pénétration d'un corps étranger dans leur canal. Ordinairement, les malades eux-mêmes disent avoir été tourmentés, quelque temps avant la production de la tumeur, par un larmoiement plus ou moins abondant et par les autres symptômes du catarrhe. Mais comment s'expliquer alors la soudaineté de l'apparition du phlegmon ? Lorsqu'il se déclare, dans un sac lacrymal atteint de catarrhe, une des poussées inflammatoires légères qui sont si fréquentes dans le cours de celte affection, le canal nasal, dont la muqueuse est engouée, se bouche rapidement, et la distension brusque du sac par les produits morbides, ainsi que les tiraillements du tissu sous-muqueux, sufTisent parfois pour déterminer le phlegmon de ces parties. Il se peutaussi que la muqueuse, brusquementdistendue, cède en un point, que les produits contenus dans le sac passent, au travers de celte érosion, dans les mailles du tissu cellulaire ambiant, et c'est probablement dans ces circonstances qu'on voit survenir ces tumeurs considérables qui atteignent, dans certains cas, le volume d'un œuf de pigeon. Ce mode d'évolution doit sans doute être invoqué pour l'interprétation des faits dans lesquels il existe dans la muqueuse affectée de catarrhe des ulcérations plus ou moins étendues; car une pareille altération est très- propre à diminuer la résistance que la^ muqueuse pourrait opposer à la distension.

Certains malades racontent que la matière chassée de leur sac offrit, pendant quelque temps, une coloration brunâtre, due probablement à de légères hémorrhagies, et que durant les jours qui précédèrent l'invasion du phlegmon, l'évacuation des produits du catarriie par le nez ou les conduits lacrymaux leur devint très-difficile, sinon tout à fait impossible. A peine est-il nécessaire d'ajouter qu'en dehors de ces causes de phlegmon, il en existe une autre, l'obstruction plus ou moins complète du canal nasal;, déterminée soit par une carie ou une nécrose des os, soit par la compression qu'exerce la présence d'une tumeur quelconque située dans le voisinage.

Les sujets évidemment scrofuleux ou atteints de syphilis constitutionnelle sont, on le comprend aisément, exposés à la maladie que nous éludions.

Le traitement du phlegmon du sac lacrymal est entièrement lié à la cause qui lui a donné naissance. Afin d'éviter des répétitions oiseuses, nous

renvoyons à l'article suivant, pour ce qui regarde les cas compliqués de fistule, et nous nous contenterons d'exposer ici le moyen par lequel on doit procéder à l'ouverture du phlegmon, pour empêcher le pus de fuser et apaiser la douleur du malade, puis nous ferons connaître les méthodes principalement usitées pour détruire le sac, lorsqu'il est bien avéré qu'on ne doit plus espérer le retour de la perméabilité des voies lacrymales et le rétablissement de leurs fonctions.

Pour ouvrir le sac, opération qui réclame d'autant plus de précision dans les connaissances anatomiques, que toute la région de l'angle interne fait corps avec la tumeur, on procède de la façon suivante. Après avoir tendu le ligament palpébral interne, en attirant faiblement la commissure externe en dehors et en haut, on porte le bistouri droit de Petit au-dessous de ce ligament. Il est indispensable, pour introduire le couteau dans la direction du canal, c'est-à-dire en se conformant à la double obliquité qu'il présente de dedans en dehors et d'avant en arrière, de prendre sur la face quelques points de repère, dont il est facile de contrôler l'exactitude et l'utilité, lorsqu'on s'exerce, sur le cadavre, à cette manœuvre chirurgicale. Ces points de repère sont, suivant M. Arlt, le milieu du ligament palpébral interne tendu, la pointe du nez et l'angle de la commissure externe. On obtient, en réunissant ces points, un triangle à peu près isocèle, et la Ugne fictive qui en est la aiédiane représente la direction qu'il faut donner au tranchant du couteau. Celui-ci doit être enfoncé perpendiculairement au tégument, au-dessous du ligament palpébral interne, et lorsque la pointe y a pénétré à U millimètres de profondeur, on redresse tranquillement le manche de l'instrument jusqu'à la rencontre de l'arcade sourcihère, vers l'extrémité supérieure de la ligne indiquée pour le sondage et qui passe par l'interstice de la deuxième incisive et de la canine correspondante et le milieu du ligament palpébral interne. Abaissant alors la pointe du couteau de 4 ou 6 millimètres, on le pousse très-exactement dans le canal où il se maintient, au besoin, de lui-même.

En pénétrant dans le sac, le couteau doit, autant que possible, être éloigné de sa paroi postérieure ; on arrive facilement à préserver cette paroi en modérant l'effort de la ponction, puis en retirant un peu vers soi la pointe de l'instrument, pendant le mouvement de bascule qu'on imprime au manche, dans le but d'élargir la plaie extérieure.

Si l'on se propose uniquement d'évacuer le contenu du sac et de procéder ultérieurement au sondage du canal nasal, on doit se contenter d'une ouverture de 6 millimètres; la plaie doit avoir, au contraire, une longueur au moins double (de 15 à 18 millimètres), dans les cas où l'on veut faire suivre l'ouverture du sac de l'oblitération de cette cavité. Alors, ou retire le couteau, puis on en retourne le tranchant et l'on achève l'opé-

PHLEGMON DU SAC LACRYMAL. 815 ralion en sectionnant, de bas (in haut, le ligament palpébial inlcnie.

Dès que le sac a été vidé de sou contenu au moyen de pressions douces et lavé à grande eau, on tient écartées les lèvres de la plaie en y introduisant une mèche que l'on fixe avec du taffetas d'Angleterre. Il est nécessaire de renouveler ce pansement tous les jours, avec la précaution de ne pas trop enfoncer la charpie, qui mise en contact avec la paroi postérieure du sac, pourrait y entretenir de l'irritation. Quant aux injections, il est très-prudent de n'en faire dans le sac que quelques jours après qu'on l'a ouvert : plus tôt, on s'exposerait à pousser le liquide dans le tissu cellulaire sous-cutané et à augmenter les accidents inllammatoires.

Quand on s'est convaincu que les obstacles qui s'opposent au rétablissement des fonctions des voies lacrymales sont, par la nature même des lésions anatoniiques, tout à fait insurmontables, ou qu'ils ne peuvent être vaincus dans les délais que les malades accordent à leur médeciu, on est autorisé à pratiquer l'oblitération du sac. Toutefois, avant de prendre celte résolution, il faut se renseigner exactement sur la quantité de larmes que le malade sécrète : de cette manière on pourra prévoir l'iniensilé du larmoiement qui succède presque constamment à l'oblitération et en prévenir le malade.

Ce pronostic est ordinairement assez facile chez les personnes atteintes d'une fistule par laquelle les larmes et les produits morbides s'écoulent avec régularité, et chez lesquelles la sécrétion lacrymale n'est activée par aucune irritation : il n'en est plus de même lorsqu'une partie des produits de sécré lion du sac passe dans le cul-de-sac conjonctival. Ici, en effet, même eu s'appuyant sur l'exameu de l'œil sain, on n'a aucun moyen d'apprécier avec exactitude le rôle que joue dans la production de l'épiphora, l'irritation que la conjonctive reçoit du contact de ces sécrétions.

Ou peut dire, d'une manière générale, qu'il est permis d'oblitérer le sac huit ou quinze jours après l'avoir ouvert; car, à cette époque, la suppuration et la sécrétion morbide ont déjà notablement diminué et ne gênent plus l'opératein-, couune lorsque celui-ci procède à l'oblitération, le jour même ou le lendemain de l'incision de la tumeur enflammée (i\I. Desmarres).

Il faut, pour tenter l'oblitération du sac lacrymal, avoir très-présents à la mémoire deux principes que nous enseigne l'élude clinique des maladies qui nous occupent et dont voici l'énoncé.

1" L'oblitération du sac lacrymal et du canal nasal se fait spontanément lorsque ces voies ne sont plus traversées par les liquides qui y affluaient, ce qui arrive après la déviation ou l'oblitération des points ou des conduits lacrymaux.

2° Cette obstruction est encore la conséquence de toute inflammation suppurative qui a transformé la muqueuse en tissu cicatriciel, dans une Wecker. — I. 52

fjie MALADIES DES VOIES LACRIMALES.

certaine clendue : bien moins souvent, elle reconnaît pour cause une ophilial-

nùc granulaire très-iutense qui, de proche eu proche, a gagné les voies

lacrymales.

Ces considérations ont cette conséquence obligée, que, pour obtenir avec certitude l'oblitération artificielle du sac lacrymal et du canal nasal, il faut y empêcher d'uue manière absolue l'afflux des larmes et des produits de la sécrétion conjonctivale, puis déterminer dans la muqueuse une inflammation suppurative étendue, quoique bornée, autant que possible, à celte membrane, et assez limitée pour ne pas déterminer des complications fâcheuses (nécrose des os, cicatrices vicieuses, etc.).

En se plaçant à ce point de vue pour comparer entre elles les diflerenles méthodes d'oblitération connues, on cesse d'être tourmenté par l'embarras du choix. En effet, ceux des caustiques employés en chirurgie qui ont le privilège de limiter leur action au point sur lequel ils sont appliqués, sont bien peu nombreux. Au premier rang se place sans contredit la chaleur, adtrement dit le fer chauffé à blanc et le ûl de platine des appareils de galvano-caustique.

On procède comme il suit à l'oblitération du sac par le premier de ces agents. Les lèvres de la plaie extérieure donnant entrée dans le sac par une ouverture de 10 à 18 millimètres, sont éloignées au moyen d'écarteurs de fil d'argent ou de petits râteaux d'acier à pointes mousses : cela fait, on introduit par l'un des points lacrymaux, le plus souvent par l'inférieur, un stylet d'Anel, pour se renseigner exactement sur l'emplacement de l'embouchure des conduits dans le sac, et lorsqu'on se propose de cautériser, en même temps que le sac, l'un des conduits lacrymaux ou l'orifice coni muu do ces canalicules, ou laisse en place ce stylet auquel ou imprime une légère courbure afin qu'il ne blesse pas l'œil correspondant. Cet organe est ensuite protégé par une compresse imbibée d'eau fraîche, et l'on porte rapidement au fond du sac, sur l'embouchure des conduits, un petit fer rougi à blanc dont la forme est celle d'un slylel coudé, qui porte, à une distance de 3 à 4 centimètres environ de son extrémité libre, un renflement sphérique destiné à conserver la chaleur. Après avoir laissé uu moment le cautère en contact avec l'embouchure des conduits, occupée, dans le cas ci-dessus mentionné, par l'extrémité de la sonde d'Anel, on se hâte de relever le petit fer vers la coupole du sac, puis de l'abaisser vers rentrée du canal nasal.

Pendant ces manœuvres qui exigent une certaine dexlcriié, il faut prendre soin de ne pas loucher aux lèvres de la plaie et de ne pas trop prolonger l'apposition du cautère à la paroi postérieure du sac, où elle pourrail déterminer une lésion du périoste ou des os.

Pour nous, le point le plus important de cette opération est l'obliiération

PLEGMON DU SAC LACRYMAL. 81T de l'embouchure des conduits, et des praticiens d'une grande expérience qui partagent notre opinion à cet égard, iVI. Pagenstcclier (1) entre autres, prennent, pour y parvenir, la précaution de fendre ces canalicules jusqu'à leur orilice interne et de mettre ainsi leur muqueuse à découvert jusque dans le sac largement débridé, pour la cautériser directement dans toute son étendue. Nous croyons que cette pratique a le défaut d'exposer le malade à une déviation du grand angle, lorsqu'elle n'est pas exécutée avec une extrême habileté, et qu'elle peut être remplacée avec avantage par l'introduction dans les conduits d'une ou de deux sondes d'AncI qui, au contact du fer rouge, s'échauffent assez pour cautériser la muqueuse.

Cette méthode d'oblitération est certainement une des plus sûres que nous possédions; néanmoins il faut reconnaître qu'il s'y attache quelques inconvénients. Au premier chef, nous devons parler de la crainte qu'éprouvent tous les malades auxquels on propose d'appliquer le fer rouge aussi près de l'œil, tout prévenus qu'ils sont que les douleurs sont presque nulles. De plus, le contact du fer rouge, lorsqu'il se prolonge un peu au delà du temps nécessaire, donne constamment naissance à une cicatrice enfoncée qui imprime au grand angle de l'œil une déviation disgracieuse. Tel est, au moins, le résultat que nous avons pu, maintes fois, constater chez des personnes traitées au moyen du cautère actuel. Si l'on tombe dans l'excès opposé, en retirant trop rapidement le fer rouge, et si l'on a eu la mauvaise chance de ne pas l'appliquer sur l'embouchure des conduits, on laisse son malade exposé à des rechutes et l'on peut rester assez lohi du résultat qu'on recherchait pour obtenir, au bout d'un temps plus ou moins long, comme l'a fait M. Weber (2), le rétablissement de la perméabiUté des voies lacrymales par le moyen des sondes.

Un des plus sérieux inconvénients de la méthode est l'inflammalion^du tissu cellulo-graisseux de l'orbite et le phlegmon de l'œil auxquels elle peut donner lieu, quand, par la faute d'un malade peu tranquille, la cautérisation a porté trop profondément, quoique, il est bon de le dire, ce vice soit commun à d'autres procédés de destruction du sac lacrymal. Le beurre d'antimoine, si chaleureusement recommandé (Magne), a, dans quelques cas, été d'une application tout aussi malheureuse et suivie d'une cécité complète.

L'emploi de la galvano-caustique est, sans contredit, préférable sous bien des rapports, à celui du fer rouge ; en effet, le rhéophore |)eut être introduit à froid dans la plaie, et les apprêts de l'opération n'ont en eux-mêmes rien d'effrayant pour le malade. Pourquoi donc la galvano-caustique, malgré sa

(1) Klinische Bcobachtungen, 1862, H. Il, p. 39.

(2) Archiv, loc. cit., p. 97.

supériorité incoiUcslable, n'esl-elie pas encore en faveur auprès de la plupart des chirurgiens ? Nous croyons devoir l'attriljuer à la difficulté que l'on éprouve encore aujourd'hui à se procurer des appareils sans défauts, c'està-dire qui fournissent un courant d'une grande intensité, facile à inlerroiïipre brusquement et passant dans un circuit assez souple pour qu'il soit aisé de le mouvoir en tous sens et sans effort. Malheureusement, en dépit des perfectionnements qu'on a, de nos jours, apportés à l'éleclrodynamie, le cliirurgien se trouve souvent encore à la merci des moindres circonstances sous l'inllucnce desquelles les appareils de galvano-caustique cessent inopinément de fonctionner. Quoi qu'il en soit, tous ceux qui ont mis à l'expérience les divers procédés usités pour la cautérisation du sac, mettront certainement au premier rang celui dont nous allons donner la description (l).

Comme le fer rouge^ la galvano-caustique a essentiellement pour objet l'oblitération des conduits lacrymaux, soit du côté du sac, soit du côté du bord libre des paupières. Dans le premier cas, après avoir ouvert largement le sac, on maintient cette ouverture béante et l'on recherche l'embouchure interne des conduits au moyen d'un stylet d'Anel introduit par l'un des points lacrymaux. C'est sur l'orifice ainsi découvert qu'il faait porter le cautère chauffé à blanc, construit de la façon suivante. Les deux rhéophores communiquent (fig. 60, A) par nu fil de platine recourbé sur lui-même, enveloppé, au voisinage de son extrémité, d'un manchon de bois que ses deux branches débordent parallèlement dans une longueur de 1 ou 2 centimètres , pour former, en s'enroulant sur elles-mêmes à leur point d'union, une petite boule qu'on porte dans le sac. Au moyen d'un ressort métallique (fig. 60, B) établi au milieu du manche et muni d'un bouton mobile, on interrompt et l'on rétablit à volonté le courant.

Si l'on veut ne chauffer le cautère qu'après l'avoir introduit dans le sac, il faut évidemment prendre la précaution de le tenir éloigné des lèvres de la plaie pour qu'il agisse exclusivement sur l'embouchure des conduits. Après avoir pendant un instant tenu le cautère sur cet orifice, on le promène

(1) Voyez à ce sujet la thèse de M. Vclclay, Quelques considérations sur l'origine cl le traitement de la tumeur lacrymale. Thèses de Paris, 1863.