ANOMALIES CONC.ÉNITALES DU SAC LACRÏMAL ET M CANAL NASAL

t|uel(iuo surprise eu voynni cette vieille pratique reprise à une époque où la physiologie et l'étude clinique des maladies des os étaient assez avancées pour éloigner de resjirit des innovateurs tous les essais de cette nature (Ueybard, Demarquny).

Il faut bien s'avouer encore qu'un empirisme grossier a pu seul inspirer l'idée de laisser à demeure une canule d'argent dans le canal nasal (Faubert, Dupuylren). Non-seulement, en elTet, ces canules, lorsqu'il a fallu en forcer l'introduction, ont fait, maintes fois, fausse route dans différentes directions ; mais encore on en a constamment trouvé l'orifice obturé par des dépôts de diverse nature. En dépit de ces insuccès flagrants, cette méthode, telle qu'elle est, a trouvé dans tous les traités une place dont elle est indigne, et c'est à peine si huit années se sont écoulées depuis l'époque à laquelle elle fut défendue avec chaleur devant la Société de chirurgie de Paris (Lenoir). Il est vrai de dire que ces canules, tout en manquant absolument leur but, sont parfois supportées durant un temps fort long : l'exemple du sujet chez lequel nous avons pu extraire une de ces canules qui avait séjourné huit ans dans le canal nasal, témoigne assez en faveur de celle tolérance; mais il arrive fréquemment qu'après plusieurs années de .séjour elles s'ouvrent les chemins les plus variés et pénèirent, soit dans le sinus maxillaire, soit par la voûte palatine, dans la cavité buccale, etc. , en déterminant des accidents d'une certaine gravité.

Nous n'aurions jamais pensé à diriger contre cette méthode une attaque sérieuse, si de nos jours encore, à Paris même, il n'existait des chirurgiens pour la recommander cl la metlrc h exécution ; une oblitération définitive du canal et des complications vers le système osseux de cette région, tels sont les seuls résultats qu'on doive attendre des canules à demeure.

ARTICLE XVII

Les voies éliminatrices des larmes ne font complètement défaut que lorsqu'il existe des vices de conformation très-étendus qui occupent, soit la cavité orbitaire, soit seulement les parties molles qu'elle contient normalement (cyclopie, anophthalmie). L'absence ou l'obstruction du canal nasal en tant qu'anomalie congénitale isolée et suivie d'une dilatation du sac, a été signalée par quelques auteurs (Dupuytren, Jurine), mais il esta présumer qu'on n'a pas exclu, dans ces observations, toutes les causes d'erreur qui

se présentaient. '

Plusieurs exemples d'un vice de conformation fort curieux, c'est-à-dire d'une fistule congénitale du sac, sont relatés dans les livres spéciaux (Scarpn, Weckeh, — I. •'^^

832 HISTOIUQUE.

G. Belir, Aug. Bérard, Carron du Villards). L'ouverlurc oITrail généralement, dans ces cas, les caraclères de celle des lislules capillaires : le contenu s'en écliappait dès que le sujet venait à pleurer ou à exercer sur son sac lacrymal une légère pression.

Nous laisserons compléicment de côté les observations de dilatation congénitale d'une portion ou de la totalité du sac et du canal ; car nous croyons la confusion trop facile entre cet état et l'état morbide qu'il simule.

Il ne nous reste donc à signaler qu'un mode particulier d'embouchure du canal dans le nez, où ce conduit ne traversant pas obliquement la muqueuse du méat inférieur et celte membrane ne lui fournissant aucun repli valvulaire, il devient possible au malade de remplir d'air son sac lacrymal en faisant un effort d'expiration après s'être bouché les narines (Kleeberg).

A riieure où nous traçons ces lignes, il Ji'est peut-être pas deux auteui's qui s'accordent en tout point sur la nature des maladies des voies lacrymales et sur le traitement qui convient à chacune d'elles. Cette divergence [Vopinions, surprenante, au premier abord, pour qui sait de combien d'éléments divers s'est enrichie l'élude de ces affections, s'explique bientôt tout naturellement, si l'on considère que ces matériaux sont disséminés dans un nombre prodigieux d'ouvrages de valeur très-diverse et souvent contradictoires entre eux.

Les anciens, qui ne connaissaient pas l'appareil éliminateur des larmes, regardaient la tumeur lacrymale comme un abcès du grand angle de l'œil qu'ils nommaient anchilops, et qui, une fois ouvert, se transformait en un ulcère fistuleux entretenu par la carie de l'os iinguis. En dépit de ces erreurs, Celse recommande contre cette maladie l'emploi de l'insirument tranchant et du fer rouge, se faisant ainsi le promoteur de la méthode destructive, retrouvée et vulgarisée à une époque beaucoup plus voisine de la nôtre. Antiles, en observant le larmoiement, et Sevérus, en remarquant l'embouchure d'un des conduits dans le sac et en conseillant la cautérisation de cet orifice, firent deux découvertes irès-imporlanles, mais KlcrileSpour eux-mêmes. On peut en dire autant de Fallopequi, plus lard (1563), vil très-bien les points et les conduits lacrymaux, la collection do pus contenue dans le sac ulcéré, enfin le reflux de ces produils dans le culde-sac conjonctival ; mais auquel une erreur singulière fit perdre lefrliit

(lo ces observations, en lui montrant les larmes comme arrivant h l'œil par les points lacrymaux.

Vers l'année 1 717, Maître Jean conçoit, le premier, une idée très-précise des maladies du sac lacrymal. La théorie ingénieuse qu'il en donna fut accueîllio avec la faveur qu'elle méritait, et l'on peut dire qu'elle n'a qu'un grand défaut : c'est de prendre l'exception pour la règle et d'attribuer à presque tous les cas d'inflammation du sac, une origine qui ne convient qu'au plus petit nombre d'entre eux. Pour lui, la rétention des liquides dans le sac est l'effet de l'obstruction des canaux qui s'y jettent, et ces liquides, composés de larmes et du produit des glandes « répandues dans la muqueuse » irritent cette membrane en « s'échauffant par leur séjour ». La théorie de Maître Jean trouva, après lui, de chauds défenseurs: aujourd'hui même, elle compte encore de nombreux partisans et, fût-elle fausse de tout point, il faut reconnaître qu'elle eut le mérite de fournir dès cette époque des indications précieuses pour le traitement. En effet, quoi qu'en dise Sprengel, qui attribue aux Arabes la compression, les injections, etc., M. Malgaigne, si compétent dans ces matières, rapporte à Ancl, contemporain de Maître Jean, la première exécution du sondage et des injections, c'est-à-dire des principales méthodes encore usitées par les chirurgiens de notre époque. C'est encore Anel qui, frappé de l'opiniâtreté de certaines tumeurs lacrymales non enflammées ou, comme il disait, de certaines <■ hydropisies du sac » , les ouvre et en pratique la compression.

Il y a loin, on le voit, de ces remarquables notions scientifiques et pratiques aux idées grecques plus ou moins altérées qui avaient prévalu jusqu'au xvi'^ siècle, et s'il est juste d'établir que J. L. Petit se fit, auprès de ses devanciers, une place des plus honorables par ses travaux originaux (1 734-1 7^i/i), on nous accordera qu'il n'ajouta guère aux faits acquis, en transportant en pleine pathologie des notions de physique pure; c'està-dire en comparant les voies lacrymales à un siphon et pour la forme et pour le mode d'agir. Conséquent avec ces idées, cet éminent chirurgien, pour lequel la dilatation du sac était constamment la suite d'une obstruction de la longue branche du siphon auquel il assimilait le canal lacrymonasal, s'attachait, avant tout, à rétablir la perméabilité des voies éliminatrices des larmes, par le sondage ou par l'ouverture d'un conduit [artificiel. Il combattit en outre, par des moyens analogues, l'oblitération des points lacrymaux ; enfin il ouvrit, le premier, le sac lacrymal au-dessous du ligament palpébral interne.

Saint-Yves et Woolliouse, fidèles aux opinions d'Anel, admettent comme lui une tumeur lacrymale simple et une tumeur lacrymale enflammée : le dernier de ces auteurs perfore l'os unguis et place à demeure dans le canal qu'il ouvre ainsi entre le sac laci'ymal et les fosses nasales, une canule à

laquelle il allaclie son nom. Ileister popularise leur niélliode; mais il modilie le procède d'Anel en profitant, pour introduire la sonde, de l'ouverture de la fistule. La pratique de Monro ne s'écarte pas sensiblement de celle des hommes célèbres dont les noms précèdent. Anel est leur maître et leur exemple, et ses traditions sont si bien conservées que Platner, tout en regardant l'inflammation comme la cause la plus fréquente des tumeurs lacrymales, et en se plaçant ainsi bien loin du point de vue de ses contemporains, se contente des moyens dont ils se servent et fait un grand usage des injections d'Anel.

Sharp, vers le môme temps, se recommande par une observation d'autant plus méritoire, qu'elle attaque de front une opinion universellement accréditée : le premier, en effet, il s'inscrit contre la fréquence de la carie osseuse dans la tumeur lacrymale, et le temps a si bien consacré sou avis, qu'on se demande aujourd'hui pour quelle cause l'erreur qu'il combattit lut si longtemps une croyance communément répandue.

En résumé, la plupart des chirurgiens de cette époque s'appliquaient, surtout en France, a désobstruer les voies lacrymales ; quelques-uns, il est vrai, tentaient, par divers moyens, de modifier la muqueuse enflammée; mais ils trouvèrent peu d'imitateurs. On se servait pour déboucher le canal lacrymo-nasal, des injections, de la canule à demeure de Woolliouse, des sondes d'argent, enfin du séton de Méjean dont l'usage, ultérieurement combattu par Louis, fut, plus tard encore, remis en vigueur par Desault, Sabatier, Boycr et Roux, pour tomber définitivement dans l'oubli qu'il mérite. Si ces tentatives ne réussissaient pas à rétablir la perméabilité des voies lacrymales, on y suppléait en ouvrant un nouveau conduit (La Forest. 1739), muni ou dépourvu d'une canule fixe. Les praticiens qui voulaient modifier la muqueuse du sac, instituaient à cet effet un traitement antiphlogistique local; ils poussaient dans la cavité dilatée des injections astringentes (1), enfin ils l'ouvraient et la remplissaient de charpie pour y déterminer une infiammation salutaire. Ledran insista beaucoup sur les antiphlogistiques ; mais il fut plus heureux dans le sage conseil qu'il donna d'engager les personnes atteintes d'une tumeur lacrymale non enflammée à la vider plusieurs fois par jour, en la comprimant avec le doigt.

La théorie de l'obstruction était destinée à servir de thème aux combinaisons les plus variées, et tout ne pouvait être dit encore sur une question dont l'élément principal restait toujours à l'état d'hypothèse. De tous ceux qui regardaient la tumeur lacrymale comme le résullat indirect d'un rétrécissement du canal nasal, pas un peut-être, et c'est un fait à remarquer, ne

(1) Ces injections étaient poussées par en haut : I.a l^rest (1739) et, cent ans plus tari, Gcnsoul et Dubois eurent Tidéc de dilater le canal par le nez et do pousser les injections par en bas.

HISTORIQUE. 835 s'(5tait prononcé avec une enlière assurance sur la cause première de ce rétrécissement. Janiu l'attribua h la contraction spasmodique d'un sphincter propre dont il plaçait le siégea différentes hauteurs du canal ; mais le plus souvent h la partie inférieure du sac. M. le professeur Malgaignc, dans sa belle thèse d'agrégation, manifeste quelque surprise du pou de bruit que souleva la nouvelle interprétation ; mais on peut dire, à la décharge du public de ce temps, que la démonsiralion anatomique du sphincter en question n'était rien moins qu'établie. De plus, Janin prétendait coinbattre l'irritation de son muscle en instillant dans le cul-de-sac conjonctival des collyres qui de là, pensait-il, étaient aspirés dans le sac par les points lacrymaux : or comment admettre ce mode de transport, si l'on songe que tout se passait souvent entre un œil larmoyant et un sac assez fortement distendu par les produits qu'il contenait pour ne plus admettre une seule goutte de liquide. Quoiqu'il en soit, Janin était doué d'un esprit très-ingénieux : comme il avait remarqué que durant l'occlusion des paupières, les larmes cessent presque entièrement d'être sécrétées et de pénétrer dans le sac, il en conclut qu'en fermant et en immobilisant, pendant un temps suffisant, les yeux affectés d'une tumeur lacrymale, il permettrait au sac dilaté de revenir sur lui-même et obtiendrait ainsi une guérison complète. Il essaya et réussit.

Pehier admet toutes les méthodes; mais il traite d'absurde le traitement qui consiste dans l'excision des points lacrymaux. Il rétablit les canalicules du même nom au moyen d'un stylet pointu dont il traverse les paupières, en suivant la direction du conduit oblitéré, et qu'il pousse jusque dans le sac.

En Angleterre, Pott montra un grand sens dans l'appréciation et l'ordonnance des faits acquis et enrichit cette élude de quelques connaissances nouvelles. Les degrés qu'il admit dans la maladie qui nous occupe sont: le catarrhe, la tumeur enllammée, enfin la fistule lacrymale avec ou sans carie des os voisins. Il reconnut que cette dernière altération est rare et que le canal nasal est libre dans bien des cas oii l'on échoue à vider complètement le sac lacrymal par la pression.

Presque seul parmi les autres chirurgiens anglais, Bell rendit justice à Pott qu'il imita. AVare n'était pas un créateur ; son ouvrage se recommande par les idées saines et les bons conseils dont il est plein ; toutefois ces qua lités de critique et de composition ne sont, nulle part, plus éclatantes que dans les écrits de Ricliter (1770). Quand le traitement antiphlogistique, sur lequel ce brillant auteur insista avec une véritable prédilection, ne lui réussissait pas, il ouvrait largement la tumeur lacrymale enllammée et s'efforçait de dessécher le canal. Ainsi que Beer, c'est surtout avec des cordes à boyau qu'il pratiquait la dilatation.

Vers l'année 1801, Scarpa, le célèbre cliirurgiendcPavie, inaugura une révolution ; mais on ne saurait lui faire un grand mérite de ses innovations. Pour lui pas de rétrécissenicut du canal, pas do sécrétion du sac: les produits inflammatoires qu'on trouve dans les voies lacrymales viennent de la conjonctive des paupières et sont aspirés par les points lacrymaux. Avec ces idées, par une contradiction flagrante, Scarpa recourait aux mêmes moyens thérapeutiques que les défenseurs de l'obstruction.

.Depuis cette époque, presque tous les auteurs ont tenté en France, en Allemagne et en Angleterre, à rendre à l'élément inflammatoire des alîections des voies lacrymales l'importance qu'on lui avait jusque-là généralement refusée: Beer et Weller, Mackenzie et S. Cooper, enfin Dupuylren, - Bégin, Velpeau et 3!algaigne se sont prononcés néanmoins en faveur de cette théorie, contre celle de Maître Jean et de J, L. Petit. Nous ne dirons rien des tristes résultats de la canule de Dupuytren (1812) : l'histoire de cette méthode, justement délaissée, ne ferait que consacrer la contradiction qui existait, de son temps, entre les vues théoriques et les moyens de traitement.

Les progrès que l'anatomie des voies lacrymales a faits depuis une vingtaine d'années, grâce surtout aux beaux travaux de M. Arlt, et la lumière qui en a rejailli sur les connaissances physiologiques, sont assurément pour beaucoup dans les perfectionnements que les moyens thérapeutiques paraissent subir de nos jours. Parmi ces perfectionnements, les plus remarquables sont certainement ceux que nous devons à 31. Bowman. Tout en reconnaissant qu'une grande |)arlie des causer d'épiphora siège à l'embouchure même des conduits lacrymaux et que, dans le traitement des inflammations des voies lacrymales, la dilatation, par le moyen des sondes d'un certain calibre, joue un rôle très-important, il érigea en méthode l'introduction des sondes par les conduits, préalablement fendus.

Disons, en terminant, que le caractère principal des idées qui ont actuellement cours, c'est cet éclectisme en vertu duquel, ayant reconnu que les causes des maladies qui nous occupent sont nombreuses et variées, on s'attache avec beaucoup de soin à les rechercher et à appliquer à chacune d'elles un moyen qui lui convienne.

Nous sommes enfin très-heureusement délivrés de ces opinions systématiques, ennemies du progrès, qui, pour ranger sous un seul chef toutes les affections des voies lacrymales, se condamnaient ainsi à une méthode unique, presque toujours destructive, c'est-à-dire formellement opposée au but de la chirurgie moderne envisagée d'une manière générale, et à l'esprit particulier de l'oplilhalmologie, nécessairement conservatrice.