B. CORPS ÉTRANGERS DE L'ORBITE

Les traités sont pleins d'exemples de corps étrangers très-divers ayant séjourné un temps plus ou moins long dans l'orbite. C'est pour cette raison

premier mesure en moyenne 39 millimètres, le second 35 millimètres. M. Arlt {loc. cit., t. III, p. 419) donne des chiffres moins élevés. Suivant cet auteur, le diamètre horizontal mesurerait 36 millimètres, le vertical 30. Au contraire, M. Richet {loc. cit., p. 322), note des dimensions bien plus considérables. Il indique pour le diamètre vertical de 40 à 41 millimètres, pour l'horizontal de 45 à 46 millimètres. Ces différences indiquent suffisamment les variations qu'on peut trouver dans la conformation de l'orbite. Les chiffres que A. Zander et M. A. Geissier donnent dans leur excellent traité des lésions de Vœ'û{loc. cil., p. 220) dépassent de beaucoup ceux que nous venons de transcrire. 11 est vrai que ces auteurs n'ont pas mesuré ces distances à partir des mômes points du rebord orbilaire. Toutefois, nous avons été surpris de la profondeur qu'ils attribuent à l'orbite (la distance du Irou optique à l'angle externe, atteint, d'après eux, jusqu'à 56 millimètres, tandis que M. Arlt ii'atlribue à l'orbite qu'une profondeur de 42 millimètres). Cette contradiction nous a paru si étrange que nous avons voulu répéter ces mensurations et nous attirons l'attention sur ce point, dans l'espoir qu'on arrivera, en suivant notre exemple, à des résultats définitifs.

BLESSURES ET CORPS ÉTRANGERS DE L'ORBITE. 751 qu'iinmcdiatement après une blessure de cette région, il faut, autant que possible, examiner avec soin l'instrument vulnérant, pour s'assurer de son intégrité, et soumettre la plaie à une investigation minutieuse, si l'on y soupçonne le moins du monde la présence d'un corps solide. On est quelquefois, obligé, pour y arriver, d'élargir la plaie extérieure. Nous donnerons une idée du temps pendant lequel un corps étranger peut demeurer dans la cavité orbitaire en citant une observation que noire ami M. Pagenstecher (de Wiesbaden) a bien voulu nous communiquer (1).

(1) « Marie D..., âgée de vingt-quatre ans, se présente le 26 mars 1863 à la clinique de Wiesbaden. La malade est d'une bonne constitution et son e.xtérieur annonce la santé. Dans le cours de sa septième année, elle tomba, en tricotant, et se perfora le globe oculaire droit avec une aiguille qui fut, dit-elle, retirée dans son intégrité. A ce moment, il survint dans cet œil une inflammation chronique qui abolit bientôt la fonction visuelle et se termina en produisant une convergence considérable de l'oeil malade, avec impossibilité de le porter dans l'abduction. La malade eut souvent, par la suite, à souffrir dans cet œil d'attaques inflammatoires subaiguës qui la contraignaient à recourir à un traitement médical. Il y a quelques années, on tenta même de pratiquer l'opération du strabisme, mais cet essai resta infructueux, car il fut impossible de découvrir le muscle droit interne. Dans ces derniers temps, l'œil gauche, qui n'avait pas souffert, présenta des symptômes inflammatoires qui, d'après les indications de la malade, doivent être rapportés à des conjonctivites pustuleuses avec kératites superficielles. Actuellement, le globe oculaire droit est réduit aux deux tiers de son volume primitif. Il est fortement attiré en dedans et fixe, de telle sorte qu'une partie seulement de la masse cicatricielle qui remplace la cornée s'aperçoit au-dessous de la conjonctive fortement tuméfiée. La conjonctive bulbaire'est le siège d'un chémosis, et les paupières atteintes d'œdème et rougies. [Le toucher du globe de l'œil, assez dur, y excite des douleurs. L'œil gauche craint beaucoup la lumière, la conjonctive est légèrement rougie; la cornée, l'iris et le cristallin d'aspect normal. L'examen fonctionnel révèle un affaiblissement marqué des fonctions accommodatrices et une diminution de la latitude de l'accommodation. L'examen ophthalmoscopique montre les milieux à l'état normal, la choroïde saine, la papille très-rouge. Dans ces conditions, nous croyons urgent de recourir à l'énucléation de l'œil droit, pour faire cesser les symptômes précurseurs d'une inflammation sympathique de l'œil gauche. L'opération fut pratiquée le 30 mars. Elle oft'rit quelques difficultés, car il fut impossible de produire la rotation du globe de l'œil pour couper les muscles droits interne, supérieur et inférieur. Lorsqu'on essaya de sectionner le nerf optique, les ciseaux rencontrèrent une résistance très-considérable causée par un corps acéré de 6 à 8 millimètres de long sur 1 millimètre de large, et qui, provenant de la voûte orbitaire, avait traversé la sclérotique dans sa partie postérieure et inférieure et tenait évidemment l'œil dans l'adduction. Ce corps, en forme d'arête, semblait légèrement mobile et élastique, et la malade, revenue de l'état anesthésique, accusait, quand on le touchait, de vives souffrances. Comme les ciseaux ne réussissaient pas à le sectionner, on se vit contraint de n'enlever que les trois quarts environ Wecker. — I, Û8

MALADIES DE L'OUBITE.

ARTICLE IX

OPÉRATIONS PRATIQUÉES DANS L'ORBITE. — ÉNUCLÉATION ET EXTIRPATION DE L'OEIL.

Nous avons dit plus haut quels procédés il faut employer pour ouvrir les abcès et les kystes de l'orbite, et comment il faut traiter les différentes tumeurs dont cette cavité peut être le siège; il ne nous reste donc plus qu'à exposer la méthode par laquelle on doit procéder à l'énucléation de l'œil et à l'exiirpation de cet organe avec une portion ou la totalité des parties molles intra-orbitaires.

On entend par énucléation l'ablation de l'œil, moins ses annexes^ et, en particuUer, son système de muscles. Nous devons cette opération au chirurgien regretté de Lyon, à Bonnet. Elle est indiquée principalement dans les cas où l'œil est le siège d'une néoplasie maligne, limitée par ses enveloppes; dans ceux où cet organe exerce sur son congénère une influence sympathique fâcheuse ; lorsque, impropre à la vue, il est le siège de souffrances vives; enfin dans quelques cas exceptionnels, lorsque, après s'être

de la sclérotique et leur cootenu. La pointe de cette prétendue arête osseuse était recouverte d'un tissu inodulaire épais et de vestiges de la sclérotique. On appliqua le bandeau compressif et l'on se réserva de soumettre la malade à une exploration plus attentive. Dans le cours de l'après-midi, la jeune fille fut très-agitée, accusa de -vives douleurs dans le côté droit de la tête, et eut, à diverses reprises, des vomissements violents, symptômes qu'on attribua à l'action du chloroforme. Cependant la guérison n'avançait pas : la réunion ne se fit pas, comme il arrive habituellement après l'énucléation, par première intention ; au contraire, il survint une suppuration fétide et la malade fut agitée par un mouvement fébrile incessant. La céphalalgie persista, les paupières se tuméfièrent fortement ; les vomissements seuls cessèrent le 1*'' avril. Jusqu'au 20 de ce mois, la malade garda une grande faiblesse, avec anorexie complète, et la céphalalgie dont elle souffrait persista, ainsi que la suppuration de mauvaise nature dont l'œil opéré était le siège. Mon ami M. le professeur Esmarch (de Kiei), qui vint, ce jour-là, à ma clinique, me fit penser qu'un corps étranger laissé dans l'orbite pourrait être la cause de cette suppuration et retarder la guérison. Contre la volonté de la malade qui nous assurait que l'aiguille qui avait pénétré dans son œil ne s'y était pas rompue, nous la soumîmes de nouveau à l'action du chloroforme, et le doigt introduit dans l'orbite rencontra encore la pointe élastique et mobile dont j'avais constaté la présence. J'introduisis le long de mon doigt une pince à pansements, je saisis ce petit corps, et par une traction assez énergique je retirai un fragment d'aiguille à tricoter long de 1 centimètre et fortement rouillé, et cela dans une direction telle qu'il ne fut pas douteux que l'aiguille, après avoir pénétré le long de la face interne de l'orbite, avait longé la face interne de la cavité crânienne et s'était dirigée

OPÉRATIONS PRATIQUÉES DANS L'ORBITE. 753 désorganisé, il acquiert, comme clans le staphylôme, des dimensions énormes. Voici comment Bonnet s'exprimait au sujet de celte opération <iui, lorsqu'il la publia (1841) n'avait pas encore été pratiquée sur le vivant (1):

« Si je rencontrais un cas favorable à celte application, voici comment je procéderais à l'extirpation de l'œil. Après avoir écarté les paupières au moyen d'instruments que j'ai conseillés, je couperais le muscle droit interne avec les mêmes précautions que dans l'opération du strabisme ; puis glissant les ciseaux à travers la plaie que j'aurais faite, et les faisant pénétrer entre la sclérotique, d'une part, et le fascia sous-conjonctival et les nmscles, de l'autre, je couperais circulaireraent tous les muscles droits près de leur insertion à l'œil. Après cette section, il ne resterait plus qu'à diviser aussi près que possible de l'œil les deux obliques, puis le nerf optique. L'œil serait alors enlevé sans que j'eusse intéressé aucun vaisseau, aucun nerf (?) et sans que j'eusse pénétré dans les graisses de l'orbite. »

Ce procédé opératoire n'a subi que des modifications insignifiantes, destinées à conserver autant que possible la conjonctive et à couper les muscles le plus près possible de la sclérotique.

Les instruments nécessaires à cette opération sont detix élévateurs pleins, une paire de pinces h crochets, un crochet à strabisme ; une paire de ciseaux recourbés sur le plat, à pointe émoussée ; enfin la spatule dessinée

vers le rocher droit. II survint une faible hémorrhagie, et j'appliquai un pansement Jéger. Vers le soir, la malade fut prise de vomissements violents et de douleurs trèsvives dans la moitié droite de la tête et vers l'occ-iput. Le pouls s'éleva à 100. Je fis prendre à la malade de la glace et de l'acétate de morphine à la dose de 1 centigramme ; mais les vomissements et la céphalalgie persistèrent. Continuation du traitement. Le 22 avril, les nausées, les vomissements et la fièvre existaient toujours. La mémoire était affaiblie et la malade plongée dans une demi-somnolence. Le 24 avril, la suppuration diminue dans la plaie, toujours sensible, et le toucher de la paroi supérieure de l'orbite, surtout en dehors, dans la région de la glande lacrymale, est extrêmement pénible : anorexie, soif, pouls à 90, plein et bondissant; respiration Irès-accélérée, céphalalgie générale. Je prescris le calomel à haute dose. A partir de ce moment jusqu'au 30 avril, les symplômes généraux s'amendent pour réapparaître avec loute leur intensité le 9 mars, jour où la malade fait sa première sortie. Trois •émissions sanguines locales ramènent peu à peu un état très-satisfaisant (1"'" juin). La malade fut soumise pendant trois semaines à une surveillance attentive, et comme au bout de ce temps il n'était pas survenu de nouvelles rechutes, elle put quitter la clinique. D'après les dernières nouvelles que nous en avons reçues, elle jouit actuellement d'une bonne santé, et les troubles fonctionnels de son œil gâuche, qui n'avaient cédé qu'à l'extirpation du corps étranger, n'ont pas reparu. » (1) Traité des sections tendineuses et musculaires. Lyon, 1841, p. 322.

(flg. niais dont on peut, à la rigueur, se passer. Voici counnent nous exécutons l'cnucléation. Après avoir soumis le malade aux inhalations de chloroforme et saisi près de la cornée un repli de la conjonctive, nous l'incisons pour introduire le crochet à strabisme, avec lequel FiG. 54. jjQyg soulevons la muqueuse à mesure que nous la section- (1/2 grandeur.) jjQjjg^ en suivant très-exactement le contour de la cornée au moyen de ciseaux dont une branche glisse sur la sclérotique. La conjonctive une fois détachée, nous coupons très-près de la sclérotique les muscles soulevés avec le crochet. Pour détacher le nerf optique et les obliques, il est nécessaire d'immobiliser l'œil à l'aide des pinces à griffes qu'on fixe à l'insertion du droit interne ou externe. Pour offrir plus de prise aux pinces sujettes à glisser sur la surface polie de la sclérotique, quelques chirurgiens ménagent en partie l'extrémité tendineuse de l'un de ces muscles. Nous aimons mieux nous servir de la spatule indiquée plus haut, employée dans les hôpitaux anglais, et à l'aide de laquelle on soulève légèrement le globe de l'œil, pour faciliter le passage des ciseaux qui doivent sectionner le nerf optique tout près de. son insertion. Celui-ci coupé, il est très-facile de luxer le globe de l'œil en imprimant à la spatule un mouvement de bascule ; puis on saisit cet organe avec les doigts et l'on termine l'opération en détachant avec précaution les muscles obliques.

Si l'on pratique l'énucléation d'un œil qui renferme une tumeur, il faut porter toute son attention sur la partie du nerf qui adhère au globe détaché ; et si elle présente sur la coupe la moindre altération, il faut, après avoir arrêté l'écoulement sanguin, généralement presque nul, réséquer une nouvelle portion du nerf optique.

Le pansement se fait ensuite au moyen du bandeau compressif. La guérison par première intention s'effectue avec tant de rapidité, que nous avons quelquefois permis à nos malades de faire, pendant quelques heures par jour, usage d'une pièce artificielle, dix ou quinze jours après l'énucléation.

L'extirpation de l'œil et de toutes les parties molles contenues dans l'orbite est une opération bien autrement grave, à laquelle on ne doit se décider que lorsqu'une tumeur maligne a pris dans cette région un développement considérable et a aboli les fonctions de l'organe visuel. Les instruments nécessaires pour la pratiquer sont : des élévateurs pleins, un double crochet fort ou un fort ténaculum courbe très-pointu (alêne de Sclmiucker), une paire de pinces à crochets^ des ciseaux à pointes mousses et courbes sur le plat, un bistouri droit ou courbe.

S'il s'agit, par exemple, d'extirper une tumeur cancéreuse siégeant tout

OPÉRATIONS PRATIQUÉES DANS L'ORBITE. 755 près de l'œil ou sur ses enveloppes mêmes, il faut s'attacher à conserver la plus grande partie possible de conjonctive saine. On commence l'opération, après avoir écarté les paupières, en traversant le globe de l'œil avec l'érigne qu'on remet à un aide. Cela fait, on saisit la conjonctive bulbaire qu'on dégage du globe de l'œil, et portant les ciseaux courbes le long de la paroi orbitaire jusqu'au voisinage du sommet de cette cavité, on détache tout son contenu, en s'efforçant de sectionner aussi rapidement que possible le nerf optique, pour pouvoir luxer l'œil englobé dans les masses dégénérées au moyen des ciseaux mauœuvrés à la manière d'une curette (Louis). La glande lacrymale ne doit être enlevée que lorsqu'on est en droit de soupçonner qu'elle est malade.

Quand la dégénérescence a envahi dans sa totalité le contenu de l'orbite, quand il s'est développé au sein de cette cavité une tumeur considérable, il faut procéder d'une autre manière à l'extirpation de l'œil. On commence alors par fendre la commissure externe dans une grande étendue, en poussant, d'après le conseil de Richter et de Desault, le bistouri dans la direction de la fente, et non verticalement, comme le pratiquait Dupuytren. Cela fait, on fixe le globe de l'œil au moyen du ténaculum, et l'on tâche avec les ciseaux et le bistouri de se frayer un passage le long de la paroi inférieure et externe de l'orbite, de manière à pouvoir introduire le doigt, qui, dans cette région, est toujours le meilleur guide à donner aux instruments. Pour enlever la tumeur dans sa totalité, il est nécessaire de les tenir aussi rigoureusement que possible adossés aux parois orbitaires. La spatule que nous avons recommandée peut rendre ici d'excellents services pour faire basculer la tumeur, une fois qu'on l'a en partie dégagée de ses adhérences, et pour faciliter la section des parties qui la rattachent encore au sommet de l'orbite.

Le gros de la tumeur enlevé, on explore soigneusement avec le doigt la cavité orbitaire, on détache tout ce qui peut être resté de la glande lacrymale, et au besoin on rugine les os. Dans quelques cas, on peut même être contraint d'enlever une partie de la paroi osseuse, quand le pédicule de la tumeur ne paraît pas s'être insinué vers la voûte de la cavité orbitaire. L'hémorrhagie considérable à laquelle il faut s'attendre après l'extirpation de l'œil doit être combattue au moyen d'injections d'eau glacée par l'introduction de boulettes de charpie imprégnées de perchlorure de fer, enfin par le tamponnement de l'orbite. On n'aura recours au fer rouge qu'à la dernière extrémité, et, en l'employant, on évitera avec soin de se porter vers la voûte orbitaire, de peur de provoquer ainsi l'inflammalion des méninges. L'écoulement du sang arrêté, on procède à la réunion de la commissure externe au moyen de simples sutures.

ARTICLE X

PROTHÈSE OCULAIRE (TrpôOetJiç, proposiCio).

On fait généralement remonter la prothèse oculaire aux temps les plus reculés; car on a vu des yeux artificiels sur quelques statues antiques. Les anciens les appliquaient, au dire de certains auteurs, sur les paupières [ecblephari) , ou les insinuaient entre elles {hypoblephari). On dit même avoir trouvé des momies égyptiennes portant des yeux artificiels. Au fond^ toutes ces données ne reposent que sur des indications très-vagues. C'est Ambroise Paré (1582) qui en donna, dans son Traité de chirurgie, le premier dessin connu ; sans toutefois employer le terme technique de prothèse, qui appartient à une époque plus récente. Hieronymus Fabriciusdit que l'usage de l'œil artificiel était, de sou temps déjà, très-répandu (1613).

Tandis que, dans le principe, on se servait de pièces artificielles d'or ou de cuivre {auro encausto depicto et opère tectorio expolito, Ambroise Paré), on en fit plus tard (H. Fabricius) qui étaient de verre ou de faïence, jusqu'à ce qu'enfin, vers le commencement du xvill^ siècle, on en vint à préférer à tous les autres l'œil d'émail, qui fut, pour la première fois, fabriqué en France (1).

On n'est que trop porté à regarder l'emploi de l'œil artificiel comme une question de coquetterie et une pure affaire de toilette, tandis que la prothèse oculaire peut, en réalité, rendre des services assez sérieux pour mériter une place auprès des opérations de prothèse chiruigicale les plus importantes. Nous lui reconnaissons plusieurs avantages, dont voici les principaux :

1° La pièce artificielle garantit les restes de l'œil des frottements pénibles que les paupières renversées en dedans peuvent exercer sur eux, comme il arrive si souvent.

2° Elle facilite l'écoulement nîfturel des larmes en régularisant les mouvements des paupières, et en empêchant que ce liquide ne stagne dans la poche que forme le cul-de-sac conjonctival, retiré en ari'ière vers le moignon et où les points lacrymaux ne sauraient plonger. Elle prévient ainsi tous les inconvénients liés au larmoiement.

3° Elle peut débarrasser certains sujets des éblouisscinenls qui leur viennent du passage des rayons lumineux au travers d'une cicatrice fine et transparente, seul vestige de leur cornée détruite. Ces éblouissements

(1) Voyez, .pour riiistorique, les travaux de Hazard-Miraull {Traité pratique de l'œil artificiel, Paris, 1818) et Riltericli {Das kiinslliche Auge, L-ipzig, 1852).