D.75O 90°; 9O0 + 1,75 2/3 0. G.73O 0"; ~ 1,75 Vi

Le 23 avril, nous trouvons noté : la pupille n'est plus dilatée ; le sujet peut ouvrir les deux yeux comme tout le monde.

L'examen subjectif de l'ast. doni.e pour les deux organes les mêmes résultats que ceux du 27 mars. Le 10 février 1886, les résultats n'ont pas varié à gauche, mais sont autres à droite: 0. D. V2 O 0' ; avec 0° — 1,75 Vi

Ce même jour, nous faisons la double remarque : que l'as, cor. de l'O. G. est aussi bien corrigé avec — 0,75 qu'avec 0° — 1,75; et que l'O. D s'accommode aussi bien du cylindre 0° — 0,75 que du cylindre 0° — 1,75, mais qu'il ne supporte ni le cylindre 0^ — 2, ni le cylindre 0° — 2,25.

Le 15 février, l'enfant ayant une légère conjonctivite, nous ordonnons de l'atropine dans les deux yeux, ce qui fait merveille au point de vue de la maladie ; le 20 février, nous constations que, dans chaque œil, l'as, total est exactement semblable à l'as, cor., comme le prouvent les chiflFres suivants : 0. D. 900 + 2,25+ 1,75 0. G. 90°+ 1,75 + 0,75

Réflexions. 1^ Il résulte de ces divers examens que, dans chaque œil, il existe une contraction partielle élastique de 1 D et qu'en plus l'œil droit est le siège d'une contraction partielle rénitente de 0,50 D. qui n'avait pas disparu lors de la parésie morbide de l'accommodation, constatée en février et mars 1885; 2° l'atropine montre chaque œil sous l'aspect d'un as hy. comp. , tandis que l'examen fait en dehors de la période d'atropinisation révèle dans les deux yeux de Tas. m. simple. Si donc on analyse les contractions rénitentes qui ont pour siège les muscles ciliaires de ce sujet, on trouve, en plus de la contraction partielle rénitente de l'œil droit dont il vient d'être question, une contraction générale qui remplit un double but: d'abord de corriger l'état hypermétropique de chaque œil, 1,75 lO. D ) et 0,75 (0 G.); puis de transformer l'astig. existant de l'état hyp. simple en myopie simple. Dans les deux yeux, cette seconde portion de la contraction est égale à 1,75 D ; c'est avec

GEORGES MARTIN

i'c\s raflions (luc lo malade s'est présenté à notre obseïta- \'um lo 10 l'ôvrior ISSti; :r Li uiahidie avait eu paur résultat dô" siippriiiuM' dans Tu'il droit la portion de la contraction. géûéralff c[iii iransfornio las. Iiyp. simple en as. m. simple.

Ohskrvation XXXVIII. Contraction élastique de 0^50(0. 0.) et do 0,75 ((>. (r.) et contraction rénitente de 0,75 (O. D.) etdê: 0,0(^.0. (T, )c/tez 2in /njp. total de 1,25 D. dont Tas. cor. desdèuit f/ci\r êiaU 0" 4- 1,25.

Jeanne I>... 17 ans, dont nous avons donné Tobservatioii dans les Aniinlcs.'ï, 01, p. 235, article ^ Blépharospasme astig- ^ fttatit/iie présente sur chaque œil les deux variétés de contraetions panielles et de plus une contraction générale, ayant produit une myopie passatjrèrc de 1,25 Après guérison de cette myopie (lynanii(iuc, voici 1 état de sa réfraction: Sans atropine :

O. I). Vi E. O ; as. cor. 0« + 1,25; avec 0" — 0,50 ©

avec 0" — 0.75 O O 0. G. Vi E. O ; as. cor, 0' + 1,25; avec 0^ - 0,50 O.

avec 0> — 0,75 © - 0« — 1 O 0*

Avec atropine :

0. D. Hy. to. 1,25; avec 90^ + 1,25 + 1,25 © 0. G. Hy. to. 1,25; avec 90'^ + 1,25 + 1,25 ©.

Réflexions. V Malgré la présence d'un as. cor. de 1,25, il n'existe pas d'astigmatisme subjectif; 2^ Il y a une contraction élastique de 0,50 dans l'œil droit et de 0,75 dans Toeil gauche; 3° En plus, il y aune contraction rénitente de 0,75 D. dans le premier do ces organes et de 0,50 D. dans le second. C'est uniquement de cette dernière contraction que nous avons parlé dans notre article sur le blépharospasme; 4** L'as total égal à Tas. cor. dans les deux yeux; 5 "Nous remarquons, dans chaque œil, la transformation dans la variété de l'astigmatisme provoquée par une contraction générale. Cette contraction, après avoir corrigé l'état hyper., s'utilise à substituer à Tas. hy. simple un as. m. simple, en partie, du reste, neutralisé par les contractions partielles que nous venons de signaler.

Réflexions générales.

Groupe des Emmétropes. Les plus fortes corrections obtenues d'ordinaire par les contractions partielles rénitentes sont de 1,25. Ce n'est que fort exceptionnellement que l'on rencontre 1 ,50, comme chez le malade de Tobservation VI. Chez ce sujet, la contraction partielle était accompagnée d'une contraction

géa^rale spasmodique, engendrant une myopie de 1,25. La présence de ce spasme explique peut-être la force de la contraction partielle.

Los contractions élastiques les plus intenses que nous ayons obsoxvées ont été de 0,75; leur nombre est peu élevé. 11 y a du reste peu de temps que nous les recherchons. Généralement les Sujets présentant ces contractions sont plus âgés que ceux portant uniquement des contractions rénitentes.

f^ar leur réunion, ces deux variétés de contractions donnent Quelquefois une correction de 1,50 D. ; mais le plus ordinaire- ^ôritla correction qu'elles procurent est de 1,25. La plus forte des deux contractions est tantôt l'élastique et tantôt la rénitente.

Grroupe des Myopes, Les contractions rénitentes chez les i^Kopes sont rares et peu intenses. Alors que, chez les emmé- *^c>;pes et chez les hypermétropes, on n'a que l'embarras du cJ^oix des sujets; chez les myopes, au contraire, il a fallu fetiiUeter presque tout notre registre d'observations pour réunir faits que nous avons rapportés.

I-.es contractions élastiques sont encore plus rares, du moins ^^xis nos notes ; nous n en avons rencontré que deux cas (obs.

et XXIII). Nous n'avons pas encore trouvé de contractic>iis rénitentes et élastiques réunies dans le même œil.

Chez le sujet de l'observation XXI, les contractions semblent Présenter le caractère spasmodique et partant maladif.

Xes contractions partielles, chez les myopes, ne sont pas o^anmoins aussi exceptionnelles que semblerait l'indiquer le P^tit nombre des observations que nous avons relatées.

Si Ton ne les rencontre que chez quelques uns d'entr'eux, lorsqu'on se sert des modes d'investigation que nous avons îiidiqués et qui, chez les autres sujets (emmétropes et hypermétropes), décèlent immédiatement le degré de correction, il faut pas en induire que les myopes soient, sous ce i apport, P^Us mal partagés.

Trois ordres de faits font soupçonner l'existence de ces con- ^^^ctions chez les myopes.

L.es premiers sont d'ordre expérimental. Qu'observe-t-on, en chez un jeune myope, par exemple de trois dioptries et xnême temps astigmate cornéen de 0^ + 1, si Ton vient à Paralyser son accommodation par l'ati opine ? A la distance de

GEORGES MARTIN

son p. R., il voit à lire, mais assez difficilement et les lettres ■ ne présentent pas la netteté qu'elles ont Thabitude d'avoir, netteté qui réapparaît aussitôt qu'un verre cylindrique 0® — 1 dioptrie vient à être interposé. Ce verre ne représente-t-il pas la force de la contraction, à la manifestation de laquelle l'atropine s'oppose momentanément ?

Le deuxième ordre de faits qui font penser à ces contractions, relèvent de la physiologie. Est-ce que les myopes, porteurs d'un excès de réfraction d'un degré moyen (soit par exemple encore trois dioptries; et dont Tanomalie ne se trouve accompagnée d'aucune complication, si ce n'est d'un léger degré d'astigmatisme cornéen (soit également 1 dioptrie), ne jouissent ils pas, jusque environ vers les 45 ans, d'une vision excellente qui s'exerce sans la moindre fatigue ? Mais qu'observe-ton vers cet âge ? Ces sujets se plaignent de fatigue dans le travail de près, à un degré bien moindre que les emmétropes qui deviennent presbytes, mais manifestement ils présentent les symptômes de l'asthénopie. Le cylindre correcteur fait du 1 reste cesser, comme par enchantement, cette fatigue. Ici, comme j dans les cas précédents, la contraction correctrice qui avait précédemment existé, fait défaut. Pendant la période de l'existence, où le muscle ciliaire a une force suffisante, ces sujets corrigent leur astigmatisme cornéen; mais vers le déclin de la vie physiologique de ce muscle, la tentative de correction devient douloureuse, fatigante et bientôt impossible. C'est alors qu'apparaît l'asthénopie à laquelle remédieront infailliblement les verres cylindriques.

Les derniers faits qui indiquent indirectement les contractions en question sont du domaine de la clinique. Les mouches volantes s'observent chez toutes les variétés d'yeux (amétropes, emmétropes); mais, à vrai dire, tout particulièrement chez les myopes. Quand on les rencontre chez des emmétropes ou des hypermétropes, il est facile de constater que l'existence de ce phénomène est liée à la présence d'un astigmatisme coméen ; ' ou pour mieux dire, qu'il est la conséquence des efforts que le muscle ciliaire effectue pour corriger l'asymétrie coméenne. Tous les sujets que nous avons examinés, qui se plaignaient de mouches volantes, étaient porteurs d'astigmatisme cornéen. Quand un seul œil en était le siège, cet œil était le plus ou le seul astigmate. Chez les myopes, ces mouches volantes doivent

avoir la même cause occasionnelle. La contraction correctrice est donc là qui travaille sourdement à Télaboration de ce phénomène morbide.

Ces considérations nous ont conduit à la recherche dun moyen pour découvrir la présence de ces contractions partielles chez les myopes. Au lieu de corriger, par un concave sphérique, l'amétropie du méridien le moins myope qui représente, à promptement parler, le degré de myopie de Toeil, il faut employer le sphérique concave qui neutralise la réfraction du méridien le plus réfringent.

Ce verre étant employé, qu'observe-t-on, si le sujet est encore jeune? On constate que toutes les lignes du cadran sont vues aussi noires les unes que les autres, tandis qu'avec le sphérique qui ne corrigeait que le méridien le moins réfringent, les lignes perpendiculaires à ce méridien étaient seules vues nettes et noires.

Lorsque le méridien le plus réfringent est entièrement corrigé, il arrive ceci: que les rayons qui passent par l'autre méridien principal vont faire leur foyer en arrière de la rétine. Dans ces conditions, le verre serait immédiatement défectueux pour la vision si une contraction partielle ne ramenait pas ce foyer sur la membrane sensible.

Pratiquement, pour arriver à chiffrer le degré de cette contraction, il faut commencer par rechercher le degré de myopie du méridien principal le moins réfringent. Au chiffre trouvé, on ajoute celui qui représente le degré de l'astigmatisme cornéen et le verre sphérique concave représentant le total de l'addition précédente est placé devant l'œil. A l'aide de ce verre, le méridien le plus réfringent est corrigé, mais le méridien perpendiculaire l'est trop ; alors intervient la contraction partielle correctrice. Quel est son degré? Si, dans le cadran rayonné, les lignes sont aperçues noires et égales, il y a correction complète, égale au chiffre de l'astigmatisme cornéen. Si au contraire, les lignes perpendiculaires au méridien le plus réfringent sont seules vues nettes, la correction est nulle ou partielle. On présente alors des cylindres positifs successivement de plus en plus forts, en commençant par le plus faible. Dès qu'on aura obtenu la parfaite régularité des lignes du cadran, il conviendra de s'arrêter. Le chiflre de l'astigmatisme cornéen diminué du chiffre du cylindre, qui amène la régularité des lignes,

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représente le degré de la contraction. Si les deux chiflfres son» égaux, il faudra en conclure que la contraction fait défaut.

Nous pourrions relater ici plusieurs exemples de contractionobservées chez déjeunes myopes dans les conditions que nom venons de décrire. Ces faits allongeraient encore l'article, sans convaincre davantage le lecteur. Ce qu'il importait de faiw connaitre, c'est la méthode qui doit conduire à la rechercW de ces contractions. i

Il fa ît donc distinguer chez Tastigmato atteint de myopiï diverses contractions partielles: les unes qui ont pour bol d'augmenter la myopie du méridien le moins myope (contractions rénitentes élastiques) ; les autres - sont celles qui existent plus fréquemment — ont un tout autre but: celui de faire disparaître rétat hypermétropique, engendré momentanément du côte du méridien le moins réfringent, par un sphérique concave trop fort pour ce méridien. Ces dernières contractionB, n'apparaissant qu'au moment où leur utilité est mise en jen, méritent une qualification spéciale; elles pourraient portei répithète « cTintermittentes » qui rappellerait leur principal caractère.

Nous avons donc maintenant l'explication physiologique dfr ces excellentes visions de près, observées chez des sujets astigmates et myopes qui ne font pas usage de verres. En plaçant l'objet au niveau ou en deçà du P. R. du méridien le plus réfringent, ils se ménagent la possibilité de faire bomber leur cristallin d'une façon irrégulière. Ils corrigent ainsi l'asymétrie de leur cornée.

Groupe des Hypermétropes. La contraction rénitente la plus forte, rencontrée chez les hypermétropes, est de 1,25 D. La plus intense parmi les élastiques est de 1 D. La plus forte correction par les deux contractions réunies est représentée par 1,50 D. :

Rien d'étonnant à ce que les sujets qui corrigent entièrement leur état hypermétropique par une contraction générale, neutralisent, en partie ou en totalité, leur astigmatisme coméen par une contraction partielle. Mais ce qu'il y a d'intéressant, c'est de voir une correction de l'astigmatisme, alors qu'il existe dfl l'hypermétropie manifeste. Théoriquement, on serait porté â croire que l'astigmatisme cornéen devrait apparaître, en tôt* lité, avant la moindre portion d'hypermétropie manifeste. J correction de l'astigmatisme devrait indiquer une réserve

>rce accommodative. Nos observations montrent le non-fondé le cette supposition, du moins toutes les fois que i'ast. manifeste n'est pas très prononcé.

L'observation XXXVII mérite une mention toute particuière : à la suite d'une fièvre typhoïde, une portion de raccomnodation. de TO. D. est paralysée, on pourrait croire que la contraction partielle a été la première à souffrir de cet état de choses. Ce n'est point ce qui a eu lieu. Lors de la paralysie, comme après la guérison, il existait une C(mtraction partielle de 0,50 D. L'hypermétropie (1,75) était également corrigée; la perte accommodative portait sur la portion de la contraction générale (1,75) qui transformait l'as. hyp. du sujet en as. myopique.

Nous attirons l'attention de nos lecteurs sur ces changements dans la variété d'astig. due à une contraction générale facile é constater, non seulement dans Tobservation que nous venons de signaler, mais encore dans les obs. VII, VIII, XXV, :KXVI, XXXI, XXXIV, XXXVIII. ces faits sont de nouvelles preuves apportées à Tidée émise par Javal que les astigmates préfèr^ent la ligne focale verticale. Il est probable que cette substitution dans la variété as. hyp. en as. my. s'opère toutes les fois que l'amplitude d'accommodation est encore forte et que le degré de l'as. hy. n'est pas susceptible d être corrigé entièrement par une contraction partielle.

Signalons, en terminant, les diverses maladies qu'ont présentées plusieurs sujets,et qui, selon nous, étaient liées à leur jastigmatisme ou mieux aux contractions ciliaires correctrices : ^larmoiement , obs. XIV; kystes palpébraux, obs. XIX et -XXIX ; kératite grave, obs. VII et XXV ; ophtalmie phlycté- ; nulaire, obs. IV, XXXI et XXXIV ; migraine, obs. XX, XXVII \ et XXXIII ; blépharite ciliaire, obs. II, IX, X, XII, XIII, ; XV, XVII, XXX et XXXVI.

^ Les faits contenus dans ce travail sont des preuves, espé- ^.rons-nous, convaincantes pour tous, de la réalité des contrac- \ tiens partielles. Il nous reste à étudier quelle est leur fréquence; '. l'influence que leur apporte l'âge, le tempérament, la mala- : die, les médicaments. Tous ces points seront l'objet d'un pro- Ichain travail. Puis nous passerons, ainsi que nous l'avons [annoncé, à l'examen des autres variétés de contractions astigmatiques.

De l'ensemble de cette étude, ressortira lutilité qu'il y pour le clinicien de faire précéder, dans chaque cas partici lier, Texamen subjectif d'une exploration ophtalmométriqi qui lui servira de guide sûr, lui indiquera la voie qu'il do suivre et lui révélera en même temps les mystères de 1 physiologie du muscle ciliaire, ainsi que ses caprices.