G, Vi E. O £0»; avec 90* - 0,50 © Vi
eBOROM KARTIN.
L'examen du fond de l'œil gauche montre on petit staphylô dirigé du côté de la macula; rien de semblable dans l'œil dr:'
De 18 à 25 ans, ce malade a eu des migraines localisées gauche. La disparition de ces migraines a coïncidé avec fap rition d'hémorrhoïdes. L'œil gauche a toujours été plus sensi à la lumière que son congénère ; il se fatiguait plus vite, conduit lacrymo-nasal laisse passer Teau d'une injection, t sujet refusant le traitement par l'atropine, nous ordonnons 1 lunettes suivantes: 0. D. + 0,50; 0. G. 0'+ 0,50, qui on fait cesser, comme par enchantement, le larmoiement.
En 1884, M. R revient nous consulter; il nous racon^ que, depuis l'oi-donnance de nos lunettes, il n'avait plus so> fert de l'œil gauche, ni de son larmoiement; mais ce demi est revenu, il y a 8 jours, en même temps qu'une névralgie, ajoute que, depuis 6 semaines, il a la dysentérie. Lexam ^ subjectif ne nous montre aucun changement dans l'œil droitmais dans l'œil gauche nous notons:
0. G. Vî O 90-; — 0,75 O 90*; avec 90*» — 0,50 — 0,75 %: Une myopie et un astigmatisme spasmodiques sont donc survenus. Nous ordonnons des instillations d'atropine, mais nous ignorons le résultat de ce traitement, n'ayant plus revu le malade depuis cette prescription.
Réflexions: Cette observation, bien incomplète au point de vue qui nous occupe dans ce chapitre, est digne àe fixer notre attention. On le voit, le larmoiement, lasthénopie, la migraine se trouvent localisés du côté de l'astigmatisme cristallinien. Remarquons également les bons effets du cylindre sur les deux premiers phénomènes morbides.
Les raisons qui nous font admettre, dans tous ces cas, l'origine djTiamique de l'asymétrie sont, bien que l'atropine ne se soit pas prononcée ou n ait pas été consultée, les mêmes que celles que nous avons avancées à propos des surcorrections et des astigmatismes associés chez lesquels la résolution n'avait pas été obtenue ou n'avait pas même été tentée.
1* C'est sensiblement les mêmes degrés d*astigniatisme.
2'' Ce sont les chiffres de ces astigmatismes inférieurs auî plus forts degrés de contractions partielles dont le muscle ciliaire est caj)able.
S"" Dans le cas où l'atropine a été employée, la moindre trace de tentative de correction de la part du muscle ciliaire n'a p^' été vue. L'atropine n'a jamais fait apparaître un astigmatisnc»plus élevé que celui constaté lors du premier examen.
4* Le tempérament nettement nerveux de tout ces sujets.
"èTDBES SUR LES CONTRACTIONS ASTIGMATIQUES DU MUSCLE CILIAIRE. 213
5^ L'époque généralement tardive à laquelle la migraine a apparu, ce qui fait penser à un état oculaire n'ayant pas toujours existé.
6" Les divers accidents oculaires ou périoculaires qui accompagnent ces astigmatismes cristalliniens sont les mêmes que ceux que nous avons vus se grouper tout particuUèrenàent autour de l'astigmatisme reconnu d'origine spasmodique, (soit qu'il existe entre ce dernier phénomène et les susdits accidents un lien de causalité, soit qu'une même cause préside à leur apparition simultanée).
Nous- tenons à faire remarquer que tous les examinés dont nous venons de parler, aussi bien dans nos observations que dans les tableaux, avaient leurs deux cornées exeinptes de toute asymétrie. Nous avons écarté de ce travail tous les cas où un œil, sans astigmatisme, avait pour congénère un organe même très faiblement astigmate, dans la crainte qu'on puisse voir dans ces faits des exemples, non d'astigmatisme spasmodique proprement dit, mais d astigmatisme associé ; car rien ne nous [ affirme que la contraction correctrice d'un astigmatisme coruéen, même de 0,25, n'entraîne pas dans l'œil congénère une l contraction astigmatique
I Les faits que nous venons de produire sont donc bien des I preuves réelles d'astigmatisme spasmodique, causé parfois par I un traumatisme, mais dont le point de départ le plus ordinaire I est dans la constitution du sujet. Une contraction partielle, non I sollicitée par une cause intra-oculaire, peut donc survenir dans un œil, et trouver dans le tempérament la condition d'une vitalité persistante, comme elle y a rencontré celle d'une apparition facile.
[ Les spasmes traumatiques peuvent survivre bien longtemps aux autres phénomènes morbides ayant la même origine. Il convient donc de ne jamais donner Yeœeat à un blessé, sans avoir bien examiné si toutes les conséquences de l'accident sont bien détruites. En intervenant de bonne heure, on réussira à mettre à la porte ces contractions qui gênent la vision et troublent le fonctionnement de l'organe visuel ou de ses annexes. Plus tard on n'aurait que la ressource des cylindres, palliatif diflacile à faire accepter pour peu que la vision soit relativement bonne.
A propos du traitement des surcorrections par l'atropine,
GEORGES MARTIN
pour fixer les idées sur la durée des instillations, nous av dit qu'il convenait de « persister dans leur emploi pend environ un mois. » Les faits que nous avons publiés dep montrent qu'il est parfois utile de persévérer plus longtem Aujourd'hui, nous ne fixons aucune limite au traitement, d^ la crainte d'avoir, dans la suite, quelques rectifications à fai Nous nous contenterons de rappeler qu'au bout de huit et i semaines d'atropinisation, il nous a été donné de constate! résolution d'un spasme. Nous avons essayé, chez quelq sujets (n"** 4 et 8 du tableau X), l'emploi des courants contin comme dans le blépharospasme, mettant le pôle négatif l'œil et le positif sur le cou, à l'angle de la mâchoire. N devons avouer que cette pratique, utilisée pendant tout( durée des instillations d'atropine, n'a donné aucun rési chez ces deux malades.
Le meilleur adjuvant, dans tous les cas de contract spasmodiques, sera la médication tonique et antispasmodi( L'hydrothérapie surtout devra être prescrite, tant pour a à la résolution du spasme que pour en éviter le retour.
CHAPITBE TII.
Coup d'oeil d'ensemble sur les contractions astigmatiqnes.
Les auteurs qui nous ont précédé dans Tétude des contractions astigmatiques du muscle ciliaire ont donné des preuves évidentes de ces contractions. Ils ont montré le rôle correcteur, joué par la plupart d'entr'elles, par rapport à l'astigmatisme cornéen et à l'astigmatisme cristallinien. L'un deux, aidé de Tophtalmomètre qu'il venait de rendre pratique, a signalé le phénomène de la surcorrection et, s'appuyant sur de nombreuses observations, a indiqué la durée moyenne des contractions [Partielles. L'action hypocénitique , plus ou moins rapide, I quelquefois assez lente, qu'exerce sur l'astigmatisme dynamique l'alcaloïde de la belladone était également un fait établi, j Ce sont autant de points que, chemin faisant, nous nous sommes I plu à rappeler. On doit rendre, en effet, aux premiers cher- 1 cheurs ce qui leur appartient, surtout lorsque leurs recherches sont la principale cause de ce qu'on a pu ramasser dans la suite.
L'œuvre de nos devanciers, quoique fort importante, laissait j plusieurs points sans solution. Nous avons essayé de la compléter. Malgré quatre années d'études, nous sommes encore loin d'avoir pénétré dans tous les mystères de la physiologie de la pathologie de ces contractions.
Beaucoup de praticiens, malgré l'autorité des faits avancés, ^'étaient pas convaincus. Nous avons cru devoir multiplier
GEORGES MARTIN
SOUS leurs yeux les observations. C'est par là que nous avoirs commencé.
Nos recherches nous ont conduit à distinguer plusieir^ variétés de contractions partielles. Nous trouvons d abord contractions auxquelles nous avons donné le nom « d'élastiques voulant rappeler par ce mot qu'elles se comportent vis-à-F75 des cylindres, inférieurs ou égaux à leur maximum d'intensité, comme les corps pourvus d'élasticité qui s'affaissent lorsqu'on presse sur eux et qui reprennent leur forme primitive lorsque la pression cesse. Ces contractions sont très importantes à . connaître, au point de vue pratique. Elles indiquent un degré atténué d'énergie musculaire. Le verre qui représente leur degré de force est parfaitement accepté, et, nous dirons plus, il est accepté avec empressement.
Eri deuxième lieu, on rencontre les contriactiôns « réïiitentes» qui résistent aux cylindres inférieurs ou égaux à leur force. L'atropine et les mydriatiques d'égale puissance en ont seuls raison. Le port continu des verres arrive bien rarement à leur faire céder le pas. Elles remplissent un rôle visuel utile. A ce titre, elles demandent à être respectées. Vouloir lutter contre elles est tout à fait irrationnel.
A coté des contractions rénitentes, il faut faire figurer les « résistantes », celles qui persistent, pendant un temps prolongé, malgré l'emploi de doses massives d'atropine. Enfin, il y a des contractions « entièrement résistantes ^ que l'on n'arrive pas à vaincre. Dans ces cas, la contracture a remplacé la contraction- Telles sont les divisions que nous avons cru devoir faire, eii tenant compte du degré différent de tonicité des contractions- Les envisageant à un autre point de vue, nous distinguent d'autres variétés. Il y a les contractions « intermittentes ^ propres aux myopes, aux sujets fortement astigmates, ou ^ ceux chez lesquels la force accommodative commence à décroî tre. Elles ne se manifestent que dans la vision rapprochées lorsque l'objet se trouve eii deçà du P. R. du méridien le plu réfringent. Elles sont avantageusement remplacées par le verrqui représente exactement leur degré de force. A ces contractions il faut opposer les « permanentes >», celles qui existen aus^i bien dans la vision de loin que dans celle dë près. Le contractions rénitentes nous ont paru être « absolument per mianentes ». Autant qu'il est possible de juger la chose, elle
semblent ne rien perdre de leur intensité pendant lexamen ophtalmoscopique. Les contractions élastiques sont probablement relativement permanentes »; elles nous ont paru cesser dans la chambre noire.
Parmi i.es contractions intermittentes, une division est à faire. Les contractions partielles qui n*exigent, pour apparaître, aucune aide de la part de la contraction générale, et celles qui, pour se manifester, ont besoin d'une forte tension accommodative. Le myope astigmate qui corrige tout à fait dans le voisinage du P. R. de son méridien le plus réfringent, possède le premier type de ces contractions. Celui qui ne neutralise son astigmatisme qu'à une distance moindre, n'est pourvu que du second type. L un contracte de bon gré ; l'autre parce qu'il y est contraint.
Considérant les causes productrices des contractions aux deux variétés existantes la correctrice ?» et la surcorrectrice», nous en avons ajouté deux autres « l'associée « et « la spasmodique proprement dite ».
La contraction correctrice est le résultat d'un acte réflexe, dont le phénomène initial provient du besoin de bien voir. Cette contraction est à l'astigmatisme statique ce que la contraction générale est à l'hypermétropie.
Très-vraisemblablement la contraction surcorrectrice, avant de devenir telle, a dû être simplement correctrice. A un certain moment, sous l'influence d'une suractivité nerveuse morbide, le mouvement musculaire, jusqu'alors bien réglé, a atteint un degré inutile. Il est difficile d'admettre une surcorrection primitive- Pour cela, il faudrait que le spasme eût prévalu dans Un jeune organisme avant l'instinct visuel. C'est peu propable! La contraction spasmodique n'a d'autre motif d'apparition que le nervosisme général. Elle est une affection oculaire de la goutte, du rhumatisme, au même titre, par exemple, que l'asthme spasmodique, la dyspepsie flatulente ou les hémorrhoïdes. On peut également la rencontrer chez des sujets atteints d'autres nialadies constitutionnelles ou diathésiques qui conduisent au nervosisme.
La contraction associée ne relève ni d'un état local de l'œil, ni directement d'une prédisposition morbide générale. Elle est liée à unë contraction correctrice qui a pour siège l'œil congénère. Le cerveau, incité à agir par un organe, réagit dans les
GEORGES MARTIN
deux. Les conditions de manifestation de la contraction associée sont : d'une part, une absence ou un très-faible degré d astigmatisme cornéep sur un œil, et, d'autre part, un astigmatisme cornéen relativement assez prononcé sur l'autre. Si l'état j général n'intervient pas directement pour engendrer cette con- ^ traction, il ne semble pas étranger à sa manifestation. C'estof-^ chez les sujets nerveux, en effet, que l'on observe tout parti— ^ culièrement les contractions associées. Ceux qui ne le sont pas^^^ savent dissocier leurs mouvements ciliaires : l'œil sans asym^^^^. trie cornéenne restera sans contraction partielle, et un organe, e, peu astigmate de la cornée, enchaîné à un congénère pK astigmate, aura le libre arbitre de ses actes.
Les contractions surcorrectrices, associées et celles qui lieu chez des sujets à yeux symétriques, sont de natu morbide. Il n'est pas exceptionnel de rencontrer chez les m veux la contraction correctrice revêtant la physionomie spasme (1), dont le plus faible degré se voit chez les myop qui, au lieu de se présenter avec une contraction intermitter se montrent porteurs d'une contraction rénitente facilem vaincue par l'atropine. Un degré* plus prononcé doit soupçonné quand on retrouve une contraction chez une p^^ersonne ayant dépassé la cinquantaine. Les contractions sp"~l)asmodiques, en effet, se rencontrent chez les vieillards. Lanci^dolt a certainement avancé un fait peu fréquent, en disant « d — ^ins le cas où l'astigmatisme est produit ou surcorrigé par le spa^^i^e astigmate de ce muscle, on le voit diminuer avec l'affaibli^^sement de l'accommodation » (2^
D'une manière générale, on doit penser à une contrac^^ion spasraodique quand l'atropine, aux doses ordinaires, nr^^'^^ triomphe pas dès les premières instillations. Ajoutons c^!"^» plus un spasme est enraciné, plus il fnut, pour le résoudre de jours d'atropinisation. Parfois il faut prolonger le traiteir^^^t pendant cinq, six et sept semaines ; et même il peut se Ç^i^^ qu'au bout de ce temps, des asymétries, d'origine vraiKi^^* dynamique, n'aient pas encore cédé.
(1) Il convient de noter que les contractions correctrices ne prennent pas l allures de la contracture chez toutes les personnes nerveuses.
(2) In de Wecker, traité d'Ophtalmologie, 3me édition, t. 3, p. 294.
Nous avons fixé quelle est, d'ordinaire, l'intensité la plus forte des contractions partielles. Pour les correctrices, c'est 1,25 D. Exceptionnellement, nous en avons rencontré de 1,50, de 2 et même de 2,25 D. Les contractions spasmodiques (surcorrectrices, associées, spasmodiques proprement dites) ont un maximum moindre. Le chiffre le plus fort par nous rencontré a été de 1,25 ; le cylindre le plus souvent neutralisant est le 0,50 D.
Javal avait établi que « l'astigmatisme manifeste, inférieur à l'astigmatisme cornéen chez les jeunes hypermétropes ou emmétropes, rejoint l'astigmatisme cornéen vers les quarante ou cinquante ans». C'est là la loi générale qui préside à la durée des contractions correctrices, mais cette loi présente d'assez fréquentes exceptions. Nous avons montré que, même chez déjeunes enfants, la correction faisait défaut, pour peu que la santé laissât à désirer; que les premiers effets de l'affaiblissement du corps retentissaient sur les contractions partielles, alors que l'accommodation proprement dite n'éprouvait aucune atteinte. Nous avons également montré le retour possible de ces contractions avec la venue des forces et de la santé. Ce sont là, comme nous le verrons dans un instant, deux faits dont la connaissance rendra souvent en clinique de grands services.
Nous avons également signalé des faits prouvant qu'une contraction utile à la correction astigmatique, dans les deux y^ux, pouvait n'exister que dans un seul.
L'influence de divers agents thérapeutiques sur les contractions nous a arrêté un instant. Nous avons fait voir que leur "Véritable pierre de touche était l'atropine et les autres mydriatî^lues de même intensité ; qu'il ne fallait nullement compter la cocaïne et l'homatropine ; que ces derniers alcaloïdes "^'avaient d'action que sur les contractions élastiques. La Question inverse devait se poser : existe-t-il des médicaments ^Ui fassent apparaître une contraction correctrice absente? La ""^^ponse est positive : nous avons pu nous convaincre sur nous- -^^ême que Tésérine est capable d'amener une correction Momentanée d'un degré notable. Voici le fait:
Observation CXLV. Contraction correctrice ^.partielle y élas- ^^que de 1 D. provoquée par Vésérine ; crise légère de migr^aine. Le 27 Novembre dernier, nous mîmes une rondelle de géla-
GEORGES BiARTlN.
tine à Tésérine préparée par la pharmacie Vée, dans notre œil droit, atteint d'un astigmatisme cornéen d'un peu plus de 1,25 D., corrigé seulement par une contraction partielle, élastique, de 0,25 fort. Un petit cadran rayonné était placé à 22 centimètres de l'œil. Avant de commencer l'expérience, à 5 heures, nous notions :
O 105* ; avec 105' + 1 © A 5 h. 20, nous ressentons dans l'œil et du côté du nez des douleurs analogues à celles de la migraine. A ce moment: O 105'* ; avec 105" + 0,75 O 105° — 105* + 1,00© A 5 h. 25, la pupille est manifestement rétrécie, les douleurs sont plus intenses et ont gagné la tempe.
O 105'' ; avec 105* + 0,75 ©
A 5 h. 35, un brouillard s'interpose devant notre œil; le papier jaunâtre d'une teinte analogue à celui dont on se sert parfois depuis quelques années pour Timprimerie des livres, apparaît grisâtre.
O 105* ; avec 105* + 0,25 ©
A 5 h. 45, le point central de la vision est fortement obscurci. Nous voyons mieux à côté. Notre vision éloignée (ô .mQtres) ] n'était plus que de % . Alors :
©; avec 105*» + 1,00 ©
A 5 h. 55, le P. R. de l'œil en expérience est plus rapproché que celui de gauche. La pupille droite est très rétrécie. Le mal de tête va toujours croissant. Nous éprouvons des envies d^' vomir ; nous avons des éructations. Même état de réfraction.
A 6 h. 5, le papier jaune nous paraît toujours grisâtre. Ça e* là nous voyons des taches sur le papier, surtout au niveau dtt point fixé. L'acuité visuelle (6 mètres) n'est plus que de ^/^ et aucun verre sphérique ne l'améliore. Toujours même état réfraction.
A 6 h. 15, le mal de tête semble un peu moins fort ; l'estomac est plus solide. Nous notons :
O 105* ; avec 105* + 0,25 © . . ^, . — 105^ + 1,00© A 6 h. 30, la vision éloignée s'améliore l '^U) ; les douleurs et malaises sont moindres.
O 1050 ; avec 105* + 0,25 © 105* . - ■'050 + 0,50© A ce moment nous interrompons l'expérience.
ÉTUDES SUR LBS CONTRACTIONS ASTIGMATIQUES DU MUSCLB CILIAIRB. 221
A 7 heures, nous prenons un peu de nourriture ; deux tiers en moins de notre habitude. Pendant toute la durée du repas, les objets nous paraissent voilés et grisâtres.
A 9 heures, l'œil pouvait lire à 6 mètres les plus petits caractères de l'échelle de Snellen, mais au travers d'un brouillard. Le P. R. était encore plus voisin de l'œil que celui de gauche. Les douleurs de tête n'étaient pas encore complètement passées. Le trouble de l'estomac n'existait plus. Réifraction : O 105« ; avec 105* + 0,50 O 105« — 105^ + 0,75
A 10 heures, l'eflTet de l'ésérine sur les contractions partielles était épuisé.
Réfleooions : 1* Une contraction partielle élastique de 1 D. a été provoquée par une seule rondelle d'ésérine ; la contraction a commencé à apparaître 20 minutes après le début de l'expérience ; elle a atteint, au bout de 40 minutes, son summum qu'elle a conservé pendant 30 minutes ; cinq heures après, il n'existait plus de trace de cette contraction ; 2** Notons les troubles visuels prononcés provoqués par l'ésérine et ayant surtout intéressé la région de la macula ; 3° Les douleurs de rœU, du nez^et de la tempe, jointes aux troubles de l'estomac, caractérisent suffisamment une attaque de migraine. Pour nous, qui connaissons depuis longtemps ce mal, nous n'avons fait aucune diflTérence, sauf l'intensité en moins, entre la crise artificielle et les apparitions spontanées de ce mal dont quelques unes, parfois faibles, ressemblent tout à fait à celle que nous venons de décrire. Cette possibilité de provoquer la migraine, à l'aide d'un médicament augmentant la contractilité du muscle ciliaire, est une nouvelle preuve à ajouter à celles que nous avons avancées pour édifier notre théorie oculaire de la migraine.
La connaissance de tous les faits que nous venons d'émettre, concernant la physionomie, la manière d'être, le rôle des diverses contractions, viendra très sûrement en aide aux praticiens quand il s'agira de formuler les cylindres correcteurs.
Dans la clinique, il faut se rappeler que toute contraction utile doit être respectée; toute contraction inutile doit être mise à la porte ou neutralisée. Il faut également avoir présent à Fesprit que tout efibrt correctif de la part du ciliaire, même léger, doit être évité. Un œil qui, pendant des années, se rmène pour avoir une vision symétrique, est un organe dont force visuelle et l'appareil de l'accommodation faiblissent, et
OBORUBS MARTEN.
dont la nutrition souffrent. Nous avons cité divers fijits l'appui de cette opinion. ^
Désormais, Ton ne devra plus se contenter d'ordonner d^^ / cylindres uniquement pour améliorer la vision. Il y a dè;^^ n longtemps que Javal a proclamé leur utilité, dans d'autres circonstances. En 1865, cet auteur, dans l'article qu'il a pubfô f^/^ dans les Annales, tome 53, page 51 , dit en effet : « Certains cas qui ne sont généralement pas considérés comme pathologiques, méritent néanmoins une détermination de verres cylindriques, ces verres ayant alors plutôt pour effet de reposer la vue que d'en augmenter l'acuité. »
Ah ! si la voix de notre confrère avait été entendue, que de cas d'ophtalmie et de lésion oculaire n'auraient pas vu le jour. Car, ainsi que nous avons cherché à le démontrer dans plusieurs publications antérieures, les contractions partielles, qui remplacent le cylindre qu'on aurait dû prescrire, interviennent dans la pathogénie de diverses maladies des yeux ou des annexes de ces organes. Dans plusieurs des faits que nous avons produits dans le cours de la présente étude, ce rôle des contractions a été des plus évidents.
Nous avons exprimé cette idée qu'un sujet qui aura parcouru une longue existence sans avoir été atteint du côté des yeux, ne sera qu'exceptionnellement porteur d'un degré notable d'astigmatisme. Si, malgré cet état asymétrique, certains peuvent échapper aux affections oculaires, cela tient à ce que, grâce à leur excellente santé générale, ils neutralisent, sans effort, leur asymétrie statique, et que, arrivés à l'âge où raccom- \ Q\ modation fait défaut, ils remplacent la contraction absente par des verres convenables. -A^
C'est dire qu'une contraction astigmatique entièrement cor-' rectrice et d'essence pour ainsi dire physiologique n'est pas W susceptible de provoquer des accidents oculaires. Le danger n survient quand cette contraction tend à disparaître, ou lorsque, bien qu'encore prononcée, elle ne corrige qu'imparfaitement l'asymétrie statique, ou enfin quand, sous l'influence de l'étais général, elle devient spasmodique.
Cette diflérence dans les résultats pathogéniques est trè^ ; naturelle. Une contraction qui se fait spontanément, san^ ; effort, n'est pas une cause de fatigue pour l'œil. Il n'en est plu^ de même lorsque le pouvoir contractif du muscle ciliaire es*
lâTUDES SUR LES CONTRACTIONS ASTIGMATIQUE8 DU MUSCLE CILIAIRE. 223
aol OU insuffisant, au point de vue de la correction astigmatique. Cet organe, pour bien voir les fins objets, — et chacun sait qu'ils ne font pas défaut dans notre période de civilisation — fait des efforts inimaginables et a recours à divers artifices, dont le principal n'est pas le moins dangereux. On rapproche l'objet, et cela d'autant plus que la correction astigmatique a moins de tendance à s'opérer spontanément. Au travail intraoculaire imposé à un certain groupe de fibrilles musculaires, s'ajoute alors celui qui résulte d'une grande tension de l'accommodation.
L'asthénopie ne tarde pas à apparaître. Elle est souvent l'avant garde de tout un cortège d'accidents plus ou moins graves, dont la nature, bien différente, fait oublier le lien qui les unit entre elles et les rattache à l'asthénopie astigmatique.
Les premiers signes de cet état sont la difficulté de travailler à la lumière artificielle et la crainte du grand soleil. Le surmenage du muscle ciliaire entraîne la congestion de la rétine. Le gaz, si souvent accusé, n'est pas un mauvais éclairage. Si beaucoup de personnes en disent du mal, c'est que le nombre des astigmates qui ne corrigent pas est relativement assez grand. Quand arrive le soir, ils se présentent au travail avec des yeux déjà fatigués, hypérémiés et peu disposés à supporter des rayons directs. Plus le foyer est intense, plus ils ont à s'en plaindre. Un œil non astigmate ou atteint d'un astigmatisme corrigé sans effort ne craint ni le gaz ni le travail du soir, pas plus qu'il ne redoute une promenade en plein midi.
Qu'un organe asymétrique, après avoir lutté, pendant un certain temps, pour accomplir une tâche au dessus de ses forces, soit exposé à la réverbération intense et prolongée du soleil, il n'est pas exceptionnel qu'une ophtalmie s'y installe. Le même soleil aura agi de la même manière et avec la même intensité sur beaucoup d'yeux, et néanmoins peu de ces organes auront été maltraités par lui. Une même personne , pourra n'avoir à souffrir que d'un seul œil. Quand un cas de cette nature se présente, on peut être à peu près sûr à l'avance que cet œil malade ne jouissait pas de la vision homocentrique et qu'il se fatiguait pour arriver à bien voir.
Nous nous sommes tous demandé pourquoi certaines maladies générales n'ont chez les uns aucun retentissement sur les organes de la vision, tandis que, chez d'autres, elles sont accom-
OEOROES MARTIN.
pagnées de manifestations oculaires plus ou moins graves, t)ortant tantôt sur un seul œil, tantôt sur les deux yeux. Jusqu'ici, croyons-nous, on est resté sans trouver une explication satisfaisante. L'étude des contractions partielles donne la clé de ces différences. Un œil astigmate est un terrain favorable à une manifestation d'une diathèse.
L'eflTort ciliaire compensateur doit être considéré comme la cause localisatrice des affections oculaires relevant des maladies constitutionnelles. On a pendant trop longtemps pensé et l'on pense encore trop que les produits diathésiques peuvent se faire en dehors de toute condition provocatrice. C'est là une erreur. L'influence des causes localisatrices peut être restreinte, peu évidente, peu saisissable, mais n'en existe pas moins.
Il faut les rechercher avec patience et passion. C'est du reste : la tendance actuelle. Après avoir fait l'étude des symptômes et des lésions caractéristiques des maladies, la médecine a senti la nécessité de remettre sur le chantier les questions étiologiques. Ce sera un honneur pour l'oculistique d'être rentrée une des premières dans la voie de ces recherches. A vrai dire, aucun ; organe ne peut être scruté à l'égal de l'œil : on peut faire du vivant des personnes de l'anatomie pathologique ; sa physiologie se dévoile à nous d'une façon mathématique. Quelle est^^ partie du corps où le moindre mouvement d'une fibre musculaire peut produire des effets aussi nettement accessibles ^ l'examen? Le moindre bombement du cristallin, consécutif ^ la contraction partielle du ciliaire, est apprécié avec la pl-"^^ grande exactitude par la rétine de l'œil qui en est le théâfc^^' alors qu'il peut passer inaperçu aux yeux de l'observate^^ muni des instruments le plus perfectionnés. Le médecirmainsi entre les mains un appareil incomparable qui lui pejr^^ de diagnostiquer les 'tempéraments et les motifs qui décid de la direction des manifestations diathésiques.
Nous l'avons déjà écrit, dans l'étiologie des maladies o laires, nous ne voulons pas remplacer l'influence attrib^^ jusqu'à ce jour à l'état général par l'action toute locale contractions partielles du muscle ciliaire. L'une et l'a»^^^ interviennent: la première comme cause prédisposante, l'astig"matisme comme cause déterminante. L'état général, variaW^ selon les individus, explique pourquoi l'effort ciliaire compen-
sateur se révèle par des phénomènes d'ordres divers. Chez les scrofuleux, il engendre surtout la kératite grave ; chez le lymphatique, la kératite phly ténulaire ; chez l'herpétique, la blépharite ; chez l'arthritique, la migraine; chez l'anémique, le blépharospasme, etc. (1).
Nous voulons d'autant moins détrôner les diathèses que, en dernière analyse, ce sont elles qui font presque tous les frais d'installation des affections oculaires. L'absence ou l'insuffisance d'une contraction est, venons-nous de dire, un facteur causal. Mais qu'on veuille bien remarquer que cet état particulier du muscle ciliaire est déjà un effet de la diathèse existante. Toute maladie générale débihte le corps ; la fibre musculaire perd son ton, son ressort, sa vie. Cet état de laiblesse engendre à son tour des états morbides. Les deux effets partent de la même cause et en sont comme les produits.
Chose surprenante! C'est dans l'ophtalmie où l'influence générale semble cliniquement le plus s'imposer, qu'au point pathogénique elle interviendrait parfois d'une façon moins complète. Quelle est l'affection oculaire, en effet, qui rappelle plus vite à la pensée l'idée de la diathèse que l'ophtalmie grave, à répétition, de l'enfance et de l'adolescence ! Cette relation est tellement dans les idées qu'elle est passée dans le langage ; d'où la dénomination qu'on lui a donnée d'ophtalmie scrofuleuse. Eh bien ! Voyons un peu ce qui se passe chez certains sujets atteints de cette maladie et, en même temps astigmates
(1) Nous sommes peu disposé — cela étonnera peut-être le lecteur — à vouloir grossir le nombre des maladies astigmatiques ; nous aurions plutôt la tendance contraire. Une trop grande généralisation peut nuire à la propagation de nos idées. La critique ne manquera pas de dire que nous voyons partout de Pastigœatisme; qûe, comme les auteurs d'une nouvelle découverte, nous sommes porté vers l'exagération ; qu'il est réellement extraordinaire qu^une même cause engendre des effets si opposés. A cela nous répondrons que nous ne faisons pas de l'astigmatisme la cause unique des afifections et états divers dont il est ici question; QQ'àcôté de Tastigmatisme et des contractions partielles, il y a d'autres facteurs écologiques qui interviennent pour une part plus ou moins grande ; qu'il n*est pas dès lors extraordinaire que, dans ces conditions, un même phénomène donne liea à des produits morbides différents. La pathogénie ainsi comprise, l'avenir, on peut en être sûr, loin de supprimer quelques noms de notre liste astigmatique, Défera qu'en ajouter.
GEORGES MARTIN
de la cornée. L'état général devrait annihiler les contractions partielles que bien des fois on rencontre absentes chez des personnes bien moins malades du côté des yeux. Ce n'est pas ce qui a lieu. D'une manière manifeste, certains sujets possèdent encore un degré prononcé d'astigmatisme dynamique correcteur. Mais ici la contraction, bien que forte, est tout à fait insuffisante, vu le degré d'asymétrie statique. Grâce à elle, la vision est améliorée, mais incomplètement. Pour obtenir une netteté visuelle plus grande, le sujet soumet son muscle ciliaire à des efforts inouis, le malmène, le fatigue. Le tout au grand détriment de la santé de l'organe, qui s'irrite facilement et s'enflamme gravement. Dans ces cas, l'état général, incapable de produire le premier élément morbide, ne peut êti'e accusé d'engendrer à lui seul toute laflection oculaire. Du reste qu'on examine de près les autres manifestations morbides auxquelles ces sujets peuvent être en proie, on sera loin de rencontrer toujours chez eux les stigmates ordinaires de la scrofulose. Assez souvent le seul point en souffrance sera le nez, qu'on trouvera un peu gonflé let le siège de quelques croûtes d'impétigo, de sorte que si on laisse de côté l'état des yeux, l'enquête à laquelle on se sera livré conduira, au plus, à l'idée de lymphatisme.
L'ophtalmie en question est celle à laquelle nous avons donné, il y a quatre ans, le nom de kératite astigmatique, afiection dans laquelle, au- point de vue pathogénique, l'état général semble jouer un rôle moins important que Tétat local, affection qui arrive bien plus sûrement à la guérison par les médicaments qui mettent l'œil dans le repos le plus absolu, que par les toniques et les fortifiants (1).
A côté de ces cas bien avérés de kératite scrofuleuse, pour mieux dire sans scrofulose, il en existe d'autres évidemment où la cause locale est minime, quelquefois même invisible, et où, au contraire, la cause constitutionnelle s'impose immédiatement. Ces ophtalmies, qui ont une telle étiologie, nous ne les avons pas niées. Nous tenons à le redire.
(1) Le mode pathogénique invoqué, l'efficacité du traitement local, joints aux heureux résultats préventifs donnés par les cylindres correcteurs de l'asymétrie» sont des raisons suffisantes pour légitimer le maintien de la dénomination que nous avons proposée. La kératite astigmatique est une maladie à part.
L'élément causal intra-oculaire, aussi bien de la kératite astigmatique que des autres affections de l'organe visuel, ne réside donc pas dans la présence, mais bien dans Tabsence de contractions entièrement correctrices. Lors de nos premiers travaux, nous n'avions pas fait cette différence, et à propos de la kératite astigmatique, nous avons écrit diverses phrases qui témoignent de Terreur d'interprétation q.ue nous commettions.
Dans la migraine c'est le contraire qui a lieu. La contraction partielle la moins anormale, la moins spasmodique que l'on puisse constater, par le seul fait qu'elle existe, est directement le motif causal d'irritation des nerfs du voisinage. Lorsque cette contraction vient à disparaître, les crises hémicrâniennes disparaissent simultanément.
La contraction spasmodique est un phénomène localisateur plus efllcace que la contraction correctrice. C'est surtout chez les sujets qui se présentent avec une contraction associée que le fait est frappant. L'asthénopie, la migraine se localisent alors spécialement du côté de l'œil qui est le siège du spasme.
Dans les contractions spasmodiques, quelle que soit leur variété, il est difficile de dire si l'irritation que l'œil a à supporter tient à la présence même de la contraction, ou aux efforts tout à fait infructueux que l'organe fait pour neutraliser les effets optiques de cette contraction. La première interprétation paraîtrait à priori la meilleure. Néanmoins, quelques faits sembleraient donner raison à l'autre manière de voir. D'abord celui-ci : Instillez de l'atropine dans un œil siège d'une contraction spasmodique, les phénomènes engendrés par cette contraction ne tarderont pas à disparaître, bien que celle-ci reste toujours présente et revête la même intensité. Autre fait: Faites porter à un sujet le cylindre correcteur d'une contraction spasmodique, les divers phénomènes morbides dont il se plaignait ne tarderont pas à se dissiper. C'est du moins ce que ûous avons observé chez quelques malades.
Loin de nous la pensée de rendre passibles les contractions partielles, présentes ou absentes, de toutes les affections oculaires qui se présentent à nous. Ce sera au clinicien, à Pî'opos de chaque cas particulier, de voir quel peut être, dans la genèse d'un mal, l'influence de cette cause. D'autres facteurs ^orbigènes inhérents à la constitution ou au fonctionnement de ^ oeil peuvent la remplacer, mais nous pensons qu'aucun d'eux
X jcmt UL tSst s. -rcfzciLx^ IS^sûkâkopie astigmatique est la iÂus SrwBSc^ ^ "Knsss^ issbêBûpîes; dès lors les affections «cifTrgf''igB£^ isj^gas. èsx ^ pbss r^kandaes.
Lr&i:^«nzisrcfù& se rsreaai cause de maladies oculaires. Cifis A ZiBn VUS: OK «ci£ râoei a été accusé par John Roosa, £2.?%r. cmou œ cause fréquente de maladies -cci^r^. Stiitoli. zt^fis ravocs déjà fait remarquer, l'astigttiû^ai»^ jKift frauroicê tîsî frê pour un léger degré d'hypersfe>cr:çàf. I«L r^fis^^ a^3S <(iae Di»ders Fa dit, Tasthénopie k3CΫm^:2r>^çàtw x'^k»»^ F*^ les dangers qu'on serait tenté ix»«cir>t ^ jràf. asiear Ta ptos kHn:< Il paraît ausâ, esiîQe j^<vjec&»i da:^ ]liTp«ném>pie une certaine i3LiLx::±u^ ^«L's:^ âSérar^ maladies qui menacent la vision; il cec^ùx ^x';^^!^ «efiâkn excessÎTe de lacconmiodation ne
Ht a âc!4K gn;Dâe diffaceoce entre les effets des contracùoû> «aerak^ et ceux des coniracticHis partielles. Les unes p»plîs»i cae £xKikn qui ne son pas de Tordre physiologique ; lesau;r^ ukèsne celles qui paraissmt le plus normales, ne (N^Teni prêteodie à cet honneur. Bien que Texpression f asitfmaùsB&e pbv^iok^ue ait éié employée pour désigner \ c^r^ùifees ^àSTinètiies^ tou^ sûot des anomalies. Or, un phéno- v mèfie desùnè à ccniger un dé&ut ne peut être lui-même | qu^me «reur pliy^oJogique, ^
Il n esî pas toujours èkcile d établir si un ^>asme intra-oculaire est 1^^ cause immédiate d*un larmoiement ou d'un kyste palpébral vchakuion). Il peut se filre, en effet, que simultanément au spasme ciliaire il se produise, du coté des voies lacrjrmales ou des glandes de Meilbomius, un phénomène de même nature qui amène le rétrécissement des voies lacrymales, ou celui du conduit glandulaire, et consécutivement les maladies enquestion. Pour juger ce point pathc^énique, il faudrait avoir eu l'occasion d'exatûiner antérieurement les sujets et avoir constaté longtemps à ravance chez eux le spasme ciliaire. Ce qui, dans les cas de ce genre, porte à incriminer le spasme intraoculaire, c'est que, lorsque ce phénomène est absent, on trouve souvent à sa place un astigmatisme cornéen avec correction plus ou moins incomplète.
(l) In de Wecker, traité des maladies dee yeuï, 2««« édition, t. 2, p. 633.
:^-TUDBS SUR LBS CONTRACTIONS ASTIGMATIQUBS DU MUSCLE CILIAIRB. 220
Si le rôle joué par le spasme partiel ne se présente pas avec é^dence dans les deux maladies dont nous venons de parler, il n'en est plus de même dans l'ophtalmie blennorrhagique qui n'est pas la conséquence d'une inoculation du pus uréthral. Cette ophtalmie, que quelques auteurs appellent sympathique, est précédée dans Tœil de l'apparition d'une contraction partielle spasmodique. Le mystère de la sympathie a donc son explication trouvée. L'uréthrite augmente le nervosisme d'un nerveux, le spasme ciliaire apparaît et celui-ci engendre l'ophtalmie. Nous avons constaté ce spasme chez plusieurs sujets, par exemple chez les malades de l'observation CXXXVI et chez le n** 26 du tableau XI. L'observation du premier malade est tout particulièrement intéressante, car nous avons pu assister à la disparition du spasme, en même temps, qu'à celle de l'ophtalmie, et, lors d'une rechute de l'inflammation, nous avons retrouvé de nouveau le phénomène nerveux. Un des traits caractéristiques de cette ophtalmie, on le sait, c'est qu'elle coïncide souvent avec du rhumatisme, et il n'est pas exceptionnel de constater, au moment où l'ophtalmie se manifeste que les accidents articulaires diminuent d'intensité ou même disparaissent, et réciproquement que les jointures se prennent au moment où les yeux commencent à être délivrés. Le spasme, d'une manifestation si facile chez les nerveux rhumatisants, explique ces alternances, ces balancements qui ont fait donner à cette ophtalmie l'épithète de métastatique.
L'étude quotidienne et prolongée que nous avons faite des contractions partielles, nous a montré que ces dernières interviennent pour une certaine part dans la genèse de quelques autres états morbides que nous n'avons pas encore indiqués. Aujourd'hui nous ne faisons que signaler ces relations sans y insister, nous promettant d'y revenir avant peu.
L'épistaxis des écoliers est certainement une affection dans l'étiologie de laquelle l'effort correcteur de l'astigmatisme rentre souvent en jeu. Nous disons aflection et non maladie, pour bien désigner qu'avant tou'Me sujet est diathésique et que chez lui le travail intraoculaire n'intervient que comme cause efficiente. Les enfants sujets à des épistaxis sont des arthritiques. Ils deviennent fréquemment migraineux. Presque tous les auteurs qui dans ces derniers temps se sont occupés de la migraine (Soula, Bouchard, Sarda) ont signalé cet enchaîne-
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ment morbide. Les migraineux étant des astigmates, et, d'autre part, les mêmes nerfs et les mêmes vaisseaux desservant l'œil et la pituitaire, on doit être disposé à admettre la relation nouvelle que nous venons d'indiquer. Les faits, du reste, sont fort probants : nous avons trouvé de l'astigmatisme chez tous les enfants ayant des épistaxis,et nous avons noté, de plus, que ces épistaxis cessent assez rapidement chez ceux qui se mettent à porter les cylindres correcteurs.
L'influence nocive de l'astigmatisme se montre également du côté des membranes profondes. Théoriquement, cette action est plus facile à saisir que celle qui se porte sur les tissus externes*
Une des conséquences les plus importantes des contractions partielles est relative à la production du croissant atrophique qui se montre autour du nerf optique. Ce sont ces contractions qui déterminent la position qu'occupe ce croissant par rapport à la papille. C'est là un fait certain. Dans un article paru dans les Annales cT Oculistique, numéro de Mars- Avril de cette année, nous comptons l'avoir établi â l'aide de preuves nombreuses. A une contraction horizontale (astigmatisme selon la règle) correspond un croissant externe ; à une contraction verticale (astigmatisme contraire à la règle) un croissant inférieur ; à une contraction oblique, un croissant oblique. Cette loi générale est passible de quelques exceptions, qui n'infirment en rien sa valeur.
La conséquence de cette relation est, à notre sens, très importante. Le moins qu'on puisse en déduire c'est l'intervention prouvée du muscle ciliaire dans la production d'un des principaux éléments constitutifs de la myopie. Nous espérons plus : nous pensons démontrer que, dans la genèse de toute myopie, la contraction partielle se rencontre comme élément primordial. En tout cas, pour le moment, nous ne connaissons pas de meilleur moyen pour arrêter la marche d'une myopie, que de faire porter le cylindre qui annihile toute contraction partielle correctrice.
L'astigmatisme est-il capable d'intervenir activement dans le décollement de la rétine? Nous ne pourrions aujourd'hui répondre ni positivement ni négativement. L'observation CXLIII nous a donné à réfléchir et, jusqu'à plus ample information, nous nous tiendrons sur la réserve. A l'appui d'une relation de cause à effet, nous dirons que dans le susdit cas,
l'œil malade n'était pas myope, qu'il avait une parfaite acuité, qu'il n'avait été victime d'aucun accident, et, d'autre part, qu'il était le siège de mouches volantes et que la cause la plus fréquente des mouches volantes est assurément l'astigmatisme. C'est une idée que nous avons mise en avant, dès 1884, dans notre troisième contribution sur la kératite astigmatique (^Annales (îocvlistique, t. 91, p. 212). Depuis, des faits nombreux sont venus nous prouver la justesse de cette appréciation. Or, puisqu'il y a un rapport évident entre l'astigmatisme et les mouches volantes, n'est-il pas logique de se demander si l'apparition du décollement de la rétine qui survient dans un ceil atteint de cette maladie, n'a pas été préparée par le processus morbide qui a donné naissance à ces mouches. Dans la présente question, comme dans la précédente (croissant atro- X)hique), il convient de se rappeler quelle est la topographie du Xûuscle ciliaire. Les fibres circulaires jouent le principal rôle dans l'accommodation, mais il est présumable que ce sont les libres méridiennes qui président aux contractions partielles. Or ces fibres, beaucoup plus nombreuses chez les myopes, sujets' particulièrement prédisposés au décollement rétinien et au croissant atrophique, occupent une majeure partie de la choroïde. Elles se répandent même dans la partie postérieure de cette membrane, sous forme de faisceaux plus ou moins développés qui accompagnent les vaisseaux.
Nous ajouterons que tous les yeux que nous avons observés depuis cinq ans, ayant un décollement spontané de la rétine, présentaient en même temps de l'astigmatisme de la cornée. Le seul cas où cette membrane fût exempte d'asymétrie est le cas actuel. Mais ici, nous avons un astigmatisme cristallinien, probablement d'origine dynamique. Du reste, la nature exacte de l'astigmatisme est peu importante. Si l'on a été en présence d'un astigmatisme statique, il y a eu contraction partielle correctrice ; si non, la contraction partielle a été spasmodique. Dans les deux cas, il y a contraction astigmatique et par conséquent tiraillement de la choroïde, et consécutivement une gène circulatoire et congestion du fond de l'oôil. La question de l'astigmatisme et du décollement de la rétine est seulement posée. A l'avenir de parler.
Que l'on tienne comme certaine l'influence néfaste de la contraction partielle. Selon nous, cette influence est telle, dans
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la pathogénie des affections oculaires, que si nous venions à publier un traité de clinique ophtalmologique, le premier chapitre que nous écririons serait consacré à Tétude de ce facteur morbide.
C'est surtout en se plaçant sur le terrain prophylactique que Ton saura apprécier tous les bienfaits de notre doctrine. Nous avons écrit ailleurs que l'hygiène de l'œil se résumait presque tout entière dans l'hygiène du muscle ciliaire. Aujourd'hui, nous préciserons d'avantage : dans la majeure partie des cas, les soins doivent être dirigés du côté des contractions partielles.
Evitez le travail d'application de la part des yeux qui ont cessé de corriger leur astigmatisme statique; attendez le retour des forces et de la correction pour permettre l'étude ;^ favorisez la venue de la santé par les fortifiants de toute^^ sortes (médicaments, grand air, hydrothérapie); par le^^^ moyens appropriés, triomphez, s'il se peut, du nervosism^^ constitutionnel et du spasme local ; enfin, recourez aux cylii^dres convenables dans les cas où les occupations ne pourraietzut pas être interrompues, ou si le retour des contractions corre^<3trices n'est plus possible, ou enfin si l'on n'est pas parvena à détruire une contraction spasmodique; faites exactement L«s corrections ; ne laissez pas de côté les faibles degrés d'as^?'métrie, car le plus léger effort correctif est une cause de fatigue et de maladie. C'est vraiment ici le cas de répéter que les pLus petites causes engendrent de grands effets.
Telles sont les grandes indications que l'hygiéniste aura, plus ordinairement à remplir. Une voie est certainemont ouverte, en oculistique, à tous ceux qui iront prendre le jxxoi de passe près des contractions astigmatiques.
