CONSTATÉE

Nous pensons que le meilleur moyen de décrire le ramollissement cérébral et d’arriver à la connaissance de sa nature est de commencer par l’analyse des observations dans lesquelles l’oblitération artérielle a été constatée à l’autopsie, faits qui peuvent s’identifier avec les ramollissements cérébraux que nous avons obtenus expérimentalement sur des animaux.

Ces observations nous fourniront une base certaine sur laquelle nous pourrons nous appuyer pour étudier les autres faits que nous possédons.

Ces observations sont au nombre de 14; elles nous fournissent des exemples de ramollissements cérébraux par obstruction artérielle, à des degrés d’ancienneté fort différents ; aussi nous permettent-elles de suivre ce processus dans tout son développement : souvent, sur le môme sujet, se trouvent réunis plusieurs ramollissements d’époques différentes, qui ne sont, comme les infarctus des viscères, que les preuves de la persistance d’une même cause qui a pu produire ces ramollissements successifs et ces infarctus.

Article I. — Ramollissements récents.

Dans les cas où la mort est survenue promptement, nous retrouvons à l’autopsie un ramollissement qui répond à la description que les auteurs ont donnée du ramollissement cérébral récent. L’hémisphère cérébral où siège l'altération, si cette altération est étendue, s’affaisse sur lui-même et présente même quelquefois comme une demi-fluctuation ; les circonvolutions sont déprimées et les anfractuosités moins marquées et moins profondes qu’à l’état normal. A la coupe les portions ramollies offrent générale-

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL 55

ment l’aspect d’une pulpe diffïuente, facilement entraînée par le lavage et présentant très habituellement une coloration rosée et même vineuse, comme ecchymo tique et pointillée d’apoplexie capillaire.

Nous avons déjà parlé [première partie, 2e section , p. 47) de cette coloration rouge répandue généralement dans le ramollissement cérébral comme dans les infarctus ; aussi n’insisteronsnous pas ici sur ce phénomène.

A l’examen microscopique on aperçoit seulement une dissociation des éléments nerveux; on retrouve des débris de tubes nerveux, du sang extravasé, de la moelle nerveuse en gouttelettes, mais généralement pas encore de corps granuleux bien nets. On trouve, de plus, certaines altérations capillaires sur lesquelles nous reviendrons plus loin.

Nous pouvons donner comme exemples de ces ramollissements récents par oblitération certaine les observations suivantes, qui offrent une identité remarquable avec nos expériences d’injection de graines de tabac. Deux d’entre elles présentent des infarctus viscéraux, ce qui complète encore l’analogie.

Obs. î. Attaque apoplectique (mort après deux jours et demi); hémiplégie gauche; déviation des yeux à droite; ramollissements récents (à droite), anciens (à gauche) ; oblitération de la cérébrale moyenne droite; aorte athéromateuse. — F... (Marie), 84 ans, entre le 31 décembre 1864, salle Saint-Mathieu, 10, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Yulpian. Meurt le 17 février 1865.

Cette femme, qui est déjà venue plusieurs fois à l’infirmerie pour des bronchites, présente un emphysème pulmonaire très considérable avec complication de bronchite aiguë. Accès violents de dyspnée.

Cœur. Rien ; pouls petit, fréquent, 100 pulsations. Elle ne signale aucune hémiplégie ancienne.

Le 15 février 1865, la malade, qui avait bien dormi pendant toute la nuit, se plaint ce matin, à huit heures et demie, de ressentir des étourdissements; elle dit qu’elle ne voit pas clair et qu'elle n'a pas de raison. Elle n’a pu manger ce matin. On ne constate rien de particulier; pas de paralysie.

A neuf heures, attaque apoplectique. Hémiplégie gauche.

ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

Tête penchée du côté gauche.

Face déviée à droite. Paralysie du buccinaleur gauche. Langue irès embarrassée. On comprend à peine ce qu’elle dit. Elle ne peut tirer la langue.

Les yeux sont tous les deux portés à droite, et ce n’est qu’à grand’peine qu’elle les tourne un peu du côté gauche, les pupilles ne dépassant pas le milieu des ouvertures palpébrales. Pupilles égales.

Membres gauches. Motilité presque complètement détruite; le bras soulevé retombe inerte. Elle remue cependant très légèrement quand on la pince (peut-être action réflexe) .

Sensibilité très obtuse.

Intelligence diminuée ; la malade comprend cependant ce qu’on lui dit et cherche à y répondre.

Urines non albumineuses.

16 février. L’état s’aggrave, la déviation oculaire subsiste. L’intelligence est cependant encore conservée.

17 février. Résolution générale. Coma. Les yeux ne sont plus déviés. Pupilles un peu contractées, égales. Urines non albumineuses. Mouvements réflexes des deux bras, les épaules se soulèvent quand on pince la peau de l’avant-bras gauche. Mort à dix heures du matin.

Autopsie. 18 février. — Cavité crânienne. Artères cérébrales. Artère basilaire saine, à peine athéromateuse. Terminaison des carotides internes très athéromateuse. Artère cérébrale moyenne droite oblitérée par un caillot grisâtre, un peu grenu et adhérent à la paroi. Rien de semblable dans l’artère cérébrale moyenne gauche.

Hémisphère droit. Lobes moyen et postérieur ramollis superficiellement au niveau de leurs faces latérales. A la coupe on constate un ramollissement pulpeux du tiers postérieur de l’hémisphère. Le corps strié offre un ramollissement récent s’étendant jusqu’à la partie externe de la couche optique qui est saine, et passant au-dessous d’elle.

Hémisphère gauche. Présente aussi un ramollissement superficiel récent siégeant en arrière de la scissure de Sylvius. Sur le lobe postérieur à l’union des trois quarts antérieurs avec le quart postérieur de cet hémisphère, on trouve quelques circonvolutions détruites par un ancien ramollissement ; il y a là une cavité arrondie de 3 centimètres environ de circonférence, dont les parois sont revêtues par des membranes affaissées de teinte grisâtre, et I on aperçoit en certains points au fond de la cavité la substance blanche à nu. Au niveau de la partie ramollie récemment, dans ce même hémispère gauche.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

existent plusieurs petits foyers d’apoplexie capillaire siégeant principalement dans la substance grise au voisinage de la substance blanche.

Corps strié gauche. Pas de ramollissement. Petite lacune dans le noyau lenticulaire. Couche optique saine.

Rien dans les pédoncules, les tubercules quadrijumeaux, la protubérance, le bulbe ni le cervelet.

Cavité thoracique. Poumons. Emphysème très prononcé des deux poumons, bronches injectées remplies de muco-pus.

Cœur. Valvules suffisantes ; un peu d’épaississement de la valvule mitrale, surtout sur ses bords libres. Pas de rétrécissement de l’orifice. Un peu d’induration de la base des valvules sigmoïdes. Pas de caillot ancien dans ses cavités.

Aorte. Très athéromateuse, surtout l’aorte abdominale, où se trouvent de nombreuses ulcérations recouvertes de boue athéromateuse.

Carotides. A peu près saines.

Foie , rate , reins , utérus. Sains.

Le microscope a montré de nombreux corps granuleux dans le tissu de l’ancien ramollissement. 11 n’y en avait pas, au contraire, dans le ramollissement récent.

On a examiné aussi le caillot de l’artère cérébrale moyenne du côté droit. 11 est un peu adhérent à la paroi, se prolonge dans les branches de la cérébrale moyenne. 11 n’est pas ramolli au centre et par conséquent est assez récent. 11 est constitué par la fibrine à l’état granuleux, contenant des globules rouges et des globules blancs peu nombreux, dont quelques-uns sont granuleux.

11 nous semble permis de rattacher le ramollissement récent de l’hémisphère droit à l’oblitération de la sylvienne de ce côté. Celte oblitération parait avoir été causée par une coagulation sur place. En effet, on ne trouve pas de point de départ embolique bien net, et l’état fortement athéromateux des carotides à leur terminaison devait ralentir le cours du sang et le disposer à se coaguler spontanément.

Il existe aussi un ramollissement du côté gauche où l’oblitération artérielle n’a pas été constatée; mais nous avons déjà insisté, et nous reviendrons encore sur la grande difficulté qu’il y a à s’assurer de l’intégrité de toutes les branches artérielles, en sorte que le résultat négatif des recherches à ce sujet ne présente pas une très grande valeur.

ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

Obs. II. Attaque apoplectique (mort, rapide) ; ramollissement d'une partie du lobe cérébelleux droit ; congestion de la protubérance annulaire ; obturation de l'artère basilaire par un caillot. ( Observation due cl M. le docteur Vulpian). — M... (Marie), 88 ans, entre le 8 décembre 1864, salle Saint-Mathieu, 2, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Vulpian; meurt le même jour.

Depuis un an environ cette malade avait souvent la face rouge; elle était prise de fréquents étourdissements.

Le 5 décembre elle se plaignit d’en ressentir, et la surveillante s’aperçut qu'elle marchait moins facilement que d’habitude ; elle put cependant travailler jusqu’au 7 décembre à cinq heures.

Le 8 décembre, à trois heures du matin, elle jette un cri ; on se rend près d’elle, et la trouvant dans le coma apoplectique, on la fait passer à l’infirmerie.

Le matin à la visite, la malade est dans une résolution presque complète; cependant le bras gauche exécute quelques mouvements spontanés ; le droit retombe comme une masse inerte.

Bouche déviée ; commissure gauche légèrement relevée. Elle ne fume pas la pipe.

Pupilles resserrées, surtout la gauche ; légère divergence des axes optiques.

La sensibilité est conservée dans les quatre membres ; le pincement provoque une agitation momentanée générale et une expression faciale très nette de douleur ; mouvements réflexes manifestes dans les quatre membres.

De temps en temps quelques mouvements convulsifs.

Respiration lente, stertoreuse.

Le soir résolution complète, agonie ; mort dans la soirée du 8 décembre.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la duremère.

Artères de la base très athéromateuses. L’artère basilaire, qui est athéromateuse dans presque toute son étendue, contient un caillot qui paraît avoir déjà une certaine ancienneté ; il est adhérent en quelques points qui correspondent à une plaque athéromateuse ; grisâtre à sa surface, il est noir dans sa partie centrale ; il est dur et rendait l’artère résistante sous le doigt avant qu’on l’ait ouverte. Ce caillot obturait évidemment l'artère basilaire ; il ne se prolongeait pas dans les artères collatérales.

Les vaisseaux superficiels du cerveau, ainsi que les sinus de la dure-mère, sont gorgés de sang.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

Cerveau. Aucune lésion appréciable de la substance grise ni de la substance blanche des hémisphères, non plus que des corps striés et des couches optiques ; mais la protubérance, dans sa moitié supérieure gauche, offre une légère diminution de consistance et une teinte rougeâtre.

Cervelet. Ramollissement très marqué et rougeâtre dans certains points, occupant toute la moitié supérieure de l’hémisphère cérébelleux droit, s'étendant jusqu’au sillon médian. Ce ramollissement ne dépasse guère la substance grise ; le noyau blanc a sa coloration et sa consistance normales. Les petits vaisseaux de la partie ramollie ne sont pas en général altérés ; on n’en trouve que quelques-uns qui présentent des traînées de granulations graisseuses dans leurs parois; pas de caillots, ni de corps granuleux, ni de plaques de cholestérine à leur intérieur.

On ne retrouve pas de corps granuleux dans la substance cérébelleuse dont les éléments anatomiques paraissent sains.

Pas d’altération du bulbe rachidien des pédoncules cérébraux ni cérébelleux.

Cavité thoracique. — Poumons. Congestionnés et légèrement emphysémateux. Noyaux de pneumonie chronique aux deux sommets ; pas de tubercules.

Cœur. Insuffisance légère de l’orifice aortique ; plaques athéromateuses très prononcées, avec épaississement et indurations calcaires des valvules sigmoïdes.

Quelques petites végétations et plaques calcaires sur le bord adhérent de la valvule mitrale.

Aorte. Fortement athéromateuse à son origine, où l’on trouve des points ramollis pulpeux ; on retrouve les memes altérations dans la crosse et dans les parties thoraciques et abdominales.

Autres organes sains. Pas d’infarctus.

L’adhérence existant entre le caillot et les parois de l’artère basilaire pourrait empêcher d’attribuer à cette oblitération les accidents rapides qui ont déterminé la mort ; il paraît, en effet, impossible que ces adhérences se soient établies aussi rapidement ; nous pensons qu’un thrombus existait là depuis quelque temps, sans oblitérer complètement l’artère. Les derniers accidents seraient alors dus, soit à une coagulation sur place qui aurait achevé d’oblitérer l’artère, soit à une embolie, dont le point de

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départ se trouverait dans les athéromes ulcérés de la crosse.

Nous appelons, en outre, l’attention sur l’hémiplégie qui dépend probablement du ramollissement de l’hémisphère cérébelleux droit, et qui s’est montrée à droite du même côté que la lésion.

Obs. III. Ancienne hémiplégie faciale droite avec aphasie : apoplexie mortelle (un jour) ; hémiplégie gauche. Ramollissement ancien de l'hémisphère gauche (troisième circonvolution frontale et circonvolution marginale) ; ramollissement pulpeux récent de l'hémisphère droit tout entier ; rétrécissement mitral; caillot ancien ramolli dans l'oreillette gauche ; athéromes artériels ; infarctus d'un rein. — B... (Jeanne-Constance), 70 ans, morte le 1 7 juin 1865, salle Saint-Vincent, 6, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. le docteur Fournier, suppléant M. le Docteur Vulpian.

En 1864, cette malade fut prise d’une hémiplégie faciale droite avec perte presque complète de la parole, mais avec conservation de la connaissance. La motilité et la sensibilité restèrent intactes dans les membres. Elle sortit de l’infirmerie en bon état le 27 décembre 1864, mais ayant toujours conservé ses symptômes d’aphasie.

Le 13 juin 1865, la malade est prise en ville d une attaque apoplectique.

Le 14, à la visite, coma apoplectique. Stertor complet. Sensibilité abolie des deux côtés ; paralysie des deux buccinateurs.

Yeux dirigés tous les deux à droite; pupilles un peu dilatées, égales. Arc sénile et cataractes peu avancées.

Hémiplégie gauche, paralysie complète avec flaccidité.

Respiration précipitée, ronflement guttural ; 52 respirations.

Elle meurt dans la nuit du 15 au 16 juin, sans être sortie de ce coma apoplectique.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la duremère.

Artères de la base athéromateuses; pas de caillots dans les grosses artères ; plusieurs petites branches sont oblitérées par des bouchons formés en grande partie de matière granuleuse. Ce sont, à droite, les branches de l’artère cérébrale postérieure et delà cérébrale antérieure, et à gauche des branehes de la sylvienne. Il est probable qu’il s'agit de matière athéromateuse, mais peut-être de fibrine en voie de régression.

Cerveau. — Hémisphère droit. Ramollissement pulpeux, rouge par places, de tout cet hémisphère ; la pie-mère, qui offre une infiitralion

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

œdémateuse considérable, surtout à la partie postérieure (probablement suite du décubitus), est adhérente aux parties supérieures et antérieures ; quand on l’enlève, on arrache des parcelles de la substance ramollie. Le ramollissement devient très considérable dans la partie postérieure du lobe occipital et le foyer communique avec le ventricule.

On remarque, en outre, un pointillé d’apoplexie capillaire situé dans l’une des circonvolutions frontales et dans le lobule de l’insula, dont la substance est aussi ramollie.

Le ramollissement de cet hémisphère est partout récent ; il présente, en effet, une coloration rouge, et l’on n’a pu y trouver de corps granuleux.

Hémisphère gauche. Membranes à peine adhérentes ; ancien foyer de ramollissement jaune qui occupe la partie la plus postérieure de la troisième circonvolution frontale, mais surtout la partie inférieure des deux circonvolutions marginales, qui sont à peu près détruites à ce niveau. Ce ramollissement s’étend ainsi sur les deux circonvolutions antérieures du lobule de l'insula, ainsi que sur la partie antérieure du lobe sphénoïdal. On retrouve dans ces parties une quantité énorme de corps granuleux et un tissu comme granuleux contenant de rares tubes nerveux.

Pas d’atrophie descendante du bulbe ni des pédoncules. (La moelle n’a pas été examinée.) Le cerveau ayant été conservé dans l’alcool à cause des symtômes d’aphasie, les parties profondes n’ont pu être examinées.

Cavité thoracique. — Poumons. Emphysémateux et congestionnés.

Cœur. Caillot ancien, gris jaunâtre, du volume d’un œuf de poule, adhérant aux faces postérieure et interne de l’oreillette gauche ; les parties sous-jacentes sont rugueuses et l’endocarde épaissi, mais non ulcéré. Ce caillot, entouré de caillots récents, est un peu ramolli à son centre et composé de fibrine granuleuse et de graisse en granulations. Sa base est éloignée de 2 à 3 centimètres de l’orifice mitral.

Orifice mitral. Très rétréci, laisse à peine pénétrer l’extrémité de l’index. Ses bords présentent, surtout à la partie antérieure, des petites végétations.

Valvule mitrale. Épaissie, adhérence des cordages tendineux entre eux.

Abdomen. Reins. L’un d’eux présente deux infarctus anciens qui forment une dépression cicatricielle à sa surface.

Aorte. Remarquablement peu athéromateuse pour l’âge de la malade;

il n’y a que quelques petites taches blanches légères près de sa bifurcation.

Carotides. Non athéromateuses, ne contiennent pas de caillots.

Autres organes sains.

Dans cette observation, on a trouvé des oblitérations dans les artères cérébrales correspondantes aux foyers de ramollissement des deux hémisphères. Il y avait en outre des infarctus rénaux. L’aorte était très peu athéromateuse, et un caillot ancien existait dans l’oreillette gauche ; c’était sans doute là le point de départ embolique de ces différentes lésions. On pourrait cependant attribuer l’oblitération des artères cérébrales à des thromboses produites par l’état athéromateux de leurs parois.

Obs. IV. Plusieurs attaques d'hémiplégie , la dernière à droite ; mort en cinq jours ; coma complet. Foyers multiples anciens des deux hémisphères. Foyer récent dans l'hémisphère gauche. Artères carotides et leurs branches oblitérées par un caillot ancien. Aorte athéromateuse et calcifiée. (Observation due àM. le docteur Vulpian.) — S... (Anne), 84 ans, morte le 20 septembre 1 86o, salle Saint-Mathieu, 11, infirmerie de la Salpêtrière, service deM. le docteur Vulpian.

Les parents de la malade et la surveillante du dortoir apprennent qu’elle a eu trois attaques d’hémiplégie et qu’elle traînait un peu la jambe gauche ; elle articulait mal les mots.

15 septembre 1865. Hémiplégie droite subite avec perte de connaissance. Flaccidité du membre inférieur ; un peu de contracture du membre supérieur.

Tête tournée à gauche et difficilement ramenée à droite. Hémiplégie faciale légère. Sensibilité conservée. Quelques mouvements réflexes dans le membre inférieur.

La malade reste dans le même état, ne sort pas du coma, et meurt le 20 septembre 1865.

Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base athéromateuses, surtout le tronc basilaire et les carotides.

Carotide primitive droite oblitérée par un caillot grisâtre adhérent, qui ne se prolonge pas au delà de la bifurcation.

Carotide primitive gauche oblitérée par un caillot qui se prolonge dans la carotide interne jusque dans le sinus caverneux.

Cerveau. Hémisphère gauche. Ramollissement ancien à la limite

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

postérieure du lobe frontal empiétant sur la marginale antérieure et sur les deuxième et troisième circonvolutions frontales. La substance blanche est mise à nu dans une grande partie des parois de ce foyer.

Ramollissement récent superficiel de la circonvolution marginale postérieure et d’une partie de la surface du lobe postérieur.

Ramollissement récent d’une grande partie du noyau blanc du lobe frontal.

Ramollissement ancien ayant détruit la substance grise à la partie postérieure du corps strié. Le noyau lenticulaire et la couche optique sont sains.

Hémisphère droit. Ramollissement ancien ayant détruit plusieurs circonvolutions du lobe occipital ; le ventricule latéral n’est plus en ce point recouvert que par une mince membrane.

Ramollissement ancien étendu de 2 à 3 centimètres sur la circonvolution marginale postérieure.

Corps strié, couche optique, sains.

Protubérance. Deux petits ramollissements dans la partie inférieure, et des deux côtés de la ligne médiane.

Cervelet. Deux petits foyers de ramollissement gros comme un pois.

Cœur. Valvules suffisantes, un peu épaissies.

Aorte. Alhéromes et petites plaques calcaires à l’origine des artères coronaires. Plaques calcaires dans la crosse, devenant très nombreuses dans l’aorte abdominale, près de sa bifurcation.

Rien d’important dans les autres organes.

Ods. V. Attaque apoplectique ; ramollissement cérébral; obturation de l'artère cérébrale moyenne correspondante ; pas d'anciens caillots dans le cœur ; ulcérations de l'aorte ; altérations ischémiques de la rate , peut-être aussi d'un rein; mort en quatre jours. (Observation due à M. le docteur Vulpian.) — D... (Françoise) 81 ans, entre le 27 janvier 1864, salle Saint- Denis, 13, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Vulpian; meurt le 31 janvier 1864.

Une note prise sur la malade en 1862 constatait un tremblement général du corps de date ancienne, et d’ailleurs une bonne santé habituelle.

Le 27 janvier 1864, hémiplégie gauche subite.

Perte complète de la motilité à gauche.

Conservation de la sensibilité, et jusqu’à un certain point de l’intelligence (la malade prononce quelques mots). Le tremblement dont il est parlé plus haut subsiste dans le côté droit.

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L’état s’aggrave progressivement, et la malade meurt le 31 janvier, conservant jusqu’à sa fin le tremblement du côté droit.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pie-mère assez fortement infiltrée d’un liquide transparent.

Artères cérébrales. Leurs parois présentent de distance en distance des épaississements athéromateux dont quelques-uns occupent toute la circonférence de l’artère. L’artère cérébrale moyenne du côté droit présente, au delà d’un dépôt athéromateux, un caillot noirâtre assez ferme qui s’étend jusqu’à la division de cette artère dans une étendue de 1 centimètre, et pénètre même dans deux des branches qu’elle fournit en se divisant. Il s’étend à plus d’un demi-centimètre dans chacune de ces branches. Les artères qu’il occupe sont complètement oblitérées et il est adhérent à leur paroi. Quoique ferme, il offre déjà un certain degré de friabilité ; il est là évidemment depuis plusieurs jours.

Cerveau. Aucune trace d’altération superficielle.

Hémisphère droit. Foyer de ramollissement du volume d’une grosse noix, occupant toute l’épaisseur du corps strié, sauf une petite portion de sa partie antérieure ; en dehors, ce ramollissement s’étend jusqu’à la substance grise des circonvolutions de l’insula, qui est intacte, et en arrière il dépasse le niveau du bord antérieur de la couche optique qui est saine. La substance cérébrale n’est pas complètement réduite en pulpe diffluente; elle a conservé une certaine consistance et elle ofti e une coloration rougeâtre.

Hémisphère gauche. Sain, ainsi que les autres parties de l’encéphale.

A l’examen microscopique, la structure des parties ramollies se trouve peu modifiée. Les tubes nerveux y sont sains ; leur matière médullaire a conservé une transparence parfaite, et l’on ne rencontre pas de fragments de tubes, comme dans les ramollissements plus avancés.

La substance finement grenue, les noyaux et les cellules appartenant à la substance grise, offrent aussi l’aspect normal. Seulement une assez grande quantité de granulations graisseuses, peu volumi. neuses, sont répandues dans ce tissu. Il y a en outre quelques corps granuleux. Un grand nombre de vaisseaux sont tout à faits sains, mais plusieurs petits vaisseaux ont leurs parois couvertes de granulations graisseuses. On trouve, de plus, quelques rares corps amyloïdes.

La coloration rouge semble due principalement à la congestion sanguine vasculaire ; peut-être y a-t-il déjà extravasation d’une petite quantité de la matière colorante du sang.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

ori

Cavité thoracique. — Poumons. Emphysème et congestion.

Cœur. Un peu hypertrophié, très chargé de graisse à sa surface ; valvules aorliques suffisantes ; induration athéromateuse et crétacée de ces valvules sans rétrécissement. Induration analogue des valves de la valvule mitrale sans rétrécissement. Aucune concrétion fibrineuse ancienne dans les cavités du cœur.

Cavité abdominale. Foie sain.

Rate. Volume un peu plus considérable qu’à l’état normal, deux infarctus fibrineux de coloration gris jaunâtre.

Reins. Le gauche est sain, le droit présente sous sa capsule, aune petite distance du bord postérieur et vers son tiers inférieur, une petite tache rougeâtre. Une coupe faite au milieu de celte tache fait voir qu’elle correspond â un petit foyer de la grosseur d’un pois. L’examen microscopique n’y montre pas d’autre modification qu’une congestion vasculaire et une grande quantité de granulations graisseuses.

Aorte. Athéromateuse, surtout dans sa partie inférieure où elle présente des plaques calcaires et de petites ulcérations. Quelques plaques athéromateuses dans l’aorte ascendante. Petite ulcération de 4 à 5 centimètres de diamètre au niveau de la naissance du tronc brachio-céphaliqne. Au-dessus de cette ulcération proémine un petit amas de matière athéromateuse tout à fait ramollie.

Cette observation, où l’oblitération est probablement le résultat d’une thrombose, est intéressante en ce que quelques corps granuleux commençaient à se montrer après quatre jours seulement ; elle peut donc servir de transition entre cette première série d’observations et celles oii la mort a été moins rapide, el où le tissu nerveux est plus profondément altéré.

Dans les observations qui précèdent, les ramollissements récents étaient rouges ou rosés, dans d’autres cas, le ramollissement récent par oblitération n’olfre pas cette injection rosée analogue à celle que nous avons toujours rencontrée dans nos expériences ; il est au contraire blanc pulpeux. L’existence d’un ramollissement blanc très récent n’a pas été admise par tous les auteurs, nous voyons en particulier M. Lancereaux faire du ramollissement blanc une altération toujours ancienne (1).

(1) Lancereaux, ouor. eit., p. 20 et 21.

ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

Nous ne savons pas comment nous rendre compte de cette variété qui est certainement plus rare que la précédente ; elle dépend peut-être dans quelques cas de ce que l’oblitération étant plus complète et affectant des branches artérielles plus volumineuses, la fluxion collatérale n’a pu se produire. C’est peut-être ainsi que l’on doit interpréter l’observation suivante :

Obs. VI. Hémiplégie droite ancienne ; apoplexie subite ; mort en trois jours ; ramollissement ancien de l hémisphère gauche; ramollissement récent de l'hémisphère droit , probablement par embolie; oblitération de la carotide droite ; caillots anciens du ventricule gauche; aorte ulcérée , infarctus d'un rein. — M... (Anne), 86 ans, entrée à la Salpêtrière le 18 octobre 1862, morte le 23 août 1865 (salle Saint Alexandre, n° 17), service de M. le docteur Charcot.

Six mois avant son admission à la Salpêtrière, cette malade jusqu’alors très bien portante, avait été subitement frappée d’hémiplégie droite avec perte absolue de la parole. Admise à la Salpêtrière, elle présente les symptômes suivants : Confinement absolu au lit ; gâteuse. Perle complète de la parole. Elle paraît comprendre ce qu’on lui dit , quand on lui demande de tirer la langue, elle ouvre la bouche, mais ne peut faire exécuter à sa langue aucun mouvement. Avale sans difficulté. Le membre supérieur droit est complètement paralysé ; un peu de roideur dans l’épaule et dans le coude, les deux derniers doigts sont un peu fléchis en crochet. Le membre inférieur droit ne présente pas de roideur, il a conservé quelques mouvements très limités ; par le chatouillement de la plante du pied, mouvements réflexes. La sensibilité paraît un peu obtuse dans le membre supérieur droit, et la température semble plus élevée que dans le membre supérieur gauche. Quand la malade fait la grimace, la bouche est manifestement déviée en haut et à gauche.

Le 19 août 1865, vers quatre heures du soir, perte subite de connaissance; on l’amène à l’infirmerie, sensibilité et motilité complètement abolies. Il y a toujours un peu de roideur dans le membre supérieur droit. Mouvements réflexes conservés dans les membres inférieurs. Pas de différence de température entre les deux côtés du corps. Pas de déviation des traits. Respiration sterloreuse.

Mort le 23 août.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la duremère. La pie mère est œdématiée et se détache facilement.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

Hémisphère gauche. Pas de lésion appréciable à la surface des circonvolutions qui ont leur consistance normale. (Pas de lésion de la troisième frontale.) En dehors du corps strié qui renferme une petite lacune, existe une cavité allongée dont le grand diamètre dirigé d'avant en arrière mesure 3 à 4 centimètres (ancien foyer de ramollissement). La surface interne de cette cavité présente une coloration jaune grisâtre, des tractus celluleux vont d’une paroi à l’autre. La substance cérébrale autour du foyer présente une légère diminution de consistance.

Hémisphère droit. Vaste ramollissement blanc occupant la plus grande partie des lobes moyen et postérieur. Pas de lacunes dans le corps strié ni dans la couche optique.

Atrophie du pédoncule cérébral gauche, surtout de son plan inférieur. Atrophie de la pyramide gauche.

Les artères cérébrales gauches sont légèrement athéromateuses ; la carotide interne droite est complètement oblitérée par un caillot décoloré assez consistant qui se prolonge en bas dans la portion de l’artère qui traverse le rocher et se termine en pointe au niveau de l’origine de l’artère sylvicnne. L’artère cérébrale antérieure droite est oblitérée par un caillot long de 4 à 5 centimètres. Les artères sylvienne et cérébrale postérieure et leurs branches ne contiennent pas de caillots, mais elles sont rétrécies et même oblitérées en quelques points par des alhéromes.

En ouvrant la carotide primitive droite, on trouve au niveau de sa bifurcation un caillot ancien à cheval sur l’éperon qui sépare les carotides interne et externe. Ce caillot envoie trois prolongements, un inférieur mince, filiforme, long de 6 à 7 centimètres, dans la carotide primitive; deux supérieurs, un long de 2 centimètres seulement dans la carotide externe, l’autre dans la carotide interne, se prolongeant jusque dans la portion de cette artère qui traverse le rocher. 11 est probable qu’il se continuait avec le caillot qui oblitérait la portion intracrânienne de la carotide.

Le canal carotidien n’a pas été ouvert.

Cœur. Surcharge graisseuse considérable. Le ventricule gauche est rempli de caillots noirs, sur sa face postérieure on trouve un caillot ancien, du volume d’une petite noisette, suspendu à un pédicule long de 3 centimètres environ. Ce pédicule est situé entre les cordages tendineux de la valve postérieure de la valvule mitrale et vient s’implanter dans une des petites cavités qui séparent les colonnes charnues du coeur. De chaque côté de ce pédicule on trouve dans des cavités analogues quelques petits caillots anciens.

ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

Le ventricule droit contient des caillots noirs qui se prolongent dans l’artère pulmonaire.

Caillot assez volumineux à demi décoloré dans la crosse de l’aorte. Vers la partie intérieure de l’aorte abdominale existe un caillot ancien libre long de 4 centimètres environ. A son extrémité inféférieure adhère un caillot récent qui se prolonge dans les artères iliaques.

La surface interne de l’aorte présente quelques athéromes ulcérés.

Foie , rate. Normaux. Kystes séreux dans le rein droit.

Le rein gauche présente un infarctus.

Dans d’autres cas, le ramollissement récent est blanc sans que rien dans l’observation permette d’expliquer cette particularité.

Obs. YII. Hémiplégie gauche (apoplectique) ; mort en trois jours ; déviation des yeux à droite; ramollissements anciens (circonvolutions) , récent (corps strié) de V hémisphère droit ; caillot ancien dans ïauricule gauche; embolie probable ; oblitération de V artère sylvienne droite et de ses branches ; artères non athéromateuses , sauf V aorte abdominale. (Observation due à M. le docteur Vulpian.) — D... (Marie- Anne), 58 ans. Morte le 1er avril 1861, salle Saint-Mathieu, n° 3, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Vulpian.

Cette malade, qui était déjà enlrée plusieurs fois à l’infirmerie pour des bronchites compliquant un emphysème considérable des poumons, y rentre pour les mêmes accidents le 2 mars 1861, présentant une bronchite intense avec forte dyspnée, cyanose des lèvres, œdème des membres inférieurs, un peu d’albumine dans les urines.

Le 29 mars, la malade, voulant se lever, est prise d’un étourdissement, tombe à terre, et quand on la relève on constate une hémiplégie gauche.

Face. Commissure labiale tirée à droite.

Langue déviée à gauche. Paralysie du buccinaleur gauche.

Yeux tournés tous deuxà droite, impossibilité de les porter de droite à gauche. Pupilles égales, normales.

Membres. Paralysie complète du mouvement à gauche. Sensibilité très émoussée du côté gauche.

Intelligence conservée. La malade peut parler, quoique indistinctement.

Cet élat s’aggrave progressivement, la déviation des yeux subsiste, et la malade succombe le 1er avril, à six heures du soir.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL 69

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de lésions du crâne ni de la duremère.

Artères de la base non athéromateuses.

L’artère sylvienne droite contient un caillot noirâtre adhérent aux parois, remplissant complètement le calibre de celte artère et se prolongeant dans ses branches, formé de fibrine commençant à devenir granuleuse.

Rien de semblable dans l’artère sylvienne gauche.

Cerveau. Ramollissement jaunâtre superficiel, avec adhérence de la pie-mère, de la partie postérieure et externe des circonvolutions orbitaires droites et des deux circonvolutions antérieures de l insuîa de Reil. La substance grise à ce niveau est presque uniquement composée de corps granuleux cl les éléments nerveux ont presque complètement disparu. Il s’agit évidemment là d’un ancien ramollissement dont les symptômes n’ont pas été mentionnés par la malade.

Ramollissement blanc du corps strié droit siégeant au niveau du noyau lenticulaire, s’arrêtant sur la limite qui sépare le corps strié de la couche optique n’occupant pas le noyau coudé, mais se prolongeant dans la substance blanche en dehors du corps strié et devenant pultacé à ce niveau. On retrouve dans ce ramollissement blanc un petit nombre de corps granuleux et des granulations graisseuses disséminées. La partie ramollie est infiltrée d’une grande quantité de liquide transparent.

Pas d’autre altération de l’encéphale.

Cœur. Ni insuffisance ni rétrécissement des orifices. Dilatation assez marquée des cavités.

L’oreillette gauche contient un caillot noirâtre, ramolli, adhérent à la paroi et évidemment ancien.

Poumons. Emphysème très considérable et injection avec épaississement de la muqueuse bronchique, noyau d’hépatisation rouge dans le poumon droit.

Foie. Volumineux. Muscade.

Reins et rate. Pas de lésions apparentes.

Aorte. Saine dans sa portion thoracique, présentant dans sa portion abdominale quelques dépôts athéromateux.

Ons. VIII. Cancer de l'utérus ; hémiplégie gauche subite; mort en trois jours ; ramollissement blanc des lob es pariétal et occipital droits; artères non athéromateuses ; artère sylvienne droite oblitérée par un

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thrombus ; infarctus durein gauche. (Observation due à M. ledocteur Charcot.) — G... (Suzanne), 62 ans. Morte le 3 décembre 1864, salle Sainte-Marthe, n° 6, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. le docteur Charcot.

Celle femme était entrée à la Salpêtrière pour un carcinome utérin.

Le 1er décembre on s’aperçut d’une hémiplégie gauche qui n’avait offert aucun prodrome.

Face. Tournée du côté droit, la malade regarde fixemenlde ce côté. Commissure labiale droite tirée un peu en haut. Langue déviée à gauche. Embarras de la prononciation. Pas d’aphasie.

Membres. Hémiplégie gauche complète avec résolution.

Pas de mouvements réflexes.

Anesthésie complète (pincement, chatouillement, froid). Température égale des deux côtés. Température rectale —38°.

2 décembre. Tête toujours tournée à droite, la malade peut cependant la tourner à gauche. Quelques mouvements réflexes dans le côté paralysé ; un peu de sensibilité au membre inférieur.

3 décembre. Mouvements réflexes. Coma. Mort à six heures du soir.

Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base non athéromateuses.

Artère sylvienne droite oblitérée par un caillot ancien, décoloré, situé au niveau de la bifurcation de l’artère et se prolongeant dans ses branches. La sylvienne gauche est libre.

Cerveau. Ramollissement blanc pultacé occupant une portion des lobes occipital et pariétal droits et pénétrant assez profondément.

Couche optique et corps strié sains.

Hémisphère gauche sain.

On retrouve dans les parties ramollies des tubes nerveux variqueux, des cellules nerveuses réduites à l’état de granulations fines, des vaisseaux remplis de granulations et un petit nombre de corps granuleux.

Poumons. Gauche, pneumonie grise de la base ; droit, congestionné.

Cœur. Sain, petit, dur, résistant. Pas de caillots anciens.

Reins. Droit, anémié, mamelonné, un infarctus fibreux, très ancien.

Utérus. Transformation carcinomateuse portant principalement sur le col qui est presque entièrement détruit.

Aorte. Non athéromateuse.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

Dans les quelques observations que nous possédons de ramollissement par thrombose artérielle survenant chez des cancéreuses, le ramollissement était généralement blanc, ou pour mieux dire la substance cérébrale ramollie avait conservé sa coloration normale. Sans vouloir établir de rapport nécessaire entre l’aspect de ces ramollissements et la nature de la cause qui les a produits (état profondément cachectique, inopexie), nous pensons cependant qu’il y a lieu d’appeler l’attention sur cette coïncidence.

Nous rapprocherons des cas précédents les trois observations suivantes dans lesquelles le ramollissement était un peu plus ancien et les corps granuleux déjà abondants. Nous ferons observer que ces deux ramollissements étaient blancs, à peine rosés par places, et qu’ils s étaient produits chez des cancéreuses. Dans l’un des cas (obs. IX), l'état fortement athéromateux des artères cérébrales ne permet pas de déterminer si la thrombose dépendait de l'inopexie plutôt que de l’altération des parois artérielles.

Obs. IX. Ramollissement de l'hémisphère gauche (non diagnostiqué) ; oblitération de l'artère sylvienne gauche; cancer du foie et de i estomac. — C... (Marguerite), 83 ans, morte le 27 mai 1865, salle Saint- Vincent, n° il, service de M. Vnlpian.

Celte femme, qui était entrée à l’infirmerie dans un état cachectique prononcé, présentait une affection carcinomateuse du foie et de l’estomac sur les symptômes de laquelle nous n'insisterons pas ; symptômes qui permirent de diagnostiquer l’affection abdominale ; mais on ne put signaler aucun symptôme d’hémiplégie qui fit soupçonner le ramollissement cérébral. Cette malade s’affaiblit peu à peu et tomba dans un état de prostration qui pouvait être attribué à sa cachexie.

Autopsie. — Cavité crânienne. Néo-membranes très adhérentes et

ks

très épaisses de la dure-mère, surtout au niveau de l'occipital et se prolongeant dans les fosses pariétales.

Artères de la base athéromateuses, surtout les terminaisons des carotides. Artère sylvienne gauche oblitérée par un caillot ancien (trois semaines, un mois ?). Cette artère est gonllée par le caillot ; elle est athéromateuse, et quand on l’ouvre on trouve un bouchon formé de fibrine ancienne, adhérant aux parois athéromateuses ; il se termine ensuite par un caillot récent rouge.

Hémisphère gauche. Ramollissement portant sur la partie externe

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des circonvolutions de l’insula de Reil, sur les deux circonvolutions marginales et s’étendant jusqu’au milieu de la face supérieure de! l'hémisphère.

Le sommet du lobe sphénoïdal présente un ramollissement assez prononcé qui offre en un certain nombre de points une teinte légèment rosée. Une partie reste adhérente à la pie-mère quand on enlève cette membrane.

Ce ramollissement se prolonge dans la substance blanche presque jusqu’au niveau du ventricule.

On trouve dans le foyer des vaisseaux et des cellules granuleuses, les fibres nerveuses sont bien distinctes et non granuleuses. En un point surtout qui n’a pas été déterminé exactement, nombreux corps granuleux.

Pas de lésion des autres parties de l’encéphale.

Cœur. Pas de caillots, pas de lésions.

Aorte. Légèrement athéromateuse à son origine; ne l’est presque pas dans le reste de son étendue.

Pas d’infarctus des organes.

Foie et estomac. Tumeurs cancéreuses multiples.

Oiîs. X. Hémiplégie gauche ; attaque épileptiforme ; cancer utérin; Ramollissement cérébral ; oblitération par thrombose de l'artère sylvienne du côté droit. (Observation due à M. le docteur Charcot.) — D... (Marie), âgée de 60 ans, entrée à la Salpêtrière le 11 juin 1862, morte le 28 août 1862 (salle Sainte-Cécile, n° 10), service de M. le docteur Charcot.

Pertes en rouge et en blanc depuis un an.

Depuis le mois de juillet, diarrhée habituelle, œdème des membres inférieurs.

Dans la nuit du 14 au 15 août, mouvements convulsifs passagers avec cris et, dit-on, écume à la bouche. En même temps hémiplégie gauche constatée dès le début, sans roideur des membres. 11 n’y aurait pas eu perte de connaissance.

Le lo août, on constate une hémiplégie gauche complète avec flaccidité des membres. La malade paraît comprendre ce qu’on lui dit, mais ne peut parler.

Le 16 août, la parole et l’intelligence sont revenues ; la face est déviée à droite, la langue est déviée à gauche. La paralysie est toujours complète dans les membres gauches, mais le pincement y détermine quelques mouvements réflexes. La sensibilité est con-

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL 78

servée. Pas de différence de température entre les deux côtés. Eschare au sacrum, mort le 28 août.

Autopsie. — Cavité crânienne . Liquide arachnoïdien très abondant. Aspect blanchâtre et louche de l’arachnoïde et de la pie-mère.

Dans son ensemble, l’encéphale est ramolli (par macération ? cette femme était très œdématiée).

Lorsqu’on enlève la pie-mère, la substance corticale est entraînée par places, ce qui produit des sortes d’ulcérations qui intéressent toute l’épaisseur de la substance grise.

Hémisphère droit. Dans le tond de la scissure de Sylvius, existe un ramollissement superficiel, mais pénétrant à une assez grande profondeur, qui occupe la partie supérieure du lobe sphénoïdal et s’étend au pourtour de l’insula qui est sain ; ce ramollissement est blanc, laiteux, légèrement rosé par places. Le microscope y fait découvrir un grand nombre de corps granuleux. Parties centrales saines.

Hémisphère gauche. Symétriquement à gauche une plaque de ramollissement analogue à celle du côté droit, mais beaucoup moins étendue. Parties centrales saines.

Artères cérébrales. Ne sont pas athéromateuses. L’artère sylvienne du côté droit est oblitérée un peu avant sa bifurcation par un caillot ovoïde long de 6 à 7 millimètres, et qui la distend en ampoule. Ce caillot non adhérent, blanc jaunâtre, envoie dans les branches de l’artère sylvienne des prolongements formés par des caillots récents. Examiné au microscope, il présente de la fibrine, des globules blancs et une grande quantité de granulations graisseuses. L’artère sylvienne n’est pas athéromateuse. On ne rencontre pas d’autres caillots dans les artères du cerveau.

Cœur. Flasque, décoloré, pas de lésions valvulaires, pas de végétations.

Aorte. Non athéromateuse.

Reins. Distension rénale à droite. Rein gauche sain.

Foie et rate. Rien à noter.

Utérus . Col dans un état de détritus fétide.

Thromboses dans les veines iliaque et fémorale des deux côtés.

Obs. XI. Hémiplégie gauche subite ; ramollissement cérébral; oblitération de la sylvienne droite; cancer utérin. (Observation due à M. le docteur Charcot.) (1). — P. (Lucie-Reine), 47 ans, morte le

(1) Cette observation, dont nous ne donnons que le résumé, a été l’objet d’une communication de M. Charcot à la Société de biologie.

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22 janvier 1866, salle Sainte-Anne, 15, service de M. le docteur Charcot.

Entrée à la Salpêtrière le 4 janvier 1881 pour un cancer utérin. Etat profondément cachectique.

Le 8 janvier, à onze heures du soir, on s’est aperçu que la malade était hémiplégique à gauche.

Le 9 janvier, on constate l’état suivant :

Tête tournée à droite ; hémiplégie faciale gauche ; membres gauches llasques et inertes; sensibilité conservée; mouvements réllexes. L’intelligence n’est pas complètement abolie.

Les jours suivants, la malade reste dans le même état. Une eschare se développe à la fesse gauche et fait des progrès rapides.

La sensibilité et les mouvements réflexes disparaissent dans les membres paralysés ; la malade parle assez distinctement. La tête et les yeux sont toujours tournés à droite.

Meurt le 22 janvier après avoir présenté plusieurs frissons.

La température rectale, qui a été examinée tous les jours, est restée presque constamment entre 37° et 38°; elle s’est élevée une seule fois à 39° (le 14 janvier au soir). 11 y avait habituellement une augmentation notable de la température le soir.

Autopsie. — Artères cérébrales non athéromateuses. Sylvienne droite oblitérée par un caillot blanc qui se prolonge dans deux de ses branches.

Cerveau. Ramollissement, avec conservation de la couleur normale, delà deuxième circonvolution frontale et de la deuxième circonvolution sphénoïdale de l’hémisphère droit. Parties centrales saines.

L’examen microscopique fait découvrir dans les parties ramollies des granulations libres, des corps granuleux, des capillaires présentant une apparence athéromateuse très prononcée.

Les cellules nerveuses sont très granuleuses, les tubes nerveux présentent une transformation graisseuse évidente de la myéline.

Cœur. Volume normal, parois assez fermes, un petit groupe de végétations sur la valvule mitrale.

Aorte. Non athéromateuse.

Veine fémorale. Oblitérée par des caillots.

Poumons. Foyer gangréneux, épanchement purulent dans la plèvre gauche.

Rate. Un infarctus jaune.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

ïifaut certainement ranger dans ce groupe, quoique l'oblitération artérielle n’ait pas été recherchée, l'observation suivante, qui confirme encore ce que nous avons dit sur les ramollissements qui surviennent chez les cachectiques.

Obs. XII. Cancer utérin ; ramollissement cérébral; l'état des vaisseaux n'est pas indiqué. (Observation due à M. le docteur Charcot.)— D..., âgée de 58 ans, entrée à la Salpêtrière le 29 décembre 1861, morte le 25 avril 1862 (salle Sainte-Rosalie, 2). Service de M. le docteur Charcot.

Depuis un an, pertes rouges peu abondantes et pertes blanches fétides.

Anémie très prononcée, oedème des membres inférieurs, bouffissure générale.

Vers le 15 avril 1862, on s’aperçoit que le côté droit est paralysé. Il y a un peu de roideur dans les articulations du membre supérieur. La sensibilité est conservée.

Le 19 avril, on observe: température plus élevée du côté paralysé, surtout pour le membre supérieur ; bouche déviée à gauche ; parle très difficilement, paraît comprendre ce qu'on lui dit.

Les jours suivants, l’hémiplégie devient plus complète, le membre supérieur est flasque, absolument immobile, il y a un peu de roideur dans le membre inférieur. Par le chatouillement, on y détermine quelques mouvements réflexes.

Mort le 25 avril.

Autopsie. — Ramollissement jaunâtre et superficiel de la face externe du lobe postérieur de l’hémisphère gauche du cerveau.

Ramollissement blanc de la substance blanche sous-jacente, ne pénétrant pas jusqu’au ventricule. Les parties ramollies ont conservé une certaine consistance, quand on les soumet à l’action d'un filet d’eau ; elles présentent un aspect finement lacunaire comme une sorte de dentelle.

L’état des vaisseaux n’est pas indiqué.

Cœur. Petit et flasque. — Poumons. Sains.

Pyélo-néphrite bilatérale.

Article II. — Ramollissements anciens.

Quand le ramollissement est un peu plus ancien, quand un plus grand nombre de jours se sont passés après l'oblitération,

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nous voyons alors apparaître une succession de phénomènes secondaires qui finissent par aboutir à ce que l'on pourrait considérer avec M. Durand-Fardel comme une guérison, comme une cicatrisation du ramollissement.

Le premier de ces phénomènes est la régression graisseuse; on voit alors les cellules nerveuses devenir granuleuses, les tubes nerveux dissociés sont réduits en fragments, et dans quelques cas on les voit devenir eux-mêmes granuleux. En même temps il se produit dans le foyer, probablement aux dépens de la myéline, une foule de petites granulations graisseuses disséminées ou réunies en groupes. C’est à ce moment que commencent à apparaître les corps granuleux (1) ; considérés d'abord par Gluge comme le résultat d’un travail inflammatoire, puis par d’autres auteurs comme des leucocytes devenus granuleux, ces éléments nous ont paru le plus souvent formés par l’accumulation en masse des granulations graisseuses d’abord disséminées.

Les granules graisseux et les corps granuleux sont répandus çà et là dans le foyer de ramollissement ; mais ils se groupent de préférence le long des parois des vaisseaux qu’ils entourent en leur formant une sorte de gaine, sans que, pour cela, la paroi elle-même soit toujours granuleuse ; c’est là un fait que notre collègue et ami M. Bouchard nous a dit avoir aussi observé plusieurs fois.

Dans d’autres cas, les parois elles -mêmes des capillaires deviennent granuleuses au niveau du foyer de ramollissement, tout en restant saines dans le reste de l’encéphale ; car si l’altéra-

(1) « Longtemps, on le sait, nous dit M. Hasse (ouvr. cité , § 180), les corps granuleux ou corpuscules de Gluge ont été considérés comme des résultats d’une inilammation et avaient même été nommés corpuscules inflammatoires. Mais bientôt les recherches de Reiehert et de Virchow vinrent démontrer que ces corpuscules n’étaient que des éléments normaux, en voie de régression, qui apparaissent souvent, il est vrai, dans les foyers inflammatoires ; mais depuis que Turk les a retrouvés dans le système nerveux central dans le cas de simple atrophie de la substance nerveuse, on peut les considérer comme types de l'encéphalomalacie phlegmasique, on peut tout au plus déterminer par eux l’ancienneté plus ou moins grande du processus. » M. Lancereaux fait aussi la même remarque. (Ouvr. çit ., p. 23.)

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

tion granuleuse des parois des vaisseaux capillaires est quelquefois primitive au ramollissement, elle nous a dans quelques cas paru lui être consécutive ; c’est un fait sur lequel nous reviendrons d’ailleurs plus tard.

L’époque à laquelle peuvent se former les corps granuleux n’avait pas, que nous sachions, été exactement précisée; dans deux de nos observations nous voyons cette altération signalée dans des cas où la mort ne s’était pas fait longtemps attendre. Telles sont les observations V (mort au bout de cinq jours), YII (mort en trois jours) et VIII (mort en trois jours) où quelques rares corps granuleux commençaient à se montrer.

La régression graisseuse et la formation de corps granuleux est donc un phénomène qui peut apparaître promptement dans le cerveau, et nous rappellerons à ce propos notre expérience X dans laquelle nous avions trouvé des corps granuleux abondants dans un petit foyer de ramollissement cérébral datant de dix jours ; dans de nouvelles expériences que nous avons instituées depuis lors, nous avons trouvé des corps granuleux dans un ramollissement datant de trois jours ; nous reviendrons sur ces expériences à propos des altérations des capillaires.

Cette dégénérescence graisseuse continue progressivement, et les éléments nerveux dissociés et dilacérés disparaissent plus ou moins complètement.

A une période ordinairement assez avancée de ce travail de régression, époque que nous ne pouvons pas préciser exactement, on voit apparaître du tissu conjonctif de nouvelle formation, dans lequel on retrouve les noyaux et les cellules caractéristiques du tissu cellulaire : on y rencontre aussi quelquefois des corps amyloïdes.

Cette hypergénèse de tissu conjonctif correspond à ce que M. Durand-Fardel a considéré comme la cicatrisation du ramollissement et dont il a fort bien décrit les caractères anatomiques sous le nom de plaques jaunes des circonvolutions et d 'infiltration celluleuse ; on en verra nombre d’exemples dans nos observations.

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Le foyer de ramollissement ancien se présente quelquefois sous la forme d’une sorte de kyste (troisième degré de M. Lancereaux) rempli de liquide laiteux, décrit par tous les auteurs. Quoique nous n’en ayons pas d’exemples dans cette première série d’observations, nous pouvons supposer que les ramollissements récents blancs pulpeux, sans hyperémie ni extravasation sanguine, auraient pu, si les malades avaient survécu, donner lieu, par leur régression graisseuse, à ces kystes remplis d’une véritable émulsion de substance nerveuse, réduite à l’état graisseux.

Que devient maintenant le sang qui imbibe, dans la plupart des cas, la substance nerveuse, récemment ramollie? C’est évidemment lui qui produit les cristaux d'hématoïdine et les granulations d’hématosine, en masses, que l’on a souvent l’occasion d’observer dans cette dernière période; c’est, lui qui, mêlé à la graisse, produit la coloration qu’on observe, soit dans les plaques jaunes des circonvolutions, soit dans les foyers jaunes de ramollissement profond, quoique dans certains cas cette coloration jaunâtre paraisse due uniquement à la présence de la graisse.

La coloration jaune a, il est vrai, une prédilection pour la surface de l’encéphale, et il n’est pas rare d’observer des ramollissements qui, jaunes à la superficie, deviennent blanchâtres dans la profondeur. Cette fréquence de la coloration jaune dans la substance grise du cerveau est sans doute en rapport avec l’hyperémie habituelle que l’on rencontre dans ces mêmes points, dans les ramollissements récents rouges.

Enfin il est possible que dans certains cas la matière colorante du sang se résorbant complètement, un ramollissement primitivement rouge se soit transformé peu à peu en un foyer grisâtre ou blanc.

D’autres processus morbides peuvent donner lieu à des altérations analogues, et il est souvent fort difficile de distinguer ces lésions de celles que produisent d’anciens foyers hémorragiques, surtout si elles siègent dans le voisinage des corps striés, lieu d’élection de l’hémorragie cérébrale. On peut dire, il est vrai*

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

que le foyer résultant d’une ancienne hémorragie présente une teinte plus ocrée, qu’il renferme une plus forte proportion d’hématosine et d’hématoïdine, que ses parois sont plus dures, plus rétractées sur leurs bords, qu’il y a une moins grande quantité de tractus celluleux à l’intérieur du foyer ; mais ces caractères distinctifs ne sont pas suffisants, dans certains cas, dans lesquels il est alors difficile de déterminer exactement quelle a été l’altération primitive.

Quant aux plaques jaunes, on ne peut guère supposer qu’elles proviennent d’une hémorragie, car leur siège n’est pas celui de l’hémorragie cérébrale.

Plusieurs auteurs ont voulu séparer du ramollissement par obstruction artérielle les plaques jaunes ; nous voyons, en particulier, M. Lancereaux (1) attribuer leur formation à un exsudât qui serait le résultat d’un processus inflammatoire à marche chronique. Nous sommes disposés à admettre qu’un travail irritatif secondaire joue un rôle dans leur formation, et il se pourrait peut-être aussi que dans certains cas elles soient le résultat d’une phlegmasie chronique; nous n’insistons ici que sur la possibilité de leur formation à la suite d’une obstruction artérielle (2) et nous pouvons, comme exemples, citer l obs. 111 et les obs. suivantes :

Obs. XIII. Hémiplégie gauche ; plaques jaunes dans l'hémisphère droit ; artères cérébrales très athéromateuses ; oblitération des artères sylvienne et du corps calleux droits. — F. (Pauline-Stéphanie- Louise), âgée de 58 ans, est entrée à la Salpêtrière le 23 mai 1863, salle Saint-Jacques, n° 24, service de M. Charcot; elle est morte le 9 septembre 1865.

Hémiplégie gauche survenue en décembre 1862, sans perle complète de connaissance et ayant été précédée par des étourdissements. Un mois après l’attaque, les membres paralysés ont commencé à. se contracturer.

A son entrée à la Salpêtrière, on observa : intelligence parfaile-

(1) Lancereaux, p. 33.

(2) Voy. p. 35, expérience XII.

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ment saine, pas de troubles de la parole, pas de paralysie faciale ; membre supérieur gauclie roide, doigts fléchis dans la paume de la main; membre inférieur flasque; roideur seulement dans le pied (pied bot-équin). Les différents modes de la sensibilité sont parfaitement conservés.

Mort le 9 septembre 1865.

Autopsie. — Cavité crânienne. Méninges infiltrées de sérosité. La pie-mère se détache facilement. Artères de la base du cerveau très athéromateuses. L’artère sylvienne droite et l’artère du corps calleux droite sont oblitérées en quelques points par une matière jaunâtre.

Hémisphère gauche. Sain ; seulement quelques lacunes dans la couche optique.

Hémisphère droit. Deux plaques de ramollissement jaune, situées vers l’extrémité supérieure du sillon de Rolando.

Atrophie de la pyramide droite.

Cœur. Valvule mitrale légèrement athéromateuse ; pas de végétations. Valvules aortiques saines.

Aorte. Très peu athéromateuse.

Pas d’infarctus dans les viscères.

Obs. XIV. Ancienne hémiplégie droite ; ramollissement cérébral ancien ; thrombose de V artère sylvienne ; cancer du foie. — H. (Marie- Rosalie), âgée de 67 ans, est entrée à la Salpêtrière le 18 avril 1863, salle Saint-Paul, n° il, service de M. le docteur Charcot : morte le 9 avril 1865.

Il parait que six mois environ avant son admission à la Salpêtrière elle a été frappée d’hémiplégie droite avec perte de la parole. Actuellement les membres du côté droit sont complètement paralysés et flasques ; les doigts sont seulement fléchis en crochet. Aphasie. La malade répète quelques mots, sait son nom; l’intelligence paraît assez conservée ; elle cherche à se faire comprendre par des gestes. Œdème considérable des membres inférieurs, gagnant peu à peu les flancs, les lombes et toute la moitié inférieure du tronc. Mort le 9 avril 1865.

Urines. Albuminurie (16 mai 1863) ; pas d’albuminurie (mars 1865).

Autopsie. — Cerveau. Vaste foyer de ramollissement ancien, situé au fond de la scissure de Sylvius du côté gauche; en arrière de J’insula, la partie postérieure de la circonvolution marginale inférieur61 est entièrement détruite. Le ramollissement s’étend jusque dans la partie postérieure du corps strié, dont la capsule interne est en partie

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL 81

détruite. Troisième circonvolution frontale saine. Atrophie descendante du pédoncule cérébral et de la pyramide gauches.

Les artères de la base du cerveau sont peu athéromateuses, à l’exception de la sylvienne gauche, dont le calibre est considérablement rétréci par des plaques athéromateuses.

Au delà de ce rétrécissement et immédiatement avant sa bifurcation, cette artère était complètement oblitérée par un caillot ancien, légèrement adhérent, qui envoie des prolongements dans les branches de l’artère sylvienne.

Cœur. Petit ; pas d’altération valvulaire; pas d’endocardite ancienne.

Aorte. A peine athéromateuse.

Rate et reins. Sains; pas d’infarctus.

Foie. Cancéreux dans presque toute son étendue.

Nous rapprocherons des cas précédents l’observation suivante (dans laquelle l’oblitération artérielle n’a pas été recherchée, mais où elle était infiniment probable) qui offre un exemple de ramollissement avec infarctus consécutifs à une endorcadite avec productions polypiformes de la valvule mitrale.

Obs. XV. Ancienne hémiplégie gauche; ramollissement jaune de Vhêmisphère droit ; infarctus de la rate ; endocardite avec production polypiformes de la valvule mitrale ; morte de dysenterie. (Observation dueàM. Vulpian.) — ■ M. . . (Marie), 46 ans. Morte le 8 octobrel863, à la Salpêtrière, salle Saint-Nicolas, n° 6, service de M. Vulpian.

Il y a environ un an, attaque subite d’hémiplégie gauche, avec perte de connaissance. A son entrée à l’infirmerie, cette malade présente une paralysie complète du côté gauche avec atrophie ; diminution de la sensibilité; contracture légère du bras et de la main; pas d’aphémie. Affection cardiaque; bruit de souffle à la pointe, couvrant le petit silence.

La malade entre pour une diarrhée dysentérique et meurt le 8 octobre 1863.

Autopsie. — Cavité crânienne . Néomembranes minces, rouges, plus étendues à droite qu’à gauche, siégeant dans les fosses pariétales.

Artères de la base non 'athéromateuses. N’ont pas été examinées avec soin au point de vue de leur obstruction.

Ramollissement jaune ocré formant une dépression à la surface de

ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

l’hémisphère droit et occupant la partie antérieure de la circonvolu. lion marginale antérieure, la partie postérieure des trois circonvolutions frontales, la partie externe du lobule de l’insula ; la teinte jaunâtre se prolonge en outre sans dépression jusqu’au voisinage de la scissure interhémisphérique. Cette altération est limitée à la substance grise, si ce n’est au niveau de la partie postérieure de la deuxième circonvolution frontale et d’une portion de la première, où l’altération se prolonge dans l’hémisphère jusqu’à une petite distance delà surface supérieure du ventricule latéral.

Cette substance jaune est formée d’une très grande accumulation de corps granuleux.

Corps strié sain.

Atrophie descendante du pédoncule cérébral droit et du faisceau latéral gauche de la moelle épinière.

Cœur. Volume normal, tissu sain. Valvules aortiques saines. Valvule mitrale : sur le bord libre de la valve interne près du point d’insertion des tendons des colonnes charnues, dans un espace de 1/2 centimètre, état végétant du tissu; sorte de végétation à base assez ferme, mais de moindre consistance que la valvule et qui, à son sommet, est déchiquetée, ramollie, rougeâtre comme de la fibrine en voie de régression.

Poumons. Sains.

Intestin grêle. Psorenlérie manifeste.

Gros intestin. Nombreuses ulcérations dysentériques.

Foie. Légèrement gras.

Rate. Très grosse. Pèse 710 grammes. A la surface, quelques taches jaunâtres de deux à trois centimètres de diamètre à contours irrégulièrement arrondis; sur des coupes ces parties ont une teinte blanc jaunâtre, nuancée de gris et çà et là de rouge. Le tissu est plus compact, plus homogène et plus résistant que le tissu sain. Tous ces points sont entourés d’un tissu un peu congestionné ou bien noirâtre, montrant dans ce dernier cas les traces d’une ancienne congestion.

L’examen microscopique de ces points d’infarctus tibrineux a montré un petit nombre de cellules très granuleuses et une augmentation de tissu conjonctif (fibrillaire à noyaux allongés); on n’a pas pu y trouver manifestement les éléments normaux de la rate.

Des adhérences péritonéales de la rate au pancréas et au rein restaient comme vestiges d’un travail de péritonite localisée ancienne.

Reins. Sains.

Aorte. Saine dans toute son étendue.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

Dans les cas précédents de ramollissements anciens (plaques jaunes) consécutifs à une oblitération artérielle, la lésion cérébrale nous paraît pouvoir être rapprochée des anciens infarctus formant des plaques rétractées et quelquefois jaunâtres à la surface de la rate et des reins.

Quelquefois une hémorragie peut se hure dans un ancien foyer de ramollissement; nous en avons plusieurs exemples; mais nous avons cru devoir placer ici l’observation suivante, le ramollissement étant dû à une obstruction artérielle. Ces cas pourraient se rapprocher des ramollissements hémorragipares de Rochoux.

Obs. XVI. Plusieurs attaques apoplectiques ; attaque récente avec convulsions épileptiformes ; plusieurs foyers de ramollissement; hémorragie dans un de ces foyers avec issue du sang dans la cavité arachnoïdienne; artères de la base athéromateuses et obstruées. (Observation due à M. le docteur Charcot.) — II... (Marie-Victoire), âgée de 59 ans, est entrée à l’infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Charcot, le 30 mars 1862 ; elle est morte le 26 avril 1862.

A son entrée cette malade ne peut donner aucun renseignement ; on apprend de ses parents qu'il y a deux ans elle eut une attaque apoplectique suivie de guérison ; treize mois plus tard, on la trouva sans connaissance dans son lit. Depuis cette époque elle est restée paralysée dans l’état où elle se trouve aujourd’hui.

Air hébété, fréquentes congestions passagères de la face ; station impossible ; membres dans la demi-flexion, roideur dans les membres droits.

Parle d’une manière incohérente ; gâteuse.

Sensibilité conservée, mais lente, surtout à droite.

Le 26 avril, à huit heures du malin, la malade est prise subitement de convulsions épileptiformes avec perte complète de connaissance ; coloration violacée de la face et stertor. Les convulsions sont plus prononcées dans les membres droits et surtout dans le bras contracturé. Les convulsions se succèdent presque sans relâche jusqu'à six heures du soir. Mort le même jour.

Autopsie. — Cavité crânienne. Les artères de la base sont athéromateuses ; l’artère basilaire est trois ou quatre fois plus volumineuse qu’à l’état normal, tortueuse et indurée ; les artères, enlevées en

ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

même temps que la pie-mère et examinées ensuite, ont présenté dans plusieurs points des thrombus ayant environ un centimètre de long, durs, en grande partie décolorés, adhérant aux parois d’une manière assez intime et distendant le vaisseau. On ne peut déterminer exactement le siège de ces thrombus, les artères ayant été enlevées avec les membranes.

Hémisphère gauche. Dans la cavité gauche arachnoïdienne existait un caillot noir arrondi qui comprimait manifestement la surface du lobe postérieur; ce caillot pénétrait à l’intérieur d’une vaste cavité occupant presque tout le centre du lobe postérieur. La substance grise présente une perforation déchiquetée de l’étendue d’une pièce d’un franc par laquelle le caillot intra-cérébral se continue avec le caillot arachnoïdien. L’arachnoïde pariétale et viscérale ne présente aucune trace de fausses membranes au niveau du foyer. Les parois du toyer sont ramollies (détritus pullacé blanc) dans toute leur épaisseur, en sorte que le lobe postérieur peut être considéré comme ramolli en totalité ; sa surface présente une coloration jaunâtre évidente. Le foyer ne paraît pas communiquer avec le ventricule. Le corps strié et la couche optique ainsi que le corps calleux et la voûte à trois piliers sont mous, mais ne présentent pas de ramollissement véritable.

Le lobe antérieur gauche présente une teinte hortensia foncée et quelques points de ramollissement superficiel rouge.

Hémisphère droit. Plusieurs points de ramollissement jaune ou blanc soit dans l’épaisseur soit à la surface du lobe postérieur. Cicatrice dure et ocrée entourée de substance cérébrale ramollie siégeant à l’union du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs du corps strié (ancien foyer hémorragique).

Mollesse générale des autres parties de l’encéphale.

Cœur. Volume à peu près normal, induration des valvules du cœur gauche sans lésion proprement dite des orifices.

Aorte. Peu athéromateuse, non ossifiée.

Autres organes. Non examinés.

Article III. — Oblitération artérielle.

Dans toutes les observations que nous venons de rapporter, nous avons vu que le ramollissement pouvait être attribué à l’oblitération artérielle; il nous reste maintenant à rechercher quelles peuvent être la nature et les causes de cette oblitération.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

On divise habituellement en deux espèces principales les caillots oblitérateurs, selon qu’ils se sont formés sur place, ou qu’ils sont venus d’un point plus ou moins éloigné du système circulatoire d’où ils ont été entraînés par le courant sanguin. Nous verrons tout à l’heure qu’il est souvent difficile de déterminer à laquelle de ces deux espèces appartient le caillot.

§ 1er. — Thrombose.

La thrombose artérielle peut reconnaître différentes causes :

1° L’altération des parois de l’artère. Il est probable que la dégénérescence athéromateuse des artères, l’état dépoli et rugueux de leur membrane interne qui en est la conséquence, entraîne souvent la coagulation du sang sur place, d'autant plus qu’à cette altération de la paroi vient s’ajouter le rétrécissement de calibre du vaisseau. (Voy. obs. II, IV, XVI.)

2° Le ralentissement du cours du sang qui, comme on le sait, le dispose à se coaguler spontanément ; ce ralentissement peut être produit par différentes causes :

a. Les affections du cœur, et principalement la dégénérescence graisseuse (1) de ses parois, fréquente chez les vieillards, qui doit diminuer considérablement l’énergie de ses contractions.

b. Le rétrécissement du calibre des artères, ordinairement par des dépôts athéromateux; il n’est pas rare, en effet, de rencontrer des thrombus qui se sont formés immédiatement après un rétrécissement du vaisseau, là où le cours du sang était nécessairement ralenti (2). (Voy. obs. I, V, XIV.)

c. La perte de l’élasticité des parois artérielles par suite de leur dégénérescence athéromatheuse. M. Marey a démontré que l’élasticité des parois artérielles augmente la vitesse du courant

(1) Voy. Geist, Klinik der Greisenkrankheiten , p. 75, Erlangen, 1860.

(2) L’épaississement athéromateux des parois de l’artère est quelquefois assez considérable pour oblitérer presque complètement ou même complètement la lumière du vaisseau, comme on peut s’en assurer par une section transversalesdans ces cas l’athérome peut produire les mêmes effets que la thrombose ou l’embolie.

8G ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

sanguin, nous sommes donc en droit de mettre la perte de cette élasticité parmi les causes qui disposent le sang à se coaguler (1).

3° Enfin une cause fréquente de thrombose est une altération spéciale de la crase du sang qui le dispose à se coaguler spontanément, indépendamment de toute lésion appréciable du système artériel; cette altération du sang (inopexie de Vogel) s’observe dans les cachexies et nous l’avons particulièrement rencontrée dans la cachexie cancéreuse (2). On voit alors se produire simultanément des thromboses artérielles et veineuses qni révèlent cet état du sang.

Dans une communication à la Société de biologie où il a appelé l’attention sur les ramollissements qui surviennent chez les cancéreux, M. le docteur Charcot a dit avoir vu la gangrène d’un membre survenir à la suite d’une thrombose de cette nature. Peut-être à cette altération du sang faut-il ajouter la faiblesse des contractions du cœur qui nous a ordinairement paru flasque, mou et atteint de dégénérescence graisseuse chez les sujets cachectiques. Nous regrettons seulement de n’avoir pas de renseignements plus positifs à cet égard. C'est dans cette classe qu’il faut ranger les oblitérations mentionnées dans les obs. VIII, X, XI.

Du reste, ces diverses conditions qui disposent à la thrombose, se trouvent souvent réunies sur le même sujet, et l’on comprend quelle doit être sa fréquence chez les vieillards.

§ 2. — Embolie.

Le point de départ des embolies artérielles se trouve habituellement dans le cœur (végétations fibrineuses des valvules, caillots anciens des cavités gauches : voyez les obs. VI, VII, XV), ou dans l’aorte et les gros vaisseaux (athéromes ulcérés, caillots anciens formés sur ces ulcérations) ; nous reviendrons d’ailleurs sur ces cas de kystes fibrineux et d’abcès athéromateux qui se rapportent

(1) Voyez aussi Geist, ouvrage cité, p. 634.

(2) Voyez Charcot, Sur la thrombose artérielle qui survient dans certains eas de cancer. (Soc. méd. des hôpitaux, 22 mars 1865.)

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL 87

plutôt à celles de nos observations où le ramollissement nous a paru pouvoir être attribué à l’embolie capillaire.

On a signalé, comme point de départ embolique, des coagulations formées dans les veines pulmonaires (1). Nous n’avons pas été assez heureux pour rencontrer de pareils cas. Nous devons dire qu’en général, dans les observations dont nous avons pu disposer, l’examen des veines pulmonaires n’a pas été fait suffisamment.

Quelle que soit la cause qui lui a donné lieu, le bouchon qui, dans nos observations, a été considéré comme pouvant avoir produit le ramollissement, était grenu, grisâtre, ou très légèrement rosé, et présentait à l’examen microscopique le même aspect que la fibrine en voie de régression graisseuse ; souvent il était adhérent aux parois de l’artère au moyen d’un tissu cellulaire de nouvelle formation. Quant aux caillots récents, rosés et ne remplissant souvent pas tout le calibre de l’artère, ils doivent être considérés comme formés pendant l’agonie, et ne peuvent avoir aucune importance dans la genèse du ramollissement.

Quelques auteurs, avec M. Durand-Fardeï, avaient pensé que les caillots étaient consécutifs au ramollissement ; il nous suffira de faire remarquer, comme l’a fait M. Lancereaux (2), que le siège des oblitérations artérielles est généralement éloigné de la partie ramollie, ce qui n’aurait pas lieu si la coagulation était le résultat d’une artérite de voisinage. Nous allons donner sous forme de tableau le siège des oblitérations qui sont signalées dans nos observations en le comparant aux lésions de l’encéphale.

ARTÈRES ORLITÉRÉES LÉSIONS ENCÉPHALIQUES

Obs. I. — Sylvienne droite . . . Ramollissement de l’hémisphère droit (1/3 postérieur) et du corps strié.

Obs. V. — Sylvienne droite. . . R. du corps strié droit.

Obs. VII. — Sylvienne droite . . It. Circonvolutions orbitaires; insula; corps strié

droit.

Obs. VIII. — Sylvienne droite. . R. d’une portion des lobes occipital et pariétal

droits.

(1) Lancereaux, ouvr. cité , p. 46.

(2) Id., ibid. p. 27.

ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

Obs. X. — Sylvienne droite. . .

Obs. XI. — Sylvienne droite . .

11° Sylvienne droite 2° Art. duc. calleux droite . . . .

1° Sylvienne gauche

2° Cérébrales ant.

eipost. droites.

Obs. IX. — Sylvienne gauche. .

Obs. XIY. — Sylvienne gauche.

Obs. IV. — Carotides et branches.

Obs. VI. — Carotide interne jusqu’à la sylvienne et cérébrale antér.

droites ......

Obs. II. — Basilaire

Obs. XVI. — Oblitérations multiples

Obs. III. —

R. Lobe sphénoïdal droit.

1t. Parties des lobes frontal et sphénoïdal droits.

Plaque jaune à l’extrémité sup.du sillon de Rolando-

R. 3e frontale, insula, lobe sphénoïdal gauche.

R. récent de tout l’hémisphère droit.

R. Face externe de l’hémisphère gauche et du centre ovale.

R. Scissures de Sylvius et corps strié gauches.

R. multiples.

R. des lobes moyen et postérieur droits. lt. Hémisphère cérébelleux droit.

R. multiples.

En résumé, l’artère sylvienne droite a été oblitérée 7 fois, la sylvienne gauche 3 fois, la cérébrale antérieure droite 2 fois, la cérébrale postérieure droite 2 fois, le tronc basilaire 1 fois, la carotide interne droite 2 fois, la carotide interne gauche 1 fois.

On voit donc que dans le plus grand nombre des cas l’oblitération siégeait dans une des artères sylviennes, ce qui est assez conforme au résultat des recherches de M. Lancereaux (1), qui a trouvé l’artère cérébrale moyenne oblitérée 24 fois sur 44 cas.

Dans le résumé statistique qu’a publié M. Meissner (2), cet auteur arrive par l’examen de 32 cas aux résultats suivants, qui sont un peu différents :

Le plus fréquemment l’oblitération siégeait dans la terminaison de la carotide (7 fois dans l’une, 2 fois dans les deux), ensuite par ordre de fréquence dans la cérébrale postérieure (8 fois), dans l’artère sylvienne (7 fois), dans la basilaire (4 fois), dans la vertébrale (1 fois dans l’une et 1 fois dans les deux), dans l’artère du corps calleux (2 fois).

Nous devons rapprocher de ces données statistiques les résultats que nous ont fournis nos expériences ; comme nous l’avons

(1) Lancereaux, ouvr. cité , p. 19.

(2) Meissner, Zur Lehve von der Thrombose und Embolie ( Schmidt’s Jahrbüeher , 1861, t. C1X, p. 89).

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

déjà indiqué, c’était presque toujours dans la sylvienne que venaient s’accumuler de préférence les graines de tabac. Dans nos observations, il est vrai, les oblitérations des sylviennes s’étaient formées par coagulation sur place ; il est intéressant de voir la thrombose se produire le plus fréquemment dans le même siège que l’embolie.

CHAPITRE II. — RAMOLLISSEMENTS QUI PEUVENT ÊTRE ATTRIBUÉS A L’ÉTAT ATHÉROMATEUX DES ARTÈRES CÉRÉBRALES

Nous pensons que dans un certain nombre de cas où l’on n’a trouvé ni thrombose ni embolie, le ramollissement a pu dépendre des troubles circulatoires que produit la seule dégénérescence athéromateuse des artères cérébrales quand elle est avancée et surtout quand les artères sont tortueuses, ossifiées par places, et que leur calibre est plus ou moins rétréci. Les vieillards chez lesquels on trouve cette altération des artères cérébrales présentaient habituellement pendant leur vie des signes évidents d’ischémie encéphalique (vertiges, étourdissements, etc.), et au bout d’un certain temps avaient eu une ou plusieurs attaques d’hémiplégie annonçant un ramollissement qu’il nous paraît bien difficile d’attribuer à une autre cause qu’à l’ischémie cérébrale qui s’était déjà manifestée aux yeux de l’observateur. Dans ces cas on n’a point trouvé de point de départ embolique ni d’oblitération des artères cérébrales, il nous semble donc que l’on est en droit, jusqu’à un certain point, d’attribuer les accidents observés à la seule altération des parois artérielles ; on peut objecter, il est vrai, qu’il est bien difficile d’affirmer d’une manière certaine la non-existence des oblitérations artérielles ; que des thromboses peuvent s’être produites dans les fines ramifications artérielles (particulièrement dans les cas où les artères sont athéromateuses jusque dans leurs dernières divisions), où leur recherche est extrêmement difficile. Peut-être aussi dans ces cas les lésions des capillaires jouent-elles un rôle dans la production du ramollissement, mais nous n’avons

90 ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

pas de faits appartenant à cette série d’observations qui nous permettent de déterminer si cette altération des capillaires est plutôt primitive que consécutive ; nous verrons plus tard que bien souvent elle est consécutive.

Quoi qu’il en soit, les observations que nous plaçons dans cette série présentent dans leurs lésions anatomiques quelques particularités qui permettent de les rapprocher les unes des autres. On y observe généralement des foyers de ramollissements multiples, des lacunes (1), souvent un état comme atrophique de la substance des hémisphères (état feutré), bref un ensemble d’altérations de l’encéphale qui indiquent un trouble général de la nutrition de cet organe. Nous devons dire que, vu l’àge avancé des malades de la Salpêtrière et la très grande fréquence des altérations athéromateuses des artères, beaucoup d’observations que nous ne plaçons pas dans ce groupe, pourraient en être rapprochées ; mais la présence d'une embolie, d’une thrombose, ou d’autres lésions importantes nous les a fait classer ailleurs.

Ons. XVII. Troubles vaques; affaiblissement de l' intelligence et de la motilité ; un peu d'hémiplégie droite ; ramollissement de l'hémisphère gauche ; lacunes nombreuses ; état athéromateux des artères. (Observation due à M. le docteur Yulpian.) — P... (Marie-Victoire),

(1) Ces lacunes sont, comme on le sait, de petites pertes de substance de la grosseur d’une tète d’épingle à un pois, contenant un liquide séreux, et qu’on rencontre le plus souvent dans les corps striés et les couches optiques, quelquefois dans la protubérance et dans le centre ovale de Vieussens. Il nous semble que c’est cette altération que M. Durand-Fardel a voulu décrire sous le nom d 'état criblé du cerveau lorsqu’il dit ( Traité des maladies des vieillards, p. 52) : « C’est dans les corps striés surtout qu’il est facile d’étudier les effets de l’âge sur la dilatation des vaisseaux et les effets de cette dernière sur la substance cérébrale. Chez les vieillards, on trouve souvent les corps striés creusés de canaux ayant 3 millimètres de diamètre, et contenant tous un vaisseau qui, vide de sang, paraît toujours d’une petitesse hors de proportion avec le canal qui le contient. Ces canaux suivent presque toujours une direction sinueuse, de sorte que, au premier abord, il semble à la coupe du corps strié voir de petites cavités à parois lisses et incolores, etc. »

M. Durand-Fardel attribue donc cette lésion à la dilatation des vaisseaux, résultant des congestions cérébrales répétées; il nous paraît bien plus probable que ces lacunes résultent du trouble nutritif de la substance cérébrale, car elles coïncident habituellement avec un état athéromateux prononcé des artères cérébrales et de véritables foyers de ramollissement; il est d’ailleurs bien difficile de distinguer une grande lacune d’un petit foyer de ramollissement ancien, car ces lacunes sont aussi remplies de corps granuleux.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL 91

66 ans, meurt le 28 février 1864, salle Saint-Philippe, n» 20, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Vulpian.

Celte femme a eu de fréquents étourdissements ; elle entre plusieurs fois à l’infirmerie présentant des troubles assez vagues de l’intelligence et de la motilité. De temps en temps elle devient gâteuse, ne parle que fort imparfaitement. Dans l’intervalle de ses séjours à l’infirmerie, elle marche assez difficilement en se soutenant avec un bâton. On constate un faible degré de paralysie du côté droit, la bouche est un peu déviée à gauche.

Lors de sa dernière entrée à l’infirmerie (19 février 1864) son état s’était aggravé, elle ne parlait plus ; l’intelligence était presque nulle, elle comprenait à peine ce qu'on lui disait, elle était gâteuse ; la paralysie du côté droit existait toujours â un certain degré, après avoir présenté des alternatives d’aggravation et d’amélioration, il y avait de l’œdème des extrémités et quelques taches bulleuses de gangrène sur les membres inférieurs. Cet état s’aggrave encore, la respiration devient slertoreuse; les extrémités retombent inertes quand on les soulève, elles se refroidissent, et la malade succombe le 28 février.

Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base athéromateuses ; le calibre de l’artère sylvienne gauche est très rétréci par des dépôts athéromateux. Une des branches a son calibre réduit environ à la moitié du calibre normal.

Du côté droit, l’état des artères est â peu près le même, mais l’artère sylvienne est moins rétrécie.

Cerveau. Ramollissement superficiel des circonvolutions occipitales gauches le long de la scissure interhémisphérique, et des circonvolutions inférieures du lobe sphénoïdal gauche, dont la pie-mère ne peut se détacher sans y produire des érosions ; la couleur de ces parties est jaune, terreuse. Plusieurs de ces circonvolutions sont détruites dans toute leur épaisseur, et remplacées par un tissu cellulaire lâche, affaissé et infil Iré de liquide séreux.

Profondément le ramollissemement atteint presque la paroi supérieure du ventricule latéral ; mais dans les parties profondes la substance cérébrale est conservée, bien que raréfiée.

Dans ces parties, nombreux corps granuleux ; capillaires légèrement athéromateux; quelques corps amyloïdes.

Corps strié gauche. Ramollissement peu marqué de la partie superficielle et externe de la tête. Plusieurs petites lacunes dans les noyaux gris.

Couche optique gauche. Quelques lacunes.

92 ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

Corps strié droit et couche optique droite. Quelques lacunes. Protubérance. Deux petites lacunes, une de chaque côté de la ligne médiane antéro-postérieure.

Rien dans les autres parties de l’encéphale.

Poumons. Emphysémateux, congestionnés.

Cœur , Foie. Sains.

Rate. Noyau d’infarctus (?).

Eschare du sacrum pénétrant jusqu’aux os.

Obs. XVIII. Attaque apoplectique (mort en huit jours) ; hémiplégie mal définie; plusieurs lacunes et plusieurs foyers de ramollissement dans diverses parties de l'encéphale ; artères de la base très athéromateuses. (Observation due à M. le docteur Yulpian.) — T... (Rose), 73 ans, entre le 29 mars 1864 à l’infirmerie de la Salpêtrière, salle Saint-Jean, n° 2, service de M. Vulpian.

D’après ce qu’apprennent les parents de la malade, elle aurait eu en 1803 une attaque apoplectiforme avec hémiplégie droite à la suite de laquelle elle aurait conservé un peu d’affaiblissement du côté droit et d’embarras de la parole ; elle marchait cependant encore le 28 mars.

Le 29 mars, attaque apoplectique, demi-coma. Le côté droit est plus faible que le gauche; commissure labiale tirée à gauche, sensibilité obtuse.

Le 4 avril, résolution complète ; respiration stertoreuse.

Le 0, mort.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes delà dure-mère.

Artères de la base très fortement athéromateuses, jusque dans les petites branches, le calibre en est considérablement réduit dans plusieurs points. Pas de caillots anciens.

Encéphale. Plusieurs pelils foyers de ramollissement, les uns récents, les autres plus anciens, dans les noyaux blancs des deux hémisphères. Plusieurs lacunes dans les corps striés. Dans le corps strié droit foyer de ramollissement récent, rougeâtre, du volume d’une noisette.

Une petite lacune dans la couche optique gauche, rien dans la droite; la protubérance présente plusieurs lacunes de chaque côté de la ligne médiane.

Poumons. Emphysème et congestion.

Cœur. Dépôts athéromateux légers dans l’épaisseur des valvules.

Pas de lésions viscérales.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

Obs. XIX. Attaque apoplectique; hémiplégie droite ; ramollissement superficiel du cerveau ; artères cérébrales et aorte athéromateuses; hypertrophie du cœur et lésions valvulaires. (Observation due à M. le docteur Vulpian.) — T... (Marie), 67 ans, meurt le 2 mai 1864, salle Saint-Nicolas, 3, hospice de la Salpêtrière, service de M. Vulpian.

Cette femme est entrée plusieurs fois à l'infirmerie, pour des accidents de congestion pulmonaire compliquant uneaffeclion cardiaque; elle est très sujette aux étourdissements accompagnés même quelquefois de perte passagère de connaissance. C’est cet accident qui l’amène le 4 avril à l’infirmerie. On constate déplus: congestion pulmonaire, affection cardiaque (un peu d'hypertrophie; souffle au premier temps et à la pointe, extrémités inférieures œdématiées, albuminurie). Elle a déjà eu plusieurs fois de l’albumine dans les urines. Pas de paralysie.

23 avril. Depuis quelques jours la malade divaguait de temps en temps et était fréquemment agitée. Cette nuit, attaque d’hémiplégie droite incomplète ; commissure labiale gauche tirée en haut ; sensibilité émoussée, intelligence abolie ; la malade ne répond point aux questions qu’on lui fait. Elle s’affaiblit peu à peu et meurt le 2 mai

Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base très athéromateuses, jusque dans leurs divisions secondaires; les athéromes se prolongent aussi dans les artères du corps calleux.

Cerveau. Ramollissement superficiel offrant des points d’apoplexie capillaire, jaune dans certains points et occupant la circonvolution postérieure de la scissure de Sylvius du côté droit (1). La pie-mère adhère en ces points à la substance cérébrale. Pas d’autres altérations de l’encéphale.

Poumons. Congestionnés à la base, légèrement emphysémateux aux sommets.

Cœur. Très volumineux, parois hypertrophiées; dilatation des cavités; un peu d’insuffisance aortique. Les valvules sigmoïdes présentent des indurations athéromateuses et sont déformées. La valvule mitrale est épaissie, petite; végétations sur ses valves; pas de caillots anciens dans les cavités du cœur.

Aorte. Athéromateuse à son origine. Pas de lésions dans les autres organes, sauf une tumeur fibreuse de l’utérus.

(1) Il est probable que l’on se sera trompé sur le côté ou de l’hémiplégie ou du ramollissement.

ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

Obs. XX. Hémiplégie droite (mort en neuf jours); ramollissements multiples de V hémisphère gauche ; aorte athéromateuse ; artères de la base imparfaitement examinées . (Observation due à M. le docteur Yulpian.) — F. .. (Marie-Louise), 88 ans. entre le 19 décembre 1862, salle Saint-Tbomas, n° 5, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Yulpian.

Cette malade, qui avait fréquemment des étourdissements et qui n’avait jamais été paralysée, se plaignait depuis trois semaines environ de fourmillements et d’engourdissements du membre supérieur droit. La veille de son entrée à l’infirmerie, elle est prise de vomissements, tombe dans un état d'affaissement considérable et ne parle plus depuis lors. A son entrée on constate : hémiplégie droite complète ; quelques mouvements réflexes du membre inférieur; sensibilité conservée, intelligence obtuse, parole abolie, température plus élevée à droite qu’à gauche.

Les jours suivants, même état; cependant elle a pu un jour prononcer quelques mots; la paralysie est toujours complète; il n’y a jamais eu de mouvements réflexes du membre supérieur, et ils ont toujours été très peu accusés dans le membre inférieur.

Mort le 28 décembre 1862.

Autopsie. Cavité crânienne. Artères de la base athéromateuses; n’ont pas été ouvertes avec soin; plénitude et gonflement considérables des vaisseaux de la pie-mère et de tous les rameaux qui se rendent au sinus longitudinal supérieur; sérosité abondante, cilrine du côté droit, teinte de sang du côté gauche. Pas de caillot dans la cavité de l’arachnoïde.

Cerveau. — Au voisinage du sillon de Rolando gauche, ramollissement superficiel, s’étendant cependant dans une petite portion de la substance blanche, gris jaunâtre, ayant la consistance de crème épaisse.

Dans la partie latérale du lobe postérieur, autre foyer de ramollissement plus étendu, se prolongeant jusqu’à la corne postérieure du ventricule latéral. Il est de même apparence que le précédent, mais offre une coloration rougeâtre en un point voisin du ventricule.

Ramollissement rouge, d’une épaisseur d’un demi-centimètre, siégeant à la surface du corps strié gauche. Ces parties contiennent un grand nombre de corps granuleux ; les vaisseaux semblent dilatés et sont remplis de sang au niveau des parties rouges du ramollissement.

Cœur. Sain.

Aorte. Nombreuses plaques athéromateuses et calcaires.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL 9

Poumons. Congestion presque pneumonique du îobe inférieur droit.

Rien dans les autres organes.

Qbs. XXI. Hémiplégie gauche subite (datant de dix mois avant la mort); ramollissement jaune du lobe postérieur et du corps strié droit; infarctus des reins ; athéromes ulcérés de l'aorte ; ossification et athéromes de l'artère basilaire. (Observation due à M. le docteur Charcot.) — P... (Rosalie), 63 ans, morte le 26 août 1863, salle Sainte-Rosalie, n° 1, hospice delà Salpêtrière, service de M. Charcot.

Cette femme entre le 28 février 1863 à l'infirmerie; elle est démente, gâteuse. On apprend de ses parents qu’elle eut, quatre mois auparavant, une attaque subite d’hémiplégie qui la plongea dans l’état où elle se trouve actuellement.

Hémiplégie gauche complète avec résolution. Mouvements réflexes du membre inférieur. Pas de différence de température des deux côtés. Rouche déviée en dehors et en haut. Sensibilité conservée partout.

Intelligence très faible ; perte de la mémoire. Embarras de la langue, mais la malade peut former des phrases. (Pas d’aphémie.) Urines non albumineuses.

Elle s’affaiblit progressivement et meurt le 26 août.

Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base. Artère basilaire tortueuse, ossifiée et presque oblitérée en un point par un dépôt athéromateux qui, sans s’être ouvert, fait saillie dans la lumière du vaisseau.

Cerveau. Hémisphère droit. Ramollissement jaune à la surface, de consistance caséeuse à la profondeur occupant dans presque toute leur étendue les lobes postérieur et moyen; cependant la circonvolution transverse postérieure n’est pas atteinte et marque la limite entre les parties ramollies elles parties saines.

Corps strié ramolli, presque détruit; couche optique altérée, mais moins cependant.

Insula de Reil et circonvolutions frontales saines.

Hémisphère gauche. Sain.

Poumons. Emphysémateux.

Reins. Nombreuses dépressions cicatricielles noires à la surface, correspondant à des infarctus qui, en pénétrant dans la substance corticale, conservent l’état induré et la coloration noire. Mais au. centre ils offrent çà et là des noyaux d’une teinte chamois.

D6 ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

Cœur. Mou, flasque, friable, couleur feuille-morte.

Aorte. Collections athéromateuses dont plusieurs sont ouvertes. L’une d’elle siège au niveau de l’origine des vaisseaux du cou.

Dans l’aorte inférieure plusieurs dépressions, dont deux atteignant la grosseur d’une amande, sont remplies de matière athéromateuse et recouvertes d’un kyste fibrineux ovoïde, présentant à son centre un ramollissement pseudo-purulent.

Nous rapprochons des faits précédents l’observation suivante dans laquelle on n’a pas trouvé de lésions manifestes de la substance cérébrale, mais qui nous paraît un type de ces accidents cérébraux dus aux troubles circulatoires dépendant de la seule dégénérescence athéromateuse des artères cérébrales.

Obs. XXII. Accidents ischémiques vagues ; artères de la hase très athéromateuses ; pas de lésion appréciable dans V encéphale. { Observation due à M. le docteur Yulpian.) — L... (Elisabeth), 66ans, morte le 18 décembre 1862, salle Saint-Denis, n° 9, hospice de la Salpêtrière, service de M. le docteur Yulpian.

Cette femme, qui était sujette aux étourdissements et aux pertes de connaissance, entra à plusieurs reprises à l’infirmerie.

Le jour de sa dernière entrée, 21 septembre 1862, elle eut une attaque épileptiforme et resta dans un état d’hébétude assez prononcé, comprenant avec peine ce qu’on lui disait, et y répondant d’une façon inintelligible. Sensibilité très émoussée.

Les mouvements sont lents et difficiles; elle serre très faiblement des deux mains ; on croit remarquer un peu plus de faiblesse du côté droit; il n’y a pas de déviation de la face.

Cet état de faiblesse générale et de vague de l’intelligence présenta quelques alternatives d’amélioration et d’aggravation. Un jour elle eut plusieurs lipothymies incomplètes ; bientôt elle tomba dans une prostration extrême et succomba le 18 décembre sans présenter d’hémiplégie bien déterminée.

Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base très athéromateuses ; plaques athéromateuses irrégulières très épaisses et devant sans nul doute obstruer en plusieurs points, d’une manière incomplète il est vrai, un grand nombre de ces artères.

L’encéphale a été examiné avec soin et l’on n’y a point trouvé de lésion. Pas de dilatation des ventricules.

Cœur. Sain.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

Pas de lésion importante dans les viscères.

Note de M. Vulpian. — 11 est probable que les accidents cérébraux observés pendant la vie ont été dus seulement aux embarras de la circulation cérébrale, causés par l’état des artères et augmentant par moments.

CHAPITRE III. — RAMOLLISSEMENTS DANS LESQUELS ON n’a PAS TROUVÉ D’OBLITÉRATION ARTÉRIELLE

Dans les observations que nous venons d’analyser, le ramollissement pouvait être rapporté, soit à une oblitération constatée, soit à la dégénérescence athéromateuse des artères cérébrales.

Dans la nouvelle série d’observations que nous abordons, on n’a pas retrouvé d’oblitération artérielle ; dans la plupart, il est vrai, existe une altération athéromateuse des artères cérébrales analogue à celle que nous avons indiquée dans notre seconde série d’observations, mais il vient s’y ajouter un nouvel élément pathogénique (ulcérations de la crosse aortique, caillots ramollis des cavités du cœur) qui souvent paraît avoir produit des accidents graves et même quelquefois des morts subites.

Article I. — Ramollissements pouvant être rapportés à l’embolie capillaire.

En raison de Page avancé des malades de la Salpêtrière, dans presque toutes nos observations, l’aorte et ses branches étaient plus ou moins altérées. Lorsqu’il n’y a que des plaques jaunes athéromateuses, ou même quelques plaques calcaires, sans ulcérations de la membrane interne, ces altérations n’entraînent pas d’autres troubles que ceux qui peuvent résulter de la rigidité et de la perte d’élasticité des parois artérielles ; mais si l’altération est plus avancée, s’il s’est formé des abcès athéromateux, des ulcérations de la tunique interne laissant à nu des plaques calcaires saillantes, il n’en sera plus de même ; le contenu des abcès, formé en grande partie de corps granuleux et de lamelles de cholestérine, des débris détachés des ulcérations, pourra se

Cotard. Maladies mentales.

mêler an sang ; des kystes fibrineux pourront se former sur les ulcérations et sur les plaques calcaires et devenir autant de causes d’embolie.

Au point de vue du ramollissement cérébral, l’athérome ulcéré de l’aorte ne peut avoir de valeur que s’il siège dans la partie de la crosse qui est antérieure à la naissance des artères du cou (qui peuvent aussi, quoique plus rarement, présenter la même lésion). Or l’altération athéromateuse de l’aorte, ainsi que sa calcification, a plutôt pour siège de prédilection l’aorte abdominale, où elle peut devenir la cause d’infarctus des reins ou des autres viscères, mais où elle ne peut pas produire le ramollissement cérébral.

Ces ulcérations, les caillots qui se forment à leur niveau, et la boue athéromateuse peuvent, comme nous l’avons déjà dit, produire des embolies des artères cérébrales, lorsqu’il se détache des fragments suffisamment volumineux; dans les observations qui suivent, il paraît plutôt que la matière athéromateuse ait pénétré jusque dans les fines ramifications artérielles, puisque les gros troncs ont été trouvés libres, peut-être aussi dans les cas où les artères cérébrales étaient très athéromateuses, a-t-il suffi pour les oblitérer de minces parcelles qui ont échappé à l’examen cadavérique.

Obs. XXI1L Attaque apoplectique ; hémiplégie droite (mort en trois jours) ; ramollissement considérable de Vhèmisphère gauche ; ulcérations athéromateuses de la crosse de V aorte et des vaisseaux qui en naissent. (Observation due à M. Yulpian.) — M... (Adélaïde), âgée de 74 ans, morte le 23 novembre 1864, à l’infirmerie de la Salpêtrière, salle Saint-Denis, n° 11, service de M. Yulpian.

Cette malade entre à l’infirmerie pour de l’embarras gastrique et des palpitations. On constate un double bruit de souffle à la base du cœur.

Le 20 novembre, attaque apoplectique ; hémiplégie droite com plète ; légers mouvements réflexes ; sensibilité obtuse. La malade ne peut point parler et ne semble pas comprendre ce qu’on lui dit ; pouls fort, rebondissant, fréquent.

Les jours suivants, l’état s’aggrave ; elle n’a pas prononcé un mot depuis son attaque.

Morte le 23 novembre.

Autopsie. — Cavité crânienne . Pas de néo-membranes de la dure mère.

Artères de la base athéromateuses, surtout celles du côté droit. Aucun caillot à leur intérieur. L’examen a été cependant fait avec soin. On n’a pas trouvé d’obstruction des petites artères, qui étaient athéromateuses en un grand nombre de points.

Cerveau. Hémisphère gauche. Ramollissement blanc, rosé par places, avec un abondant piqueté rouge d’apoplexie capillaire disséminé. Ce ramollissement est très étendu, occupe tout l’hémisphère, sauf le quart antérieur et le quart postérieur ; il s’étend à la partie la plus externe du noyau extraventriculaire du corps strié et à l’insula de Reil. Il occupe surtout la substance blanche. La substance grise des circonvolutions n’est atteinte que par places.

Rien dans l’hémisphère droit.

Poumons. Un peu d’œdème et d’emphysème.

Cœur. Insuffisance aortique; rétraction des valvules sigmoïdes athéromateuses ; pas de caillots anciens dans aucune des cavités.

Aorte. Altération athéromateuse très prononcée de la crosse, surtout au niveau de la naissance de la sous-clavière gauche ; ulcérations des parois de ce vaisseau à son embouchure, recouvertes de boue athéromateuse ; cette altération se retrouve aussi à l’origine de la vertébrale. Altération analogue, mais moindre du tronc brachiocéphalique. Aorte descendante très athéromateuse, surtout au niveau du tronc cœliaque, des mésentériques et à sa bifurcation.

Pas d’altération des autres organes.

Ors. XXIV. Hémiplégie gauche subite ; r amollis semenl du lobe postérieur droit (jaune et blanc) ; gangrène pulmonaire ; abcès athèromateux de V aorte ; pas d'infarctus. (Observation due à M. Charcot.) — M... (Jeanne), âgée de 62 ans, morte le 16 avril 1862, à l’hospice de la Salpêtrière, salle Saint-Alexandre, service de M. le docteur Charcot.

Renseignements très vagues ; grande faiblesse intellectuelle. On prétend dans son dortoir qu’elle a déjà eu des étourdissements et une faiblesse du bras gauche.

Le 16 mars, hémiplégie gauche incomplète, sans perte de connaissance ; tendance de la malade à tourner la tête à droite ; sensibilité un peu diminuée du côté gauche ; température un peu plus élevée à

ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

gauche qu’à droite ; elle répond à peine aux questions qu’on lui fait; l’intelligence est très faible.

Les jours suivants la paralysie du coté gauche devient plus complète ; on remarque toujours une température plus élevée du coté gauche. Il y a un peu de contracture dans le côté paralysé.

La malade s’affaiblit, tombe dans l’adynamie et succombe le 11 avril.

Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base remarquablement athéromateuses, ne contiennent pas de caillots.

Cerveau. Ramollissement jaune à la surface, occupant tout le lobe postérieur droit ; blanc pultacé dans la profondeur/et ne s’étendant pas jusqu’à la cavité du ventricule.

Ces parties contiennent de nombreux corps granuleux ; les vaisseaux n’y paraissent pas très altérés. Les couches optiques sont ramollies, à surface irrégulière, et paraissent diminuées de volume. Les deux corps striés paraissent également atrophiés ; on y remarque des lacunes siégeant dans les parties ventriculaires, et formées d’une substance molle celluleuse infiltrée de liquide.

Poumons. Dans le lobe inférieur gauche, foyer gangréneux assez considérable. Les branches des artères pulmonaires répondant à ce foyer contiennent des caillots.

Cœur. Pas d’altération, pas de caillots anciens.

Aorte. A 5 ou 6 centimètres au-dessus des valvules aortiques (qui ne présentent qu’un peu d'opacité) commence un état athéromateux remarquable qui de là s’étend à toute l’aorte thoracique. Boue athéromateuse en plusieurs points ; dans d’autres, plusieurs abcès athéromateux non rompus se trouvent sur les parois ; d’autres ouverts sont couverts de masses fibrineuses, pultacées.

Rien d’important dans les autres organes ; pas d’infarctus.

Obs. XXV. Attaque apoplectique (mort en neuf jours) ; hémiplégie droite ; contracture au début , ramollissement de l'hémisphère gauche ; ulcérations athéromateuses de la crosse aortique. (Observation due à M. Yulpian.) — N.... (Marie-Louise), âgée de 82 ans, morte le 24 mai 1865, à l’infirmerie de la Salpétrière, salle Saint-Mathieu, n° 5, service de M. Yulpian.

Depuis plusieurs années déjà cette malade ne marchait pas, elle était gâteuse, mais ne présentait pas d’hémiplégie accusée.

Le 15 mai, attaque apoplectique ; les deux globes oculaires sont portés à gauche ; on ne peut les lui faire tourner à droite ; membres

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL J01

roides; surtout du côté droit. Sensibilité très obtuse, intelligence presque nulle, parole abolie.

Les jours suivants, la malade ne sort pas de sa stupeur apoplectique. L’hémiplégie droite se dessine bien, et succède à la roideur qui avait subsisté pendant deux jours.

Le 17 mai, l’hémiplégie droite est complète, avec déviation de la lace à gauche; paralysie du buccinateur droit; température plus élevée à droite qu’à gauche ; sensibilité conservée.

La stupeur apoplectique augmente. Mort le 24 mai.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la dure mère.

Artères de la base très athéromateuses; pas de caillots anciens dans les grosses branches.

Cerveau. Ramollissement de la partie postérieure du lobe antérieur gauche, situé immédiatement en avant du sillon de Rolando. Ce ramollissement a détruit surtout les parties postérieures des deuxième et troisième circonvolutions frontales gauches. 11 se prolonge en dedans jusqu’à une petite dislance du corps strié qui est sain. On y retrouve une foule de corps granuleux; plusieurs vaisseaux (surtout les capillaires volumineux) sont très granuleux ; on n’y a pas retrouvé d’oblitération manifeste ; on observe en outre des détritus de tubes nerveux et quelques tubes nerveux intacts ; pas d’autre lésion de l’encéphale.

Poumons. Congeslion apoplectique de la partie postérieure d’un des poumons. Emphysème.

Cœur. Sain.

Aorte. Un peu avant que la crosse ne devienne horizontale, l’aorte est très athéromateuse, calcifiée par places, ulcérée en d’autres points et présentant une boue athéromateuse contenant beaucoup de graisse et de cholestérine en plaques. A l’origine des vaisseaux du cou, et surtout du tronc brachio-céphalique, existent de profondes ulcérations, avec boue athéromateuse. La lésion se continue dans l’aorte thoracique, puis cesse dans une petite étendue pour reparaître un peu au-dessus de la bifurcation.

Reins , rate , etc. Sains ; pas d’infarctus.

Ors. XXVI. Hémiplégie gauche; pas de troubles de l'intelligence ni de la parole; ramollissement du lobe moyen droit; artères athéromateuses; abcès athéromateux de la crosse aortique. (Observation due à M. Charcot.) — Y... (Marie-Catherine), âgée de 83 ans, morte

ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

le 13 septembre 1863, à l’hospice de la Salpêtrière, salle Saint-Alexandre, n° 22, service de M. le docteur Charcot.

Cette malade, qui est entrée fréquemment à l’infirmerie pour un catarrhe de la vessie, dit avoir eu une hémiplégie gauche, sans perte de connaissance, en 1849. Au bout d’un certain temps elle put marcher. Depuis trois semaines, anorexie, constipation, fréquents étourdissements.

Le 19 août, attaque d’hémiplégie gauche, sans perte de connaissance ; elle s’aperçoit qu’elle ne peut pas se servir du bras gauche, et entre à l’infirmerie, où l’on constate l’étal suivant :

Pas d’aphasie ni d’embarras de la parole ; mémoire bien conservée, membre supérieur gauche contracturé, avant-bras légèrement fléchi sur le bras, membre inférieur gauche faible ; la malade ne peut se tenir debout. Sensibilité obtuse à gauche, urine albumineuse, température plus élevée dans la main gauche que dans la droite ; au thermomètre on trouve : main droite, 36° 2/5 ; gauche, 36° 4/5 ; rectum, 37° 3/5.

Bientôt une eschare se forme au sacrum, la malade est prise de frissons. Le 12 septembre, température, 39° 1/5 ; l’intelligence subsiste.

Mort le 13 septembre.

Autopsie. — Cavité crânienne. — Membranes adhérentes, surtout à droite, s’enlevant assez difficilement et entraînant par places de petites portions de substance cérébrale.

Artères de la base très athéromateuses, pas de caillots.

Cerveau. Hémisphère droit. Plaques jaunes, situées sur les première et deuxième circonvolutions, et un peu sur la troisième du lobe antérieur, sur plusieurs circonvolutions du lobe postérieur, et au fond de la scissure de Rolando. Ces plaques jaunes s’étendent en profondeur; mais dans ces parties profondes le ramollissemet devient blanc pullacé, et s’étend jusqu’au corps strié et à la couche optique qui sont sains.

Hémisphère gauche. — Quelques plaques non circonscrites, sur lesquelles la substance grise a une coloration hortensia avec pointillé rouge. Lésion d’ailleurs superficielle.

Poumons. Double pleurésie purulente, nombreux abcès métastatiques à la surface des deux poumons.

Cœur. Parois très pâles, pas de lésions ; le cœur droit présente des caillots décolorés et tenaces ; valvules sigmoïdes indurées.

Foie , rate. Sains.

Reins. Couche corticale atrophiée.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

Vessie. Cystite folliculeuse.

Aorte. Athéromateuse ; au niveau du tronc brachio céphalique, abcès athéromateux ouverts, et dont la substance est à nu dans l’artère.

Obs. XXVII. Pas d'hémiplégie diagnostiquée ; ramollissement jaune (superficie), blanc (profondeur) du lobe postérieur de V hémisphère droit ; aorte thoracique très athéromateuse ; débris athéromateux dans l'artère crurale (non athéromateuse) . (Observation due à M. Charcot.) — B... (veuve T...), âgée de 79 ans, morte le 20 avril 1862, à l’hospice de la Salpêtrière, salle Saint-Luc, n° 1, service de M. le docteur Charcot.

Cette femme se rend à pied à l’infirmerie le 18 avril ; elle ne présente aucun signe d’hémiplégie, au moins rien d’assez évident pour appeler l’attention ; aucun embarras de la parole, aucune déviation des commissures labiales. Elle se plaint d’un point de côté; elle a l’aspect d’une femme débilitée et atteinte d’une affection thoracique ancienne. Œdème des membres inférieurs, cyanose de la face ; pas d’albuminurie ; râles sous-crépitants nombreux des deux côtés ; pas de souffle.

Elle meurt le 20 avril.

Autopsie. — Cavité crânienne. Artères de la base légèrement athéromateuses, ne contiennent pas de caillots.

Cerveau. Ramollissement jaune à la surface, blanc pultacé dans la profondeur occupant presque toute l’étendue du lobe postérieur droit, mais ne s’étendant pas jusqu’au ventricule latéral. Dans la couche optique droite, lacune assez considérable. Les parties ramollies contiennent beaucoup de corps granuleux accumulés autour des vaisseaux qui sont eux-mêmes atteints de dégénérescence graisseuse.

Cœur. Pas de lésion, si ce n’est une légère hypertrophie du cœur gauche.

Foie. Muscade.

Reins, rate. Pas d'infarctus.

Poumons. Pneumonie granuleuse double.

Aorte. A 2 à 3 centirnères au-dessus des valvules sigmoïdes, commence une vaste ulcération recouverte d’une boue rougeâtre, grenue, qui fait saillie dans le calibre du vaisseau, composée de fibrine et de débris athéromateux (contenant de la graisse, des corps granuleux, des lamelles de cholestérine); en plusieurs points, plaques calcaires. Cette altération s’étend dans toute l’aorte thoracique, mais devient moins considérable dans l’aorte abdominale.

ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

On a examiné le sang extrait de l’extrémité inférieure de X artère crurale droite. Cette artère n’était pas athéromateuse et le sang contenait des éléments identiques à ceux de l’alhérome aortique ; il n’y manquait que des cristaux de cholestérine.

L’embolie capillaire peut encore avoir pour point de départ les caillots anciens du cœur dont la surface peut se désagréger, ou dont la partie centrale, devenue puriforme, peut s’échapper par déchirure. Nous ne répéterons pas ici la description de ces caillots, qui a été faite de façon à ne rien laisser à désirer (1).

Nous devons mentionner aussi l’endocardite ulcéreuse dont nous ne possédons pas d’observations. Nous rapporterons seulement ici trois cas dans lesquels le mélange au sang de matière granuleuse provenant de caillots anciens du cœur a pu jouer un rôle dans la production des accidents. Dans un de ces cas, l’examen du sang contenu dans le ventricule y a révélé la présence de corps granuleux.

Ons. NX VI II. Attaque apoplecti forme (mort en quatre jours); hémiplégie droite légère ; ramollissements multiples dans les deux hémisphères ; infarctus d'un rein; aorte calcifiée et athéromateuse. (Observation due à M. le docteur Vulpian.) — P... (Marie), 73 ans, morte le 26 juin 1862, salle Saint-Thomas, n° 3, infirmerie de la Salpêtrière, service deM. Vulpian.

Cette femme a eu à plusieurs reprises de très violents étourdissements avec perles non complètes de la connaissance ; mais pas de paralysie, dit-elle.

Elle rentre le 22 juin présentant une faiblesse considérable, avec prostration et perte de la parole ; tête penchée à droite. Ces symptômes disparaissent presque complètement, puis se reproduisent à plusieurs reprises. Il survient alors (ce qui n’existait pas avant) une paralysie incomplète du côté droit. La sensibilité est conservée. L’état s'aggrave peu à peu ; elle tombe dans le coma, et meurt le 26 juin 1862.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la duremère; artères de la base athéromateuses, en plusieurs points dans

(1) Voy. Charcot, Mém. de la Soe. de biol., passim. — Vulpian, Union médicale. 1865. t. I, n° 18.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

toute leur circonférence ; pas de caillot dans les grosses artères.

Cerveau. Ramollissement ancien jaune, occupant la partie la plus reculée des lobes occipitaux.

Du côté gauche le ramollissement jaune superficiel repose sur un ramollissement blanc qui s’étend à une assez grande profondeur ; lacune ancienne du corps strié gauche.

Hémisphère cérébelleux droit. Ramollissement de sa partie postérieure; jaune à sa surface, mais présentant une coloration blanche et un aspect pulpeux dans sa profondeur.

On retrouve dans ces parties des corps granuleux nombreux.

Poumons. Congestionnés.

Cœur. Graisseux; pas de lésions des orilices ; fibrine ramollie, brunâtre, d’aspect ancien dans le ventricule gauche. L’examen microscopique montre qu’elle est en voie de régression, et fait découvrir des corps granuleux nombreux dans le sang recueilli dans le ventricule gauche.

Aorte. Nombreuses plaques calcaires et athéromateuses.

Foie, rate. Sains.

Reins. Un infarctus très limité.

L’état fortement athéromateux des artères cérébrales a pu être ici la cause des accidents, et nous ne pouvons affirmer que le ramollissement ait été produit par les caillots du cœur ; cependant la présence de corps granuleux dans le sang ne permet guère de douter qu’ils n’aient contribué, au moins pour une certaine part, à la production des accidents cérébraux et en particulier de l’attaque apoplectiforme.

Obs. XXIX. Hémiplégie droite ; gangrène des membres droits; ramollissement du corps strié gauche ; kystes fibrineux à contenu puriforme dans les deux auricules ; apoplexie pulmonaire. (Observation due à M. le docteur Vulpian.) — G... (Marguerite), 75 ans, morte le 45 mai 1863, salle Saint-Jean, n°23, infirmerie de la Salpêtrière, service de M.le docteur Vulpian.

Cette femme était déjà entrée à l’infirmerie en 1862 pour de la bronchite et de l’albuminurie. Elle en était sortie en bon état le 27 février 1863.

Le 24 mars 1863, elle rentra pour de la bronchite et présentait encore un peu d’albuminurie.

Le 4 avril, attaque d’hémiplégie droite, face déviée à gauche. Yeux

106 ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

portés tous les deux à gauche ; elle ne peut que fort imparfaitement les diriger à droite ; langue déviée du côté paralysé.

Paralysie complète des membres du côté droit ; le bras et la jambe retombent inertes ; légers mouvements réflexes du membre inférieur.

Sensibilité conservée.

Intelligence conservée ; la malade répond, indistinctement il est vrai, aux questions qu’on lui adresse; il n’y a pas eu de perte de connaissance.

Les jours suivants la paralysie sembla un peu diminuer, de même que la déviation des yeux.

Le 23 avril. Teinte cyanosée et refroidissement du pied droit et de la main droite ; on ne peut y constater de battements artériels ; la malade y ressent des douleurs assez vives.

Les jours suivants la teinte des deux membres devient plus foncée, et il s’établit bientôt une vraie gangrène sèche du membre inférieur droit remontant jusqu’au genou, tandis que dans le membre supérieur la mortification s’accompagna d’œdème. Ces parties répandirent bientôt l’odeur caractéristique de la gangrène, il survint du délire et la malade succomba le 14- mai 1863.

Autopsie. — Cavité crânienne. Pas de néo-membranes de la duremère.

Vaisseaux de la base athéromateux par place ; dans quelques points l’épaississement est assez considérable pour rétrécir notablement la lumière du vaisseau; la terminaison de la carotide est surtout athéromateuse.

Encéphale. Pas de lésions superficielles ; pas de congestion.

Corps strié gauche. Ramollissement blanc sans trace de congestion, contenant un liquide laiteux. Ce ramollissement semble formé parla réunion d’une foule de petites lacunes; il occupe la moitié postérieure du corps strié et siège exclusivement dans le noyau extraventriculaire (lenticulaire) et la capsule interne ; il n’atteint pas le prolongement caudiforme du noyau caudé (intraventriculaire) ni la capsule externe. La portion la plus interne du corps strié était la seule atteinte. On y retrouve une foule de corps granuleux.

Pas de lésions des autres parties de l’encéphale.

Appareil circulatoire. — Cœur. Un peu hypertrophié et dilaté : une plaque laiteuse du péricarde ; pas de lésion du tissu du cœur, sauf un léger épaississement des valvules. Dans chaque auricule on retrouve un caillot grisâtre décoloré, mou, de la grosseur d’une aveline. Ces caillots contiennent une matière puriforme, trouble, blanc

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

grisâtre, dans laquelle on retrouve de la fibrine réduite à l’état granulaire, des granulations graisseuses, quelques rares éléments fusiformes, et un grand nombre de leucocytes dont plusieurs sont remplis de granulations graisseuses.

Artère pulmonaire. On n’y a trouvé que des caillots récents.

Aorte. Athéromateuse, surtout dans sa partie inférieure, et au niveau des artères rénales qui sont très athéromateuses ; ne contient pas de caillots.

Artère iliaque primitive et iliaque externe droites. Caillots récents, à peine adhérents aux parois, mais subissant déjà un commencement de décoloration.

Artère fémorale droite. A 2 centimètres environ de l’arcade crurale commence le caillot ancien adhérent à la paroi qui paraît saine, quoique ses vasa vasorum soient congestionnés. Le caillot est gris rougeâtre, ramolli et friable à son centre, et se prolonge dans les diverses branches de l’artère fémorale. Il est formé de fibrine en partie à l’état granulaire dans laquelle on retrouve des granulations graisseuses et des leucocytes en partie granuleux.

Veine fémorale. Renferme du sang récemment coagulé.

Les vaisseaux du membre inférieur gauche étaient parfaitement intacts.

Artères carotides. Saines, pas de caillots.

Membre supérieur droit. Caillot ancien long de 3 à 4 centimètres siégeant dans l’artère axillaire à 2 ou 3 centimètres au-dessous de la clavicule. Ce caillot adhère à la face postéro-externe du vaisseau qu’il n’oblitère pas d’une façon absolue. Caillots récents dans les branches et les terminaisons de l’artère axillaire.

Veines oblitérées par des caillots relativement récents ; le caillot paraît plus ancien, et l’oblitération plus complète dans la veine basilique.

Poumons. Œdème des deux poumons, surtout dans la partie postérieure. Noyau d’apoplexie pulmonaire dans le poumon droit, au centre duquel ou trouve un petit noyau d’hépatisation granu leuse.

Foie et rate. Sains.

Reins. Dans une étendue de 3 à 4 centimètres, atrophie du tissu avec dépôt de pigment (peut-être résultat d’une ancienne apoplexie rénale).

M. Vulpian fait remarquer au sujet de cette observation que l’apparition de gangrènes des membres a pu faire connaître pen-

108 ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

dant la vie nn ramollissement cérébral de nature embolique. La soudaineté des accidents cérébraux avait d’abord fait penser à une hémorragie cérébrale.

Article II. — Accidents ischémiques sans ramollissement.

Il arrive quelquefois, et plusieurs de nos observations nous en offrent des exemples, que des attaques apoplectiques accompagnées de coma, de convulsions épileptiformes, de vomissements, etc., et souvent même d’une mort rapide, se rencontrent soit chez d’anciens hémiplégiques, soit chez des sujets tombés dans la démence, soit même chez des individus bien portants. Ces symptômes, sur lesquels nous insisterons dans la partie séméiologique, ne se traduisent quelquefois par aucune lésion appréciable, ou du moins par aucune lésion récente de l’encéphale. Comment doit-on interpréter ces cas, que les anciens avaient nommés apoplexies nerveuses, et que M. Durand-Fardel attribue, avec beaucoup d’auteurs, à une congestion active du cerveau, qu’il divise en formes apoplectique (coup de sang), subapoplectique, délirante, convulsive?

Nous pouvons d’abord remarquer que tous les auteurs, et M. Durand-Fardel le premier, qui adoptent l’opinion d’une congestion aiguë du cerveau comme cause de ces accidents, insistent sur ce que ce phénomène est passager et sur ce qu'on ne le retrouve pas toujours à l’autopsie. « Les congestions les plus considérables, nous dit-il (1), se dissipent en général avec une extrême facilité, soit spontanément, soit en raison des phénomènes variés dont l’organisme peut être le siège , de telle sorte qu’après la mort on cherche en vain quelquefois à quoi rapporter des désordres fonctionnels considérables observés pendant la vie. »

Et plus loin :

« Aussi attachons-nous beaucoup plus d’importance à la déter-

(1) Durand-Fardel, Maladies des vieillards , p. 9.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

mination des formes symptomatiques qu’il paraît raisonnable d’attribuer à la congestion cérébrale qu’à une description anatomique à laquelle nous n’aurons à ajouter que sur un point tout spécial à ce que l’on trouve dans tous les auteurs. »

Il nous paraît peu probable qu’une congestion sanguine prononcée, capable de donner lieu à des phénomènes de coma, capable même d’amener la mort, disparaisse avant que l’on fasse l’autopsie. Il est d’ailleurs des cas où une congestion se montre évidente à l’examen cadavérique; pourquoi disparaîtrait-elle dans le plus grand nombre des soi-disant coups de sang ? Ajoutons qu’il est fréquent de trouver un cerveau très congestionné quand aucun des phénomènes que l’on attribue généralement à la congestion cérébrale ne s’est montré pendant la vie. C’est en particulier ce qui arrive dans la mort par asphyxie et dans les cas où la circulation pulmonaire est gênée ; pourquoi la congestion cérébrale aurait-elle le privilège de disparaître dans quelques cas avant la mort, quand nous voyons les congestions d’autres organes, les congestions pulmonaires, par exemple, diagnostiquées pendant la vie, se montrer très manifestes à l’autopsie?

Si la congestion ne paraît pas capable de donner l’explication des symptômes dont nous parlons, une anémie plus ou moins généralisée de l’encéphale peut, dans la plupart des cas, en être considérée comme la cause; c’est pour cela que M. Virchow et, à son exemple, la plupart des auteurs allemands, ont donné à ces symptômes le nom d 'ischémie cérébrale (1). MM. Charcot et Vulpian ont souvent attiré notre attention sur ce point en nous montrant combien cette opinion était plus rationnelle. C’est ce qui semble d’ailleurs ressortir de l’analyse de nos observations ; en effet, dans les cas d’étourdissements, dans les cas d’attaques apoplectiques mortelles non accompagnées de lésions récentes du

(1) Ce mot d'ischémie, qui indique simplement un arrêt de la circulation, nous paraît préférable au terme Cl anémie cérébrale ; en effet, comme nous l’avons dit (29 section de la partie physiologique), il se produit consécutivement aux oblitérations artérielles de l’hyperémie aussi souvent que de l’anémie dans la partie alimentée par l’artère.

110 ÉTUDES PHYSIOLOGIQUES ET PATHOLOGIQUES

cerveau, nous avons trouvé, soit des artères cérébrales très athéromateuses devant amener des troubles de la circulation de l’encéphale (voy. obs. XXII), soit une cause d’embolie capillaire.

L’analogie de nos expériences d’injection de poudre de lycopode avec les attaques apoplectiformes, tant au point de vue des symptômes que de l’absence de lésion pathologique, est encore un argument en faveur de l’embolie capillaire (1).

Des symptômes de délire, des symptômes typhoïdes ont pu aussi trouver leur explication dans la rupture de kystes puriformes du cœur ou de l’aorte. Nous renverrons à ce sujet à l’observation que M. Vulpian a présentée à la Société médicale des hôpitaux (2).

Pour être en droit d’affirmer que dans nos observations les accidents étaient dus à l’embolie capillaire il aurait fallu retrouver les capillaires oblitérés, comme disent l’avoir observé MM. Virchow (3), Bergmann (4) et M. Lancereaux (5) qui en rapporte des observations. Nous avons plusieursfois cherché, sans y réussir, à trouver des corps granuleux dans les vaisseaux capillaires de l’encéphale ; MM. Charcot et Vulpian nous ont dit avoir déjà fait plusieurs fois la même recherche sans plus de succès ; M. Charcot, qui a plusieurs fois pratiqué l’artériotomie temporale dans les cas de ce genre, n’a jamais pu constater la présence de la matière athéromateuse ou de corps granuleux dans le sang artériel. Mais il est vrai de dire que ces recherches sont très difficiles, que des débris granuleux répandus dans la masse sanguine peuvent échapper à l’observation, et que la poussée embolique qui a donné lieu aux symptômes apoplectiques peut avoir gagné les extrémités capillaires au moment où l’on pratique l’artériotomie.

(1) Il va sans dire que si nous attribuons à l’ischémie cérébrale la plupart des accidents apoplectiformes des vieillards, nous n’entendons pas nier la congestion cérébrale d’une manière absolue, et nous ne pouvons la rejeter dans nombre de cas, notamment chez l’adulte.

(2) Voy. Union méd., 1865 , p. 276, n° 18.

(3) Virchow, Pathologie cell. Paris, 1800, et Virehow’s Archiv., passim.

(4) Bergmann, Virchow' s Archiv.

(5) Lancereaux, ouv. cit.

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL

Le mélange de la matière athéromateuse dans le sang n’en est pas moins démontré. MM. Charcot et Vulpian et nous-mêmes avons plusieurs fois trouvé dans le sang d’une artère périphérique (crurale, pédieuse, branches de la carotide, etc.), dont les parois étaient saines, des débris athéromateux provenant, selon toute probabilité, des athéromes ulcérés de l’aorte.

Nous rapporterons les deux observations suivantes qui nous paraissent confirmatives.

Obs .W\. Attaque apoplectique (mort en vingt-deux heures); pas de ramollissement récent ; aorte thoracique très athéromateuse , calcifiée ; corps granuleux dans les petites artères. — G... (Eulalie- Louise), 73 ans, morte le 22 mai 1865, salle Saint-Mathieu, n° 10, infirmerie de la Salpêtrière, service de M. Vulpian.

Cette femme est restée vingt jours à l’infirmerie pendant le mois de mars 1865, offrant des symptômes de bronchite chronique et des troubles de la circulation cardiaque, bruits du cœur tumultueux, fréquemment dédoublés, œdème des extrémités.

Elle dit avoir eu il y a deux ans une attaque d’hémiplégie droite (?) incomplète, dont elle se serait ressentie pendant quatre mois ; elle aurait toujours pu continuer à marcher pendant ce temps, en traînant la jambe. Il n’en reste pas trace actuellement.

Le 21 mai 1865, à huit heures du matin, attaque apoplectique subite ; on la ramène à l’infirmerie.

Résolution générale ; les deux membres supérieurs retombent comme des masses inertes. Bouche légèrement tirée à droite, paralysie du buccinaleur gauche. Yeux non déviés ; pupille gauche dilatée, pupille droite normale. Arrêt de la respiration de temps à autre ; pendant plus d’un quart de minute. Expiration brusque ; pouls lent, faible. Perte complète de connaissance. Sensibilité conservée des deux côtés (grimace faciale quand on la pince).

Elle meurt le 22 mai à six heures du matin, sans avoir présenté de nouveaux phénomènes.

Autopsie. — Cerveau. Pas de lésion de la dure-mère, pas de con gestion des membranes encéphaliques. Artères de la base athéromateuses ne contenantpas de caillots, non plus que les vertébrales, les carotides et les sinus de la dure-mère. A la palpation, l’hémisphère droit paraît un peu moins résistant que le gauche ; on y constate un ramollissement ancien situé sur le bord postérieur de la circonvo-

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lution marginale postérieure. Lacune du volume d’un pois à la partie inférieure du noyau extra-ventriculaire du corps strié droit. (La malade se sera sans doute trompée en indiquant une ancienne hémiplégie droite.)

On ne trouve pas de ramollissement récent bien net, probablemenl à cause de la rapidité de la mort.

Cœur. Sain; léger épaississement de la valvule mitrale.

Aorte thoracique ascendante et descendante complètement calcifiée, ses parois se brisent sous le doigt. A l’ouverture du vaisseau on trouve des plaques calcaires incrustant les parois dans tout le calibre du vaisseau. Dans certains points, ramollissement et boue athéromateuse contenant des amas de corps granuleux, des lamelles de cholestérine et beaucoup de graisse.

Aorte abdominale. N’est presque pas altérée depuis la naissance des artères rénales.

Le sang des vaisseaux a été examiné ; on a trouvé dans une carotide dont les parois étaient relativement saines (il n’y avait pas de plaques calcaires, mais simplement quelques athéromes dans ses parois) ainsi que dans les vaisseaux de la pie-mère, du sang contenant des débris granuleux ayant le plus grand rapport avec ceux que l’on rencontrait dans l’aorte.

Ces débris provenaient-ils de l’aorte ou des parois de l’artère dans laquelle on avait pris le sang ? La première hypothèse semble plus probable, quoique non certaine.

Autres organes sains. Les poumons présentent une congestion oedémateuse prononcée.

Pas d’infarctus des viscères.

Obs. XXXI. Convulsions épileptiformes; mort subite ; athéromes ulcérés dans la crosse aortique; ancien ramollissement cérébral. (Observation due à M. Vulpian.) — L... (Marie-Louise), 63 ans, morte le 16 mai 1863, salle Saint-Denis, 9, service de M. le docteur Vulpian.

Cette malade qui avait eu anciennement des rhumatismes, est entrée plusieurs fois à 1 infirmerie pour des accidents cardiaques. Dans les derniers temps on pouvait constater un double bruit de souffle à la base du cœur, qui a augmenté progressivement d’intensité jusqu’à la mort.

Depuis le 6 mai 1863 quelques troubles de l'intelligence ; à deux reprises, délire.

Le 6 mai, la malade est prise subitement d’une attaque épilepti-

SUR LE RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL 113

forme et meurt subitement ; elle n’avait jamais présenté de paralysie.

Autopsie. — Cavité crânienne. Aucune lésion du crâne ni de la dure-mère.

Artères cérébrales. L’oblitération a été recherchée avec soin jusque dans les fines ramifications de ces artères, et n’a pas été trouvée, non plus que des corps granuleux ni des paillettes de cholestérine dans les capillaires.

Cerveau. Sur la face externe du lobe pariétal gauche, foyer de ramollissement du volume d’une noix, brun jaunâtre à la surface et blanc dans la profondeur. Ce ramollissement contient un grand nombre de corps granuleux, on retrouve de plus de l’bématosine dans la partie jaunâtre superficielle.

Cœur. Neo-membranes et sérosité sanguinolente dans le péricarde. Hypertrophie du ventricule gauche. Rétrécissement et insuffisance peu prononcés de l’orifice aortique ; valvules athéromateuses racornies. Pas d’ulcérations ni de végétations fibrineuses sur ces valvules.

Aorte. Très athéromatheuse, calcifiée à son origine, ulcérations athéromateuses dans sa partie ascendante; boue athéromateuse à nu dans laquelle on reconnaît à l’œil nu des paillettes chatoyantes de cholestérine.

Rétrécissement très considérable des grosses artères du cou, à leur origine dans l’aorte, par épaississement athéromateux.

La partie inférieure de l’aorte thoracique est presque saine ; des abcès athéromateux et des plaques calcaires existent dans l’aorte abdominale.

Du sang pris dans les deux artères fémorales a présenté un grand nombre de granulations graisseuses, de gouttelettes huileuses, des corps granuleux et quelques plaques de cholestérine.

Rien de particulier â noter dans les autres organes, pas d’infarctus.