VIII INTRODUCTION

Enfin les tumeurs du nerf optique, par leur indépendance du globe de l'œil et du reste de l'orbite, nous semblent très souvent justiciables d'une extirpation simple, et à propos d'un cas personnel heureux, nous avons décrit un procédé nouveau qui rend facile la suppression du néoplasme sans l'ablation de l'organe de la vision. Deux cas rares, l'un de tumeur kystique de l'orbite, l'autre de sarcome mélanique de la paupière, une étude sur la pathogénie du chalazion, basée sur de nombreux documents, un cas de corne palpébrale avec une théorie du développement des cornes, ont encore pris place dans ce volume.

En le publiant aujourd'hui, nous demandons à tous l'indulgence que méritent les travailleurs sincères et les œuvres de bonne foi.

Félix LAGRANGE Bordeaux, 25 Février 1893

A, — TUMEURS ÉPIBULBAIRES & PÉRIBULBAIRES

Du sarcome mèlanique de la conjonctive bulbaire.

De toutes les parties de l'économie, il n'en est pas qui soit plus souvent que le globe oculaire le siège de tumeurs mélaniques. Ces tumeurs peuvent prendre racine dans les membranes profondes de l'œil ou bien se développer à la surface extérieure de l'organe. Elles forment ainsi deux catégories très distinctes. Le Dr Bimsenstein1 a consacré aux tumeurs mélaniques extérieures un travail intéressant dans lequel sont consignées la plupart des observations connues. Il s'est particulièrement attaché à faire une étude clinique des sarcomes mélaniques développés sur la coque oculaire. Thou 2 a également écrit sur ce sujet un travail succinct. Los recueils anglais etallemands ont publié, depuis, quelques observations isolées, n'apportant à l'étude de la question aucun élément nouveau.

Les tumeurs mélaniques de la conjonctive, de la sclérotique, voire même de la cornée, ont donc été signalées par un assez grand nombre d'auteurs et décrites par quelques-uns avec détail. Leur histoire est cependant loin d'être achevée ; leur point de départ, leur mode de développement, leurs rapports précis avec l'enveloppe fibreuse de l'œil nous paraissent avoir été méconnus dans une certaine mesure.

1 Bimsenstein. Du mélano-sarcome de la région antérieure et extérieure de l'œil. Thèse Paris, 1879.

* Thou. Thèse Paris, 1879.

Lagrange. Tum. de l'œil. 1

2 A — TUMEURS ÉPIBULBAIRES ET PÉR1BULBA1RES

Nous avons eu l'occasion d'observer dans le service de clinique ophtalmologique de l'hôpital Saint-André une tumeur mélanique de la région antérieure de l'œil. Cette tumeur offre des particularités curieuses et par son siège, et par sa structure, et par ses rapports. D'autre part, notre excellent maître, M. le professeur Badal, a recueilli dans sa pratique privée, un fait curieux dont il a bien voulu nous confier l'analyse histologique. L'intérêt de ces deux observations nous a paru s'accroître encore lorsque nous les avons rapprochées des faits semblables publiés dans les divers recueils scientifiques. C'est pourquoi nous avons eu l'idée de les rapporter avec les détails qui suivent:

Obs. I. — Sarcome mèlanique de la conjonctive.

Marie X..., 42 ans, mariée, sans enfant, se présente à la Clinique ophtalmologique de l'hôpital Saint-André de Bordeaux, le 28 septembre

Les antécédents héréditaires de cette malade ne nous offrent rien de particulier; ses antécédents personnels nous apprennent qu'à l'âge de 14 ans son corps thyroïde a subi une augmentation de volume qu'il conserve encore aujourd'hui, où il atteint des dimensions environ deux fois plus considérables qu'à l'état normal. Son accroissement est depuis longtemps arrêté.

Il y a vingt-six mois, Marie X. . . commença à ressentir quelques douleurs légères dans l'œil droit. La vision s'est troublée peu à peu, mais n'a jamais complètement disparu. Il y a quinze jours, la malade pouvait constater la présence d'une lumière placée au niveau de l'angle externe de l'œil. La disparition de la vision a coïncidé avec la formation d'une tumeur noirâtre qui, partie de la limite interne de la cornée, a atteint progressivement, sans douleurs, le volume qu'elle présente aujourd'hui.

Depuis quelques mois, cette tumeur noire remplit l'orifice palpébral et le maintient largement ouvert. Elle est de temps à autre le siège d'hémorrhagics assez fréquentes et assez abondantes.

Au moment où la malade se présente à notre observation, on constate une masse noirâtre grosse comme un petit œuf. Cette masse se meut avec le globe oculaire qu'elle recouvre presque entièrement.

En écartant les paupières, on reconnaît facilement la base d'implanlation de ce fongus qui prend racine sur la moitié externe de la cornée et sur une étendue à peu près égale de la sclérotique adjacente. Le segment in

SARCOME MELANIQUE DE LA CONJONCTIVE à

terne est dépoli, un peu opaque, mais présente sa coloration et sa forme ordinaires.

Le globe de l'oeil est parfaitement mobile dans la cavité de l'orbite, il a conservé sa dureté normale; il est le point de départ de céphalalgies assez fréquentes, mais d'une intensité assez modérée.

Les régions temporales, occipitales, sous-maxillaires ne présentent aucun ganglion malade. L'état général est bon, l'appétit et les forces bien conservés.

Le 9 octobre, l'énucléation de l'œil est pratiquée avec l'aide du Dr Badal. Cette opération a lieu régulièrement.

La guérison, obtenue en dix jours, s'est depuis maintenue.

La pièce anatomique mérite la description suivante :

Examen macroscopique. — La tumeur est à cheval sur le segment interne du limbe sclérotico-cornôen, sa base d'implantation a les dimensions d'une pièce de 50 centimes. Compact à sa base, le néoplasme devient pulpeux, friable, à mesure qu'on s'en éloigne. Sa couleur est d'un brun foncé rappelant celle de la truffe; on remarque des traînées plus claires, presque blanchâtres.

Le globe de l'œil est incisé dans le sens antéro-postérieur; la tumeur est à peu près partagée en deux moitiés égales. On peut ainsi se convaincre que la cavité oculaire est absolument intacte. La choroïde, les procès eiliaires, l'iris n'ont avec la tumeur aucun rapport, ils en sont séparés par toute l'épaisseur de la sclérotique et de la cornée. Le néoplasme parait appliqué sur la face externe de ces membranes avec lesquelles il a contracté une adhérence intime.

La conjonctive oculaire forme un bourrelet assez sensible à la base et au dehors du néoplasme. Cette membrane parait se perdre insensiblement sur la face externe de la tumeur.

Examen microscopique . — Conservée et durcie par les procédés ordinaires, la tumeur a été l'objet de deux ordres de coupes, portant les unes au niveau de la sclérotique, les autres au niveau de la cornée.

1° Au niveau de la sclérotique. — Les coupes sont perpendiculaires à cette membrane. On y voit nettement les rapports de ses lames externes avec les éléments an atomiques de la tumeur. Les faisceaux fibreux de la sclérotique sont déchiquetés et frangés, ils plongent et disparaissent au milieu des cellules embryonnaires. A la périphérie de la tumeur, on voit une lame scléroticale se réfléchir, soulevée qu'elle est par les éléments anatoiniques. Il importe de remarquer que la sclérotique est absolument saine dans toute son étendue, sauf dans sa partie la plus externe, représentant à peu près le dixième de son épaisseur.

2° Au niveau de la cornée. — Il estfacile de reconnaître ici l'intégrité complète de cette membrane; sa lame épithélialc externe seule a disparu: il est curieux de voir les cellules embryonnaires du néoplasme s'arrêter brusquement au milieu de la première lame cornéenne, restée indifférente à ce contact»

\ A — TOMEMS EPlBULBAffiËS ET PGRIBULBAIBES

Soit qu'on la considère au niveau de la sclérotique ou de la cornée., la tumeur offre les caractères d'un sarcome fibroplastique jeune, riche en cellules embryonnaires et possédant en certains points des éléments fusiformes groupés en faisceaux. Les vaisseaux y abondent; les hémorrhagies anciennes, les foyers apoplectiques y sont très nombreux et contribuent pour une large part à la couleur noire du tissu morbide. Mais ce n'est point là l'unique cause de cette coloration spéciale. On en trouve aussi l'explication dans la présence de petits grains noirs bien visibles au grossissement de 350 d dans le protoplasma des cellules embryonnaires ou fusiformes.

Le point de départ exact de la tumeur nous a paru difficile à déterminer. A coup sûr, ce n'est point la cornée, mais est-ce la sclérotique ou la conjonctive ?

Ce n'est pas la sclérotique, parce que cette membrane est atteinte trop superficiellement ; parce qu'elle ne fournit point de vaisseaux au néoplasme, enfin parce que sa vascularisation propre n'est même pas augmentée. Il est impossible d'admettre qu'un pareil processus prenne naissance dans le feuillet externe de la sclérotique sans que les autres lames fibreuses de cette membrane y participent dans une certaine mesure.

Au contraire, tout porte à penser que l'origine est dans la conjonctive, puisque ce sont les vaisseaux de cette muqueuse qui nourrissent la tumeur et qu'autour de cette dernière la conjonctive est épaissie, plus vascularisée, d'un aspect noirâtre.

La conclusion qui se dégage de cette discussion est donc qu'il s'agit d'un sarcome mélanique de la conjonctive.

Obs. II. — Sarcome mélanique de la conjonctive.

(Communiquée par M. Badal.)

Madame II..., 75 ans, de Libourne, d'une bonne constitution,, mais sous le coup d'un ramollissement cérébral assez prononcé vit se développer il y a environ quinze ans une petite tumeur sur la limite de la cornée de l'œil droit; l'usage de divers collyres amena une légère amélioration: au

SARCOME MÉLANIQUE DE LA CONJONCTIVE S

bout de trois ou quatre ans, cette tumeur augmenta subitement de volume ; elle fut cautérisée et disparut à peu près complètement.

En juin 1882, une tumeur noirâtre se forme de nouveau au point primitivement affecté. Elle se présente sous la forme d'un champignon qui, dans l'espace de quelques mois, prend un développement très sensible et devient sanguinolent. La conjonctive est enflammée. 11 s'en écoule un flux très abondant.

Le 8 août 1883, le professeur Badal voit la malade et constate sur la partie supérieure de la cornée et sur la sclérotique avoisinante un fongus noir du volume d'une grosse cerise. Les douleurs sont minimes, la vision par la partie inférieure de la cornée paraît conservée ; l'œil présente sa dureté normale. Il n'y a point de ganglions lymphatiques malades. L'état général est bon.

L'extirpation de la tumeur seule, en rasant le globe oculaire, est certainement possible ; elle a été proposée à la malade par un de nos confrères spécialistes de Bordeaux. Néanmoins, M. Badal croit plus sage de faire une énucléation totale du globe de l'œil.

Celte opération est pratiquée le 25 août 1883 avec l'aide de M. le Dr Vitrac, de Libourne. Elle ne donne lieu à aucun incident particulier. La malade guérit. Il n'y a pas de récidive.

La pièce anatomique mérite la description suivante :

Examen macroscopique . — Le néoplasme est placé à cheval sur le demi-cercle périkératique supérieur. La moitié supérieure de la cornée est recouverte, la moitié inférieure est au contraire libre. Le point d'implantation est sessile ; la base de la tumeur présente à peu près les dimensions d'une pièce de 50 centimes.

La surface du néoplasme est déchiquetée, irrégulière, creusée de sillons profonds, ses limites sont parfaitement nettes^ ses faces latérales tombent à pic sur la cornée et sur la sclérotique.

Le globe de l'œil est incisé dans le sens antéro-postérieur : la tumeur est ainsi partagée en deux moitiés égales. La surface de lacoupe présente la coloration noire, truffée, spéciale aux tumeurs mélaniques.

Examen microscopique. — Le raclage permet de constater des cellules sarcomateuses ovoïdes ou fusiformes. Elle contiennent une grande quantité de petits grains noirâtres de mélanine.

Les coupes ont été faites après durcissement parles procédés ordinaires. Elles ont porté surtout sur la partie centrale du néoplasme, de façon à intéresser la cornée et la sclérotique.

Ces coupes se composent de deux parties bien distinctes, c'est une bandelette longitudinale formée par le tissu sclérotico-cornéen, au-dessus de laquelle s'étale la section verticale du néoplasme. Il est ainsi facile de se rendre compte des rapports du tissu morbide avec les membranes sousjacentes. La sclérotique et la cornée sont intactes. La première de ces membranes n'est ni plus vasculaire, ni plus épaisse, ni amincie, ni ramollie. La cornée présente aussi son aspect ordinaire.

6 \ — TUMEURS ÉPIBULBÂIRES ET PÉRIBULB AIRES

Les lames les plus externes sonl seules en rapport avec le tissu sarcomateux; le faisceau cornéen le plus superficiel est soulevé en certains points par des cellules de nouvelle formation. De ce faisceau émanent quelques tractus fibreux qui cloisonnent irrégulièrement le néoplasme.

Si maintenanl nous examinons la limite de Tune des nombreuses coupes que nous avons faites, nous constatons entre la cornée saine et le point d'implantation de la tumeur, un fait des plus intéressants: les cellules sarcomateuses s'insinuent entre l'épithélium de la cornée et le premier feuillet de celle membrane. La lame épithéliale, ainsi mécaniquement décollée, est encore nettement reconnaissable. Pas plus que le tissu cornéen luimême, elle ne paraît malade. L'épithélium, ainsi que le tissu conjonctif de la cornée, ne prend aucune part dans cette production pathologique.

Dans ces deux observations, deux choses principales méritent d'être remarquées : 1° le siège de la tumeur ; 2° son mode de développement.

Le siège offre ceci de particulier qu'il intéresse la sclérotique et la cornée clans une étendue àpeu près égale. Le néoplasme est à cheval sur le limbe sclérotico-cornéen. Les adhérences de ces deux tumeurs à la cornée et à la sclérotique sont assez étroites, mais la substance même de ces deux membranes est restée absolument indemne.

Les rapports de ces sarcomes avec la cornée méritent surtout notre attention.

Le néoplasme dans son accroissement a simplement soulevé le feuillet épithélial de cette membrane, l'a détruit, s'est en quelque sorte assis sur les lames cornéennes sans rien leur prendre, sans rien leur donner. Les vaisseaux de cette portion de la tumeur sont très nombreux, surtout dans notre première observation, mais ils viennent exclusivement de la conjonctive. Pas plus qu'à l'état normal, il n'en existe dans la membrane transparente de l'œil.

Nous nous sommes demandé si ce sont là choses communes dans les sarcomes de la région antérieure et extérieure de l'œil, et nous nous sommes efforcé de préciser le rôle que joue la cornée dans le développement des tumeurs que nous étudions. Pour mener notre enquête à bonne fin, nous avons

SARCOME MELANIQUE DE LA CONJONCTIVE 7

comparé et nous transcrivons ici les renseignements succincts fournis par les auteurs sur ce point particulier cranatomie pathologique.

Dans le plus grand nombre des observations, on se contente de signaler l'envahissement de la cornée dans une plus ou moins large étendue, sans donner de détails sur les lésions qu'elle présente. Peu d'observateurs ont porté leur attention sur ce point spécial, indispensable à connaître cependant, si l'on désire être fixé sur l'origine précise de l'affection.

Obs. III. — Tumeur mélanique de l'œil. — London surg. Gaz., déc. 18i2

février 1843.

... En examinant l'œil, on découvre une tumeur bleu foncé qui fait saillie sur la cornée. La base est solidement adhérente aux parties sousjacentes. La tumeur est enlevée sans ouverture de la chambre antérieure. L'examen microscopique permet de constater un assez grand nombre de cellules rondes accumulées dans les couches superficielles de la cornée ;. il n'y a point d'opacité de la cornée à la place de la lésion, quoiqu'une petite portion de cette membrane ait été enlevée.

Obs. IV. — Tumeur mélanique de l'œil. Heddens. Arch. fur Opht., 4e partie, page 314, Berlin, 1881.

... La tumeur recouvre le tiers externe de la cornée et une surface égale de la partie voisine de la sclérotique. La base est solidement adhérente. Le reste de la cornéeest intact et l'acuité visuelle normale. L'extirpation permet d'arracher complètement le néoplasme de la sclérotique et de la cornée, si bien que cette dernière est restée transparente . Il faut noter toutefois que la région du limbe cornéen d'où la tumeur a été excisée a conservé une coloration brun jaune sur une longueur de 6 millim. et sur une largeur de 1 à 2 millim.

Deux années après, la structure de la cornée est revenue normale à cet endroit.

Obs. V. — De Wecker. Traité des maladies des yeux, 1869.

... Une tumeur mélanique delà conjonctive, près du limbe cornéen, s'accompagne d'un dépôt de matières noirâtres dans la couche épithéliale de la cornée jusqu'à 3 millim. de son bord.

8 A TUMEURS EPIBULBAIRKS ET PERIBULBAIRES

Obs. VI. — Tumeur de la cornée. Desmarres. Traité des maladies des

yeux, 1855.

... Celte tumeur, placée à la partie inférieure et externe de l'œil, couvre le tiers de la cornée et s'étend à un demi-centimètre au-dessous de la conjonctive. La tumeur peut être enlevée par dissection au ras de la cornée et de la sclérotique. La plaie se cicatrise rapidement.

Obs. VII . — Tumeur de la cornée, Desmarres, loc. cit.

... La tumeur siège sur la cornée et sur la sclérotique. Elle s'étend du côté interne jusqu'au milieu de la pupille.

La dissection de l'œil, pratiquée après l'énucléation, montre que le néoplasme occupe environ un tiers de l'épaisseur de la sclérotique et gagne plus profondément à mesure qu'on s'éloigne de la jonction scléroticocornéenne. À 1 millim. environ de cette ligne, les fibres de la cornée sont détruites et remplacées par du tissu squirrheux qui pénètre jusqu'à la membrane de Descemet. En avançant vers le centre de la cornée, on reconnaît encore les fibres malades comme parcheminées ou tannées qui sont en contact avec les éléments de la tumeur. Un bon tiers de la cornée est ainsi occupé par la dégénérescence.

Obs. VIII. — Mélano-sarcome de la conjonctive. Baumgarten, Arch. fur Augenheilkunde. 1875.

... La tumeur est située sur le bord de la cornée du côté droit. Elle mesure à sa base 7 millim. de largeur, à son sommet 2 millim. L'adhérence est intime.

L'examen histologique montre que les cellules de la cornée paraissent jouer un rôle passif et n'ont point participé à la prolifération des cellules. Le point de départ de la tumeur doit être dans les corpuscules du tissu conjonctif sous-conjonctival, car la sclérotique et l'épithélium de la conjonctive étaient complètement intacts.

Obs. IX. — Mélano-sarcome de la conjonctive. Panas, Anatomie pathologique de l'œil.

... La tumeur siège à la partie externe de la cornée de l'œil gauche.

L'examen anatomique de l'œil enlevé permet de voir sur une coupe antéro-postérieure que la masse néoplasique adhère à la partie externe de la cornée et à la conjonctive adjacente. Plus loin, elle ne fait que coiffer la totalité de la cornée sans y adhérer. Sur une coupe horizontale passant par le pédicule de la tumeur et la moitié correspondante de la cornée, on voit la tumeur confondue intimement avec la conjonctive,, l'ôpisclère et la terminaison de la sclérotique.

SARCOME MELANIQUE DE LA CONJONCTIVE 9

Obs. X. — Mélano-sarcome de la cornée. Pasquale Sgrosso, Annali di ottalmologia, 1892.

Dans cette observation récente, les choses se sont passées d'une façon très différente, la tumeur a remplacé presque entièrement le parenchyme de la cornée ; la seule membrane de Descemet et son endothélium ont échappé à la marche envahissante. Dans le limbe, le néoplasme infiltre seulement les couches superficielles et avec la sclérotique n'affecte que des rapports de contiguïté. Dans ce cas, très malin et qui avait récidivé trois fois, les ganglions sous-maxillaires étaient malades.

Ce sont là tous les renseignements anatomo-pathologiques que nous avons pu recueillir i. On voit qu'ils concordent presque absolument avec l'étude liistologiquedes deux observations que nous donnons à l'appui de notre travail. Les cas de Desmarres et de Sgrosso (obs. VII et X) seuls paraissent faire exception; les fibres delà cornée y sont détruites et remplacées par du tissu morbide qui pénètre jusqu'à la membrane de Descemet. Dans le cas de Desmarres les fibres cornéennes « parcheminées ou tannées » sont en contact avec les éléments de la tumeur sarcomateuse. Mais n'est-il pas infiniment probable que la cornée a simplement subi l'influence de voisinage du néoplasme ? Si cette membrane avait donné naissance à la tumeur, elle serait détruite, ramollie, infiltrée d'éléments embryonnaires.

L'observation X montre au contraire l'envahissement véritable de la cornée par les cellules sarcomateuses.

Ce dernier fait est exceptionnel, nous ne saurions trop insister sur les détails de l'examen histologique qui concerne notre deuxième observation. On aperçoit avec la plus parfaite netteté une bandelette de tissu sarcomateux qui soulève l'épi-

1 II existe bien, notamment dans l'ouvrage de de Wecker, d'autres observations de sarcome mélanique, mais elles ne contiennent aucun renseignement précis en ce qui concerne l'origine de la tumeur et ses rapports avec les membranes de l'œil. J. Jegorow {Vestm. opht. juillet-octobre 1884 et Revue générale d'oplitalmoZ.1884, p. 490) publie un cas de sarcome mélanique épibulbaire que nous n'avons pas pu nous procurer in extenso.

10 A — TUMEURS ÉPIBULBAIRES ET PÉRIBUJJBAIRES

thélium, l'écarté du tissu cornécn, glissant ainsi entre ce dernier tissu et la lame épithéliale.

De même la sclérotique, dans tous les examens anatomiques complets, a été trouvée presque entièrement indemne. Son épaisseur, sa consistance ont toujours été respectées par le néoplasme.

Il nous paraît donc démontré que la sclérotique et la cornée servent aux tumeurs dont nous parlons de point d'appui et non de point d'origine. Les lois de l'anatomie pathologique générale viennent au surplus parfaire la démonstration tirée des faits précédents.

Il existe en effet dans l'économie humaine un tissu absolument comparable, par sa structure, au tissu sclérotical; c'est celui des tendons. Or, les tendons, la chose paraît bien établie, ne sont jamais le siège de néoplasmes. Schwartz1 n'a pu en trouver aucun exemple authentique. Les tumeurs sarcomateuses qui se développent sur les tendons prennent toujours racine sur la séreuse enveloppante, de même les tumeurs mélaniques des parties externes de l'œil se forment aux dépens de la conjonctive pour s'étaler sur la sclérotique et sur la cornée.

Il est par conséquent fort inexact de dire, avec Bimsenstein*, que cette affection prend son origine soit dans la sclérotique, soit dans la cornée, soit dans la conjonctive. Cet auteur incline même à penser que le siège le plus fréquent des tumeurs mélaniques est la sclérotique, au point où cette membrane s'unit à la cornée. C'est en effet là que siègent de préférence les tumeurs mélaniques externes de l'œil, mais elles s'y développent aux dépens du repli conjonctival qui vient se terminer dans cette région. De là, elles s'étendent en rayonnant et sur la sclérotique et sur la cornée. Elles s'insinuent au-dessous du feuillet épithélial de cette dernière membrane.

1 Schwartz, Dicl. de Jaccond, art. Tendons.

2 Bimsenstein. Th. de Paris, 1879, pages 33 et 34.

SARCOME MÉLANIQUE DE LA CONJONCTIVE 11

Los tumeurs développées dans la cornée sont tellement exceptionnelles que ces exceptions mêmes paraissent confirmer la règle, mais pour être impartial, nous croyons devoir placer sous les yeux du lecteur la nomenclature succincte des néoplasmes sarcomateux primitivement développés dans cette membrane.

Gayet * cite un fait emprunté à l'atlas de Pagenstecher ; cet auteur décrit sous le nom de sarcome de la cornée une petite tumeur du volume d'une lentille, attachée par un court pédicule à la surface antérieure de la membrane. La couche épithéliale antérieure est considérablement épaissie. Dans une autre figure, la tumeur est représentée grossie, et on y trouve une masse de petites cellules rondes, serrées les unes contre les autres. Des vaisseaux, gros à la base, rayonnent vers la surface où ils forment des anses. Ce sont là, dit judicieusement Gayet, à qui nous empruntons ces détails, les caractères des bourgeons charnus. Ces caractères sont-ils suffisants pour qu'on admette la présence d'un véritable néoplasme? Ils ne le sont pas plus selon nous que ceux présentés par les lésions dessinées dans les atlas anciens de Demours et de Sichel.

Tous les auteurs reproduisent d'après deWecker2 le cas de Stellwag dans lequel il s'agit d'une tumeur de 2 mill. de largeur, 1 mill. de longueur et 2/3 de millim. de hauteur, attachée à la cornée par un pédicule large qui se perdait dans la membrane dégénérée. L'observation histologique avait été faite sur une pièce plongée dans l'alcool depuis plusieurs années, de plus les détails macroscopiques et microscopiques sont vraiment insuffisants, ce sont là deux motifs pour ne pas accepter sans restriction ce cas de Stellwag comme un cas de tumeur primitive de la cornée.

De ces faits douteux il convient de rapprocher le cas de Scott

1 Gayet. Dict. encycl. des Se. méd., art. Gornée.

2 De Wecker. Traité d'ophtalmologie, 1863.

12 A TUMEURS ÉPIBULB AIRES ET PÉRIBULB AIRES

et Story d dans lequel il s'agissait d'un jeune homme âgé de 20 ans atteint de conjonctivite granuleuse avec trace de pannus à la périphérie de la cornée. Celle-ci était envahie par une tumeur mesurant six mill. sur quatre, d'une couleur jaune blanchâtre. On crut d'abord à une tumeur graisseuse^ mais l'examen microscopique démontra qu'il s'agissait d'un tissu fibreux anormal. L'excision fut facile et suivie d'un bon résultat. Ce tissu anormal était-il autre chose qu'une sorte de pannus de la cornée ? Certes le pannus crassus examiné au microscope présente la structure du tissu sarcomateux ; est-ce là un néoplasme ? Evidemment non.

De ce fait, il faut encore rapprocher le fibrome cicatriciel publié par Silex2 concernant une tumeur fibreuse développée sur un leucome adhérent, tumeur haute de 4 millimètres, avec 8 millimètres de longueur et 4 à 5 de largeur.

A l'examen microscopique, Silex trouva que toute la tumeur était recouverte d'un épithélium cornéen dont, sur plusieurs points, les couches supérieures, kératinisées, se détachaient par lamelles. Le tissu propre de la tumeur est formé par un entrecroisement de fibres renfermant quelques minces vaisseaux et des amas de petites cellules. Ce tissu est-il autre chose qu'un tissu de cicatrice et quoi d'étonnant de le trouver sur un leucome, cicatrice lui-même d'une perte de substance cornéenne? Non, ce n'est pas encore là un exemple de tumeur cornéenne.

Nous ferons les mêmes réserves au sujet des fibromes de la cornée présentés par Adler à la Société império -royale des médecins de Vienne, le 10 avril 1891. Depuis deux ans, le malade en question, mécanicien de chemin de fer, avait constaté une diminution graduelle de son acuité visuelle, coïncidant avec une très légère inflammation locale.

Sur la cornée de l'œil gauche on trouvait dix-huit granu-

* Scott et Story. Opht. Rev. juillet 1888, p. 124. ^2 Silex. Narbenfibrom der Gornea. Klinisch. Monalshlaller, août 1888.

SARCOME MÉLAMQlîE Î)E LA CONJONCTIVE 13

lations gris clair, d'apparence gélatineuse faisant saillie sur la surface cornéenne; à la partie supérieure elles étaient plus développées et prenaient un aspect falciforme. La lumière pouvait les traverser, sans rien montrer de leur structure.

Sur l'œil droit, il existait des granulations du même genre, mais moins nombreuses. Le malade n'était ni syphilitique, ni scrofuleux.

Lemann a constaté au microscope que ces granulations formaient une sorte de granulome miliaire, constitué par du tissu cornéen., recouvert par un épithélium plus épais qu'à l'état normal. Ces productions ressemblent beaucoup aux néoplasies fibreuses telles qu'on les observe en particulier sur les membranes séreuses à la suite d'inflammations chroniques.

A-t-on jamais considéré comme néoplasme de la plèvre, ou de la vaginale les nodules ou plaques fibreuses qu'on trouve à leur surface dans les pleurésies ouïes vag-inalites anciennes?

L'observation de Benson [ est plus démonstrative et mérite d'être retenue. Cet auteur fait connaître l'histoire d'une tumeur qui fut enlevée du sommet delà cornée d'une jeune fille âgée de 19 ans, du reste bien portante. La tumeur, d'un blanc intense et opaque, se développait depuis trois ans, elle fut enlevée par dissection et la plaie qui en résulta guérit rapidement. Au point de vue histologique, c'était un fibrome ressemblant au tissu de la cornée avec ses fibres et corpuscules.

Le fait que Rumschewicht a publié - concerne un sarcome de la cornée remarquable par ce fait qu'il ne prend pas naissance sur le limbe cornéen, mais au centre même du tissu propre de la cornée auquel il est adhérent par un pédicule. La tumeur elle-même s'élève sous forme de champignon et recouvre toute la cornée. La largeur n'est pas indiquée, la hauteur mesure 7 millimètres et demi 3.

1 Bènson. Fibroma of tlie cornea, Opht. Rev., janvier 1887.

2 Rumschewicht. Arch. fur Augenheil/cunde, t. XXIII, 1, p. 52.

3 Cross. Tumeur de la cornée. Opht. Society. 9 juin 1887.

li A TUMEURS ÉPIBULBAIRES ET PÉRIBULBAlRES

Ces doux derniers faits démontrent l'existence du sarcome de la cornée, mais ils démontrent aussi l'excessive rareté de ces tumeurs. Ils paraissent d'ailleurs se rapporter à des tumeurs fibreuses bénignes, sans môlanose et n'ont que de lointaines analogies avec les faits qui forment la substance de notre travail. En somme, nous ne connaissons pas un seul cas de sarcome mélanique développé dans la cornée.

Si, laissant maintenant de côté la question de siège et d'origine, nous considérons la nature intime et le mode d'évolution de ces sarcomes mélaniques, nous ne pouvons, comme tous les auteurs, qu'être frappé par leur bénignité relative. Chez notre malade, l'affection s'est développée en vingt deux mois, sans douleurs, sans accidents graves, sans phénomènes de généralisation. Il n'est pas rare de voir l'affection consacrer plusieurs années à son développement. C'est ce qui a lieu dansl'observation que nous a communiquée le professeur Badal.

Le contraste est donc frappant avec les tumeurs mélaniques infra-oculaires, ainsi qu'avec les autres cas de mélanose, qui, comme on sait, sont remarquables par leur gravité et par la rapidité de leur marche.

Peut-on trouver la raison de cette différence dans la structure de cette variété de sarcome mélanique? La question est vraiment difficile à trancher, car elle se rattache au mode de formation môme des tumeurs mélaniques sur lesquelles les histologïstes sont loin d'être définitivement fixés.

Tous les auteurs distinguent les fausses mélanoses des mélanoses vraies; les premières devant leur coloration spéciale à la matière colorante du sang-, les autres tirant leur aspect extérieur delà présence d'un pigmentum spécial, delà mélanine, Ainsi circonscrite, la question paraît très claire* mais il est indispensable d'aller plus loin et de se demander d'où vient ce pigmentum lui-même. Vient-il ou ne vient-il pas des gflobul.es sanguins? Dérive-t-il ou non de la matière qui colore les globules rouges ?

Les opinions les plus différentes ont été défendues par les

SARCOME MÉLANIQUE DE LA CONJONCTIVE 15

auteurs les plus recommandai) les. Barruel, le premier, a fait remarquer la grande analogie qui existe entre le pigmentum des mélanoses et la matière colorante du sang-, Rokytanski, Kœlliker,Rindfleisch soutiennentla même opinion; d'après ces auteurs, tout sarcome mélanique se développe d'abord comme les sarcomes ordinaires ; au début toutes les jeunes cellules sont incolores, la pigmentation vient ensuite par la précipitation des matières colorantes du sang-.

Virchow, tout en reconnaissant une grande ressemblance entre le pigment mélanolique et les dérivés de l'iiématine, pense toutefois que la mélanose est due à une élaboration spéciale dirigée parles cellulesdunéoplasme. C'est aussi l'opinion qu'ont défendue Lebert, Cornil et Ranvier, Robin, etc. Ces auteurs s'appuient sur ce double fait, savoir, que cbez certains animaux inférieurs dépourvus de globules sanguins, on trouve une certaine quantité de pigment et que le pigment des embryons de grenouille se forme avant le développement de la circulation.

De plus, Robin insiste sur la possibilité de différencier les dérivés de l'hématine d'avec la mélanine ou mélaïne. Cette dernière substance résiste à l'acide sulfurique pur, tandis que sous l'influence de ce caustique énergique, la matière colorante du sang- est rapidement détruite.

Il n'était pas inutile de rappeler en peu de mots ces opinions classiques, pour bien apprécier dans quelle catégorie méritent d'être placées les tumeurs que nous avons étudiées.

L'examen microscopique y a démontré la présence de beaucoup de vaisseaux sanguins. Un grand nombre d'entre eux, surtout dans la première observation, mal soutenus par le tissu friable qui les entoure, se sont rompus en formant des foyers apoplectiformes. Il n'est pas douteux que ces foyers ne contribuent pour une large part à donner à la tumeur sa coloration noirâtre.

Entre ces infarctus hémorrhagïques, on peut encore reconnaître un grand nombre de globules sanguins, errants, disse-

16 A — TUMEURS ÉPlBULBAlRES ET PÉRIBULBAIRES

minés dans le néoplasme. Certains petits amas noirâtres, vus à un fort grossissement, paraissentnettement constitués par des globules entassés.

La grande masse de la tumeur se compose de cellules fîbroplastiques. Beaucoup renferment dans leur protoplasma des granulations brunes. On distingue aussi bon nombre de cellules embryonnaires jeunes, représentant évidemment le premier stade d'évolution des éléments fibro-plastiques qui constituent la tumeur. Or, ces cellules ne renferment pas de pigmentum. Les granulations noirâtres intra-cellulaires siègent évidemment dans les cellules les plus avancées en âge. C'est là ce qui se produit, d'après la plupart des auteurs, dans les véritables tumeurs mélaniques. De plus, l'expérience de Robin, consistant à traiter ces granulations pigmentaires par l'acide sulfurique, nous a donné un résultat démonstratif. Cet acide, sans mélange d'eau, placé pendant quelques minutes sur la préparation, a tout fait disparaître sauf les granulations pigmentaires ellesmêmes. C'est donc bien à une tumeur mélanique vraie etnon point à la fausse mélanose, àla mélanose hématique, que nous avons affaire dans les cas que nous analysons.

Ce diagnostic anatomique bien assis, il nous sera maintenant permis d'insister sur les particularités cliniques de ces observations.

Dans l'un et l'autre cas, la tumeur s'est développée lentement ; elle a affecté dès ses débuts les caractères d'une affection bénigne. Cette marche n'est pas rare d'ailleurs dans les tumeurs mélaniques delà conjonctive ; on s'accorde généralement à opposer la bénignité des tumeurs mélaniques externes à la gravité des tumeurs mélaniques de la choroïde. Beaucoup d'exceptions cependant méritent d'être signalées et montrent bien qu'au fond il s'agit de la même affection.

DeWecker rapporte1 le cas d'un jeune officier qui, après quel-

i De Weckeu. Traité d'op/dabnologie. Paris, 1880, T. I, p. 431.

SARCOME MÉLAN1QUE DE LA CONJONCTIVE 17

ques ablations partielles d'une tumeur mélanique de la conjonctive, vit tout à coup son néoplasme se généraliser et mourut d'une mélanose étendue à tout le système osseux.

Il serait facile de citer un assez grand nombre d'exemples analogues. Ces tumeurs sont donc véritablement malignes et répondent bien à l'idée qu'éveille leur qualification de mélanique.

Toutefois, il n'est pas douteux qu'elles ne soient parmi les mélanoses, remarquables par la lenteur de leur développement et l'état stationnaire souvent très long par lequel elles passent fréquemment. Le malade de de Wecker avait depuis douze ans une petite tache mélanique de la conjonctive quand les accidents se précipitèrent.

Le même auteur a vu, pendant quatre ans, une autre tumeur de ce genre s'arrêter, puis grossir tout à coup.

John Williams1 a rapporté l'observation d'une femme qui, pendant quelques années, porta « une tache noire sur le blanc de l'œil ». Dans l'espace de six mois, cette tache pritles proportions d'une tumeur considérable. Bimsensteinâ a observé une tumeur mélanique vieille de vingt-cinq ans.

C'est la bénignité de cette période de début qui explique pourquoi les chirurgiens répugnent à une opération radicale et se contentent trop souvent de l'extirpation pure et simple de la tache conjonctivale.

A Bowmann 3 l'ablation avec application consécutive de chlorure de zinc paraissait le procédé le plus rationnel. Sans doute, lorsqu'il existera une petite tumeur très circonscrite, il ne sera pas nécessaire de sacrifier le globe de l'œil en entier. L'extirpation très large du néoplasme pourra être suffisante, mais nous croyons que si, après cette première opération, l'affection récidive dans la cicatrice, il n'est plus permis d'hé-

1 John Williams. Opthalmic. hospital Reports, décembre 1859.

2 Bimsenstein. Thèse citée.

3 Bowmann. Soc. opht. du Royaume-Uni, 12 janv. 1883.

Lagrange. Tum. de l'œil. 2

18 A — TUMEURS EPIBULBAIRES ET PÉRIBULBAIRÈS

si 1er ; il faut laisser là les petits moyens et débarrasser du même coup le malade de son œil et de son affection. Il sera même urgent de se hâter, si on veut éviter la généralisation viscérale de la mélanose. Le clinicien ne devra pas perdre de vue que très souvent les extirpations de la tumeur seule se sont accompagnées de récidives dans la cicatrice. L'énucléation du globe de l'œil, au contraire, a donné un très grand nombre de résultats durables. Il est sage de s'y résigner de bonne heure.

CONCLUSIONS

Les propositions qui suivent nous paraissent résumer fidèlement les lignes qui précèdent :

1° Les sarcomes mélaniques extérieurs de l'œil se développent exclusivement sur la conjonctive ;

2° Ces tumeurs se développent surtout aux dépens du limbe conjonctival, par conséquent à l'union de la cornée et de la sclérotique ;

3° Elles s'étalent sur la coque oculaire et s'appuient sur la sclérotique et la cornée, qui très souvent ne prennent aucune part à leur développement. Ces membranes souffrent même très peu de ce voisinage ; seul, l'épithélium de la cornée, d'abord soulevé par le néoplasme, ne tarde pas à disparaître ; quelquefois cependant le parenchyme cornéen est détruit par les éléments cancéreux, mais le fait n'est pas commun.

4° Bien que le développement de ces tumeurs soit remarquable par la lenteur et les allures bénignes du début, leur structure est celle des tumeurs mélaniques les plus graves. Il importe donc de procéder à une opération radicale pour peu qu'elles menacent de s'accroître et de s'étaler à la surface du globe de l'œil.

De l'épithélioma de la conjonctive bulbaire et en particulier du limbe scléro-cornéen.

L'épithélioma de la conjonctive bulbaire n'est étudié que depuis quelques années, et encore les observations complètes et démonstratives sont-elles très rares. Longtemps, en effet, cette affection a été confondue avec les lésions analogues de la conjonctive et désignée avec elles sous le nom A' excroissance de chair, fongus malin, et au milieu de toutes les descriptions qui ont été données, il est rarement possible de reconnaître les véritables cas d'épithélioma.

Il est néanmoins probable que Maître Jan fait allusion à cette affection lorsqu'il parle « d'excroissances de chair nées à la surface de la cornée opaque et si malignes qu'elles tiennent du cancer * » .

Plus tard, Duverney et Saint-Yves firent aussi connaître des observations qui présentaient des caractères cliniques analogues à ceux de l'épithélioma ; mais ces caractères sont aussi ceux du sarcome et il n'y a aucune raison pour admettre quand même qu'il s'agissait de tumeurs épithéliales.

L'histoire scientifique de l'affection que nous allons étudier ne peut rien gagner aux discussions purement spéculatives qu'on pourrait entreprendre au sujet de ces vieilles observations. Il vaut mieux s'appliquer à l'étude des faits actuels, d'autant plus que les ophtalmologistes sont en complet désac-

1 Maître jan. Traité des maladies de l'œil, 1740, p. 375.

20 A TUMEURS ËPIBULBAIRES ET PÉRIBULBAIRES

cord sur les formes cliniques, la gravité et même le traitement de l'épitliélioma de la conjonctive bulbaire. Une récente discussion de la Société d'Ophtalmologie de Paris a mis en évidence la différence des opinions formulées à ce sujet.

Valude1, s'appuyant sur quelques faits personnels, pense que cette affection est relativement bénigne, qu'elle n'envahit pas la coque oculaire et tend uniquement à proliférer à sa surface. D'autres cliniciens, invoquant des observations également précises et démonstratives, estiment au contraire que la destruction de la cornée et l'envahissement des milieux de l'œil sont particulièrement redoutables.

Les uns et les autres ont raison et c'est pour ne tenir compte que d'un trop petit nombre de faits que leur manière de voir n'est qu'en partie conforme à la vérité.

On ne peut bien juger une question de ce genre qu'en s'appuyant sur tous les faits cliniques sérieux, méthodiquement étudiés. Les faits isolés, relatés par tel ou tel chirurgien, doivent être réunis, rapprochés, comparés ; leur analyse détaillée est seule capable de conduire à une synthèse rigoureuse et scientifique.

C'est le travail que nous nous sommes imposé dans le présent mémoire. Nous avons donc réuni, autant que la chose nous a été possible, tous les cas d'épithélioma de la conjonctive bulbaire, y compris ceux du limbe scléro-cornéen. Deux ordres de faits nous ont cependant paru devoir être laissés de côté, encore que le caractère épithélial y soit évident et majeur. Ce sont les cas où la lésion de la muqueuse est très superficielle, où il s'agit d'un simple épaississement de l'épithélium normal^ et les observations concernant cette tumeur, d'essence bénigne, encore peu connue à cause de sa rareté, que Parinaud a nommé dermo-épithéliome.

Nous ne parlerons pas davantage des plaques épithéliales de

1 Société d'Ophtalmologie de Paris, séance du 1er décembre 1891.

la membrane cornéo-conjonctivale. Hocquard1 qui en adonné une bonne description a montré que cette lésion n'avait aucun rapport avec les néoplasmes. Elle se rapproche de l'icthyose et du psoriasis.

Nous n'avons retenu que les lésions épithéliales capables de proliférer soit en s'étalant en couches épaisses à la surface de l'œil, soit en gagnant les parties profondes de l'organe.

Avant d'arriver à la synthèse qui est notre but, il est évidemment nécessaire de faire l'analyse des faits. Le lecteur trouvera ci-dessous tous ceux que nous avons pu recueillir dans les publications mises à notre portée et en outre les observations détaillées de deux faits originaux que nous avons eu la bonne fortune de recueillir dans le service de M. le professeur Badal.

Parmi les faits que nous avons pu consulter, les uns méritent de figurer dans des tableaux spéciaux par l'étendue des renseignements qu'ils contiennent, les détails cliniques et anatomiques ; les autres, presque aussi nombreux, sont tellement sommaires qu'ils ne peuvent guère servir à une description d'ensemble. Nous avons cependant tenu à les rappeler parce que le lecteur, ayant à sa disposition une bibliothèque plus complète que la nôtre, pourra peut-être trouver dans son texte, in extenso, telle ou telle observation dont nous n'avons eu qu'un court résumé.

Après les tableaux qui vont suivre, seront donc exposés, dans un raccourci imposé par les circonstances, les faits incomplets ou ceux dont le texte étendu nous a, malgré nous, échappé.

i Hocquard. Plaques épithéliales de la cornée. Archives d 'Ophtalmologie , 1881, p 481.

A TUMEURS EPIBULBAIRES ET PERIBULBAIRES

AUTEURS

ET SOURCES

bibliographiques.

1" De Gr^fe [Arch. f. ophlalm.

Bd VII, Abtheil.

Wari.omont (Ann,d'Ocul. ,1860 t. XLIV, p. 253

et in Mackensie, Traité, t. III (suppl.), p. 96.)

Sichel (El Eco de Paris, 1859, publiée par Valdès).

GuÉPIN

(Th. Boiteau, Paris, 1862.)

Même source.

Même source.

ANTECEDENTS

ÉTAT ACTUEL

Age moyen, officier

Homme 52 ans cultivât.

Femme 56 ans

60 ans cultivât.

58 ans

Traité pour ophtalmie phlycténulaire pendant longtemps, puis infiltration bien limitée du tissu sousconjonctival. Aspect papillaire. Siège au bord externe de la cornée.

Aurait eu une ophtalmie étant militaire en maniant de la poudre à canon ; n'est point atteint d'ophtalmie granuleuse.

Nombreux médicaments em ployés ont été sans effet.

Petite tumeur entourée d'une injection artérielle peu prononcée à bord taillé à pic, sans gonflement inflammatoire de la muqueuse.

Opacité crayeuse sur le limbe sel éro-cornéen de l'œil droit, au côté externe recouvrant le quart de la cornée sans lui adhérer.

En grattant la cornée, on lui rend tout son poli et sa transparence.

Tumeur d'un diamètre vertical de 4mm siégeant sur le bord interne de la cornée, en partie cachée, allant jusqu'au grand angle de l'œil : ni sécrétion, ni hémorrhagies.

Depuis quelques années, pe-

Pas de renseignements sur les antécédents.

Début remonte à cinq ans.

Sur l'œil gauche, du côté du petit angle, petit point blanc occupant le limbe.

Pendant trois ans, développement lent, puis développement rapide, après l'instillation d'un collyre irritant.

tit point blanchâtre à l'an< gle externe de la cornée.

Tumeur pouvant s'enlever en partie en la grat tant avec l'ongle.

Tumeur du volume d'une amande, elliptique, recouvre le tiers externe de la cornée. Avec l'ongle, on peut détacher de sa surface des lamelles assez épaisses.

Tumeur d'aspect verruqueux volume d'une grosse amande à grosse extrémité tournée vers le centre de l'œil. Tumeur adhère au limbe et à la cornée.

OPÉRATION

et

RÉSULTATS IMMÉDIATS

Ablation. Guérison rapide.

Affection cautérisée à plusieurs reprises sans avantage. Maladie reste stationnaire.

Ablation.

Ablation facile et complète,

Ablation, abrasion de la cornée. Récidive sur place, après quelques mois.

Ablation avec abrasion de la cornée. Cautérisation au ni trate d'argent.

DESCRIPTION

ANATOMIQUE

Examen fait par Virehow fait voir foule de cônes épithéliaux serrés les uns contre les autres, dans un tissu cellulaire peu abondant.

Production exclusivement constituée par de l'épithélium pavimenteux disposé par couches stratifiées.

Surface de la tumeur excoriée d'un rouge pâle.

Examen microscopique démontre qu'elle est formée de cellules d'épithélium très hypertrophiées.

Examen microscopique démontre que cette tumeur est formé de cellul es d'épithélium.

Examen microscopique révèle culs de-sac glandulaires réunis par groupes (?) De plus, grande quantité de cellules êpithéliales hypertrophiées, ovoïdes et pourvues d'un ou plusieurs noyaux.

OBSERVATIONS GÉNÉRALES

Après une année, pas encore (sic) de récidive.

Le raclage, les attouchement:

au nitrate d'argent, le tar trate de potasse dans la gly cérine n'ont amené aucun résultat.

Bien que l'ablation fût faite très soigneusement, la ré cidive fut rapide.

Trois mois après l'opération, 'ait pas de récidive.

'rois mois après l'o il n'y avait pas de

A — TUMEURS EPIBULBAIRES ET PERIBULBAIRES

AUTEURS

ET SOURCES

bibliographiques.

Même source.

Hermann Demme.

(Schioeizer Zeitsch

filr Heilk.,mb).

Edmund Boulth

[Ophtal. Hospital

Rep., 1864.)

DE WëGKER

Traité complet cf Ophtalmologie-)

Même source.

IIlHSCHBERG

Virchow 's Archiv, t. LI, 1870).

Falko (Klinische Monatsblâtter filr Augenheilkunde, 1873.)

Kl - =~

77 ans march.

de légumes

57 ans

52 ans

57 ans

56 ans coutur.

50 ans agricult.

ANTECEDENTS

Tumeur existe depuis très longtemps (?).

Début remontant à quelques mois.

Début remontant à ques mois.

quel-

Début remontant à six mois.

ÉTAT ACTUEL

Du volume d'une petite noix, adhère par toute sa base à la conjonctive sclérokératique. Tumeur rougeâtre, granulée, assez résistante.

Siégeant à la partie externe et inférieure de l'hémisphère oculaire antérieur ; on croyait à un kyste dermoïde.

Fongus envahissant toute la conjonctive bulbaire, ainsi qu'une partie de la conjonctive palpébrale. Engorgement ganglionnaire.

Dans le quart externe de la cornée, tumeur plate d'environ 3mm de hauteur sur le limbe cornéen ; la tumeur s'étendait sur la cornée, mais n'y adhérait qu'au niveau du limbe.

Il existe deux tumeurs, l'une siégeant sur la conjonctive palpébrale, l'autre, plus petite, sur le bord externe de la cornée, empiétant de plusieurs millimètres.

Cornée d'ailleurs saine.

Tumeur polypeuse d'un noir d'encre, tenant à l'œil par une large base sur la cornée.

Occupant la moitié interne du globe oculaire depuis la caroncule lacrymale jusqu'à la partie interne de la pupille. Couleur viande crue, consistance dure, aspect bosselé, noueux.

OPERATION et

RÉSULTATS IMMÉDIATS

DESCRIPTION ANAÏOMIQUE

Ablation, plus tard énucléa-

tion.

Ablation et cautérisation au nitrate d'argent.

Énucléation après une tentative d'ablation simple.

Ablation. Guérison opératoire rapide.

Pour extraire la petite tumeur, avec un bistouri on enlève la couche superficielle delà cornée. Guérison rapide.

Ablation. Plusieurs racines enfoncées dans les lames ' de la sclérotique sont disséquées

Extirpation, grande adhérence à la sclérotique. Guérison.

OBSERVATIONS GÉNÉRALES

Microscope montre tous les éléments des tumeurs épithéliales.

Éléments épithéliauxbien nets démontrant qu'il s'agisssait d'un cancroïde.

Détails anatomiques un peu succincts permettant de croire à un épithélioma.

Virchow examine la tumeur et reconnaît qu'il s'agit d'un cancroïde.

Examen fait par Cornil démontre tissu épilhélial dans les deux tumeurs.

Examen histologique montre qu'il s'agit d'un mélano-carcinome. Ces cellules ont une forme ronde ou irrégulièrement polyédrique, analogues à celles de l'épithélium de la choroïde. Pigment amassé à la périphérie de la cellule.

Caractères anatomiques de l'épithélioma.

Récidive au bout de quelques; mois après l'énucléation.

Récidive en moins de 6 mois

Il y eut une ophtalmie sympa thique de l'autre côté.

Récidive du mal moins d'un an après l'opération.

La malade n'a été suivie que pendant un mois.

Hirschberg conclut au diagnostic mélano-carcinome, c'est à dire tumeur d'origine épithéliale.

On ne dit pas que le malade ait été suivi.

TUMEURS EPIBULBAIRES ET PERIBULBAIRES

AUTEURS