L. Fränkel décrit (d’après Schmerz) la méthode suivante

Avec un bistouri très fin on fait une incision de 1,5 à 2 cm. le long du canal, on en enroule les lèvres et on les fixe ainsi par des sutures à travers la paroi postérieure du canal. Le cylindre épithélial du bout distal est aussi enroulé; ainsi, la paroi musculaire postérieure, sans épithélium, du canal, sert de transition entre l’orifice proximal du canal et la portion enroulée. Sur ce pont de transition on fixe par des sutures très fines la muqueuse festiculaire et canaliculaire, puis la peau. Ainsi l’orifice proximal n’est pas fermé et les spermatozoïdes peuvent sortir et arriver sur le pont de transition; mais avec Île temps le tissu conjonctif néoformé ferme cet orifice. Schmerz appelle cette méthode « vasofissure ».

Traitement réparateur

Pour rendre la perméabilité de nouveau aux canaux, on n’a qu’à libérer les canaux déférents; on recherche par des incisions transversales rapprochées en quel point la perméabilité de deux bouts commence, on introduit un mandrin très fin et on suture sur lui, laissant une partie du mandrin percé au dehors pour pouvoir le retirer à la fin du traitement réparateur. Il paraît qu'il y à un inconvénient, parce que les spermatocytes s’atro-

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phient peu à peu pendant la période de stérilisation et que les cellules interstitielles tendent, par une multiplication intense, à les remplacer. Peut-être, en rétablissant la fonction normale de la glande par la deuxième intervention, arrive-t-on à ranimer la fonction normale des glandes sexuelles.

La stérilisation chez ia femme

Théoriquement, on peut intervenir sur tout le tractus génital de la femme pour empêcher la rencontre et I& fusion du spermatozoïde avec l’ovule ou bien la nidation de l’œnf déjà fécondé. Effectivement, beaucoup de méthodes ont été préconisées pour intervenir sur les différentes parties du tractus génital. Pratiquement, c’est surtout sur la trompe et éventuellement sur Povaire qu’on intervient le plus souvent. C’est chez la femme que la question de la stérilisation temporaire, pour des raisons purement médicales, s’est pour la première fois posée. Le plus souvent il s'agissait d’une femme tuberculeuse pour laquelle une grossesse où une nouvelle grossesse présentait un danger mortel, mais qui avait des chances de guérir ultérieurement, assez pour pouvoir mener à terme, plus tard et sans danger, une grossesse nouvelle.

Quelles sont d’abord les méthodes de la stérilisation définitive ?

La stérilisation définitive chez la femme

Les méthodes sont très nombreuses et il serait superflu de notre part d’insister en détail sur chacune d'elles. Les principes sur lesquels la plupart se basent sont : section, ou résection d’une portion de la trompe, après ligature préalable, avec suture et recouvrement péritonéal des deux bouts, ou du bout utérin seulement. avec ou sans leur enfouissement dans une poche artificielle. Ou bien certains pratiquent l’écrasement, avec une pince,

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d’une portion de la trompe. Malgré le grand nombre de méthodes, il n’en est pas une seule qui mette tout à fait à l’abri de surprises, c’est-à-dire d’une nouvelle grossesse imprévue. Une fois de plus, la nature montre qu’elle sait vaincre tous les obstacles que les hommes mettent au travers de son chemin. Toutes les méthodes tendent donc à éviter le danger du rétablissement possible de la perméabilité de la trompe. Celle-ci, à cause de sa grande souplesse, arrive à la faveur des mouvements incessants intrabdominaux, à rétablir les rapports normaux des organes. Les organes peuvent d’abord se mortifier localement, au niveau des points de suture, arriver à relâcher ces sutures, puis à revenir à leur position normale, C’est pourquoi certains chirurgiens ont préconisé de faire un nœud à la trompe.

On arrive quand même par un procédé approprié à des résultats assez satisfaisants.

Ce qui est plus intéressant, c’est de rendre la stérilisation telle qu’on puisse y revenir plus tard.

La stérilisation temporaire chez la femme

Ici aussi, beaucoup de méthodes ont été préconisées et il n’est pas possible de les énumérer toutes. Les mêmes pricipes que précédemment sont à la base de ces procédés :

I. Empêcher la progression dés spermatozoïdes dans le tractus génital féminin;

II. Empêcher la sortie normale des ovules de l'ovaire et leur rencontre avec les spermatozoïdes,

I. Dans cette catégorie on peut distinguer deux types d'opération :

a) rendre impossible l’accès même de la trompe aux spermatozoïdes,

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b) Empêcher les spermatozoïdes de sortir de la trompe et de se répandre dans le voisinage de l’ovaire,

a) Rendre impossible l’accès même de la trompe aux spermatozoïdes. On sectionne l’isthme de la trompe tout près de la corne utérine; la corne est péritonisée et l'isthime tubaire est lié et enfoui dans le ligament large (Reeb). Cette opération peut également être faite par voie vaginale, quoique avec moins de précision.

Au lieu de procéder avec le bistouri, on peut procéder

ou bien par électrocoagulation, procédé préconisé par Mikuliez,

ou bien par galvano-cautérisation de la partie interstitielle à la manière de Dichinson.

Pour permettre dans la suite une nouvelle grossesse, une deuxième intervention est nécessaire, au cours de laquelle on procédera à une nouvelle implantation de la trompe au niveau de la corne utérine, d’après la méthode de Cotte par exemple.

Il existe déjà dans la littérature quelques observations de grossesse menée à terme après cette seconde opération. (Les cas de Gullen, Unterberger, etc.)

b) Pour empêcher la sortie des spermatozoïdes de la trompe, on à à sa disposition deux procédés, sinon plus :

où bien on fait la ligature des ampoules tubaires avec péritonisation, —— procédé emprunté à la chirurgie intertinale —,

ou bien on procède d’après le procédé d’Alfieri : sectionner et décoller le péritoine intervésico-utérin, enfouir dans la poche ainsi constituée la partie ampullaire des trompes, suturer ensuite le péritoine, etc, II y a encore d'autres procédés (Fritsch, Freund et Hallendal)

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pour enfouir et fixer l’ampoule tubaire dans d’autres endroits (dans le canal inguinal, entre le fascia et les muscles de la paroi abdominale, par exemple). Mais il ÿ a toujours danger que les trompes ainsi enfouies ne changent d'aspect avec le temps (la muqueuse des franges peut s’accoller et s’atrophier), ce qui les rendra ineapables de reprendre plus tard leur fonction précédente.

Il. Procédés pour barrer la route aux ovules.

Le principe est d’enfouir et d’entourer complètement les ovaires de péritoine afin que les ovules libérés restent hors d'atteinte des spermatozoïdes. L’ovaire étant un organe moins fragile que la trompe, est plus maniable et souffre moins d’une hétérotopie éventuelle, pourvu qu'aucune atteinte ne soit portée à sa vascularisation.

Une deuxième opération est naturellement nécessaire pour rendre aux ovaires leurs rapports normaux, si une conception est de nouveau acceptable. C’est Vandervelde qui le premier pratiqua cet enfouissement des ovaires. Il faisait passer les ovaires à travers une boutonnière, faite sur le ligament large, puis suturait soigneusement la brèche, péritonisait et complétait la péritonisation avec des ligaments ronds. Il eut un succès : la femme devint enceinte à la suite d’une seconde opération qui libérait de nouveau les ovaires.

M. Reeb décrit un procédé un peu différent, pratiqué par lui, lors d’une interruption d’une grossesse de 3 mois chez une tuberculeuse qui avait des chances de guérison et qui désirait une stérilisation temporaire. (Reeb : La stérilisation temporaire.)

Sans qu'il soit nécessaire pour nous d’énumérer toutes les méthodes et d’insister sur tous les détails, nous pouvons déjà dégager la conviction que le chirurgien a presque toujours la possibilité de choisir et de réaliser suivant le cas ou bien la stérilisation temporaire ou bien