EXAMEN

(Méthode américaine)*

J’ai pour but, dans ce travail, d’appeler l’attention sur quelques perfectionnements remarquables apportés par la chirurgie américaine à la thérapeutique des fistules vésico-vaginales. Il y a là un progrès opératoire fondé sur les indications les plus rationnelles, et dont il faut se hâter de faire connaître les résultats brillants. Du reste on jugera de suite de l’importance de ces résultats en disant qu’un chirurgien distingué de Londres, RI. Baker-Brown , a , par l’application régulière de la nouvelle méthode, guéri , en l’espace de quatre années ,

25 fistules vésico-vaginales sur 28 qu’il a opérées. Ce que j’ai pu voir ici confirme pleinement les renseignements qui nous viennent d’Amérique et d’Angleterre, et ne peut qu’accroître la valeur qu’on doit accorder à ces modifications opératoires dans le traitement des fistules vésico-vaginales.

La guérison de ces fistules était , il y a une vingtaine d’années à peine, considérée comine un fait exceptionnel, dans lequel le hasard tenait plus de place que l’habileté du chirurgien; on trouvait d’insurmontables difficultés dans l’avivement et dans la suture d’une perforation située au fond d’une cavité muqueuse, et sur laquelle les instruments semblaient devoir n’avoir jamais aucune prise. Cependant ces difficultés n’arrêtèrent pas un certain nombre de chirurgiens français, qui publièrent, sur ce point de médecine opératoire, des travaux dignes d’éloges. Les noms de Lallemand, de Leroy d’Éliolles, de Laugier, de Velpeau, de Gerdy, resteront toujours attachés à ces premières études; mais c’est M. Joberl de Lamballe qui, depuis plusieurs années, s’ap-

plique avec le plus d’ardeur au traitement de ces fistules, et son habileté a mis hors de doute la possibilité de guérir ces tristes infirmités.

La pratique du professeur Joberl compte même un bon nombre de succès certains et durables dans des cas fort graves; mais, à côté de ces succès, on trouve assez de revers pour laisser dans l’esprit de quelques chirurgiens éminents une impression peu favorable à la thérapeutique de la fistule vésico-vaginale.

Aujourd’hui, devant les perfectionnements apportés par la chirurgie américaine au traitement de ces fistules, cette fâcheuse impression doit se dissiper; car nous approchons du moment où celte opération pourra être abordée par tous les chirurgiens avec de très- grandes chances de réussite, et ne comptera plus seulement des succès exceptionnels.

Il est inutile d’insister sur les procédés qu’emploie maintenant M. Joberl de Lamballe, car ils ont été longuement et souvent décrits. On sait que cet habile chirurgien, après avoir tenté d’emprunter à la grande lèvre un lambeau pour boucher la perforation vésicale, a promptement abandonné cette méthode, et n’a plus recours maintenant qu’à celle qu’il désigne sous le nom d 'auloplasiie par glissement. Celte dernière méthode de cystoplastie est basée sur une disposition anatomique importante à rappeler; c’est l’existence entre le péritoine et l’insertion du vagin sur le col de l’utérus d’un espace assez considérable, qui peut être facilement décollé par le bistouri. Ce décollement donne une grande laxilé aux parties, permet un rapprochement plus facile des bords de la fistule, et favorise ainsi l’application des sutures. M. Jobert de Lamballe en a fait un des temps les plus importants de ses procédés cystoplasüques, dans lesquels il met aussi en usage la suture avec d’assez gros fils de soie introduits successivement du vagin dans la vessie, et de la vessie dans le vagin.

Mais je passe rapidement sur des faits qui sont bien connus en France, car j’ai hâte de constater le progrès que la chirurgie américaine a imprimé à celle partie cle la médecine opératoire, et dont les résultats se font déjà sentir parmi nous.

Je devais, il y a quelque temps déjà, soumettre à un examen critique la nouvelle méthode pour la cure de la fistule vésico-vaginale, méthode à laquelle on se plaît trop à rattacher le nom de M. Bozeman ; mais alors je l’eusse fait avec la seule autorité des récits recueillis dans la presse anglo-américaine, et confirmés par le succès que M. Bozeman a obtenu sur une femme opérée il y a quelques mois, par lui , à l’hôlel-Dieu de Paris. Aujourd’hui il m’est permis, de plus,

d’invoquer mon expérience personnelle; car j’ai pu guérir en quelques jours, par l’un des procédés qu’on peut comprendre sous le litre général de méthode américaine , une malade atteinte d’une large fistule vésico-vaginale, et qui déjà, quelques années auparavant, avait subi sans succès l’opération delà cystoplaslie par glissement. Je donnerai plus loin cette observation intéressante, dans laquelle le procédé de M. Bozeman a été rigoureusement suivi. A l’époque où ce fait a été recueilli par moi, c’était le seul succès a enregistrer en France, après celui obtenu par M. Bozeman lui-même ; des circonstances indépendantes de ma volonté m’ont seules empêché de le publier plus tôt. Je le rapprocherai d’un autre cas de guérison de fistule vésico-vaginale , instructif à plus d’un point de vue, car l’application régulière des sondes et la galvano-caustique y ont joué un rôle important. Enfin, par l’examen de ces faits et d’un certain nombre d’autres, nous arriverons peut-être à poser les règles d’une thérapeutique rationnelle des fistules vésico-vaginales aux diverses époques de leur développement.

L’historique des nouveaux procédés pour la cure de la fistule vésicovaginale est certainement un des points les plus épineux de cette étude ; on se heurte à chaque instant contre des prétentions rivales, et il est vraiment difficile d’assigner à chacun la part qu’il a prise à la solution de ce problème. Les procédés que je vais faire connaître dans ccl article, et qui ont déjà donné de si beaux succès, ne sont pas sortis en entier de l’esprit du même chirurgien; ils se sont établis peu à peu, chacun a apporté sa pierre à l’édifice, et il y aurait injustice flagrante à couvrir du seul nom de M. Bozeman cet ensemble de modifications opératoires: il me paraît plus convenable de les désigner sous le nom général de méthode américaine , et de montrer ensuite, chemin faisant, la part qui revient à chacun dans cette partie de la thérapeutique chirurgicale.

M. Veineuil, dans une série d’articles remarquables, insérés dans la Guette hebdomadaire (1), a commencé ce travail de révision hislo-

(t) Des Perfectionnements apportés à l’opération de la fistule vésicovaginale par la chirurgie américaine ( Gazelle hebdomadaire, janvier et février 1859).

riqtie, que nous n’essayerons pas de refaire après lui. Il conslale que M. Hayward,de Boston (1), est le premier entré dans cette voie heureuse des modifications apportées au traitement de la fistule vésico-vaginale; mais il est possible, je crois, de remonter un peu plus haut. Ainsi il parait établi que RI. Meltauer, de Virginie (2), opérait déjà en 1830 la fistule vésico-vaginale en faisant usage de fils de plomb passés à travers la cloison vésico-vaginale, à une distance d’un pouce des bords avivés de la fistule; on tordait ces fils jusqu’à réunion de la solution de continuité ; puis on les serrait de nouveau le Iroisièmejour, et on les enlevait le dixième. Mais il faut ajouter de suite que RI. RIetlauer n’a publié son opération qu’en 1847, et quant à la priorité de l’emploi des sutures métalliques dans ce cas, elle est ainsi acquise à un chirurgien de Londres, RI. Gosset (3), qui , dès 1834 , opérait et guérissait , à l’aide de la suture métallique , une fistule vésico-vaginale d’une assez grande dimension. Il est bien entendu qu’il n’y a de neuf ici que l’application des sutures métalliques aux fistules vésico-vaginales , car depuis l’antiquité on avait assez souvent recommandé l’emploi des fils de métal pour d’autres usages chirurgicaux. On n’a point oublié ces agrafes (fibula) dont parlent Galien et Celse en divers passages, et qui servaient à la réunion des plaies. Guy deChauliac, Fallope et Fabrice d’Aquapendente surtout, ont cherché à donner une explication de cette suture en agrafe, qui, comme la suture en bouton de RL Bozeman, avait sans doute trouvé son origine dans un certain mode de fermeture des vêtements. Riais, sans insister sur ce point d’histoire de la chirurgie, nous allons reproduire les principaux détails de l’observation intéressante de RI. Gosset.

Cette fistule qui avait succédé à un accouchement était compliquée de calcul urinaire. La malade, âgée de 45 ans, avait cessé d’être réglée depuis douze mois; elle se plaignait de perdre ses urines par le vagin depuis sept ans et demi , et depuis plus d’une année elle accusait, outre l’écoulement de l’urine, une vive douleur dans les lombes, dans la vessie, et un sentiment de pesanteur dans le bas-ventre.

M. Gosset, après avoir reconnu un calcul vésical, agrandit l’ouver-

(1) American journal, 1839, t. XXIV, p. 283; Boston medical and surgical journal, avril 1851.

(2) Virginia medical and surgical journal.

(3) The Lancet , 29 novembre 1834.

ture fistuleuse par une incision , saisit la pierre, qui se brisa sous les mors de la pince, et débarrassa d’abord la malade de ce calcul.

Trois A quatre mois après, il s’occupa de guérir la fistule. Voici comment il raconte l’opération : on plaça la malade sur une table solide et d’une hauteur convenable; on la fit s’appuyer sur les coudes et sur les genoux, et on dilata les parties de façon à mettre au jour l’orifice fisluleux, qui était situé immédiatement au-dessous du col de la vessie. L’opérateur saisit avec un crochet la partie supérieure du bord épaissi de la fistule et aviva elliptiquement cette dernière; il fit usage d’aiguilles très-fines pour passer les fils, et appliqua trois points de suture. Ces füs étaient en argent doré et assez fins : on les enleva successivement le neuvième, puis le douzième jour, et enfin au bout de trois semaines. La malade fut tenue au lit, couchée sur la face, et avec un cathéter de gomme élastique dans la vessie.

Mais, sans méconnaître les services rendus par MM. Metlauer etGossel, sans oubliera méthode particulière de M. Pancoasl(l), il est juste de constater que M. Hayward, de Boston, a introduit un principe nouveau dans le mode opératoire; il a agi avec une conscience parfaite des indications A remplir, et son procédé marque un incontestable progrès sur ce qui était fait avant lui. 11 a été suivi , dans celte voie heureuse , par quelques-uns de ses compatriotes : MM. Marion-Sims (2), Bozeman(3), Kollock (4), Allee (5), et, en Angleterre, par M. Baker-Brown (6) et M. Simpson (7). Les noms de ces chirurgiens reviendront plus d’une

(1) Medical examiner, mai 1847.

(2) On the treaiment of ve sic o -vaginal fistula (. American journal, 18.42, 2e série, vol. XXIII , p. 59); Silver sutures in surgery (The anniversary discourse before the New-York Academy of medicine, 1858).

(3) Remarks on vesico -vaginal fistule with an account ofa new mode of suture and sevensuccessful operations (Louisville review for may 1856) ; Urethro-vaginal and vesico-vaginal fistules : Remaries upon their peculiarilies and complications ( Norlh American med.-chir. review for july andnov. 1857).

(4) The history and treatment of vesico-vaginal fis! ula ; a report read before the medical Society ofthe State of Georgia, août 1857.

(5) Case of successful operation for vesico-vaginal fistula (The American journal,iam\er 1860, p. 67).

(6) On vesico-vaginal fistula and its successful treaiment , illustralcd by eleven cases ; London, 1858. On vesico-vaginal fistula, illustrating a new mode of operalion (The Lancet, 1859).

(7) Clinical lectures on the diseases of women ; On vesico-vaginal fistula (The Lancet, janvier 1859).

fois dans ces articles, et nous montrerons ainsi la part due à chacun d’eux dans celte difficile question de thérapeutique.

L’opération des fistules vésico-vaginales comprend deux temps principaux, en apparence assez simples : 1° l’avivement (les bords de la fistule, 2° la réunion de cette solution de continuité. Mais, pour arriver facilement et sûrement à ce but, il faut un ensemble de précautions minutieuses, dont l’oubli n’est pas sans danger. La pratique chirurgicale est souvent comme la nature, ou doit l’admirer in minimis; aussi les procédés américains se recommandent-ils par un nombre assez grand de petites précautions heureusement combinées. Cela suffira pour justifier les détails dans lesquels nous allons entrer.

A. Avant de pratiquer l’avivement d’une fistule vésico-vaginale, il faut examiner la malade dans une position qui rende faciles le jeu des instruments et l’application des sutures. En France, la pratique de M. Jobert a fait adopter la position des malades sur le dos, comme on les place pour l’opération de la (aille; en Angleterre, M. Baker-Brown agit de même. Au contraire, MM. Marion-Sims, Bozeman , Simpson , et autres, pensent que la position dans laquelle la malade s’appuie sur les genoux et sur les coudes est de beaucoup préférable à la position sur le dos. M. Marion-Sims recommande aussi , dans quelques cas, d’opérer la malade couchée sur le côté.

Déjà, à une époque de beaucoup antérieure aux récents travaux des chirurgiens américains, on avait proposé et même mis en usage la position que nous venons d’indiquer, et que nous nommerons le décubilus antérieur. M. Verneuil, dans les articles déjà cités plus haut, a rappelé que, dès 1817, Schreger avait guéri une fistule vésico-vaginale après une opération dans laquelle la malade s’était tenue agenouillée sur le bord du lit, le haut du corps appuyé sur un matelas roulé, et les cuisses fortement écartées l’une de l’autre. Mais on trouve déjà dans un livre de Levret (t) l’indication très-précise de ce décubitus antérieur : « Pour

(1) L’Art des accouchements , 3e édition, p. 192 ; Paris, 1776.

faire commodément cette opération, dit-il , il faut situer la malade sur les coudes et sur les genoux, lui mettre un gros oreiller sous le ventre, et opérer par derrière elle.» Levret conseillait de faire la scarification des bords de la fistule. Roux donna aussi à une de ses opérées la même position que M. Velpeau recommandait en 1839, après plusieurs essais sur le cadavre.

Les nombreux examens que j’ai faits récemment sur quatre malades atteintes de fistules vésico-vaginales m’ont pleinement convaincu de la supériorité de cette position sur celle où la malade est couchée sur le dos, et je n’hésite pas à la conseiller d’abord dans tous les cas. Mais l’exploration du vagin est surtout rendue facile par l’application d’un spéculum métallique en gouttière, qui sert en même temps à écarter l’une de l’autre les parois du vagin et à projeter de la lumière sur l’orifice de la fistule.

M. Marion-Sims a parlé le premier de ce spéculum, que M. Bozeman a modifié ensuite, et qui vient encore de subir quelques changements dans les mains de MM. Charrière et Mathieu. Celui que nous représentons ici, fig. t, a été construit par M. Charrière et est d’un emploi

Fig. 1.

très-commode; il se compose d’une gouttière métallique convexe en un point, plus large à son extrémité terminée en cul-de-sac qu’au voisinage de son manche. Dans le spéculum de M. Marion-Sims, le manche est une tige recourbée en crochet; dans celui de M. Bozeman , au lieu d’un crochet, c’est une gouttière métallique d’un calibre difféîenl de 1 autre, et servant à son tour de spéculum. M. Charrière a modifié le spéculum de M. Bozeman , comme il est représenté ci-dessus. A

1 aide d une petite pièce, A, munie de deux tenons et de deux vis, on peut tour à tour articuler en B les gouttières C, D, K, F, G, qui sont autant de spéculums pour les différents cas qui peuvent se présenter.

Quand on fait usage de ce spéculum, on place sur le bord d’un lit, devant une fenêtre claire , la malade A opérer; elle s’appuie sur les coudes et les genoux; ses fesses sont élevées et sa tête abaissée; on écarte les genoux et on fléchit les cuisses. De chaque côté, des aides tirent en dehors les grandes lèvres; pendant ce temps, le chirurgien prend le spéculum, chauffé et recouvert d’huile, pour le porter dans le vagin, la gouttière regardant en bas. L’aide qui est placé A la droite de la malade, et qui de la main gauche écarte la grande lèvre, soutient de la main droite le manche de l’instrument comme relevé, de façon A accrocher la concavité du sacrum. En s’appuyant légèrement sur les lombes de la malade, l’aide peut tenir longtemps le spéculum en place, et, en l’inclinant un peu vers le point d’où viennent les rayons lumineux, il doit éclairer très-largement toute la cavité du vagin.

Ce mode d’exploralion du vagin est des plus favorables, et je crois qu’il doit s’étendre au delA des cas pour lesquels il paraît réservé aujourd’hui. Il melen lumière les parties A opérer, et facilite considérablement les manœuvres, car on agit presque A ciel ouvert et sans être encombré par les nombreux instruments destinés A dilater le vagin en bas et en dehors, ou A abaisser l’utérus et la fistule. J’ai trop bien gardé le souvenir des embarras que m’ont si souvent causés ces moyens dilatateurs, pour ne pas accueillir avec empressement ce nouveau spéculum.

Si le vagin est large, la lumière diffuse, projetée par une grande fenêtre, est tout A fait suffisante; mais, si ce canal est rétréci par des cicatrices ou par toute autre cause, la lumière du soleil devient très-nécessaire. Voici ce que conseille alors M. Marion-Sims: c’est de placer une petite table près d’une fenêtre qui reçoit la lumière du soleil; un aide dispose sur celte table un miroir de 8 A 10 pouces de diamètre, et le dirige de façon A projeter les rayons lumineux dans le vagin ; la lumière passe A la droite de l’opérateur, frappe la surface concave du spéculum, et de IA est réfléchie vers la paroi vaginale antérieure, dont elle éclaire les moindres détails.

Mais il est encore d’autres avantages qui résultent de la position de la malade sur les genouxet sur les coudes, avantagessur lesquels M.Verneuil adéjA insisté. On sait qu’il existe souvent aulourde la fistule un bourrelet de la muqueuse vésicale; que ce bourrelet, rouge, enflammé, saillant

dans le décubitus sur le dos, peut être facilement blessé par les instruments, et qu’a lors il se produit un écoulement de sang qui gêne l’opérateur, et peut encore avoir des conséquences plus sérieuses. Dans le décubitus sur le ventre, ces inconvénients disparaissent; le bourrelet, muqueux est en partie réduit, et on ne craint guère de le blesser.

De plus, dans la position des malades sur le dos, il est un temps de l’opération toujours difficile à réaliser : c’est l’avivement de la lèvre antérieure de la fistule, quelquefois cachée derrière le pubis, dans certains cas adhérente à cet os, et d’un accès peu commode pour le chirurgien. Dans le décubitus sur le ventre, celle difficulté s’évanouit, et la lèvre antérieure de la fistule peut être avivée aussi facilement que la lèvre postérieure.

Ou a encore mis au nombre des avantages du décubitus antérieur l’écoulement du sang à travers la fistule dans la cavité vésicale; de la sorte, dit-on, le chirurgien est moins gêné par le liquide et aperçoit mieux la partie à opérer. Mais ce très-faible avantage me paraît dominé ici par un inconvénient plus grave : il n’est pas toujours trèsfacile d’expulser de la vessie le sang qui s’y trouve coagulé, et si, après la suture, quelques caillots restent encore là, ils provoquent un ténesme vésical , pénible pour la malade , et qui peut même compromettre les résultats de l’opération. C’est donc là plutôt un inconvénient qu’un avantage de la position de la malade sur les genoux et sur les coudes ; mais c’est un inconvénient si peu grand , lorsqu’on sait y remédier, qu’il ne peut empêcher un chirurgien de mettre en usage le décubitus antérieur.

Il y a des inconvénients plus sérieux à signaler, et le principal, selon moi, c’est la fatigue extrême que cause aux malades la longue durée de la position sur les coudes et les genoux : aussi , quoiqu’on puisse beaucoup compter sur l’énergie habituelle des malheureuses qui ont à subir ces longues opérations, on est quelquefois obligé de changer de temps en temps la position de ces pauvres femmes. M. Marion-Sims a , comme tous les autres chirurgiens, été frappé de ce fait, et il a conseillé de laisser prendre alors aux malades une position sur le côté, position qui ne gêne pas certains temps de l’opération et est d’un grand soulagement pour les patientes : on fait coucher la malade sur le côté gauche; les cuisses, dans cette position, doivent être fléchies à angle droit sur le bassin, la cuisse droite un peu plus que la gauche; le bras gauche est rejeté en arrière , et la poitrine inclinée en avant, de façon

A amener le sternum au contact avec la table ; la colonne vertébrale est dans l’extension complète, et la tête repose sur le pariétal gauche. Ce décubitus latéral est d’une précieuse ressource pour le chirurgien , et permet d’aviver facilement et sans fatigue une assez grande partie de la fistule; mais, quand on arrive au temps le plus délicat de l’opération, au passage des fils, il est convenable de faire prendre de nouveau à la malade la position sur les genoux et sur les coudes.

Le décubitus antérieur prive l’opérée du bienfait de l’anesthésie chloroformique ; car, dans cette position, on ne peut pas exercer une surveillance convenable sur les mouvements respiratoires, et la liberté de la poitrine n’est pas complète. Mais je ne vois pas dans cette privation du chloroforme quelque chose de grave : en effet , si l’avivement de certaines fistules situées à la partie antérieure du vagin est douloureux, tel n’est pas le cas ordinaire. Je me suis souvent assuré que cet avivement se faisait sans beaucoup de douleur, et, en tenant compte de cette circonstance, je crois qu’on est, dans le plus grand nombre des cas, autorisé à ne pas employer le chloroforme. 11 s’agit ici d’une opération longue, minutieuse, qui exige de la part de la malade un grand repos, et de la part du chirurgien l’absencede toute préoccupation étrangère à des détails opératoires déjà fort compliqués. Or l’emploi du chloroforme pendant un temps aussi long ne peut pas avoir lieu sans de sérieux inconvénients, que le chirurgien doit avoir toujours présents à l’esprit. Toutefois, si l’on se trouvait dans l’absolue nécessité d’user du chloroforme, il faudrait avoir recours alternativement au décubilus dorsal et au décubilus latéral.

M. Verneuil a encore noté, parmi les inconvénients du décubitus antérieur, le déplacement de la fistule, entraînée profondément vers l’ombilic par le poids de l’utérus : ainsi une fistule qui , dans le décubitus dorsal, est assez rapprochée de l’orifice vulvaire, s’en éloigne notablement dans le décubilus antérieur. C’est là un inconvénient sans doute, mais que compense largement la facilité des manœuvres opératoires dans le décubitus antérieur.

Nous venons d’exposer les avantages et les inconvénients de la position des malades sur les genoux et sur les coudes , et de cet exposé il résulte que les avantages dépassent de beaucoup les inconvénients.

Quand, pour certaines raisons, on est obligé d’opérer dans le décubilus dorsal, il faut quelquefois abaisser la cloison vésico-vaginale , comme le conseille M. Hayward , de Boston , comme le pratique sou-

-lavent M. Joberl en introduisant dans l’urèthre un cathéter solide, qui repousse en bas la fistule.

En résumé, la chirurgie américaine me parait avoir déjà réalisé, dans le traitement des fistules vésico-vaginales , un progrès manifeste par l’emploi régulier du décubilus antérieur et du large spéculum, qui sert à éclairer le vagin et à relever fortement la paroi recto-vaginale.

Le chirurgien doit toujours ajouter à ces moyens préparatoires l’usage d’éponges montées sur des tiges rigides, d’injections froides, etc.

B. Lorsque la malade est placée, comme nous l’avons dit, sur les genoux et sur les coudes , le spéculum en gouttière introduit dans le vagin, de façon à relever fortement la paroi recto-vaginale, l’opération doit commencer par M avivement des bords de la fistule.

On doit constater de suite que les chirurgiens américains , et en particulier M. Bozeman, apportent à ce temps de l’opération un soin minutieux, un véritable raffinement d’exécution, qui doit être d’une grande influence sur le résultat définitif, ici , comme pour d’autres modifications opératoires, ces chirurgiens ne peuvent pas être tenus pour des inventeurs; mais ils ont su réunir et appliquer des principes utiles, qui avaient été plus ou moins nettement indiqués par d’autres avant eux.

Ainsi le précepte d’aviver sur une large surface les bords de la fistule, formulé d’abord par Dieffenbach, a servi de règle fondamentale à la pratique de M. Hayward, de Boston, qui, dès 1839, publiait dans V American journal, sur le traitement de la fistule vésico-vaginale, une notice intéressante, et ce précepte est devenu aujourd’hui une des règles les plus importantes de l’opération pour la cure de cette infirmité.

On doit aviver largement, mais ces avivements seront superficiels. Dans ce but, MM. Bozeman et Baker-Brown font usage de bistouris fins, portés sur un long manche, inclinés sur le bord, légèrement convexes; de longs ciseaux coudés, comme ceux représentés A, B (fig.2); d’un petit crochet aigu monté sur une grande lige, enfin de pinces à dents de souris et à branches entre-croisées qui s’ouvrent par pression. En se servant tour à tour de la pince et du crochet aigu, on peut soulever et exciser très-légèrement la membrane muqueuse. J’ai trouvé que celle excision se faisait en général mieux avec le bistouri qu’avec les ciseaux, mais que ces derniers instruments étaient surtout commodes pour enlever quelques parties saillantes de la muqueuse qui avaient