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veau considérables. Le foie est douloureux et dépasse l’ombilic. Pour la première fois, ce matin, on sent le pôle inférieur de la rate dans les grands mouvements respiratoires. Au cœur, mêmes signes, mais le souffle diastolique a perdu son timbre piaulant.

8 avril. — Bien qu'on, continue à ponctionner régulièrement les plèvres, tous les trois ou quatre jours, le foie est toujours énorme, les œdèmes ont encore augmenté.

17 avril — L'état est plus critique qu'il n’a jamais été : dyspnée extrème, quelques crachats hémoptoïques.

18 avril. — L'expectoration n'est plus sanglante ; légère amélioration de la dyspnée, la température était hier soir à 3902, ce matin à 3905,

81 avril. — La température est retombée à 3706.

15 mai. — Les épanchements continuent à se reproduire avec une rapidité extrême. Et l'oppression du malade est toujours telle que tantôt tous les deux jours, tantôt tous les quatre au maximum, il faut ponctionner les deux plèvres et qu’on retire chaque fois de 1.000 à 1.600 gr. de liquide.

1% juin. — Depuis 15 jours, l’état s’est nettement amélioré. On peut maintenant espacer les ponctions de 5 à 6 jours. L’œdème n'existe plus qu’au niveau du dos du pied. Au cœur, pour la première fois, en palpant la pointe, on sent un petit frémissement systolique. Le souffle diastolique de la base a complètement perdu son timbre piaulant et repris son caractère mœlleux classiqu .

1% juillet. — Le malade se lève maintenant êt est descendu dans la cour, malgré la défense qui lui en avait été faite ; depuis un mois, il n'a été ponctionné que deux fois, le 2 et le 12 juin, et la dernière thorasynthèse n’a permis de retirer que 750 cc. à droite et 450 à gauche. La température reste subfébrile, atteignant 37° 6 à 37° 8 tous les soirs.

5 juillet. — Les ponctions exploratrices sont négatives aux deux bases ; le malade se plaint depuis quelques jours de douleurs occupant la moitié supérieure du thorax, avec irradiation dans les deux bras, et sensation de dyspnée sans toux n1

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expectoration. A-part cet incident, il n'y à pas de modification notable. k

Le 14 août, le malade quitte le service, la température n'est pas complètement revenue à la normale et reste entre 37°2 et 31°6, mais l’état fonctionnel est relativement satisfaisant ; le malade descend tous les jours dans la cour et remonte à pied, quoique lentement, les quatre étages de la salle.

Des examens de laboratoires pratiqués pendant le séjour, nous retiendrons seulement :

1° Trois hémocultures pratiquées après la dernière vaccination, toutes trois négatives.

2° L'existence vérifiée à plusieurs reprises de globules rouges dans les urines, le plus souvent en petite quantité.

3° L’azotémie, jamais élevée, oscillant entre 0.56 et 0.40 par litre.

4° Un wassermann positif.

En somme, pendant tout ce premier séjour à l’Hôtel-Dieu, le malade est resté un grand asystolique, du 26 novembre, date de l'entrée, au milieu de mai environ. Les manifestations pleuro-pulmonaires ont été très importantes, puisque le malade a dû subir 36 thoracenthèses, évacuant 36 litres de liquide ; au début, les phénomènes infectieux ont été très intenses avec des poussées thermiques dépassant 40, tandis que depuis le début de février la température est restée au-dessous de 38, à part une poussée thermique de deux jours, au-dessous de 39 au moment d’un infarctus pulmonaire.

20 septembre 1922. (DOCTEUR FONTANELLE). — Le malade présente une poussée infectieuse avec troubles cardiaques, œdèmes périphériques, signes d’épanchement pleural double et de péricardite. Une ponction péricardique, procédé de MARFANw, détermine une amélioration brusque qui aboutit rapidement à une guérison maintenue depuis 4 mois ; seule, la fonction rénale paraît déficitaire pour l'élimination du Na. CI. Les signes d'insuffisance aortique et mitrale persistent en rapport avec les altérations valvulaires organisées et permanentes.

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Il a vécu ensuite comme un astystolique, est mort au début de novembre 1923, sans que nous puissions préciser la cause ; l’autopsie n’a pu être faite ; la veille, ce malade avait pu faire 2 km. à pied, il semble qu'il soit mort subitement®: accident auxquels sont exposés les asystoliques.

Réflexions cliniques sur cet essai de vaccinothérapie.

Il nous faut préciser d’abord la nature de cette cardiopathie.

L'infection est venue se fixer sur un appareil valvulaire déjà atteint, ce qui est la règle (Jaccoup). En effet, à l’entrée à l'hôpital, la pointe était dans le 6° espace ; cette hypertrophie suppose une cardiopathie évoluant depuis longtemps, cardiopathie bien compensée puisque le malade en ignorait l'existence, ce qui n’est pas exceptionnel.

Quant à l’étiologie de la lésion valvulaire, elle est imposée par la quadruple lésion et d’ailleurs l'insuffisance mitrale, certaine par suite du petit frémissement systolique de la pointe, élimine la syphilis, malgré un wasser-mann positif car, si la syphilis pouvait expliquer les signes aortiques, elle ne pouvait être incriminée pour les lésions mitrales. [1 s'agissait donc bien d’une endocardite rhumatismale.

La nature infectieuse n'est pas discutable. Bien que la

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rate n'ait été trouvée grosse que tardivement, et que nous n'ayons pas eu d'embolie dans la grande circulation, l'existence d’un état fébrile important, avec une asystolie progressive rebelle à toute thérapeutique, l'éruption purpurique présentée par la malade poussaient à ce diagnostic, dont l’hémoculture, en nous révélant du streptocoque viridens est la signature ; nous avons vu qu'on. tend à regarder ce microbe comme spécifique de l'endocardite infectieuse. GALLAVARDIN et LANGERON (voir Lyon Médical, 10 avril 1923), à la Société Médicale des Hôpitaux de Lyon rapportent cependant un cas dû à l’entérocoque.

Dès l’abord, il semblerait qu'il s'agissait de la forme sub-aigue, à évolution lente, type Jaccoup-OsLer ; mais, nous sommes loin de ces embolies multiples, de ces rémissions prolongées, de son évolution torpide, sans grande élévation de température. Nous sommes encore plus éloignés des formes typhiques, et pyoémiques où les phénomènes infectieux dominent la scène. Nous avons eu à faire au type cardioplégique décrit par GALLAVARDIN, (Précis des maladies de cœur et de l'aorte, où les phénomènes asystoliques dominent la scène.

Ces phénomènes asystoliques, avec rétention chlorurée, pourraient bien être en rapport avec une lésion anatomique du rein, spéciale à l’endocardite infectieuse, décrite par Lismanx et Baznr. C’est une glomérulite parcellaire, sous la dépendance d'embolies microscopiques que M. À. Devic et J. DECHEAUME ont retrouvé chez un individu présentant une endocardite ulcéro-végétante, (Journal Médical de Lyon, 20 avril 1922).

La mort a frappé ce malade dans un état de santé saüsfaisante, tout au moins apparent ; il a succombé brusquemment présentant des signes d’asphyxie ; la veille, comme nous l'avons dit, il avait fait deux kilomètres.

Que conclure de ces faits ?

Le malade était considéré comme mourant, lorsqu'il est rentré le 25 novembre 1921 à l-Hôtel-Dieu ; on à fait un auto-vaccin dans une affection sûrement mortelle. Deux séries de dix injections sous-cutanées quotidiennes d'auto-vaccin furent faites dosées respectivement à 200 et 500 millions ; la première série (200) a coincidé avec une augmentation de la température qui a passé de 37°, 6, à 38°, » ; par contre, la deuxième série (500 millions) parut avoir une action heureuse sur la fièvre qui se stabilise entre 31° 2 et 38°.

L'asystolie ne s'améliore que très lentement, mais avant la vaccination, le malade empirait malgré le repos au lit et le traitement ordinaire de l’asystolie. Il resta longtemps 9 mois après le début, un grand cardiaque avec des œdems remontant jusqu'au thorax, un foie énorme et des épanchements pleuraux bi-latéraux, nécessitant des ponctions fréquentes. On comprend que ce retour au stade de compensation ait été lent étant donné l'état des lésions valvulaires qui sont définitives.

La défense de l'organisme semble avoir été assez exaltée pour que le malade ait facilement triomphé pendant deux fois de ces accidents asystoliques, et vécu ensuite plus d’un an d’une façon presque normale. Cette survie peut être considérée comme égale à celle qu’aurait eu un valvulaire rhumatismal.

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Nous ne saurions trop insister sur ce fait: que ces malades, après leur guérison toujours relative, restent des cardiaques; leurs valvules ayant été le point de départ de lésions inflammatoires, qui par un processus de cicatrisation scléreuse détermineront des insuffisances ou des rétrécissements orificiels. Le jour où ces affections ne seront plus compensées, le malade deviendra un asystolique banal, comme dans notre cas.

Peut-on espérer une guérison de l’endocardite infectieuse ?

Son traitement.

Pour la plupart des auteurs, l’endocardite infectieuse, quelle que soit la forme clinique aboutit fatailement à la mort, dans un temps plus ou moins éloigné; la durée a pu atteindre 10 mois et même 2, ans; les cas de guérison semblent être dûs à des erreurs de diagnostic ou bien les malades n'étaient pas suivis après la sortie de l'hôpital (FIESSINGER, Vaquez, DEBRE). Nous avons vu qu'il en était souvent ainsi.

Cette opinion n’est pas entièrement partagée par Nert- TER, Risr, CourCcouUx qui croient cette guérison parfois possible.

Nous ne pouvons mieux réfléter leurs idées qu’en reproduisant leurs déclarations à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris le 7 Décembre 1917.

Risr déclare: « Je ne considère pas le pronostic de ces endocardites infectieuses, comme toujours fatal. J'ai observé, un cas de guérison: une femme atteinte, pendant une grossesse, d’endocardite infectieuse, à forme prolongée, a pu guérir et mener sa grossesse à terme. »

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C'est surtout l'intervention de NETTER que nous retiendrons: « Si ces endocardites comportent un pronostic très grave, elles ne sont pas aussi rigoureusement fatales, que tend à le prouver M. Vaouez. Notre maître JACcoUD a rapporté dans ses cliniques, l'observation d’une jeune femme atteinte, au cours d’une grossesse, d'une endocardite ulcéreuse; cette jeune femme survécut plus de 30 ans. Je rappellerai que WENKEBACH à rapporté, en février 1902, l'observation de deux sujets atteints d'endocardite ulcéreuse, guéris à la suite d’injections intraveineuses de Collargol; je liens de WENKE- BACH que la guérison des 2 sujets a été définitive.

Chez un médecin atteint d'une endocardite de ce genre, et qui a fini par succomber, les injections d’autovaccin ont eu une action évidente; il s'agissait de streptocoque ».

Nous croyons que dans le cas que nous rapportons, la vaccinothérapie a favorablement influencé l’évolution de l’affection. Nous ne voulons pas dire que les succès doivent être complets et fréquents. Il est certain que les échecs continueront à être la règle et les succès l’exception, à cause des embolies septiques qui déversent dans l'organisme des flots de microbes et peut-être aussi, du fait que l'organisme étant trop infecté, il ne peut faire les frais d’une immunisation active qui est le principe des vaccins.

La sérothérapie serait le traitement le plus logique mais Jusqu'ici, elle s’est heurtée à un obstacle, qui n’a pas été vaincu ; l'extrême multiplicité des races de streptocoque et les difficultés qu'on a souvent à obtenir des hémoculture posilives, D'ailleurs c’est une thérapeuti-

que qui est lente; il faut plusieurs mois pour préparer un auto-sérum, qui est très coûteux. Le cas de HEemsreDn en est un exemple remarquable de guérison.

La préparation du vaccin employé a été faite dans le laboratoire du Docteur L. Duranp à l'Institut Bactériologique. Le vaccin était fait avec une culture sur bouillon de 24 heures, qui était centrifugée, lavée une fois au sérum physiologique et chauffée une heure à 60°. L'émulsion était calculée de façon à obtenir un taux de 250 millions par cm3, puis dans une deuxième série 500 millions de streptocoques. Ces séries consistaient en injections sous-cutanées quotidiennes pendant 10 jours.

Les réactions locales et générales, furent nulles: pas de douleur à l'injection, ni tuméfaction, ni adénopathie, pas de choc vaccinal.

C'est la thérapeutique que nous conseillons; mais à côté de ce traitement, spécifique, on fera aussi un traitement symptomatique destiné à atténuer les conséquences de l’encardite maligne: toni-cardiaques, (caféine, spartéine digitale), contre la dyspnée, la tachycardie, les congestions viscérales; on combattra les phénomènes douloureux et l’insomnie par les bromures et le chloral (voir observation V. de Jaccoup).

Disons en terminant, que le pronostic considéré comme fatal de cette affection justifie toutes les tentatives logiques de thérapeutique. :