COMMENT EXPLORER

Regardez d'abord : il est assez rare que le sein malade reproduise tous les traits du sein opposé : il est plus gros; — ou rétracté, au contraire; il proémine en quelque point, ou bien la peau est plissée, terne, un peu violacée, sur une certaine zone. Mais ce qu'il faut regarder surtout: c’est le mamelon; voyez fig. 151 : le mamelon droit, déprimé, rentrant, contraste manifestement avec le mamelon gauche.

Palpez, avec le platde la main, sur le thorax; vous pouvez palper, sur la malade debout, mais vous devez toujours répéter et compléter la palpation, sur la malade étendue : vous découvrez ainsi la tumeur, vous en repérez le volume, le contour, la surface, la consistance (l'induration du cancer), la mobilité (apparente).

Fig. 152: plissez la peau, ou mieux, essayez de la soulever, en pli, avec les doigts, disposés comme le montre la figure ; elle ne se soulève pas, elle se ride, se froisse, elle tient, non pas en nappe, mais par une série de ponts, à la tumeur : peau d'orange. La même manœuvre confirme et accuse encore la dépression du mamelon.

Votre tumeur adhère à la peau : adhère-t-elle au plan profond, à l’aponévrose du grand pectoral, au grand pectoral? Elle se mobilise parfaitement, au repos; mais c’est le muscle peut-être qui se mobilise. Faites-le contracter, ce muscle grand pectoral, et voyez si la tumeur « bouge » encore. |

Fig.153: le bras est écarté; demandez qu'on le rapproche du tronc,

FIG. 151. — Exploration d'un cancer

FIG. 152. — ÆExploralion d'un cancer du sein.

du sein. — Le mamelon droit rétracté. Recherche de la peau d'orange.

pendant que vous résistez au mouvement, d'une main, et que l’autre encadre la tumeur et cherche à la déplacer. — Il y a bien d'autres

procédés utilisables pour obtenir cette contraction « d’épreuve » » du grand pectoral : faites prendre la base latérale du lit, et tirer dessus; faites soulever une chaise un peu lourde ou tirer sur un bouton de porte; faites croiser les mains au-des- ÉuSsdemlantéte.t et demandez qu’on rapproche les coudes (fig. 154).

Remarquez bien que cette adhérence au grand pectoral, tout intéressante

FIG. 153. — Exploralion d’un cancer du sein.

Recherche de la mobililé profonde.

qu’elle soit dans certaines conditions de diagnostic douteux, n'a plus autant d'importance, aujourd'hui que lablation du muscle fait partie du mode opératoire courant. Ce qui importe beaucoup plus, c’est l'adhérence profonde, à la paroi thoracique, sinon la fixation vraie, qui ne se voit d'ordinaire que dans les formes avancées, mais l'accolement étroit, le glissement très limité, qui témoignent d'une

FIG. 154. — Exploration d’un cancer du sein. — Recherche de la mobilité profonde. — On fait croiser les mains sur le haut de la tête, et rapprocher les coudes : contraction du grand pectoral.

connexion intime avec le périoste costal et de voies toutes préparées à la diffusion intra-thoracique.

Aux ganglions. Fig. 155 : l'une de vos mains s'applique à la paroi interne de l’aisselle, sous le bord du grand pectoral : elle remonte là peu à peu, lentement, en cherchant les nodosités arrondies es plus où moins mobiles, que figurent les ganglions; elle Me ue qu'au sommet de Paisselle, le plus haut possible, et c’est ins cs

/ recherche, au sommet, qu'il sert

beaucoup d'appliquer l'autre main au-dessous de la clavicule.

Ce n'est pas tout d'explorer l’aisselle : il faut palper également la région sous-claviculaire, le creuxsus-claviculaire (fig. 156); pour le creux sus-claviculaire, vous pourrez encore procéder comme figure 421, et pratiquer la « fouille » d'arrière en avant.

Vous trouvez parfois des ganglions partout, une chaîne noueuse dans l’aisselle, une ou deux nodosités dures, au-dessus de la clavicule, et même quelques ganglions dans laisselle opposée, alors que l’autre sein paraît indemne; — ailleurs, vous ne constatez que des ganglions axillaires, une chaîne, deux ou trois, un seul parfois, déclive, voisin du prolongement supéro-externe de la glande, ou encore, tout en haut de l’aisselle, assez petit, malaisément repérable (voy. fig. 155).

Soyez bien assuré qu'il y a toujours plus de ganglions que vous

n'en sentez; et, Si vous ne trouvez rien, ou rien de net,

FIG. 155. — Exploration d’un cancer du sein.

Recherche des ganglions de l’aisselle.

surtout chez les femmes grasses, n'en tirez pas de

conclusion ferme, quant à la nature de la tumeur, si elle est dure, adhérente, avec mamelon rétracté, et ne manquez pas, en intervenant, de vider toujours l’aisselle.

Mais ce n’est pas tout encore. Inspectez l'aisselle opposée (nous venons de le dire), le sein opposé : il est exceptionnel que le cancer affecte primitivement les deux seins, mais vous en verrez, comme moi, des exem-

FIG. 156. — Exploration d'un cancer du sein.

Recherche des ganglions sous et sus-claviculaires

sin;

ples; j'ai même le souvenir

(et deux souvenirs), d'un cancer unilatéral bien caractérisé, avec une petite bosselure, sans caractères, sans ganglions, de l'autre sein; l'intervention unilatérale fut pratiquée, et, au bout de quelques mois, de l’autre côté, la « petite bosselure » grossissait, et s’accusait aussi, manifestement, comme un cancer : il fallut réintervenir.

Inspectez aussi toute la peau de la face antérieure du thorax : vous y verrez parfois, ou vous y sentirez, des nodosités dures, en groupes ou disséminées, saillantes, rougeâtres, ou affaissées, plissées, percep-

FIG. 155. — Cancer du sein avec nodules épithéliomateux, disséminés, de la peau ambiante.

tibles surtout à la main qui explore « à plat ». On trouve, de ces nodosités cutanées (fig. 157), grosses, confluentes, ulcérées même, dans les cancers récidivés; ici, leur développement est beaucoup moindre; il À , . . . + x $ elles sont à leur début, mais leur signification est la même. Elles dénoncent l'infiltration néoplasique de la peau, sur le trajet des lymphatiques cutanés, et témoignent d’une propagation cancéreuse « 1lli- Cr. , o ON Te r r mitée ». Cest un signe de gravité désespérante, et, le plus souvent, une contre-indication opératoire.

J'ai vu, ces temps derniers, une jeune femme de vingt ans, accoue ñ . . , . . 7 chée depuis deux mois, qui n'avait pas nourri, et dont le sein gauche très proémi ougeâtr it 1 % $ Es Hp un peu rougeâtre, élait infiltré tout entier d’une sorte > an alss 5 1 5 e gangue épaisse, un peu nodulée et indurée par places, et qu'on avait prise et traitée, pendant plusieurs semaines. pour un phlegmon A ea La peau de la région mammaire était parsemée de nodules a Ë à + cutanés, en relief, durs, rougeâtres : je dus conclure au cancer

TÜUMEURS 143

aigus diffus, des sujets jeunes; et, bien que la dissémination cutanée fût singulièrement alarmante, je voulus exciser le sein et la peau aussi largement que possible, pour soumettre ultérieurement, cicatrisation faite, toute la région à la radiothérapie. Tout se passa bien : le gros sein n'adhérait pas, il n'y avait que de rares ganglions, et incision cutanée avait pu être reportée aux confins périphériques du semis nodulaire. La guérison fut suivie d’une période de santé apparente, qui dura peu : la récidive fut rapide (l'examen histologique avait démontré, du reste, l’épithélioma mammaire et cutané), et six mois après, la jeune femme de vingt ans était morte.

Inspectez enfin et toujours, la plèvre et le poumon, — le foie, — le rachis. Ce sont — et par ordre de fréquence — les foyers habituels des métastases, et ces métastases sont parfois latentes, et beaucoup plus précoces qu'on ne le croirait; ou, du moins, si elles se voient — et tout naturellement — avec de gros cancers adhérents, ulcérés, entourés d'adénopathies multiples, on peut les rencontrer, et sous un développement qui surprend, au cours de néoplasmes mammaires, nettement cancéreux, mais d’allures banales.

Frottements pleuraux, épanchement de la base ; zones disséminées de submatité pulmonaire, avec des râles en foyer; gène respiratoire, crises de dyspnée, matité inter-scapulaire, signalant l’adénopathie du médiastin; crachements de sang; en règle, dans un néoplasme mammaire, un examen radiographique du thorax serait toujours de bonne pratique.

Bord antérieur du foie saillant, bosselé, induré: de lascite quelquefois; &l faut toujours voir le ventre, quand on examine le sein. Je me souviens — entre autres — d’un cancer du sein, d'aspect ordinaire, sans adhérence profonde, sans noyaux cutanés, avec une adénopathie axillaire discrète, qui m'était envoyé pour opération; je trouvai un ventre rempli de liquide jusqu’à l'ombilic, et un gros foie bosselé, qui faisait relief sous le rebord costal.

Rachis : douleurs irradiant à la face postérieure des deux membres inférieurs, ou d'un seul, dans l'aire des sciatiques; quelquefois, sciatique vraie; (voy. plus loin : Membre inférieur); douleur fixe à la région dorso-lombaire, lombalgie et douleur à la pression des apophyses épineuses; gêne des mouvements rachidiens de flexion, d'extension, de latéralité, de torsion. — II ne faut pas trop se hâter de conclure à la métastase vertébrale, mais, si les accidents se prolongent, se précisent, s’aggravent, il faut bien y penser, et entrevoir la lugubre fin qui en procédera : paraplégie douloureuse, eschares, complications vésico-rénales, etc.

Tel est le cancer du sein, d'observation courante, et les divers modes d'exploration nécessaires, pour en établir le diagnostic (le pronostic probable) et les indications thérapeutiques.

lat SEIN

Je ne fais que rappeler les cancers en masse, diffus, aigus, dont je donnais plus haut un exemple, et qui peuvent affecter des apparences phlegmoneuses — les cancers en cuirasse, qui se diffusent dans la peau et infiltrent tout le devant du thorax, en se propageant même dans les aisselles (c’est une forme assez fréquente dans le cancer récidivé: elle se voit aussi primitivement) — le squirrhe atrophique des vieilles femmes — et le type, inverse, des très gros cancers, bosselés, saillants, indurés à leur base, presque mous à leur efflorescence périphérique, qui s’ulcèrent vite et saignent, se couvrent d’une sanie noirâtre, et suppurent, et qui font penser au sarcome : ce sont les cancers encéphaloïdes, que les anciens opposaient au squirrhe.

Mais je voudrais surtout insister sur certaines FORMES « DE DÉBUT », dont le diagnostic est autrement intéressant que celui des formes précédentes, inopérables ou opérables sans lendemain.

Vous trouverez de petiles plaques, de petits blocs, de cancer initial, dans le pli sous-mammaire — à l'angle supéro-externe du sein, à la base de l’aisselle, sous le bord du pectoral, distants de la glande, et qu'on prendrait aisément pour des adénopathies basses — sous l’aréole — au mamelon; en tel ou tel point du sein.

Dans l'épaisseur du sein, chez des femmes jeunes, vous rencontrerez parfois de ces noyaux isolés, qui prêtent à longue discussion, ou mieux à examen minutieux, prolongé et répété. Cancer, fibro-adénome, tuberculose, gomme syphilitique, mammite chronique : telles sont les hypothèses qui se présentent, et qu'il convient d'étudier et de départager; et c’est Ià que les divers modes d’exploration, décrits plus haut, — mamelon, peau d'orange, adhérences profondes, ganglhons, — devront être appliqués avec une particulière insistance.

S'ils restent décidément négatifs, il faudra encore faire grand cas de la forme et de la consistance du noyau : dans le cancer, il n’est pas encapsulé, rond, isolé au milieu de la glande; il « tient » par loute sa surface, 1] n’a point de contours arrondis, on le sent irrégulier, infiltré, sur sa périphérie; de plus, il est dur, et d'une dureté particulière, ligneuse. Ce sont des nuances de palper, je le veux bien, mais des nuances qui servent, lorsque le palper est exercé par l'expérience; Je n'ai pas besoin d'ajouter que l’examen histologique devra toujours trancher la question lors d’ablation locale, et conduire, s’il y a lieu, à une intervention seconde, plus large. Il y a des cas où il faut savoir hésiter, et, d'avance, exposer, sinon à la malade elle-même, du moins à quelqu'un d’autorisé, dans son entourage, la nature et les raisons de l’hésitation, et le programme thérapeutique de raison, qu’elle commande.

Il arrive encore — et je tiens à insister sur cette forme curieuse, d n Calc e L at , C ontJ ai vu de nombreux exemples — que l’on ne sente rien, ou presque

rfen, dans la glande, mais que la femme perde du sang par le mamelon; quelques gouttes, tous les jours, qui tachent le linge; des écoulements plus abondants, de véritables petites hot. se répétant de temps en temps, à l’époque des règles, en par tes L° accident date parfois de longtemps, de plusieurs mois, d'années même. I devient plus fréquent, il finit par inquiéter; on vous consulte : en comprimant l’aréole de dehors en dedans, vous faites sourdre quelques gouttes de sang, ou de liquide teinté de sang, au mamelon.

On a émis plusieurs théories de ces hémorragies mammaires : avant

FIG. 158. — Infiltration néoplasique diffuse, simulant la mammite. Le gros sein est lourd.

tout, songez à l’épithélioma intra-canaliculaire, que Ver neuil nous avait si bien enseigné.

Le fait que voici sera, je pense, des plus démonstratifs : il y a dix-huit ans, je suis appelé à voir une femme de trente-sept ans, qui, depuis dix-huit mois, présentait au sein gauche, ces écoulements sanguins, menstruels (elle était, du reste, parfaitement réglée), dont nous venons de parler; la petite hémorragie se reproduit maintenant entre les règles, toujours minime, des gouttes, mais du sang bien rouge. Excellent état général; pas de douleur : un peu de sensibilité vague, au sein gauche, et c'est tout. Le sein, l’aisselle, toute la région sont examinés avec le plus grand soin : rien, à part une petite bosselure, comme un grain de chènevis, que l’on finit par trouver sur l’aréole, et qui devient sensible au moment des écoulements rouges. On se décide à extirper cette petite bosselure; elle est examinée par un histologiste distingué, qui conclut à un angiome veineux.

EXPLOR. ET DIAGN.

Pourtant les hémorragies se reproduisent. Deux ans après, on constate une petite tumeur intra-mammaire, voisine de l’aréole, ferme, non indurée, mobile, sans ganglions : on enlève cette petite tumeur. L'examen histologique, cette fois, conclut à l’'épithélioma, et, de fait, la récidive se montre très vite dans la cicatrice. Extirpation du sein et du contenu axillaire : pas de ganglions néoplasiques; épithélioma mammaire, encore cantonné, mais en voie de diffusion.

Dix ans de guérison apparente complète, puis apparition de quelques nodules durs, cicatriciels, qu’on excise; reproduction d’autres petits noyaux : excision large de la cicatrice. Finalement, au bout de treize ans, et pendant que deux nouveaux nodules suspects, adhérents aux côtes, cette fois, sont traités par la radiothérapie, l’état général s'aggrave, des accidents pleuro-pulmonaires surviennent, et la mort s'ensuit.

Souvenez-vous encore de ces infiltrations néoplasiques diffuses, qui en imposent parfois pour des mammites. Exemple : une femme de quarante-cinq ans souffre un peu du sein gauche, depuis quelques mois; le sein a grossi; la peau est rosée, au bord déclive, mais normale et mobile sur toute la surface; rien au mamelon, rien dans l’aisselle. On ne trouve, dans la glande, aucun noyau, aucune induration suspecte : elle est épaissie en masse, surtout dans sa moitié inféroexterne; elle donne une sensation d'infiltration œdémateuse profonde ; elle est manifestement plus lourde — lorsqu'on soulève les deux glandes avec les deux mains (fig. 158). — Elle est soulevée, comprimée, enveloppée de compresses humides : pas de résultat; au bout de quinze jours, elle a grossi encore, elle est devenue plus épaisse, plus ferme; l'ablation est pratiquée, et l’on trouve un épithélioma diffus, avec un semis de tout petits nodules.

Ces formes-là, qui ressemblent à des mammites, ne sont pas très rares; et, si le diagnostic peut être assez complexe chez des femmes jeunes, il l’est moins à un certain âge, les mammites simples devenant alors exèéeptionnelles.