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FIG. 372. — Rétrofleæion avec fibrome calcifié enveloppante. Il peut arriver du fond utérin. Iléus par compression.

même que ces fibromes du

fond rétrofléchi soient calcifiés, et, dans le cas représenté figure 372, la tumeur (une grosse pierre), enclavée dans l’excavation, avait provoqué une occlusion intestinale, en aplatissant et obturant la fin de l'anse sigmoïde. Elle fut énucléée en bloc (fig. 373).

1. Et qui était utilisé, l’an dernier, dans notre service, par nolre ancien interne, M. le D' Hertz.

320 | GYNÉCOLOGIE

On devra penser encore à la rétroflexion de l’utérus gravide; mais alors, les données du palper sont tout opposées, et l'on s'étonne (il y a lieu de s'étonner, tout au moins) de trouver un fond utérin ‘'sphéroïde,

FIG. 373. — Rélroflexion avec fibrome calcifié (entouré d’une coque calcaire) du fond utérin.

mou, presque fluctuant; le ramollissement du col, la suspension menstruelle, et les autres signes, permettent de compléter le diagnostic, si on les recherche l'attention étant attirée sur cette hypothèse.

Ajoutons que l'occlusion peut aussi succéder à la rétroflexion

FIG. 37h. — Salpingo-ovarile kystique bilatérale. Petits kystes des deux ovaires.

gravidique. Nous en avons opéré un cas, où l’utérus, gravide de cinq mois et demi, qui comprimait l'S iliaque, était maintenu en rétroflexion par des adhérences, émanant d’un fibrome sous-péritonéal du fond',

Une poche. — Ce n'est pas une tumeur, une « bosse », compacte, que vous repérez dans le cul-de-sac postérieur; mais une poche plus ou moins grosse, bien circonscrite, plus ou moins tendue, prolabée, enclavée ou adhérente, mobilisable, ou non, de bas en haut. Cette poche, que peut-elle représenter?

1. Lemercier. Occlusion intestinale et puerpéralité. Thèse de Paris, 190$.

TUMEURS À DÉVELOPPEMENT PELVIEN 321

Un kyste de l'ovaire (un petit kyste), prolabé; un Jpetit kyste bilatéral quelquefois (fig. 374); un Aydro-salpinx (un gros hydrosalpinx) (fig. 375) tombé aussi derrière l'utérus ;

FIG. 375. — Gros hydro-salpinæ.

Un pyo-salpinx, un gros abcès de l'ovaire, également prolabés, de date ancienne, sans doute, absolument froids et indolents, mobiles ou fixes, mais ne s’enveloppant d'aucune traînée épaissie, d'aucune

FIG. 376. — Pyo-salpinx double.

gangue périphérique. On voit parfois deux gros pyo-salpinx, de ce genre, inclus dans le cul-de-sac postérieur (fig. 376).

Il. J'arrive au CUL-DE-SAC LATÉRAL. — Bien entendu, aucune cloison étanche ne le sépare du cul-de-sac postérieur; mais il y a tels cas (qui sont courants), où l'exploration bi-manuelle révèle une masse, une tumeur, sur le côté, alors qu’on ne trouve rien en arrière. — Encore une fois, à quoi penser?

a. Accidents aigus, douloureux, fébriles; vous trouvez Îe culde-sac latéral comblé, soulevé par une masse saillante, tendue, collée

à l'utérus, qu’elle déplace plus ou moins, collée à la paroi du bassin. EXPLOR, ET DIAGN. 21

322 GYNÉCOLOGIE

Elle est douloureuse au moindre contact, cette masse latéro-utérine ; elle s’infiltre plus ou moins bas sous la paroï latérale du vagin, dont la muqueuse est œdématiée. Par le palper abdominal, on en retrouve parfois le pôle supérieur, mais avec peine, car la paroi est en « défense ».

Abcès; abcès de la gaine hypogastrique, disait-on autrefois, abcès d’origine annexielle, tubaire ou ovarienne, suppuration péri-annexielle.

Il peut être unilatéral, et nettement latéral, Cét abcès; il peut fuser en arrière, et figurer, encadrant le col et l’immobilisant, une grosse voussure latéropostérieure.

b. Plus souvent, vous FIG. 397. — Pyo-salpinæ, accolé au bord de l'utérus. êtes en présence de lésions froides, ou refroi-

dies. Un des culs-de-sac latéraux est plein, les deux parfois. Examinez avec grand soin (fig. 365) ce qui remplit le cul-de-sac; prenez votre temps : à explorer sans hâte, doucement, vous provo-

FIG.378. — A bcès annexiel du cul-de-sac latéral; — un peu d’épaississement à droite (schéma).

querez le minimum de réaction douloureuse, et les « défenses », qui se manifestent souvent au premier contact, céderont peu à peu.

Cherchez, du bout de l'index, à remonter le long du bord de l'utérus, puis, en dehors, sur la paroi latérale du bassin, en contournant la masse; essayez d'en faire le tour, par en bas; et puis, de la circonscrire de bas en haut, entre l'index « vaginal » et la main hypogastrique.

Vous pourrez reconnaître, dans cette masse, un relief arrondi, fluctuant.

TUMEURS À DÉVELOPPEMENT PELVIEN 323

# Que représente-t-elle, cette poche?

Un pyo-salpinx, accolé au bord de l'utérus (fig. 377), un gros pyo- Salpinx (on en voit d'énormes), libre ou presque, remplissant le culde-sac latéral, et prolabé, par son fond, dans le cul-de-sac postérieur : un abcès de l'ovaire, un abcès tubo-ovarien (fig. 378).

Un hydro-salpinx (fig. 375); un petit kyste de l'ovaire, adossé au bord utérin, mobile ou | adhérent; un petit kyste du ligament large (fig. 379) : poches bien apparentes, en général, de paroi mince, fluctuantes ou très tendues, souvent mobiles, indolentes.

Un kyste sanguin, latéral, d’avortement tubaire. — Et, ici, je m'arrête.

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Gardez-vous bien, en effet, de limiter les FIG. 379. — Petit kyste du ligament large. accidents de la grossesse tubaire à l’'hémorragie intra-abdominale diffuse et à l’hématocèle rétro-utérine classique (p. 316 et fig. 380).

Il arrive — souvent — que l'avortement tubaire, s'il survient dans

FIG. 380. — Hématocèle rétro-ulérine (schéma).

la continuité de la trompe, à distance du pavillon, ny crée pas de rupture ni de fissure ouverte dans Île péritoine; mais y laisse un hématome circonscrit, occupant la trompe seule (fig. 381), ou la trompe et la partie avoisinante du ligament large (lg. 382 et 383): ou encore, s’il survient près du pavillon, qu'il ne soit suivi que d'un

324 GYNÉCOLOGIE

épanchement sanguin médiocre, vite enkysté, et qui fait corps avec l'extrémité tubaire (fig. 384 et 385).

Les accidents initiaux ont tourné court; ils datent parfois de plusieurs semaines, et vous vous trouvez [en présence d'une « masse » latérale (fig. 386), latéro-postérieure, antérieure même, qui revêt toutes les apparences d’une « poche » annexielle.

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FIG. 381. — Avortement tubaire, sans rupture (fausse couche tubaire).

La consistance pâteuse, et, d'autre part, le volume de cette masse enkystée, qui contraste avec l'indolence et l'absence de réaction fébrile;; très souvent, aussi, la persistance des « petites pertes rouges » intermenstruelles, mettront sur la voie; on recherchera l'accident primitif

FIG. 382. — Avortement tubaire : hématome enkysté de la trompe et du ligament large.

(retard, ictus douloureux, hémorragie, réactions péritonéales), et l’on pourra souvent — si l’on y pense — faire le diagnostic.

Ajoutons que ces hématomes para-tubaires latéraux sont assez souvent extirpables en bloc : la figure 387 en fournit un exemple des plus démonstratifs. Et ces faits opératoires mettent bien en lumière le processus que nous décrivons, et qui est fréquent, plus fréquent que la grande hématocèle rétro-utérine.

On trouve encore parfois, au cours de laparotomies, pratiquées sur

TUMEURS À DÉVELOPPEMENT PELVIEN 325

: cha lee pre :

deitout autres indications, de petits hématomes, fort anciens, appendus au pavillon (fig. 388), et qui témoignent du même processus, d’un avor-

FIG. 385.— Rupture de grossesse tubaire près du pavillon : hémitome enkysté; extirpé en bloc.

premières semaines.

tement tubaire des premiers jours ou des deux qui

Enfin la figure 389 représente un hématome de l'ovaire,

326 GYNÉCOLOGIE

semblait consécutif à une grossesse ovarienne avortée; mais ce n'est là, cette fois, qu'une hypothèse.

Rappelons encore les poches multiples, en grappe, que figurent

certains épithéliomas kystiques de l’ovaire (fig. 390) : leur consistance est presque dure, mais leur surface noueuse et bosselée est

FIG: 386. — Poche latérale d'avortement tubaire (schéma).

caractéristique; il y a, de plus, souvent, un peu d'ascite; mais la malade peut avoir conservé un état général de belle apparence, comme dans le cas figuré ci-contre.

C. Dans d’autres conditions, vous ne trouvez ni abcès chaud, ni poche, ni kyste, mais une « masse », de volume variable, adhérente,

FIG. 387. — Rupture ancienne de grossesse lubaire. — Grosse poche sanguine, exlirpée en bloc (hystérectomie).

épaisse, empâtée ou ferme, et de contours imprécis. Elle fait relief, parfois, dans le cul-de-sac latéral et entoure le col; — ailleurs, elle est peu accessible au toucher vaginal; mais « le eul-de-sac n'est pas libre; il y a quelque chose, au fond »: c'est l'exploration bi-manuelle latérale (fig. 365), qui permet seule, alors, de conclure, en révélant parfois une masse haut située. La douleur provoquée au toucher, au

TUMEURS A DÉVELOPPEMENT PELVIEN 321

palper abdominal, sera toujours d’une signification particuliére, si elle est nette, constante, et se retrouve toujours au même point.

F1G. 388. — Petit kyste hématique, appendu au pavillon de la trompe : reliquat d’avorlement tubaire.

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: grossesse ovarienne avortée (?).

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FIG. 390. — Épithélioma kystique de l'ovaire.

Annexites et péri-annexites chroniques, sans abcès, sans kystes, au moins appréciables. Et la question qui se présente en pareil cas

328 GYNÉCOLOGIE

(ce sont des cas journaliers, pourrait-on dire), question de traitement, question opératoire, soulève parfois des difficultés particulières l'exploration bien conduite, et répétée, garde la plus grande part dans la solution et la décision qui s'imposent finalement.

Je dirai seulement que, si la douleur est révélatrice, lorsqu'elle

FIG. 391. — Salpingite tuberculeuse, noueuse.

s'accompagne de « quelque chose », même de très peu de chose », au palper, la douleur seule, quand « on ne sent rien », définitivement rien, doit toujours faire naître le doute (appendicite chronique d'emblée, entéro-colite, ptose abdominale, prolapsus initial, utérus ballant, etc. et pithiatisme?).

D'autre part, lorsque vous constatez une gangue péri-annexielle

FIG. 392. — Nodosité de la corne utérine el de la portion initiale de la trompe, dans une salpingite chronique.

E, Frange épiploïque adhérente; K, Ovaire droil kystique; N, Nodosité; O, Ovaire; T, Trompe fermée, dilatée, sinueuse, suppurée; U, Utérus.

volumineuse, diffuse, un peu empâtée, ou compacte et presque dure, rappelez-vous que ce phlegmon chronique pelvi-péritonitique peut s'assouplir et se réduire singulièrement, par le « repos horizontal », suffisamment prolongé, et que c'est alors, après ce traitement d'attente, que vous jugerez, en toute connaissance de cause, des lésions proprement dites, et aussi, que vous interviendrez, s'il faut intervenir, dans les meilleures conditions. C’est l’histoire du plastron,

TUMEURS A DÉVELOPPEMENT PELVIEN 329

“lu plastron chronique, si je puis ainsi dire, qui persiste, autour de certaines appendicites, après la crise : mieux vaut attendre, quand on

FIG. 393. — Épithélioma des deux trompes. — Remarquer le petit polype appendu à l’ostium uterinum gauche.

le peut (et, du reste, en pratique, on ne le peut pas toujours), que le plastron se soit en grande partie résorbé.

Enfin, on fera bien de garder deux arrière-pensées, en présence de

FIG. 394. — Gros épithélioma compact de l'ovaire.

ces tumeurs annexielles, sous quelque forme qu'elles se présentent.

L'une se réalisera plus souvent qu'on ne le pense, en général; je veux parler de la tuberculose annexielle. Sans doute, il y a des cas, où l’état pulmonaire, l'état général, l'ascite affirment d'emblée le diagnostic; mais vous verrez des salpingo-ovarites, d’allures banales,

330 GYNÉCOLOGIE

qui sont ou qui deviennent tuberculeuses, et dont la nature ne sera démontrée qu’à l'examen des pièces (fig. 391), après ablation, et surtout à l'examen histologique et à l’inoculation.

Elles sont souvent bosselées, noueuses, et il convient toujours de s'inquiéter, lorsque ces bosselures multiples occupent les deux trompes; — on se souviendra, du reste, qu’il existe souvent, dans les salpingites chroniques du type habituel, une grosse nodosité à la corne utérine et à l'émergence de la trompe (fig. 392).

La seconde arrière-pensée répond à une éventualité rare : épithélioma tubaire (fig. 393); épithélioma de l’ovaire (voy. p. 326). J'ai vu récemment, chez une malade que m'avait adressée M. Siredey, une grosse tumeur du cul-de-sac latéral, pour laquelle, après une longue et minutieuse observation, le diagnostic restait hésitant entre la masse annexielle et l'hématocèle latérale; je trouvai, à la laparotomie, un épithélioma végétant de l'ovaire, ouvert dans l'intestin.

La figure 394 représente un gros épithélioma, compact et encapsulé, très peu mobile, de l'ovaire, qui avait fait penser à un fibrome du ligament large.

IT. Enfin, lorsqu'on rencontre une « tumeur », de contours nets, — ou une masse, fluctuante ou compacte, localisées, exactement cantonnées dans le CUL-DE-SAC ANTÉRIEUR, on précisera, par le palper sus-pubien combiné au toucher (fig. 363), par l'exploration en position inclinée, les caractères de siège, de limitation, de consistance, de mobilité ou de fixité — et les hypothèses que voici devront se présenter à l’esprit, et servir de directives à l’examen :

Antéflexion utérine, — antéflexion avec fibrome du fond; — antéflexion d'utérus gravide.

Kyste de l’ovaire, de petit ou médiocre volume, kyste dermoïde, parfois; exceptionnellement tumeur solide de l'ovaire, prolabée en avant de la vessie, et parfois adhérente.

Fibrome antérieur de l’isthme (voy. fig. 334), adhérent ou non;

quelquefois fibrome du corps ou du fond, à long pédicule, tombé et inclus dans le cul-de-sac vésico-utérin.

S'il s'agit d'une masse inflammatoire avec abcès, — on pourra avoir affaire à un pyo-salpinx ou à un abcès de l'ovaire, prolabés en avant, qui figurent une collection bien circonscrite et isolée, et dont les attenances latérales ne sont reconnaissables que malaisément; — à un abcès d'origine appendicitaire ou péri-sigmoïdienne. (Voy. plus haut. Région hypogastrique.)

À la VULVE, méfiez-vous de l'ŒDÈME, unilatéral ou bilatéral, qui infiltre en bourrelet les grandes lèvres; il dénonce presque toujours une lésion muqueuse, qu’il faut rechercher, en écartant doucement les deux parois vulvaires accolées. Vous trouverez une vulvile, une métro-vulvo-vaginite aiguë, le plus souvent gonococciques: —— des

FIG. 395. — Examen de la région antérieure, méalique, de la vulve.

érosions muqueuses suspectes, chancrelleuses où spécifiques; — enfin le chancre induré (ganglions inguinaux).

L'examen vulvaire doit porter en avant, sur les côtés, en arrière.

Î. EN AVANT, au-dessous du clitoris et de l’attache supérieure des petites lèvres, c'est au méat urétral, à l’urètre, à la paroi urétrovaginale, que l'examen doit s'adresser. Regardez la figure 395 : le pouce et l’index gauches écartent les lèvres en haut, en découvrant la région méatique; l'index droit pénètre dans le vagin, en suivant la paroi urétrale déclive; dans le cul-de-sac antérieur, vous le retournerez, pulpe en avant, et vous le ferez redescendre lentement, pour l'exploration que nous allons indiquer.

Le méat : Il est évasé, rouge, suintant, parfois, et c’est alors que l'index « vaginal », en comprimant la paroi urétrale inférieure

332 GYNÉCOLOGIE

de haut en bas, y réveille une sensibilité plus ou moins vive, et ramène une goutte de pus : urétrile, dont il reste à préciser la nature, car elle n’est pas toujours blennorragique.

Ailleurs, vous voyez au méat une ou plusieurs excroissances, molles, flasques, rougeâtres ou violacées, qui gênent la miction, qui saignent même de temps en temps; polypes mu-

FIG. 396. — Région péri-méatique de la vulve.

C, Canalicules de Skene (ici fortement éversés); LL, Lacunes para-urétrales; S, Lacune du septum urétro-vaginal.

queux de l’urètre. Ils s’implantent d'ordinaire sur la lèvre inférieure du méat; quelquefois, ils se prolongent sur la muqueuse urétrale, et l’'urètre en est plein, sur une hauteur variable.

Encore faut-il ne pas confondre les polypes du méat avec l'éversion circonférentielle, le prolapsus de la FIG. 397. — Abcès sous-urétral. muqueuse urétrale; c'est un bourrelet muqueux, continu et circulaire, que l'on relève en pareils cas, et, d'ordinaire, il s'associe à un orifice élargi et béant, et à une certaine incontinence. C'est ce bourrelet muqueux qu'il convient d’exciser.

Enfin, vous verrez parfois de ces excroissances méatiques, qui saignent au moindre contact, et qui donnent lieu à de véritables hémorragies : polypes muco-vasculaires peut-être; — songez toutefois à l’épithélioma pédiculé, et recherchez la consistance des soi-disant polypes.

f Autour du méat, examinez toujours avec grand soin la muqueuse; vous y apercevrez de petites dépressions en cul-de-sac, des lacunes, de petits diverticules. Deux de ces diverticules sont classiques : ce sont les canalicules de Skene, qui s'ouvrent sur la muqueuse urétrale, à quelques millimètres en arrière du méat, mais dont les orifices apparaissent au dehors, lors d’éversion de cette muqueuse,

FIG. 398. — Kyste de la paroi urétro-vaginale.

(tig. 396) et qui se prolongent obliquement, en dehors et en arrière, vers les petites lèvres.

Lacunes et diverticules sont des recessus pour linfection; ils deviennent parfois le siège de petits abcès superficiels, péri-méatiques ; et, si l’on prend soin d’exercer quelques pressions sur cette muqueuse péri-méatique, on pourra voir sourdre de petites gouttelettes de pus, qui témoigneront, après les urétrites et les vulvites gonococciques, par exemple, de l'infection persistante.

334 GYNÉCOLOGIE

Au-dessous et en arrière du méat, vous verrez parfois, saillante entre les lèvres, recouverte d'une muqueuse rouge, œdématiée, une « bosse » médiane, très douloureuse au palper, fluctuante : c'est un abcès sous-urétral, un abcès de la paroi inférieure de lurètre, du septum urétro-vaginal (fig. 397).

Ces abcès ne sont pas très rares; j'en ai ouvert, qui, gros comme un œuf, obstruaient l'entrée du vagin. Cherchez toujours, en les comprimant, autant que le permet la douleur, si quelques gouttes de pus ne viennent pas sourdre au méat, et si la collection n’est pas déjà en voie de fistulisation urétrale, ce qui, du reste, ne contre-indique nullement, tout au contraire, l’incision

N\/ LA déclive immédiate.

\\ A Vous pourrez ren- NP : contrer, en effet, de ces AE poches sous-urétrales, 7, moins tendues, moins de %, sensibles, qui se vident Le Mn lo par le méat, sous la (A ; A pression, et, peu à peu, ia A se remplissent; si du

pus s’évacue ainsi, du pus mal lié, jaunâtre, fétide souvent, l'hypothèse d’un abcès sousurétral « mal ouvert »

dans l'urètre, deviendra plausible, surtout lorsque les commémoratifs révèlent des accidents aigus initiaux; mais il convient de penser aussi à l’urétrocèle infectée.

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FIG. 399. — Fibrome du septum urétro-vaginal.

L'urétrocèle, la dépression en cul-de-sac de la paroi urétrale inférieure, accompagne souvent la cystocèle, ou le prolapsus utérovaginal; mais elle peut s’observer isolée, et figurer une poche diverticulaire de l’urètre, volumineuse parfois, où stagne l'urine. Elle se réduit sous le doigt, plus ou moins aisément, pendant que le contenu s'en évacue au méat : ce contenu est mélangé de pus, si le cul-de-sac sous-urétral s’est infecté, ce qui n'est pas rare; de plus, il contient assez souvent de petits graviers ou de la poussière calculeuse, et, dans certains cas, il peut devenir l'habitat de calculs plus ou moins gros. On sent leur relief dur au palper.