I. — Exploration de Fiiretère

L'exploration de Turelère avec une sonde urétérale permettra de reconnaître deux élats pathologiques principaux de ce conduit, qui sont les rétrécissements ou oblitérations de Turelère et les calculs de Turetère.

I" Ré/récissPfnents ou oblitérations de r uretère,

Pour ce qui est des rétrécissements ou des oblitérations

i REii:iiE t:i

de l'uretère, il n'y a pas à insister. La sonde urétérale, choisie petite et qui est arrt'>léc en un endroit bien précis, indique de la manière la plus simple, le point exact d'un rétrécissement ou d'une oblitération urétérale.

2" Hecherclie des calculs lie l'urclère.

La recherche des calculs de l'uretère par la sonde urétérale donnera des renseignements extrêmement précieux; cette méthode a été bien mise en valeur par le \" Kelly (de Baltimore), qui en a publié 38 observations'.

- Callu'U'rs '■iiiliiils Ak tin- s ir lai|iic'IIi' un ïoil Ic'S ('[iipreintc» <luL-5 11 im lali'ul (Kl-IIv).

Pour faire la recherclie des calculs de l'urelère, Kelly enduit les sondes urétéralfs d'une routlif de cire que l'on préparc de la façon suivante: on mélange d'abord de l'huile d'olive avec de la cire dentaire dans les proportions

I. JÏkIIï. My ei|ierit^nrc witl. Ilic rcnnlr i-iK licier a iinil iirclpral cal.-uli. Knitl ImI.t.' iIi.> Uilnl uTiiiu»] m. inQJtal Assnr-iation, Joue V, njiii.

On plonge ensuite l'extrémité du calliétei- dans celte solution légèrement chatilTéo, puis on laisse durcira l'aîr la sonde ainsi préparée. On obtient de cette manièr« sur toute la sonde uni- surface lisse très polie et très délicate. Dans la préparation de ees culhélers dp cire, il faudra avoir grand soin de bien égaliser partout l'enduit, de nianiùreà ce<|u'it n'y ait aucune élcvuro ni aucune rugosité appréciable.

La sonde étant ainsi préparée, est introduite dans l'uretère Bt lorsqu'il existe dans ce conduit des calculs, ceux-ci impriment sur la cire des marques et des rayures earactéiistiques,

Kn opérant de cette manière on peut, non seulement diagnostiquer un calcul de l'uretère, mais encore en connaître le volume. En efTet, les marques les plus profondes serontfaitespar les calculs de l'uretère qui, enclavés dans la paroi urétérale, ne pourront être ni mobilisés, ni évacués. Une grande dilliculté consiste à localiser l'endroit précis où se trouve le calcul dans la longueur de riiretéru. Pour obtenir ce renseignement, le P' Kelly préconistd'avoir recours a l'artifice décrit par le D' Sanipson et qui consiste ix étager sur la longueur de la sonde une série de petites boules de cire. Lorsque toutes les boules de cire présentent une ligne ininterrompue, on peut être alors certain que Ton a iiiïaire à un calcul de l'uretère. D'autre part, en mesurant la longueur de la marque, on peut déterminer la distance qui sépare le calcul de l'uretère, du bassinet, et de cette façon aussi on pourra en déduire aisément la distance qui sépare le calcul de l'extrémité inférieure de l'uretère.

Kelly signale tes sources d'erreur qui peuvent exister dans ce procédé, et il indii|ue comme teUes :

i" Le frottement du cathéter sur le tube cystoscopique. Mais dans ce cas on obtient sur la cire une facette unie et plate, que nu donne jamais le calcul de l'urelére qui se manifeste, au contraire, toujours par une ligne;

F»;. ii3. — Calcule de riirplère. ~|

' En retirant le cathéter il faut avoir bien soin de n

Hixm:h<;iiK i>ks calcli.s de i/uretîjie 281

pas toucher aux poils qui pourraient imprimer à la cire des marques trompeuses ;

y II faut avoir soin, avant l'introduction du cathéter de cire, de bien vérifier Tenduit de la sonde et voir s'il a un poli parfait.

Quoi qu'il en soit, ce procédé de diagnostic des calculs de Turetère parait élre excellent, du moins pour les calculs urétéraux. Car, pour ce qui est des calculs rénaux, il peut manquer : en effet, si le bassinet est trop dilaté, ou bien si Ton a affaire à un calcul de petit volume, ou enfin, si le calcul est logé dans des cavités formées au dépens du parenchyme rénal, le cathéter de cire peut ne donner aucun renseignement précis.

Une autre méthode pour la recherche des calculs urétéraux parait devoir parer à ces inconvénients: elle a été préconisée par le D' Follen Cabot*.

Le D' Follen Cabot attache l'extrémité libre de la sonde urétérale à un stéthoscope, ou mieux à un phonendoscope. De plus, dans l'intérieur de la sonde urétérale, il place un mandrin métallique énioussé qui dépasse légèrement Torifice de la sonde. Le moindre contact du bout du mandrin métallique avec un calcul peut être entendu très distinctement par l'observateur aux oreilles duquel est relié le phonendoscope. Ce serait, pour l'auteur, un moyen non seulement de diagnostiquer la présence d'un calcul dans l'uretère ou dans le bassinet, mais aussi de déterminer le point exact où est situé (!e calcul.

Enfin, (^n dehors de l'exploration de l'uretère proprement dite, une des indications les plus justifiées du cathétérisnie urétéral est de placer une sonde dans l'uretère pour

I. Follen Cahot. A iiew mclhod fur llic detectin|f oFcalcull in tlie ureterand kidiiey. lieprinted from The American Journal of Urolotjy, for Mardi, i()o5.

aSa E\PLoBATioN DE l"itkktère et dl bassinet

repérer ce conduit avant d'entreprendre aoil&urlui, .soit sur un dos organes voisins, une intervention chirurgicale.

Explorntlon du bai^siael.

l/exploralion du bassinet avec une sonde urétùrale offre plusieurs indications <{ue nous résumerons ici :

1° Pour rechercher un ruJail du bassinet. — Le mode opératoire est ici le même que pour la recherche des calculs (le l'uretère : nous ne reviendrons pas sur les détails i|ue nous avons donnés au chapitre précédent (voir p. 278).

a° Pour préciser un lUagiioslie. — Lorsque dans des cas difliciles, le diagnostic reste hésitant, et que l'on ne peut établir si le siège du mal est bien dans le rein ou dans un organe avoisinant: rate, foie, ovaire, etc., on peut, suivant le conseil qu'en donne le P' Kclly', pratiquer le cathétérisme urétéral et distendre le bassinet avec un peu de liquide doucement injecté.

On réveille ainsi une légère douleur qui, lorsqu'elle est reconnue par le malade semblable à celle dont il souffre habitucllcmenl, indique l'origine rénale des douleurs.

3" Pour cimnallre la mesure de la capaciU- du ftassînet. — C'est là une question extrêmement intéressante dont l'étude no semble pas avoir été bien mise jusqu'ici en valeur.

Mesure de la i-apaeilii du linsslnci.

La recherche méthodique de la capacité du bassinet permettra de mesurer en quelque sorte le degré de destruction du parenchyme rfinal, et donnera des indications précises et précieuses dans la détermination chirurgicale

I. Ki^lly. The use uFlhc Itt<iia1 Culbclvr in ilelurniiiiiu|[ tliu aesl uF obscure fMÎn in Iho Sîdc, Iteprînlcd fram The AmeritaH Journal 0/ Ohaielrict, 1899,

FAPI-OHATION l>l UASSlNF/r 283

à prendre. II est bien certain que la notion de la dilatation exagérée du bassinet fait penser de suite à la présence d*un foyer d^urine stagnante ou de suppuration dont il importe de connaître le volume. Si ce foyer de suppuration est considérable, il n'y a pas de doute, seule la néphrectomie sera nettement indiquée et débarrassera complètement le malade. Quand, au contraire, le bassinet très peu dilaté ne permet qu'une petite stagnation, on ne se trouve plus en droit de proposer d'emblée au malade l'ablation de son rein.

II conviendra d'excepter ici, bien entendu, la tuberculose rénale et les néoplasmes rénaux : dans ces cas, le diagnostic bien établi commande pour la grande majorité des chirurgiens la néphrectomie.

Mais, au contraire, dans nombre d'autres affections, dans la lithiase rénale, dans les hydronéphroses, par exemple, l'accord est loin d*être établi, et il semble que la connaissance de la capacité du bassinet doit avoir un rôle prépondérant dans la détermination à prendre.

La logique et le bon sens veulent, en effet, qu'avant toute intervention rénale, soient posées des indications nettement précises et que la conduite du chirurgien soit bien arrêtée avant que celui-ci ne prenne le bistouri.

Quelques chirurgiens, en effet, s'en remettent aux symptômes cliniques et même parfois aux données qu'ils trouvent seulement au moment où ils ont le rein dans la main : c'est là vraiment une conduite peu prudente. Combien de fois, en effet, n'esl-il pas arrivé à un chirurgien de ne pas savoir de quoi un rein était atteint, même lorsqu'il l'avait dans la main ?

Combien, au contraire, n'est-il pas plus sûr, plus rationnel, et surtout plus prudent de commencer par bien examiner méthodiquement son malade pour n'entreprendre l'intervention qu'avec un programme précis et dicté mot à mol par les indications reçues.

284 EXPLORATION DE l'lRETÈRE ET DU UASSINET

Technique de la mesure de la capacité du bassinet.

Une fois le cathélérisme iiréléral efTccliié et la sonde urélérale parvenue dans le bassinet, on commence par laisser la sonde quelques instants en place, ce qui permet à Turine de s'écouler normalement. Après quelques instants, on prend une seringue graduée dont on adapte bien exactement le bout sur Textrémité de la sonde urétérale. Puis, la seringue étant pleine d'eau boriquée, on commence par en pousser le contenu avec une lenteur extrême en prévenant le malade d'avcrlir aussitôt qu'il ressentira la moindre douleur dans le rein cathétérisé.

Normalement, cette douleur arrive brusquement, aussitôt que Ton a injecté à peu près 5 centimètres cubes dans la sonde urétérale.

Les avantages de ce précieux mode d'investigation ressortiront mieux par la lecture des observations suivantes:

Obs. I. — M. S..., honinie de 56 ans, m'est amené le i'*' jnillet i()o5, par son médecin, M. le D*^ Suarez de Mendo/.a (tle Madrid). Cet homme avait eu, 3o ans auparavant, et du ccUé droit, des cristîs de coliques néphrétiques qui s'étaient terminées par 1 ex[>ulsion de petits calculs.

Puis pendant aS ans il n'avait plus jamais ressenti (|uoi que ce soit, du côté du rein droit. Depuis a ans et demi, au conlrain», sont survenues des douleurs du côte du rein gauche, hientùl suivies d'hématurie à caractère rénal ; parfois complètement claires, les urines étaient, d'autres fois, au contraire, nettement sanglantes. Depuis 6 mois, les hématuries ont cessé pour faire place à ih» la pyurie.

A l examen, les urines sont nettement trouhles et également troubles pendant toute la miction. 1/inoculation du dépôt de res urines, faite quel(|ue lenq)s auparavant dans le péritoine et sous la |>eau de cobayes, n'avait donné aucun résultat : les animaux apiès 1 iiioculatiim avaient augmenté de poids et se portaient très bien.

li urètre est libre, la vessie a une excellente capacité, les reins sont complètement imperceptibles au palper bi-manuel. Aussi,