LE DUODÉNUM

L'aspect du duodénum ne présente rien de très particulier : le liquide dessinant les villosités de la muqueuse réalise l'aspect dit «< en barbe de plume », que les clichés pris au cours d’un transit gastro-intestinal ont rendu familier. Nous avons vu avec quelle rapidité se faisait habituellement le remplissage. Il faut bien savoir, d'autre part, que le liquide se répand non seulement dans la portion du duodénum située en aval de l’ampoule de Vater, mais reflue très souvent en amont jusqu’au niveau du genu superius. Ce reflux duodénal est celui, pensons-nous, que les radiologistes ont décrit dans le transit gastro-duodénal, et qu'ils considèrent comme « physiologique ». Ici, encore, il nous a paru indépendant de toute lésion de l'arbre biliaire.

Mais si un obstacle peut empêcher le remplissage du duodénum, peut-on inversement considérer que son injection rapide permet d'éliminer lobstacle ? Certainement pas. Nous verrons, au contraire, dans l’étude des différentes affections pancréatico-biliaires, que dans nombre de cas un obstacle de la voie biliaire principale (pancréatite, caleul), tout en déformant le bas cholédoque, s’accompagne d’un remplissage du duodénum aussi complet et aussi rapide que chez un sujet normal.

WIRSUNG

Le remplissage du Wirsung se produit quelquefois au cours d’une angiocholégraphie. Nous avons discuté ailleurs si ce remplissage comportait ou non des dangers, et nous ne voulons nous occuper ici que de l'aspect des images obtenues et de leur signifi- “ation.

Disons, d’abord, que ce remplissage est relativement rare. C’est Leriche qui semble en avoir publié la première observation, à la Société de Chirurgie, en 1930, accompagnée d’un fort beau cliché reproduit dans les bulletins.

Le mode de remplissage est variable. Le plus souvent le canal n'est injecté que sur 2 à 3 centimètres. Beaucoup plus rarement il est injecté sur la totalité de sa longueur, comme dans l’observa-

tion de Leriche; nous avons assisté deux fois à ce remplissage global (fig. 5). Dans tous les cas la lecture du cliché est aisée, Où siège la difficulté, c’est dans l'interprétation de ce remplissage, et l’on est étonné que les chirurgiens n’aient pas abordé plus tôt ce débat. Leriche l’ouvrait pourtant d’une facon très directe dans sa Communication :

« Quelle est la lésion qui a permis l'injection du Wirsung, < habituellement non visible dans les injections cholédociennes ? « Je ne le sais pas. Evidemment, on est tenté d'admettre que le < Wirsung est un peu dilaté. Mais pourquoi en était-il ainsi ? Il « est impossible de le dire. Il y a certainement des états de dila- « tation du cholédoque à l’origine desquels on ne trouve pas d’obs- « tacle. Ici y en a-t-il eu un qui a disparu au moment de l’explo- « ration ? C’est possible. Je ne crois guère qu’un simple spasme du « sphincter d’Oddi puisse avoir de telles conséquences. Il ne serait < pas impossible qu’il y ait sur le Wirsung des états de dilatation « idiopathique, comme on en connaît ailleurs sur les conduits « salivaires ou sur l’œsophage. C’est à des observations ultérieures « qu’il appartiendra de fixer cela. »

C’est ce que nous avons tenté de faire. Sur les 9 cas de remplissage du Wirsung que nous avons observés, il n’existait un obstacle que dans l’observation n° 3 : volumineux calcul de l’ampoule de Vater. Encore faut-il ajouter que, sur trois examens radiologiques pratiqués chez cette malade avant l’ablation du calcul, le remplissage du Wirsung ne s’est trouvé réalisé qu’une fois. M. Caroli nous dit lavoir observé dans un cas de pancréatite chronique. En dehors de ces cas, nous n'avons retrouvé, dans la plupart des observations publiées, aucun obstacle mécanique pour expliquer le reflux. Faut-il invoquer alors un obstacle d'ordre fonctionnel : spasme du sphincter d’Oddi ? Nous ne le croyons pas davantage, car dans tous les cas l'ouverture du sphinceter d'Oddi se produisait dans les délais normaux. Nous croyons donc pouvoir conclure que, dans les conditions actuelles d'exploration, le remplissage du Wirsung en parlie, ou en totalité, n'a ancune signification pathologique.

Un fait toutefois mérite de retenir l'attention : nous avons été étonné, en étudiant les radiographies publiées dans le livre de Mirizzi, de la très grande proportion de clichés où existe un remplissage du Wirsung, quelle que soit l’affection en cause. Mirizzi utilisant le lipiodol, comme nous l'avons fait très longtemps, et réalisant l'injection à peu près dans les mêmes conditions que nous, ne doit-on pas invoquer le fait que cette injection se fait sous anesthésie splanchnique ? Cette anesthésie solaire entraine-

16 L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE

rait probablement un relâchement du sphincter qui marque la terminaison du Wirsung et une atonie de tout le canal pancréatique. Nous sommes assez tenté de rapprocher ce mode de remplissage, différent suivant que l'exploration est pratiquée avec ou sans anesthésie, de celui que lon obtient au cours d’une pyélographie suivant qu'elle est réalisée à l’état de veille ou chez un sujet anesthésié. Dans le premier cas, seuls les calices sont injectés; dans le second, chacun d’eux se prolonge par une image étalée en pinceau, représentant le remplissage des pyramides de Malpighi.

Dans le cas où le remplissage des voies biliaires se fait par un drain de cholédocotomie, l’aspect radiologique est sensiblement identique à celui que fournit l'exploration par sonde de cholécystostomie; 1l est à noter seulement que, si douce qu’ait été l’injection, il existe toujours un certain degré de remplissage des voies biliaires intra-hépatiques. Le passage dans le duodénum, en outre, se fait avec une extrême rapidité. Quand la vésicule a été laissée en place, on assiste habituellement à son remplissage (fig. 11).

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Schéma de la figure 5.

paliques. Lipiodol.

Remplissage de la totalité du Wirsunq et des voies biliaires intra-Rt