PREMIÈRE PARTIE

INTRODUCTION

L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE

INTRODUCTION

L’angiocholégraphie est l’application au niveau de l’arbre biliaire d’un mode d’exploration radiologique utilisé pour les trajets fistuleux et la plupart des viscères creux. Après l'avoir remplie avec un liquide opaque aux rayons, on obtient de la cavité à explorer un véritable moule radiologique qui en exprimera les modifications de forme ou de calibre. Il permettra, en outre, d'y déceler la présence de ceux des corps étrangers qui n'étant pas opaques aux rayons restent invisibles sur une radiographie faite sans préparation. La mise à la peau d’un point de l'arbre biliaire est naturellement indispensable pour cette exploration : c’est dire qu’elle ne peut se faire que chez un opéré porteur d’une sonde de cholécystostomie ou de cholédocotomie, ou chez lequel persiste une fistule biliaire. Nous avons limité notre travail à la voie biliaire principale, de sorte que les aspects de la vésicule et du cystique n’y sont pas étudiés. Toutes nos explorations ont été pratiquées plusieurs jours après l’intervention chirurgicale et non pas au cours même de cette intervention, réalisant ce qu’on appelle l’angiocholégraphie post-opératoire pour lopposer à langiocholégraphie en cours d'intervention suivant la terminologie de Mirizzi.

Nous voudrions, d'emblée, établir une distinction importante. Trois ordres de faits se trouvent étroitement liés dans ce travail au point de paraître inséparables :

— Ja nature de l'intervention pratiquée dans un premier temps

— l'exploration radiologique elle-même

— les indications à une réintervention, posées en se basant

sur cette exploration.

L L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE

En réalité ces trois problèmes sont absolument distinets, et il nous paraît indispensable de les discuter isolément au cours des débats qui pourront surgir. Si nous les avons, pour notre part, traités parallèlement, c’est que nous voulions exposer dans leur ensemble les idées de notre maitre Desplas sur la chirurgie des voies biliaires. Nous n'ignorons pas qu’elles sont loin d'être admises par tous les chirurgiens parisiens : même dans le cadre très limité de nos maitres dans l’internat, nous avons vu poser des indications opératoires très différentes de celles qui furent suivies dans certaines de nos observations. Ces divergences se retrouvent d’ailleurs à l'étranger, et ce serait minimiser la difficulté des problèmes posés que d’atténuer ces contradictions. C’est pourquoi nous n'avons aucunement cherché un prudent compromis qui ne heurte personne.

Ces distinctions préliminaires acceptées, l’angiocholégraphie reste un mode d'exploration dont il importait de fixer les conditions de réalisation et la valeur des résultats. C'est ce que nous avons tenté, non seulement en établissant une revue générale aussi complète que possible des travaux publiés sur la question, mais surtout en apportant les observations que nous avons directement recueillies.

Ces observations sont constituées par trois lots distincts :

1° Toutes celles qu'a recueillies M. Desplas depuis plusieurs années, tant dans son service hospitalier que dans celui de la Maison du Gardien de la Paix, avec la collaboration radiologique du docteur Aimé.

2° Un certain nombre d'observations inédites que M. Moulonguet à bien voulu nous confier.

3° Les radiographies que nous avons pratiquées depuis trois ans à la fois dans les différents services où nous avons fait foncüon d’'interne et chez un certain nombre d’opérés que des chirurgiens ont bien voulu nous confier.

C'est dire que nous avons groupé de la sorte des malades opérés par des chirurgiens d'habitudes très différentes, quelquefois assez peu préoccupés du mode d'exploration qui nous intéressait. Grâce à ce recrutement, nous espérons nous être libéré plus aisément d'idées préconçues et avoir manié avec plus de souplesse la méthode. Les exigences de chacun nous ont permis de trouver réalisées, dans certains cas, des conditions d'examen que nous n’aurions pas voulu créer si nous avions été entièrement libre pour agir. Nous remercions donc tous ceux qui nous ont aidé dans la réunion de ces faits. L’ensemble groupe 73 observations. Nous avons éliminé d’abord celles

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dont le diagnostic n’était pas suffisamment précis ou n'avait pas été confirmé par une vérification opératoire ou autopsique, même si les images nous paraissaient intéressantes par leur aspect inhabituel, ou superposables à d’autres images déjà rencontrées et identifiées. Nous avons éliminé, en outre, toutes celles qui ne s’accompagnent pas d’une lésion de la voie biliaire principale, de sorte que toutes les observations de cholécystite chronique recueillies par M. Desplas, et qui nous ont permis d'écrire le chapitre du transit dans les voies biliaires normales, n’ont pas été reproduites ici. Après ces éliminations successives, il ne nous reste que 25 observations.

Pour certaines affections, nous ne possédons malheureusement que deux ou trois observations. Il aurait été prématuré d’en dégager un type anatomo-radiologique précis. Nous nous sommes contenté de les présenter, espérant qu’elles pourront être utiles à ceux qui en reprendront l’étude avec des documents plus abondants. À ce sujet, une objection nous sera faite sans doute pourquoi avoir prétendu fixer l’aspect radiologique de toutes les affections du carrefour pancréatico-biliaire ? Une étude limitée, celle de la lithiase ou des pancréatites par exemple, eût permis, en effet, un travail plus complet. Mais ce que nous voulions, c'était dégager pour chacune des affections les caractéristiques radiologiques qui en permettraient le diagnostic; cette étude n’est précisément possible, au moins dans l’état actuel de la question, qu’en décrivant chaque image comparativement à celles des autres lésions de la voie biliaire principale. Nous ne prétendons d’ailleurs pas y avoir réussi dans tous les cas. Des aspects radiologiques nous ont dérouté, quelquefois trompé; il en est que nous n’avons su lire qu'après coup; d’autres que nous ne savons pas encore interpréter et pour lesquels nous restons au stade de l'hypothèse, sans prétendre que ces limites sont celles de la méthode ellemême.

Comme tout procédé nouveau d'investigation, il importait d’apprécier, enfin, si la méthode présente ou non des dangers ; pour cela nous avons groupé tous les incidents ou accidents qui ont été publiés ou que nous avons nous-même observés. Leur interprétation s’est montrée quelquefois des plus difficiles, mais là encore nous avons voulu, avant tout, apporter des faits précis, susceptibles d’aider d’autres chirurgiens dans leurs recherches.

Pour commenter les clichés, notre ami Déchin a bien voulu établir des calques qui, nous l’espérons, en faciliteront la lecture.

Injecter une substance opaque aux rayons X dans une fistule biliaire est un mode d’exploration très récent. Tous les auteurs qui ont repris l'historique de la méthode citent comme première observation celle de Carnot et Blamoutier à la Société médicale des Hôpitaux, séance du 24 novembre 1922. Du lait baryté fut injecté dans une fistule persistant après cholécystostomie; l’injection pratiquée le 26 mai 1922 dessina la totalité de l'arbre biliaire, « y compris la branche d’origine du canal hépatique et l’'embouchure du cholédoque dans le duodénum ».

En fait, une tentative analogue sur le vivant avait été publiée antérieurement. Charles Tenney et Patterson, dans le J. À. 37. A. de février 1922, donnent l'observation détaillée d'une femme chez laquelle ils injectèrent, en janvier 1921, de la pâte bismuthée dans une fistule biliaire post-opératoire: ils avaient fait ingérer, en même lemps, un repas baryté pour obtenir simultanément l’image du cadre duodénal. On constate sur le cliché que toute la moitié supérieure de la voie biliaire principale et les canaux intra-hépatiques sont injectés, mais que le liquide de contraste n'injecte pas la partie inférieure du cholédoque. Tenney et Patterson expliquent qu'ils eurent l'idée de réaliser cette injection des voies biliaires sur le vivant en lisant un article de Frank Beal et Samuel Jagoda, où ces auteurs décrivent un phénomène aujourd'hui bien connu, mais qui n'avait pas encore été observé à cette époque, semble-t-il : le reflux de la baryte dans la totalité des voies biliaires, en dehors de toute fistule bilio-digestive, au cours du transit gastro-duodénal. L'image ainsi obtenue les surprit au point qu'ils n'osèrent pas affirmer qu'il s'agissait à coup sûr des voies biliaires, avant d’avoir réalisé des injections analogues sur le cadavre, pour comparer les images obtenues.

Ces premières tentatives apportaient le principe d’un mode

d'exploration vraiment nouveau de larbre biliaire, mais tout restait à préciser : le liquide de contraste à utiliser, les conditions physiologiques de l'injection avec les accidents possibles, l'interprétation des images, enfin. En même temps que ces difrérents éléments seront étudiés, les indications de la méthode s’étendront progressivement à toute la pathologie hépato-biliaire.

Pendant quelques années les chirurgiens limitent l’angiocholégraphie à l’étude des fistules post-opératoires, essayant à la fois de préciser le siège du trajet fistuleux par rapport à l’arbre biliaire et la nature de l’obstacle; il s'agissait d’un calcul naturellement dans la très grande majorité des cas, de sorte que les images de ‘alcul furent publiées les premières et les mieux connues. Si Carnot et Blamoutier avaient donné, en France, la première observation de ce mode d'exploration, il faut bien reconnaître que lécole parisienne méconnut à peu près complètement la méthode entre 1922 à 1928, au point qu’il n’en est pas même fait mention dans le livre de Sicard et Forestier, sur le diagnostic par le lipiodol, paru en 1928. Certes Leveuf, en 1925, et De Martel, en 1927, avaient apporté chacun une observation, mais sans vérification opératoire permettant de juxtaposer un aspect radiologique et un diagnostic anatomo-pathologique. Pendant ce temps les chirurgiens Iyonnais apportaient des documents nombreux faisant passer la méthode du stade de simple curiosité radiologique à celui de mode d'exploration véritablement usuel. Après une observation isolée de Dunet, en 1924, c’est le grand mérite de Cotte d’avoir, de 1925 à 1929, multiplié les articles sur les fistules biliaires post-opératoires avec images de calculs; peu après lui deux autres lyonnais, Bérard et Mallet-Guy, s’attachaient au problème du transit en général et plus spécialement de la motricité vésiculaire après cholécystostomie; c'était remettre en question tout le problème des séquelles de Ia cholécystectomie et de la motricité de la voie biliaire accessoire après drainage chirurgical. Leurs nombreux articles publiés à partir de 1927 ont été réunis et coordonnés dans un beau livre : Exploration fonctionnelle des voies biliaires et chirurgie, paru en 1932. Citons également l’article de Demel, en 1929, ne traitant que des fistules, lui aussi.

Rapidement l’angiocholégraphie devait ne pas se limiter aux fistules : en raison de son innocuité on l’employa comme moyen de contrôle post-opératoire après les interventions pour calcul.

0) L'ANGIOCHOLÉGRAPHIE POST-OPÉRATOIRE

C’est encore à Cotte que revient cette initiative, parfaitement exprimée dès sa première communication à la Société de Chirurgie, en 1925. Nous aurons l’occasion d’y revenir.

A partir de 1929, le cadre de la méthode s’élargit brusquement : à côté de la lithiase dont les aspects sont devenus familiers, les auteurs entreprennent l'étude des images que peuvent fournir tous les obstacles au niveau de la voie biliaire principale, et l’école parisienne travaille activement à ce nouveau chapitre. Mocquot, en 1929, reprend l'étude des ictères chroniques sans obstacle. Leveuf présente trois observations de pancréatite chronique. Puis rapidement les publications se multiplient et apportent des faits nouveaux : Moulonguet, Chiray et Lomon, Marcel Labbé et Soupault, Brulé, Desplas et Aimé, Béclère et Porcher, Bergeret et Caroli identifient des obstacles de la voie biliaire principale en dehors de la lithiase. C’est donc actuellement le problème des ictères par rétention tout entier qui est à reprendre avec l’aide de ce nouveau mode d'exploration.

Disons d’ailleurs que les publications se multiplient simultanément à l’étranger : en Allemagne, Pribram; à Vienne, Walzel, Demel; en Espagne, le bel article de Saralaguï; en Italie, Bermond. En Belgique, où la méthode fut très précocement utilisée, nous citerons après Kempeneers, François (d'Anvers), Sebrechts (de Bruges), Bastin, Massion, Daumerie. Les publications américaines sont très nombreuses également, mais de date plus récente dans l’ensemble : Hicken, Best et Hunt, Robins et Hermanson, Overholt, Ginsburg et Benjamin.

Toutefois, un gros reproche pouvait être adressé à l’angiocholégraphie : le diagnostic qu’elle pérmet n’est possible qu'après l'intervention et oblige par conséquent à une chirurgie itérative. C'est le grand mérite de Mirizzi d’avoir transformé l’angiocholégraphie post-opératoire en une exploration radiologique réalisable au cours même de l'intervention, idée qu'il a appliquée sur une très grande échelle et défendue dès 1930 à Buenos-Ayres, et à partir de 1932 en France, à la tribune de la Société de Chirurgie d'abord, puis dans son livre paru en 1933 : « La cholécystectomie sans drainage ». Encore importe-t-il de faire les réserves nécessaires quand il préconise la cholangiographie en cours d’interven-

tion comme la seule qui mérite d’être conservée : ©’est méconnaître les conditions souvent très médiocres dans lesquelles nombre de ces malades sont opérés et le très grand progrès que constitue pour eux une chirurgie en deux temps. Après Mirizzi, d'autres tentatives ont été publiées : en Belgique, François; en Amérique, Robins et Hermanson d’une part, Hicken, Best et Hunt d'autre part.