PATHOLOGIE INTERNE, CLINIQUE ET PATHOLOGIE GÉNÉRALES

Trait

Des g ou

tuberculeuse.

Ce travail inaugure la série de ceux que nous avons consacrés à l’étude comparative et à l’identification des lésions scrofuleuses graves et de la tuberculose.

L’affection cutanée qu’on a désignée sous le nom de gomme scroftir leuse (sans la décrire) consiste nécessairement en une inflammation chronique du tégument.

Et en effet la lésion primitive aboutit presque fatalement à l’ulcération de la peau. Cette ulcération présente presque toujours un certain caractère de gravité, et incontestablement à cette période il s’agit d’une scrofulide maligne ; mais il est évident que l’ulcération est d’une importance secondaire, tandis que l’existence antérieure d’une petite tumeur, constituée par un produit d’élimination, est le phénomène primitif.

Les chapitres que nous avons attribués à l’histoire de cette affection se succèdent dans l’ordre de convention usité en pathologie descriptive : Anatomie pathologique, symptomatologie, diagnostic, pronostic, étiologie, traitement. C’est une monographie complète. Le paragraphe détaillé dans lequel sont consignés les résultats de l’examen histologique est de beaucoup le plus important. Nous en extrayons le passage suivant :

Ce qui ressort au premier abord de notre étude microscopique, c’est la localisation des gommes scrofuleuses dans le tissu cellulaire sous-

A la rigueur, on pourrait donc les ranger dans la catégorie de cette variété de scrofulides graves, auxquelles Bazin avait assigné le titre

d’écrouelles cellulaires ; mais tandis que, dans les écrouelles cellulaires, il ne s’agit que d’une suppuration froide èt sans néoplasie, nous voyons au contraire que la caractéristique de la gomme réside dans l’existence d’un produit d’élimination qui n’est autre chose qu’une masse plus ou moins abondante de matière caséeuse, ainsi que l’examen clinique des parties malades le faisait prévoir.

Le derme reste relativement sain , et les altérations légères qu’il présente ne consistent guère que dans une infiltration œdémateuse, accompagnée d’une vascularisation plus ou moins considérable.

Nous avons d’abord examiné le produit caséeux et d’apparence bourbillonneuse que nous avions vu s’éliminer souvent à la période d’ulcération de la tumeur. Il nous suffit de dire que cette substance, granuleuse, opaque et diffluente, ne différait en rien de la matière caséeuse vulgaire. Mais, lorsque nous avons eu entre les mains les pièces provenant dû malade de l’observation I, il nous a été permis de suivre tous les détails d’évolution de ce véritable néoplasme. Parmi les nombreuses gommes que nous avons examinées, plusieurs no s’étaient pas ouvertes, et c’est de celles-là seulement que nous avons eu l’intention de parler.

Une coupe ayant été pratiquée perpendiculairement à la peau dans la masse môme de la tumeur, nous avons constaté que le derme était simplement surélevé, mais tout en conservant son épaisseur et sa résistance normales ; dans le tissu cellulo-adipeux sous-jacent au derme se trouvait enclavée une petite agglomération de matière caséeuse tout à fait semblable à du mastic, comme la matière caseeuse des vieux tubercules enkystés. Ce produit caséeux était séparé des parties environnantes par une mince couche de tissu fibreux lui formant une sorte d’enveloppe kystique; enfin cette partie fibreuse se confondait ellemôme par une série de petites travées celluleuses plus ou moins épaisses qui se continuaient avec les faisceaux de tissu conjonctif intermédiaires aux lobules graisseux du sous-derme.

Au microscope nous ne constatons, en somme, rien de plus que ce que l’examen microscopique nous révèle, c’est-à-dire un enkystement de matière caséeuse ; s’il s’agissait là d’un tubercule ancien, nous n’en

pouvions par conséquent trouver la caractéristique que dans l’existence

Mais, sur des tumeurs plus nouvelles, la disposition de ces différentes parties était plus complexe ; et le produit caséeux ne s’étant pas encore enkysté, nous avons pu constater, dans les parties périphériques des foyers, les attributs spéciaux à la tuberculose beaucoup plus nettement tranchés. Le foyer caséeux était environné d’une zone inflammatoire très manifeste, caractérisée par une condensation épaisse d’éléments embryonnaires envoyant des traînées plus ou moins nombreuses dans les interstices du tissu conjonctif avoisinant. Au sein de ces masses nucléaires, les vaisseaux sanguins étaient oblitérés, et on pouvait y reconnaître la présence de nombreuses cellules géantes dispersées au milieu de petits amas de cellules épithélioïdes. Les trois sortes d’éléments qu’on trouve généralement réunis suivant un ordre systématique dans les follicules tuberculeux, à savoir : cellules embryonnaires, cellules épithélioïdes et cellules géantes, existaient donc ici rassemblés, mais comme au hasard, ainsi que cela s’observe dans les productions tuberculeuses un peu avancées, où la constitution primitive des follicules a été sensiblement modifiée par la caséification (t).

Nous venons de dire que la véritable caractéristique de la tuberculose consiste dans le mode de disposition constant et invariable du follicule tuberculeux : c’est le point qui nous restait à constater.

En pratiquant des coupes, non pas au sein de la tumeur elle-même, mais vers ses parties périphériques, nous avons surpris à ses débuts le développement du follicule tuberculeux. Dans le tissu conjonctif sous-jacent au derme, les traînées embryonnaires dont nous avons parlé aboutissaient par places à des centres de formation tuberculeuse, nettement déterminés par la présence de quelques tubercules essentiels, tels que Schüppel et Koster en ont donné la définition.

Comme dans tous les produits d’inflammation chronique, ces petits

(1) Dans un travail relatif h la Syphüis du testicule nous insistons sur l'identité de structure du follicule gommeux syphilitique et du follicule tuberculeux. Mais dans la syphilis le follicule se développe au milieu d’un tissu de sclérose.

follicules étaient enclavés au sein du tissu fibreux dont le foyer principal avait déterminé l’apparition. Nous avons, par conséquent, retrouvé ici la même disposition que dans la sclérose pulmonaire, au pourtour des anciens foyers de tuberculose désignés par Cruveilhier sous le nom de tubercules de guérison. Somme toute, il s’agissait d’une tuberculose vraie, caractérisée par l’existence de tubercules crus, et d’une infiltration de follicules tuberculeux.

L’interpretation de Bazin relativement a la nature du molluscum tuberculeux se trouve donc pleinement justifiée par l’observation microscopique, et nous conclurons de la manière suivante :

Les gommes scrofuleuses sont constituées par des tubercules du tissu cellulaire sous-cutané se présentant sous la forme de foyers tuberculeux proprement dits, aù voisinage desquels sont agglomérées, en quantité plus ou moins considérable, des granulations folUculeuses.

S’il est vrai, comme le prétend M. Cornil (t), que les inflammations scrofuleuses peuvent aboutir à ' une caséification véritable sans passer par la tuberculose, nous devons affirmer que les choses se passent ici différemment. Longtemps on a regardé le lupus comme une inflammation vulgaire, à processus destructif, et nous savons que les progrès de l’histologie ont démontré que ce processus était de nature tuberculeuse. On peut en dire autant des gommes, dont les caractères cliniques pourraient, à la rigueur, faire supposer qu’on est en présence d’un abcès analogue aux écrouelles cellulaires. La dénomination d’abcès scrofuleux, imposée par les Allemands à cette variété morbide, prouve à quel point la méprise est facile; cette partie anatomique de notre étude n’a d’autre but que de démontrer une fois de plus que, dans la scrofule, certains processus, longtemps considérés comme des inflammations locales, doivent être rapportés à une cause en quelque sorte spécifique : la tuberculose.

A l’époque où parut ce mémoire, les conclusions que nous venons de reproduire paraissaient téméraires. Après la découverte du bacille tuberculeux elles devinrent inattaquables. Aujourd’hui la langue

usuelle les a consacrées. On dit indifféremment, soit gammes scrofuleuses, soit gommes tuberculeuses.

Etude sur les tuberculoses locales.

(Archives générales de médecine, n“ d’août et de septembre 1SS0.)

Ce travail est le premier qui ait été. consacré en France aux rapports histologiques des lésions scrofuleuses et des lésions tuberculeuses. Les conclusions en ont reçu une confirmation éclatante. Les lésions microscopiques des scrofulides graves et de la tuberculose sont identiques.

« En 1878, M. Martin, dans une thèse intéressante, s’était attaché à démontrer l’existence de deux variétés de tubercules, l’une spéciale à la phtisie essentielle. 1 autre plus propre à la scrofule. Enfin, dans un article tout récent, M. Grancher, dont la compétence en cette matière s’est imposée avec une autorité qui fait honneur à la science française, se prononce formellement contre l’identité des lésions. Chez le scrofuleux le processus tuberculeux n’aboutirait jamais à la constitution du tubercule adulte, et celui-ci serait exclusivement représenté par la granulation grise : au moment même où le tubercule adulte apparaît, la scrofule s’effacerait pour faire place à la tuberculose. »

Plusieurs auteurs avaient déjà insisté sur les phtisies partielles : Louis, sur la tuberculose méningée; Recklinghausen et Gruveilhier, sur la tuberculose cérébrale ; Eichorst, Landouzy, sur la tuberculose péricardique; Brouardel, sur la tuberculose génito-urinaire de la femme; Velpeau, Roux, Vidal de Cassis, Reclus, sur la tuberculose testiculaire, etc., toutes localisations histologiquement superposables.

Le « scrofulome » et le tubercule sont une seule et même chose, les preuves abondent, et nous les empruntons à l’histoire de la prétendue scrofule des poumons, des tubercules de guérison, des tumeurs blanches articulaires, des gommes scrofuleuses, de la phtisie addisonimne, de Vorchite tuberculeuse, etc.

En résumé, à quoi tend cette distinction anatomique qu’on tient h établir entre le scrofulome et le tubercule? Simplement à sauvegarder

la différenciation des diathèses. Mais nous nous permettrons d’affirmer que l’unité de la phtisie n’est pas en question ici. L’unité de la phtisie c’est une formule d’anatomie pathologique. Si l’école française a fait la guerre à la pneumonie caséeuse des Allemands, c’était parce que Virchow et ses élèves voyaient dans la matière caséeuse le produit ultime d’un processus inflammatoire commun. Or la matière caséeuse du tubercule pneumonique, aussi bien que celle de toutes les tuberculoses locales auxquelles nous avons fait allusion, est invariablement le résultat d’un processus tuberculeux. Laënnec l’avait dit; Cruveilhier l’a dit à son tour, et même, forçant un peu les choses, il a voulu faire de la matière caséeuse le seul critérium anatomo-pathologique de la tuberculose. Donc, en rapportant à la tuberculose les dégénérations caséeuses des tflberculoses locales d’origine scrofuleuse, nous ne faisons que suivre l’exemple donné par M. Grancher à l’occasion de la pneumonie caséeuse : et, loin de porter préjudice à l’unité de la phtisie, la constatation de la tuberculose dans certaines formes de scrofulides graves ajoute un argument de plus en faveur de la doctrine française.

Quant à supprimer la scrofule, nous ne voyons pas que telle soit la conséquence de ce que nous avons dit. On n’a jamais laissé entendre que toutes les lésions engendrées par la scrofule fussent de nature tuberculeuse ; on ne peut pas plus soutenir que l’angine superficielle des scrofuleux soit une angine tuberculeuse qu’on ne peut admettre que l’angine secondaire des syphilitiques soit une angine gommeuse,

Ce qui résulte de la connaissance plus approfondie des tuberculoses locales, c’est que la diathèse scrofuleuse absorbe à son profit la prétendue diathèse tuberculeuse. La scrofule n’est pas une maladie éphémère ; elle a des âges tout comme la syphilis, et la tuberculose est un aboutissant anatomique de cette diathèse; mais elle n’en représente pas l’unique variété morbide, pas plus qu’elle n’est fatale et inévitable. En d’autres termes, un scrofuleux n’est pas plus condamné à faire des tubercules qu’un syphilitique n’est condamné à faire des gommes; mais ils sont l’un et l’autre également menacés. Du jour où l’on devient scrofuleux, comme du jour où l’on devient syphilitique, on est exposé aux complications superlatives de la diathèse.

' Quel phtisique peut être suffisamment renseigné sur ses propres antécédents pathologiques pour affirmer qu’il n’a pas éprouvé dans son enfance les tout petits accidents de la scrofule primitive? Ce qui fait que le jour où il devient phtisique, on ne soupçonne pas qu’il soit scrofuleux. En somme, l’évolution des deux diathèses est identique; la seule différence est qu’on connaît le point de départ de la syphilis et qu’on ignore celui de la scrofule. »

Sur la tuberculose du foie.

En collaboration avec M. Toupet.

(Etudes expérim. et clin, sur la tuberculose, 4887, 1" fascicule avec 7 figures.)

Ces tubercules présentent de grandes variétés comme aspect, comme nombre et comme localisation.

1° Chez le tuberculeux vulgaire qui meurt lentement de sa tuberculose, sans poussée aiguë terminale, on ne trouve, en général, que quelques granulations miliaires au milieu d’un tissu tantôt normal, tantôt plus ou moins altéré (graisseux, scléreux ou muscade). Souvent il faut hacher complètement le foie pour les découvrir. Cette première forme (tuberculose discrète) comprend près de la moitié des foies tubercu-

2' Dans une seconde catégorie de faits, nous rangeons les foies tuberculeux dans lesquels les granulations, beaucoup plus nombreuses, semblent constituer une véritable infiltration de toute la glande ; c’est la tuberculose miliaire confluente, que l’on observe principalement chez l’enfant dans la granulie, mais souvent aussi chez l’adulte dans les cas'où les malades ont été pris d’accidents aigus, sans granulie proprement dite.

Dans cette forme, comme dans la précédente, les granulations sont quelquefois difficiles 4 distinguer à l’œil nu; elles pourront même échapper complètement; mais une seule coupe suffira pour les faire immédiatement reconnaître ;

3” Si la granulation, au lieu de rester à l’état miliaire, se transforme en tubercule cru, devient opaque, augmente de volume, se caséifie, elle arrive, à former de gros noyaux qui, cette fois, ne peuvent plus passer inaperçus, même à un examen superficiel : c’est la tuberculose à gros nodules, la seule qui pendant longtemps ait été admise par les auteurs. Ces nodules ne se rencontrent pas dans des cas bien déter T minés. Ils sont l’apanage de la phtisie chronique avec ou sans poussée aiguë terminale. En général peu nombreux, ils siègent à la superficie du foie, où ils forment des tumeurs du volume d’un pois ou d’une petite noix, et qui, comme les noyaux cancéreux, se confondent insern siblement avec le tissu hépatique. A l’inverse des gommes, elles ne sont pas nettement séparées du parenchyme par une capsule fibreuse.

4° Enfin, la tuberculose biliaire constitue vraiment un quatrième, type de tuberculose hépatique qui emprunte, d’ailleurs, ses caractères spéciaux (kystes, cavernes) exclusivement à sa localisation. Cette forme a été bien décrite depuis longtemps au point de vue macroscopique par Rilliet et Barthez; elle a fait en outre l’objet d’un mémoire,de Ch. Sabourin.

La tuberculose biliaire est plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte ; cependant, chez ce dernier, nous avons pu en recueillir trois observations sur trente-cinq cas environ. Elle survient, comme la tuberculose à gros nodules, dans des conditions encore mal détermi-. nées: en general, elle s accompagne de l’une quelconque des formes précédentes.

Les conclusions que nous tirons de nos observations sont les sui-

I. Le diagnostic anatomo-pathologique de la tuberculose hépatique chez l’homme ne peut avoir pour critérium la présence du bacille de Koch. Jusqu’à ce jour, en effet, les procédés de coloration n’ont fourni que des renseignements à peu près nuis. Il est vraisemblable que la bile humaine annihile l’affinité du bacille pour les matières colorantes ordinairement employées. (Le desideratum de cette première conclusion est aujourd’hui rempli.)

II. La tuberculose hépatique est remarquable par la pureté du type

folliculaire des granulations; par la régularité de forme et de distribution des tubercules miliaires ; par l’abondance des cellules géantes ; par la rareté de la dégéneration caseeuse. Les tubercules du foie peuvent se présenter sous toutes les formes qui caractérisent les lésions de la tuberculose ; granulations microscopiques, granulations miliaires, tubercules crus, tubercules géants, tubercules fibreux.

III. De toutes les formes anatomo-pathologiques de la tuberculose du foie chez l’homme, l’infiltration miliaire est la plus commune.

IV. 11 est exceptionnel que plusieurs aspects de la tuberculose se trouvent réunis sur un même foie. Dans chaque cas envisagé individuellement, la lésion tuberculeuse est presque toujours et presque partout identique à elle-même. Cette identité des lésions spécifiques se reconnaît aussi bien au microscope qu’à l’oeil nu.

V. Le mode d’action du bacille sur les éléments anatomiques n’explique pas la systématisation des lésions dans chaque cas parti-

VI. Le tubercule, quelle que soit sa forme, peut se développer dans toutes les parties du parenchyme hépatique. Cependant son point de départ le plus ordinaire est la capsule de Glisson, ainsi que l’ont reconnu la plupart des auteurs.

VIL Parmi les ramifications de la capsule de Glisson, l’espace porte sous-lobulaire est le plus fréquemment intéressé. II résulte de ce qui précède que, dam un seul et même cm, ce sont des subdimsitm du même ordre qui sont envahies par le processus tuberculeux.

VIII. Il est difficile de déterminer par quelle voie la tuberculose hépatique se propage à toutes les ramifications des canaux portes. A part certains cas, assez rares en somme, où les lésions semblent nettement circonscrites aux voies biliaires, on constate une diffusion de la prolifération spécifique et de la formation granuleuse dans tout le tissu conjonctif de la capsule de Glisson. Contrairement à l’opinion de la plupart des auteurs, nous pensons que la veine porte n’est pas l’axe de formation du tubercule.

IX. Il existe une forme assez répandue de tuberculose hépatique où l’irritation proliférative, accompagnée de formation des cellules

géantes qui caractérisent la tuberculose en général, ne se présente pas sous les apparences d’une granulation. Il s’agit dans ces cas d’une inflammation spécifique, limitée à telle subdivision déterminée du système porto-biliaire, et qui peut au premier abord donner le change pour une inflammation chronique systématisée du foie. Cette forme de tuberculose hépatique pourrait s’appeler cirrhose tuberculeuse.

X. La forme clinique de la tuberculose n’exerce pas une influence appréciable sur telle ou telle forme, ou sur telle ou telle localisation des tubercules. Dans lagranulie en particulier, lçs tubercules miliaires peuvent se développer tantôt dans toutes les parties du parenchyme,' tantôt dans les espaces portes seulement.

XI. 11 est vraisemblable que certaines lésions primitives du foie, indépendantes, de la tuberculose (cirrhoses de toutes formes, alcoolique, cardiaque, paludique, dégénérescence graisseuse, etc.), exercent une influence sur la localisation des tubercules. Mais nous avouons n’avoir pas su reconnaître encore la loi qui, en dehors de ces prédispositions anatomiques spéciales, commande la localisation de la tuberculose dans chaque cas particulier.

En ce qui regarde spécialement la tuberculose des voies biliaires, nos conclusions (VIII) se trouvent confirmées par un récent travail de M. Sergent {Tubercules et cavernes biliaires, thèse, Paris, 1895. Médaille d’or de l’internat), dont les conclusions sont les suivantes :

« Deux conditions doivent se trouver réunies pour la production de la tuberculose généralisée des voies l biliaires :

« 1“ D’une part, l’apport du bacille par le sang de la veine porte (existence presque constante des ulcérations tuberculeuses de l’intestin chez l’homme);

« 2" D’autre part, une inflammation préalable ou concomitante des voies biliaires, créant un point d’appel. C’est à cette seule condition qu’elle a pu être reproduite expérimentalement. »

Étude sur la tuberculose articulaire.

(Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1879.)

Cette étude est la première qui se soit proposé pour but de démontrer la nature tuberculeuse de toutes les tumeurs blanches articulaires des scfo-

En 1878, M. Lannelongue avait exposé à la Société de chirurgie lé résultat d’observations cliniques qui le conduisaient à admettre l’existence d’une arthrite tuberculeuse à symptomatologie spéciale. Depuis longtemps on avait signalé des variétés d’arthrite paraissant relever de la tuberculose. Mais malgré les recherches de Rokitanskv, de Bonnet, dé Bazin, de Nélaton, nul n’osait encore se prononcer en faveur de la nature franchement et exclusivement tuberculeuse de la tumeur blanche des scrofuleux. M. le professeur Cornil faisait allusion à trois observations de Koster relatives à des arthrites dont l’examen anatomique démontrait l’existence de granulations tuberculeuses sur la synoviale. Mais on croyait encore utile de faire ressortir les différences qui existent entre les tumeurs blanches et cette arthrite spéciale. Cornil et Ranvier, dans leur manuel classique, disaient : « 11 est certain que jusqu’à présent l’arthrite qui accompagne cette néoformation tuberculeuse et qui la suit a été confondue avec l’arthrite scrofuleuse ; néanmoins ces deux affections nous paraissent bien distinctes. La symptomatologie de 1 arthrite tuberculeuse est tout entière à faire. » A Koster revient le mérite immense d’avoir « établi que dans les fongosités des tumeurs blanches existaient des granulations tuberculeuses typiques qui jusqu’alors avaient complètement passé inaperçues. La présence des tubercules y est à peu prés constante... » (Straus, La tuberculose et son bacille, p. 49.) Nous nous sommes attaché à démontrer que toutes les manifestations aiguës, subaiguës et chroniques de la scrofule articulaire sont de nature tuberculeuse. A l’heure actuelle, la microbiologie a définitivement consacré ces conclusions. Nous avons même déterminé les

trois variétés cliniques auxquelles correspondent les variétés anatomiques des arthrites tuberculeuses.

1" A l’infdtration granuleuse correspond Y'arthrite tuberculeuse aigué signalée par Laveran. Primitive ou secondaire, ce h’est que d’un laps de temps fort restreint qu’elle précède ou qu’elle suit les manifestations viscérales de la granulie. En un mot, elle ne peut guère se manifester isolément; elle fait partie intégrante d’un ensemble morbide parfaitement défini, d’une véritable intoxication tuberculeuse : la phtisie aiguë.

2" A la tuberculose articulaire inflammatoire, décrite par M. Lannelongue, correspond ce que nous appellerions volontiers la phtisie articulaire rapide. Si nous voulions la comparer à une forme de tuberculose pulmonaire mieux connue, nous l’assimilerions à la phtisie galopante, caractérisée par la rapidité du processus d’envahissement et de destruction. Toutefois, nous ferions certaines réserves, attendu que cette phthisio articulaire subaigue peut passer à l’état chronique et même guérir, au dire de M. Lannelongue. Mais, si différents que soient les aboutissants de la même forme de tuberculisation dans le poumon et dans les articulations, nous pensons que la comparaison a cependant le droit de subsister, eu égard à ce fait que le poumon est un organe indispensable à l’existence, tandis qu’une articulation, à supposer même qu’elle soit très gravement atteinte, peut demeurer longtemps encore susceptible de guérison.

:i° A la tuberculose articulaire fongueuse avec dégénérescence caséeuse de la synoviale correspond la phtisie articulaire chronique, c’est-à-dire la forme la plus commune, la tumeur blanche tuberculeuse; et nous pensons avoir établi qu’une tumeur blanche absolument banale, survenant à l’occasion d’un traumatisme, peut fort bien être de nature tuberculeuse. L’essentiel est de terminer anatomiquement la tuberculose dans un cas d’arthrite fongueuse.

Des pneumonies massives.

(Archives générales de médecine, 1881.)

Si les pneumonies massives peuvent, ainsi que l’a montré le professeur Grancher, affecter à un moment donné les allures d'une pleurésie avec épanchement (de par la matité absolue et l’absence complète de tout bruit respiratoire physiologique ou pathologique), il est cependant des cas où le souffle tubaire coexiste avec la matité. D’une manière générale, nous pensons que le souffle doit être perceptible au début de la maladie, alors que l’exsudât fibrineux n’a pas envahi les bronches jusqu’au hile.

Mais il faut reconnaître que le diagnostic, en pareille circonstance, est beaucoup plus facile que dans les cas où la bronchophonie et les vibrations thoraciques font défaut; car, lorsqu’on n’arrive pas à temps pour constater le souffle tubaire. 1 expectoration seule peut indiquer la nature du mal. Il est possible même qu’on se trouve en présence d’un malade chez lequel l’obstruction des bronches soit trop avancée pour que l’expectoration s’accomplisse. « Alors le médecin est autorisé à faire une ponction exploratrice avec un trocart fin, car cette ponction est le meilleur et le seul moyen qui permette d’arriver au diagnostic de la pneumonie massive. L’innocuité de la thoracentèse, en cas d’erreur, autorise une ponction qui, dans les faits douteux, peut rendre au malade et au médecin un si grand service. »

(Traité ,

Asthme.

lés forr

Attitudes cataleptiques chez uu brightique délirant.

A propos A’m cas d’urémie chronique à. forme dyspnéique, prenant la forme délirante dans les trois dernières semaines de la vie. — Apparition dans les 5 ou 6 derniers jours d’idées de persécutions, de phénomènes cataleptiques et de symptômes bulbaires.

Cliniquement, il est possible de classer ce malade parmi les brightiques délirants, vu la marche de la maladie, et surtout eu égard à ce fait que le sujet était urémique avant de présenter des troubles mentaux, et que la dyspnée disparut comme par enchantement, le jour où il commença, à délirer : l’observation relate, en effet, que le malade semble ne s’être jamais mieux porté que depuis l’apparition des troubles cérébraux. Cette alternance serait chose assez ordinaire; elle est nettement signalée dans les observations Il et III du mémoire de M. Raymond.

Nous signalons cette particularité (déjà relevée dans trois des observations personnelles de M. Raymond), que le sujet était facilement distrait de son délire par une simple question posée, même à voix basse et sans ce ton d’autorité qui peut seul faire oublier à certains malades et pour un court moment leurs conceptions délirantes ou leurs hallucinations. Il répondait d’abord raisonnnablement, puis, au fur et à mesure qu’il parlait, se reprenait insensiblement à divaguer.

Les résultats de l’autopsie confirment, d’autre part, notre diagnostic de délire brightique, puisque le rein seul était altéré, offrant la lésion d’une néphrite interstitielle sinon arrivée au dernier terme de son évolution, du

L’autre théorie, plus jeune, attribue les phénomènes encéphaliques des

symptomatique, la psaudo-épilepsie méningitique, la pseudo-paralysie générale toxique, etc., etc.

Il est démontré — ou peu s’en faut — que l’angine de poitrine est une névrose douloureuse du pneumogastrique. Comme toutes les névroses douloureuses qui n’ont pas pour point de départ une lésion anatomique permanente, elle est sujette à des variations de siège : une névralgie douloureuse et spasmodique du pneumogastrique peut se limiter, pendant un temps, exclusivement aux rameaux cardiaques, et passer ensuite aux rameaux laryngés, et atteindre enfin les rameaux bronchiques.

Six observations viennent à l’appui de cette thèse :

Oas. I. — Diabétique, insuffisance tricuspide, angoisse laryngée.

Obs. II. — Hypertrophie cardiaque, athérome généralisé, angoisse laryngée, asthme consécutif et alternant avec l’angoisse laryngée. Mort subite pendant une crise.

Obs. III. — (Bernheim.) Angoisse laryngée se transformant en crises

Obs. IV. — (Berbez.) Accès alternatifs ou simultanés d’angor pectoris et d’angoisse laryngée chez un tabétique.

Obs. V. — (Vulpian.) Tabes, angine de poitrine, crises gastriques.

Obs. VI. — Angine de poitrine, laryngisme et asthme simultanés ou alternant chez un homme hystérique.

Les six malades dont il s’agit ont tous été atteints d’angine de poitrine. Du moins chez tous nous avons constaté des crises d 'angoisse extrême, liées tantôt à des manifestations douloureuses dans la sphère du plexus cardiaque, tantôt à dos manifestations douloureuses ou non douloureuses dans la sphère des nerfs respirateurs. Les sensations rapportées aux organes de la respiration étaient localisées chez les uns au larynx, chez les autrés aux bronches, chez d’autres enfin à la fois aux bronches et au

L'anxiété paroxystique.

L’anxiété, ou angoisse intellectuelle, peut présenter des variations non corrélatives de celles de la sensation qui semble l’avoir fait naître (cardialgie de l'angine de poitrine) ; il est probable qu’elle possède une origine indépendante, et qui doit être rapportée h un trouble de l’innervation du pneumogastrique. Les expériences de François Franck ont montré

pathologique, qui permettent de considérer comme une tropho-névrose au moins une. variété de psoriasis, celle qu’on appelle psoriasis douloureux.

Pemphigus zoster.

Cas de zoster h grosses bulles (pemphigus ) survenu chez un hémiplégique, du côté de la paralysie.

On n’a signalé que très exceptionnellement le pemphigus à titre de complication des maladies organiques 1 des centres nerveux. Néanmoins,

Sternberg, dans une statistique récente, a constaté que sur 34 cas de gigantisme scientifiquement étudiés, 14 sont des cas d’acromégalie, soit 42,3 pour 100. Bon nombre de géants célèbres présentaient des caractères d’acromégalie facilement reconnaissables.

La pathologie du gigantisme, a, été esquissée à larges traits par Geofîroy-Saint-Hilaire, et l’on y retrouve les caractères cliniques qui, en dehors de la morphologie pure, ont été si bien mis en valeur par M. Marie dans sa description irréprochable et désormais classique de l’acromégalie. « Les géants, dit Geoffroy Saint-Hilaire, sont mous et lymphatiques, généralement mal conformés ; leur intelligence est bornée, ils sont sans activité, sans énergie, lents dans leurs mouvements, fuyant le travail, et fatigués presque aussitôt qu’occupés. » Tout cela, n’est-ce pas précisément le propre de l’acromégalie sans gigantisme? Et enfin ne sait-on pas que les géants vivent peu, que leur existence s’épuise rapidement, dans une sorte de langueur?

Pas plus que le gigantisme l’acromégalie n’a une évolution fatale. On devient acromégalique jusqu’à un certain degré que le processus dystrophique ne dépasse plus ; et l’on reste acromégalique indéfiniment. C’est comme un fait acquis sur lequel la nature ne revient pas. Car lès troubles généraux qui s’étaient manifestés pendant la période progressive de l’affection peuvent s’amender et disparaissent quelquefois pour toujours. Or, il en est exactement de même des troubles généraux du gigantisme, qui appartiennent presque exclusivement à la période de croissance, ét qui, une fois la croissance terminée, cessent complètement, A moins que l'acromégalie ne continue le gigantisme. Si l’acromégalie ne commence que vers la vingtième année, la difformité acromégalique a dos chances d’être moins grande; mais presque tous les géants continuent de croître au delà de vingt ans. Or l’essentiel à retenir, c’est précisément le fait de la persistance de l’accroissement à l’époque où l’acromégalie débute. En résumé : le gigantisme est l’acromégalie de la période de. croissance proprement dite ; l’acromégalié est le gigantisme de la période de croissance achevée; Vacromégalo-gigantisme est le résultat d’un processus commun au gigantisme et à 1 acromégalie, empiétant de l’adolescence sur la maturité.

elle est entièrement métamorphosée au point de vue physique ; l’état intellectuel n’est pas considérablement modifié.

Myxœdème, crétinisme et infantilisme.

(Leçons sur les maladies nerveuses, Salpêtrière, 1894.)