CONTRIBUTION A LA CHIRURGIE CONSERVATRICE

« Je propose de traiter, comme les écrasements de la main, ces vastes écrasements des membres, qui s’accompagnent presque toujours de choc et d’hypothermie. On se résignait naguère aux énormes sacrifices que l’amputation réclame dans ces cas, par crainte de la septicémie et de toutes les complications des plaies. Maintenant l’antisepsie est assez puissante pour écarter ces accidents, et nous devons renoncer à notre vieille pratique, redoutable, car les amputations traumatiques sont encore, dans l’ère actuelle, d’une exceptionnelle gravite. Le blessé sera réchauffé, stimulé par des injections sous-cutanées; le foyer traumatique sera fouillé dans ses moindres interstices, dans ses plus petites anfractuosités, par un jet d’eau à une température de 60 degrés. Puis les chairs seront drainées, embaumées et ramassées sous un pansement compressif. Vous savez, par les exemples que je vous ai cités, les merveilleux succès que vous pouvez obtenir par cette conservation à outrance. »

De la conservation systématique dans les écrasements des membres. {Revue de chirurgie, janvier 1896.)

Les conclusions de ce travail, qui proscrit l’amputation primitive et qui prescrit « l’embaumement » du membre écrasé, ont provoqué d’assez vives polémiques et obtenu l’adhésion de quelques-uns de nos collègues.

Traitement des écrasements des doigts.

{Clinique de la Charité eur la Chirurgie journalière, p. 493. 1909.)

Nous montrons l’évolution qui s’est faite dans notre esprit. Nous étions

parti de la doctrine de nos maîtres Trélat et Verneuil sur l’abstention systématique dans les traumatismes des mains pour l’étendre aux grands écrasements des membres où, eux, pratiquaient encore l’amputation. Certes, nous continuons à maintenir notre règle de la conservation à outrance qui, grâce à l’antisepsie, peut sauver des membres ou des portions de membres qu’on sacrifiait autrefois par une intervention dangereuse, trop souvent mortelle chez les blesses frappés de choc traumatique. Nous persistons d’autant plus dans notre opinion que de magnifiques succès nous y convient, succès qu’ont obtenus, en adoptant notre méthode, plusieurs de nos collègues les plus éminents. Mais la pratique des expertises dans les accidents du travail nous apprend, par contre, que la conservation à outrance des doigts que nous avait apprise nos maîtres, présente souvent de graves inconvénients, car, après des mois et des mois de pansements délicats pour sauver quelques phalanges on obtient un doigt raide, enkylosé, maintenu dans une position vicieuse, et tous ces soins et ce temps perdu aboutissent en définitive à une amputation pour enlever un organe qui, loin d’être utile, est une entrave au

De l’eau chaude en chirurgie.

{Cliniqves cMnigicales de tUôtel-Dieu, p. 55, 1888 et Cliniques chirurgicales de la f Uié,

J’essaie de démontrer, en m’appuyant snr ma pratique et sur mes observations, l’utilité de l’eau â la température de 50 à 55 degrés centigrades dans les pansements, au cours des opérations, dans le traitement des plaies ulcéreuses et dans les phlogoses; les lavements d’eau chaude dans les hémorrhoïdes rendent aussi de grands services ; ces mêmes lavements constituent le traitement le meilleur des prostatites aiguës, et cette méthode, que j’ai le premier préconisée, semble, à cette heure, généralement acceptée ; c’est à ces mêmes lavements, enfin, que j’ai recours dans les inflammations des organes génitaux de la femme ; les gynécologues, en pareil cas, prescrivent les irrigations vaginales ; je puis conclure, d’un grand nombre de faits personnels, que les lavements lenr

sont très supérieurs, ce que l’anatomie nous explique suffisamment, car l’utérus est plus accessible par le rectum que par le vagin et baigne, pour aiusi dire, lui et ses anuexes, dans l’ampoule rectale distendue par l’eau chaude. Aussi « avant d’.avoir recours à l’hystérectomie vaginale ou à la laparotomie dans les lésions inflammatoires des annexes, il est sage de surseoir quelque temps p'our voir ce que donne le traitement rationnel par les lavements à 55 degrés centigrades. »

L’eau chaude en chirurgie.

{Clinique de la Charité sur la Chirurgie journalière, p. 55, i909.)

Après avoir montré son utilité pour le lavage des mains avant chaque opération, nous montrons combien elle est utile dans le traitement des grands écrasements des membres; elle est hémostatique, antiseptique et réchauffe le blessé refroidi par le choc traumatique. Elle joue un rôle capital dans le traitement de l’entorse dont elle active la guérison, dans les hémorrhoïdes, les prostatites, dans les inflammations superficielles, furoncle, anthrax, érysipèle, panaris, lymphangite, phlegmon. Elle agit aussi dans les inflammations chroniques, dans les plaies ulcéreuses, dans les engelures et surtout dans les congestions et les phlogoses de l’appareil génital interne de la femme.

De l'eau chaude en gynécologie.

A propos d’une communication du D' Richelot à l’Académie de Médecine sur « le traitement de Luxeuil », nous rappelons que nous avions commencé notre apostolat, juste il y a 28 ans, époque où j’appris les bienfaits qu’Emmet avait retirés de la méthode. Mais elle ne vaut que par la stricte observance de sa technique dont je trace les principales règles ; la principale est de substituer aux injections vaginales, qui n’atteignent pas le vagin et le col de l’utérus, les lavements qui baignent la matrice.

les ovaires, les trompes et leur pédicule vasculo-nerveux. J’y ai recours, non pas comme trop de nos confrères quand les malades refusent l’intervention chirurgicale, mais d’abord, et sans l’arrière-pensée d’une opération que la guérison rendra mutile. Nous citons les observations de malades qu’on veut châtrer, qui s’y opposent pour consei-ver la possibilité d’avoir des enfants : elles se soumettent au traitement et au bout d’un temps variable une grossesse survient. Et je termine en disant qu’on n’a pas à s’embarrasser dans l’énumération des cas où les lavements à 30 degrés paraissent indiqués : « Comme il n’y a guère d’affection utéro-ovarienne que ne complique un état congestif, on peut prescrire l’eau chaude dans toutes ces affections et si elle ne les guérit pas toutes, il n’en est guère qu’elle n’améliore.

L’eau chaude et la méthode de Bier

«... J’ai voulu simplement vous montrer que l’hyperémie active produite par l’eau chaude valait, dans nombre de cas, l’hyperémie passive de la bande élastique et de la ventouse et qu’il est de bonne thérapeutique de bien connaître les ressources que l’une et l’autre pourraient nous offrir. Et même l’une complétera l’autre, car malgré l’ingéniosité de son matériel, Bier n’a pas encore imaginé un appareil pour provoquer l’hyperémie des organes du petit bassin.Noter eau chaude y supplée....»

La teinture d’iode et ia chirurgie d’armée

(Hevue Scimlifique du 20 juin 1909).

Nous rapportons, d’après les publications du médecin militaire Follenfant,la pratique des médecins russes qui,dans la guerre de Mandchourie, se sont contentés de badigeonner de teinture d’iode les bords, l’orifice des plaies et le trajet lui-même. Les résultats en ont été surprenants et marquent les débuts d’une ère nouvelle pour la chirurgie d’armée. Déjà nous prenons acte de ces succès et nous rapportons que dans les plaies par

écrasement de nos ouvriers à peau épaissie, fendillée par le travail, couverte de cambouis, indécrassable, il serait meilleur, au lieu de perdre du temps à essayer cette tache impossible, de badigeonner simplement la peau avec de la teinture d’iode.

Les plaies de la main et la teinture d'iode.

Nous donnons notre technique du pansement des plaies de la main par la teinture d’iode, nous montrons la nécessité de ne pas recourir d’abord au lavage et au savonnage de la main ; l’application directe de la teinture est beaucoup plus efficace. La teinture doit être neuve ; vieillie, elle contient de l’acide iodhydrique qui peut brûler la peau. Je cite plusieurs cas de guérison remarquable et rapide et j’insiste sur ce fait nouveau que, par ce traitement, on évite ces œdèmes inflammatoires, ces infiltrations séreuses, ces raideurs des articulations et des tendons, cette atrophie des muscles que 1 on observait toujours avec les anciennes méthodes. La main reste souple et le blessé, sitôt la cicatrisation obtenue, peut reprendre son travail évitant cette interminable période de chômage si préjudiciable à l’ouvrier et au patron, et qui constitue ce qu’on nomme juridiquement « la consolidation de la blessure ».

Dans ce travail, je multiplie les exemples de succès obtenus par la teinture d’iode—et il y en a de vraiment extraordinaires; — j’insiste sur la technique du pansement, le renouvellement quotidien et même bi-quotidieii du badigeonnage tant que les sécrétions sont abondantes ; lorsqu’elles sont taries, les applications deviendront beaucoup plus rares. Les plaies devront être cependant surveillées de très près, car souvent il se fait des croûtes ducs à 1 accumulation des déchets épidermiques et à la concré-

tion des exsudais, sous lesquelles du pus peut s’accumuler, el rester ou devenir virulent, protégé qu’il est contre la teinture d’iode par cette croûte souvent très épaisse.

La teinture d’iode et l'antisepsie.

Ce travail débute par un historique qui commence à Coinlet de Genève en 1820 et finit à la période actuelle, en passant par Velpeau, par Boinetet son grand traité d’Iodothérapie publié en 1855, par Davaine en 1873, par Grossicli, et par Walther. Puis je démontre que la teinture d’iode est l’antiseptique le plus facile à manier, le moins dangereux et le plus puissant.

La teinture d’iode et l’antisepsie.

Dans celte conférence, qui reflète les enseignements de « une année d’expériences nouvelles et d’abondantes observations», j’énumère les moyens de ne recourir qu’à une teinture d’iode « innocente et efficace ». Le meilleur consiste à la fabriquer soi-même, ce qui est extrêmement simple et doit se faire dans tous les services d’hôpital et dans tous les dispensaires. En règle générale nous n’employons ni la teinture du Codex ancien — 12 grammes d’alcool à 90“ pour 1 gramme d’iode — ni celle du nouveau Codex — 9 grammes d’alcool à 95" pour 1 gramme d’iode; — la nôtre comprend 15 grammes d’alcool à 95°, pour un seul gramme d’iode: les résultats qu’elle nous donne sont excellents. Passant à la partie clinique je montre que la teinture d’iode est non seulement l’antiseptique de choix, mais pour ainsi dire l’antiseptique unique dans mon service de l'Hôlel-Dieu ; seules, les brûlures élenduea échappent à son emploi — je multiplie encore les observations de plaies récentes — et je reviens à mon traitement conservateur des phlegmons circonscrits et des phlegmons diffus : ponction au thermocautère et iiuroduciion de teinture d’iode dans chaque orifice creusé par le platine

nons que la pratique la meilleure consiste à s’abstenir systématiquement et à ne pas extraire les corps étrangers métalliques perdus en pleine chair. »

Maladie kystique de la mamelle.

Nous avons expliqué, dans notre avant-propos, pourquoi nous rangeons les maladies kystiques sous la rubrique chirurgie conservatrice.

« Rien n’est plus commun que les kystes de la mamelle ; il est peu de tumeurs bénignes ou malignes qui ne leur donnent naissance et des fibromes ou carcinomes, tous les tissus pathologiques du sein peuvent se creuser de cavités dont la forme, le volume et la nature varient à l’infini. Ces néoplasies sont connues ; parmi elles cependant il est une affection fréquente, si nous en croyons notre courte expérience, qui n’aurait pas encore été l’objet d’une description spéciale. Nous proposerions de l’appeler la maladie ky$tiq«e des mamelles.

« Elle présente deux caractères bien nets : d’abord les kystes, en nombre considérable, occupent la glande tout entière. Or d’habitude il n’en estpas ainsi, et les cavités se développent au milieu d’une tumeur, sai^ corne, épithélioma, carcinome qui, quel qu’en soit le volume, n’atteint guère qu’une partie de la mamelle saine ou des autres points. Ici, la glande est partout envahie, et de la périphérie au centre on trouve des kystes épars dans tous les lobes. Le second caractère n’est pas moins singulier : dans cette affection particulière les kystes sont bilatéraux. On sait combien sont exceptionnelles les néoplasies qui siègent à la fois dans les deux glandes. Ici les deux mamelles sont atteintes, et, simultanément ou consécutivement, des cavités apparaissent et se développent dans les deux seins.... »

Un premier point fort remarquable est l’absence de tumeurs au sens propre du mot : l’existence d’un kyste volumineux avait fait penser à des cliniciens tels que Broca, Verneuil et Terrier, qu’un néoplasme s’était

développé dans les mamelles, mais la dissection nous prouve qu’il s’agit de cavités éparses dans le parenchyme et entourées de tissu d’une résistance, d’une coloration et d une structure normales. INous avons donc affaire non à une tumeur limitée, mais à une glande saine en apparence et dont les acini et les conduits sont dilatés par une formation kystique. L’examen microscopique, pratique par M. Malassez et .par M. Brissaud, l’altération de l’épithélium intra-glandulaire, permettent do classer l’affection dont il s’agit dans la catégorie des épithélioma kystiques, .kussi l’intervention du chirurgien nous paraît de rigueur et l’extirpation doit

Maladie kystique de la mamelie.

Une très importante discussion s’élève à propos d’un malade présenté par nous et atteint de maladie kystique de la mamelle. L’accord ne put se faire sur la nature des kystes et leur origine, mais le syndrome clinique est accepté par tous les orateurs.

Maladie kystique de ia maïueiie ; Maladie kystique et maladie noueuse.

(Cliniques chirurgicales de miel-Dieu, p. 590; ibidem, p. 405, 1888.)

« Nous n’avons pas une tumeur kystique, mais des kystes semés dans la mamelle, envahie de la périphérie au centre; la lésion atteint les deux glandes et les kystes sont bilatéraux; souvent ils passent inaperçus dans une des deux mamelles, mais une palpation attentive me les a toujours fait découvrir dans mes onze observations personnelles. La dureté, la résistance ligneuse que présentent ces kystes, même lorsqu’ils atteignent le volume d’une noix ou d’un œuf, est vraiment déconcertante et l’absence absolue de fluctuation ferait croire à une tumeur solide ; la ponction exploratrice avec la seringue de Pravaz vous démontrera l’existence du liquide. Ce procédé est élémentaire; on n’y a cependant presque

jamais recours, tant le chirurgien se croit certain d'être en présence d’une néoplasie massive. Pour ma part, je dirai rNe faites pas un diagnostic de tumeur mammaire sans le contrôler par la ponction.

« Le microscope permet de suivre le développement du travail pathologique. Dans les culs-de-sac glandulaires, presque intacts, l’épithélium a perdu tout au plus sa forme cubique et a subi une dégénérescence granulo-graisseuse ; dans les acini voisins et déjà plus malades, des cellules cubiques tapissent encore la paroi du petit kyste, mais la cavité distendue est remplie par des cellules épithéliales anguleuses, irrégulières, polydriques et dites par Malasscz cellules métatypiques. Les éléments polymorphes s’acc umulent, leur masse est délayée par un liquide que la paroi sécrète sans doute, et c’est ainsi que, par accroissement progressif, se ' forment des cavités volumineuses qui atteignent les dimensions d’une noiï, d’un œuf ou même, comme dans un cas de Maunoury, d’une tête d’enfant. Ces masses épithéliales renfermées dans des acini ont-elles pu franchir la paroi du cul-de-sac et se diffuser au milieu du tissu conjonctif? Malassez no l’a jamais observé. Brissaud est moins affirmatif. En certains endroits il a trouvé des lésions très avancées, des cellules atypiques distendant les cavités glandulaires, et l’étape était très courte qu’elles avaient à parcourir pour désagréger la paroi et devenir un de ces épithéliomas de nature franchement maligne bien connus depuis les travaux de Waldeyer et Malassez.

« Par bonheur la clinique ne semble pas confirmer cette opinion peu rassurante ; aucune de nos opérées n’a récidivé; aussi ma doctrine thérapeutique est encore assez flottante, et si, en principe, je suis pour l’ablation des glandes malades, je n’ose insister avec vigueur, et lorsque la femme est jeune encore, je conseille l’abstention jusqu’à l’âge de la ménopausé; mais à partir de cet âge, j’interviens.

Maladie kystique de la mamelle.

« J’ai décrit, en 1883, sous le nom de maladie kystique de la mamelle; une affection que M. Verneuil, toujours ingénieux à trouver un joint pour

mettre en relief ses élèves, appelle « la maladie de Reclus ». Le type clinique en est, à cette heure, généralement accepté, mais l’anatomie pathologique est loin d’en être fixée. Les analyses microscopiques pratiquées sur nos premières pièces par M. Brissaud et par M. Malassez ont été contestées, et MM. Quénu, Toupet, Pierre Delbet ont émis des opinions contradictoires. Je n’ai pas qualité pour juger le débat, mais je puis exposer les documents du litige et profiter de cette occasion pour vous donner un aperçu général de cette maladie dont, en moins d’un mois, quatre cas viennent de passer sous nos yeux.

« Quelle est l’origine de ces kystes? Ici commence le grand débat, et nous nous trouvons en présence de quatre hypothèses : celle que j’ai exposée dans mon premier mémoire, d’après MM. Brissaud et Malassez; notre maladie serait, en définitive, un épithélioma kystique intra-acineux ; celle de MM. Quénu et Pierre Delbet, qui la regardent comme une variété de mastite chronique, une sorte de cirrhose épithéliale ; celle de M. Bard ; pour lui, « il existe une maladie kystique essentielle qu’on retrouve dans tous les organes glandulaires aussi bien que dans la mamelle : elle est caractérisée par la dilatation simple des acini ou des canaux excréteurs se produisant sous la simple influence de la pression normale des liquides qu’ils contiennent. Elle constitue ainsi un véritable angiome glandulaire. Cette dilatation, pour se produire, demande une prédisposition morbide spéciale de la paroi des tubes glandulaires. Cette prédisposition, d’origine congénitale, consiste sans doute dans un défaut de qualité de la substance fondamentale qui la constitue ». Enfin la quatrième opinion est celle de MM. Toupet et Rochard, pour qui la maladie kystique traduisait tantôt une dégénérescence épithéliale véritable, tantôt un processus inflammatoire chronique.

M. Toupet, dans un intéressant mémoire publié en 1890 par la Semaine médicale, analyse trois pièces qui lui avaient été envoyées avec le diagnostic « maladie kystique ». Or, dans l’un des cas, il s’agissait d’une mammite chronique simple ; dans le second, d’une mammite chronique avec lésion conjonctive intra et péricanaliculaire; enfin, dans le troisième, d’un véritable épithélioma cylindrique. « Il nous semble donc avéré, ajoute M. Toupet, que le type clinique de la maladie kystique

des mamelles comprend des types histologiques différents ». D’après lui, ses deux premiers faits peuvent être rapprochés l’un de l’autre et correspondent à la description et aux dessins publiés par M. Brissaud. Seulement, au lieu de les qualifier d’épithélioma kystique intra-acineux, comme ce dernier, il les appelle mammite chronique « parce qu’il s’agit là d’un processus inflammatoire simple plutôt que d’un processus néoplasique », — opinion que nous retrouverons défendue par MM. Quénu et Pierre Delbet. Le troisième fait diffère, et cet épithélioma cylindrique, s’il correspond à un cas de maladie kystique de la mamelle, compromettrait l’entité morbide que nous pensons avoir isolée. Mais les erreurs de diagnostic entre les diverses affections kystiques du sein sont possibles et même faciles, et ici nous laissons la parole à M. Pierre Delbet : « Dans les cas où l’on a constaté, soit cliniquement par les récidives ou l’infection ganglionnaire, soit anatomiquement par 1 examen histologique, qu il s’agissait d’épithéliôma, la maladie de Reclus n’était pas au complet, te processus n’était pas bilatéral, ou la glande n’était pas envahie dans sa totalité, ou il existait un écoulement de sang par le mamelon ».

Sans l’avoir contrôlée d’une façon suffisante, nous accepterions volontiers cette opinion et notré syndrome au complet, notre maladie kystique, se rapporterait à une lésion unique; mais cette lésion serait susceptible de recevoir deux interprétations différentes, puisque, en se basant sur des préparations presque semblables, MM. Pierre Delbet et Quénu considèrent la tumeur comme une variété de mastite chronique, tandis que MM. Brissaud et Malassez la dénommeraient volontiers épithélioma kystique intraacineux. Or, il n’y a pas de doute, les descriptions des uns et des autres se rapportent à des lésions identiques. Lorsqu’on suit, au microscope, le développement du travail pathologique des régions à peu près saines aux lobules les plus malades, on voit que dans les culs-de-sac glandulaires presque intacts, l’épithélium a tout au plus perdu sa forme cubique et a subi une dégénérescence granulo-graisseuse ; dans les acini voisins et déjà plus malades, les cellules cubiques tapissent encore la paroi du petit kyste, mais la cavité, distendue, est remplie par des cellules épithéliales anguleuses, irrégulières, polyédriques et dites, par M. Malassez, cellules métatypiques. Ces cellules polymorphes s’accumulent ; leur

masse est délayée par un liquide que la paroi sécrète sans doute, et c’est ainsi que, par un accroissement progressif, se forment ces cavités volumineuses qui atteignent le volume d’une noix ou même d’un œuf.

Outre les altérations épithéliales des acini qne nous avons décrites d’après MJl. Brissaud et Malassez, mais que les défenseurs du processus inflammatoire ont reconnues aussi dans les mamelles kystiques, on trouve — et M. Pierre Delbet y insiste spécialement — une prolifération du tissu conjonctif qui forme une série d’anneaux régulièrement concentriques et encercle chaque acinus ; le tissu est d’ailleurs adulte, mais très chargé de cellules embryonnaires, surtout dans la partie la plus rapprochée des éléments glandulaires. Tantôt, c’est la prolifération épithéliale intra-acineuse qui l’emporte et tantôt la prolifération conjonctive ; les éléments épithéliaux sont donc éloulfés ; au milieu des zones fibreuses concentriques, on ne trouve plus que quelques cellules épithéliales dégénérées, et même, en certains points, on n’en trouve plus du tout ; l’épithélium a disparu et l’acinus est remplacé par un noyau fibreux. Point capital, « sur la même pièce et quelquefois sur le même lobule, la lésion peut évoluer de deux façons différentes ; tantôt l’activité épithéliale l’emporte et l’acinus se dilate de irianière à former un kyste; tantôt, au contraire, la prolifération conjonctive, plus active, étouffe l’élément glandulaire, et l’acinus se transforme en un petit noyau fibreux».

Lesquels ont raison et qui faut-il croire? Or, la question est d’un intérêt puissant, car elle dictera notre conduite au point de vue thérapeutique : s’il s’agit d’une inflammation chronique simple, le chirurgien n’a qu’à s’abstenir, mais si la maladie kystique est un épithélioma, une intervention rapide est de rigueur. N’y aurait-il pas à craindre de voir la tumeur s’accroître, envahir la peau, les ganglions et finir par se généraliser? Ce n’est donc point un débat théorique et d’un intérêt purement scientifique ou lointain. Malheureusement il est difficile de se prononcer d’une façon catégorique et, comme le dit M. Pierre Delbet, « on éprouve quelque embarras lorsqu’il s’agit de donner les raisons précises de son opinion. »

L’analogie qu’on a établie entre cette affection et les dégénérescences

kystiques de l’épididyme, l’ovaire scléro-kystique, les œufs de Naboth du col de l’utérus, les dilatations des glandules salivaires et des canalicules du rem, nous paraissent d’autant plus acceptables que la clinique a, sous nos yeux du moins, toujours témoigné en faveur de la bénignité de la maladie kystique. Il existe bien, dans la science, trois ou quatre observations où la dégénérescence carcinomateuse aurait été notée et où l’on aurait vu survenir une récidive ; mais, dans ces cas, le syndrome clinique que nous avons établi n’était pas au complet et il est.probable qu’il s’agissait, en définitive, de quelque erreur de diagnostic.

J’ai vu, pour ma part, plus de 30 maladies kystiques : j’en ai opéré 26, dont II à l’hôpilal, et de celles-là je ne parlerai pas, car la plupart ont échappé à mon observation ultérieure. Mais 15 de mes malades appartiennent à la clientèle civile. J’ai déjà cité 7 d’entre elles dans mes cliniques de 1887, et je n’y reviendrai pas; je mécontente de rappeler que, chez aucune d’elles, la récidive n’a été constatée. Or, ma première malade a été opérée au mois de juin 1878, et nous l’avons revue, il y a moins d’un mois, en bonne santé, malgré l’existence, chez elle, de gros fibromes utérins. Des 8 femmes que j’ai soignées de 1887 à 1892, 6 ont subi l’amputation des deux seins, à deux à trois ans d’intervalle, et 4 le même jour ; 2 de mes malades, malgré la bilatéralité de la lésion, n’ont été opérées que de la mamelle distendue par des kystes plus volumineux ou plus douloureux. Eh bien! chez aucune des 6 premières malades, la récidive n’est survenue dans les cicatrices des seins enlevés, et chez les 2 opérées qui ont conservé une de leurs mamelles, cette glande n’a subi aucune dégénérescence épithéliale d’allure maligne.

De plus, dans trois cas que j’ai pu suivre et où j’ai déconseillé toute intervention chii-urgicale, les mamelles atteintes ont bien changé d’aspect, certaines nodosités, à peine appréciables d’abord, ont grossi et se sont distendues, tandis que d’autres se sont affaissées, mais jamais je n’ai vu survenir les adhérences de la peau, les infiltrations voisines, les dégénérescences ganglionnaires, la cachexie, qui caractérisent les tumeurs malignes. Ces trois femmes sont jeunes, il est vrai, et l’une d’elles vient seulement de dépasser trente ans. Mais il n’en reste pas moins établi que sur 18 cas types de maladie kystique delà mamelle, je n’ai vu ni récidive

— sa¬

chez les opérées, ni généralisation chez les non-opérées ; c’est un argument très puissant que les partisans de l’origine inflammatoire, les fauteurs de la mammite chronique ont à leur actif, et je m’empresse, en toute justice, de leur fournir l’appoint de cette statistique.

Quelle influence cette conviction naissante va-t-elle avoir sur ma thérapeutique? Depuis longtemps déjà j’avais bien modifié la rigueur de mes premiers principes. Je déclarais ma doctrine thérapeutique comme encore flottante. Fallait-il enlever les mamelles kystiques ainsi que les anatomopathologistes nous y engagent, ou devait-on se fier entièrement à ces premiers renseignements de la clinique et s’abstenir d’opérer? Mais la chance à courir n’est-elle pas trop grave? Le cancer est une afl'ection trop redoutable pour qu’on s’expose à cette chance sans nécessité absolue et j’opinais, en principe, pour l’ablation des glandes. Pourtant, ajoutais-je, je n’ose insister avec la vigueur que nous déployons lorsqu’il s’agit de tumeurs malignes à brève échéance, et pour les femmes jeunes encore et dans le plein de la vie génitale, je les tiens en observation et je n’opère pas. Ainsi, depuis six ans, je surveille trois jeunes femmes dont j’ai parlé plus haut et pour lesquelles j’avais renvoyé toute idée d’opération jusqu’après l’époque de la ménopause. Et c’est cette doctrine bâtarde que j’exposai devant la Société de Chirurgie lors de la discussion que j’y soulevai sur la maladie kystique de la mamelle.

Je suis sur le point de faire un pas nouveau dans la voie de l’abstention : je vous disais que, dans le courant de ce mois, j’avais obseiTé quatre maladies kystiques de la mamelle. Pour trois d’entre elles le diagnostic est absolument certain, le syndrome clinique se trouve au complet ; la mamelle, dans toute son étendue, est farcie de kystes dont quelques-uns atteignent le volume d’une grosse noix; la bilatéralité est évidente ; eh bien 1 quoique ces trois femmes aient quarante, quarante-six et cinquante-deux ans, j’ai conseillé l’abstention provisoire; bien que 1 intervention n ait aucune gravité, cette mutilation n’est vraiment à proposer que si elle est indispensable, et, à ce sujet, mon ancienne conviction est plus qu’ébranlée. Je garde donc mes malades sous les yeux, prêt

à intervenir si l’affection — ce que je n’ai jamais vu encore prenait

une allure suspecte.

En réalité, je crois avoir isolé le premier, sous le nom de maladie kystique de la mamelle, une affection caractérisée par l’existence d’une foule de cavités grandes ou petites. D’ordinaire, leur dureté est telle qu’on croirait à des tumeurs solides; aussi est-ce seulement par la ponction exploratrice qu’on décéle la présence du liquide. Ces kystes sont semés dans toute la mamelle, et l’affection est presque toujours bilatérale. Dans les cas authentiques de cette maladie, — qui est fréquente, puisque à moi seul j’ai observé plus de trente faits de ce genre, — on trouve des lésions, toujours les mêmes, mais dont l’interprétation diflbre selon les observations ; pour les uns, il s’agit d’épithéliomes kystiques intraacineux, les autres croient plutôt à une variété de mastite chronique. La clinique nous semble leur donner raison : aussi l’intervention chirurgicale, que nous préconisions dans notre premier mémoire, nous paraîtelle de plus en plus contestable.

Maladie kystique de la mamelle.

{Clinigties de la ChariU mr la Chirurgie jmrmliére, p. 251, 1909.)

«... Après cet exposé, vous prévoyez mes conclusions thérapeutiques. Je n’opère que lorsqu’il y a quelque indication spéciale; douleurs très vives, —je n’en ai même observé que deux cas; —terreur du cancer augmentée chaque jour par l’accroissement que prend parfois le kyste. Mais la véritable indication pour moi est le doute que peut laisser le diagnostic et lorsque les kystes sont pou nombreux, lorsque la bilatéralité n’est pas catégorique, que l’existence de aollections liquides dans la seconde glande est indécise, je soumets la malade à un examen répété, et si la nature de notre maladie ne s’affirme pas, j’opère.... »

La maladie kystique de la mamelle e3^elle bénigne?

(Cliniquef de la Chanté sur la Chirurgie journalièi‘e, p. 259, 1909.)

« ... Pour résumer celte longue discussion sur la gravité de notre maladie, je dirai ; Voici trente-quatre ans que j’observe cette affection

— ma première opérée vit encore — et une fois seulement j’ai vu — au bout de douze ans — se développer un cancer dans les glandes primitivement envahies par les kystes ; peut-être y eut-il dans son apparition plus qu’une simple coïncidence, mais le fait est bien loin d être prouvé et en tout cas cet accident serait si rare que vous pourrez sans émoi faire encore le diagnostic de maladie kystique et lorsque vous l’aurez nettement établi, vous abstenir de pratiquer l’ablation de la double tumeur. »

Kystes cliniquement uniques et cancer de la mamelle.

«... Plusieurs des signes essentiels de la maladie kystique paraissent manquer et l’on constate parfois l’existence d’un seul kyste apparent. Ce kyste, cliniptement unique, présente souvent, par sa dureté ligneuse, par son incarcération dans le tissu de la glande avec laquelle il fait corps, par l’existence fréquente d’une adénopathie axillaire, de grandes analogies avec le cancer de la mamelle et pour peu que la paliente ait dépassé quarante ans, l’erreur sera fatalement commise. Mais la ponction exploratrice, qui doit toujours être pratiquée, suffira pour éclairer le diagnostic et rassurer le chirurgien, car cette affection est essentiellement bénigne. Dans des cas, infiniment rares, elle a pu coexister avec un néoplasme malin, mais elle semble ne l’avoir jamais engendré. Aussi, doit-on s’abstenir de toute intervention sanglante et, sans doute, les merveilleuses statistiques de quelques opérateurs américains sont-elles dues à ce qu ils amputent ces tumeurs bénignes et les inscrivent innocemment dans la colonne des tumeurs malignes.