I. — NOTE SUR LA NÉÔFOBMATION DE CANAL1CULES BILIAIRES DANS L’HÉPATITE

AfcA. physiol. nom. et pathol., 1S76, t. III, 2" série, p. m-793.

Nous montrons dans ee travail, , à la suite de MM. Charcot et Gombault, que les colonnettes hépatiques à petites cellules (réseau de canalicules biliaires de nouvelle formation dans la cirrhose) qu’on observe dans l’hépatite interstitielle, prennent naissance au sein des acini envahis par la cirrhose ; qu’ils procèdent directement des trabécules hépatiques dont l’épithélium glandulaire se transforme en épithélium de revêtement, et s’abouchent d’autre part dans les conduits biliaires interlobulaires.

Nous déduisons de cette altération du trabécule, et de celle décrite dans notre mémoire sur l’adénome du foie (v. p. 18) des conséquences qui intéressent l’anatomie et la physiologie de cet organe.

Nous avons constaté que dans l’adénome, les éléments cellulaires du trabécule hypertrophiés et multipliés, se disposent en couches stratifiées sur une paroi propre de substance conjonctive; et une lumière centrale apparaît dans l’axe du trabécule transformé en véritable tube glandulaire. Dans l’hépatite interstitielle, l’épithélium multiplié et atrophié se dispose en couche de revêtement unique sur la paroi formée par le tissu coDjonctif une lumière centrale apparaît encore et le trabécule est transformé en un conduit tabulé, faisant partie du système excréteur de la bile.

En d’autres termes, le trabécule hépatique est généralement apte à se transformer par hypertrophie en un tube glandulaire , et par atrophie en un tube excréteur de la bile. A l’état normal, les trabécules ne laissent voir ni lumière centrale apparente, ni paroi propre distincte de la paroi du capillaire sanguin. Mais que sous l’influence d’une irritation pathologique, l’épithélium s’hypertrophie et prolifère, les parois du tube se dilateront, s’épaissiront, pour soutenir leur contenu épithélial et permettront à la cavité centrale de s’agrandir.

Ainsi, dans ses modifications inflammatoires, le foie parait se comporter à la manière des glandes en tubes enflammés, le rein par exemple ; l’inflammation, comme un réactif physiologique, parait mettre en évidence l’élément tabulé constitutif de la glande, méconnaissable à l’état normal. L’hypothèse de la structure tabulée du foie peut seule expliquer ces apparences morbides ; mais si cette hypothèse éclaire l’interprétation des faits pathologiques, celleci à son tour peut lui servir de confirmation, une hypothèse étant vérifiée par ses conséquences, aussi bien que par des preuves directes.

II. — CONTRIBUTION A L’HISTOIRE DES CIRRHOSES DU FOIE NOTE SUR DEUX CAS DE CIRRHOSE PAR RÉTENTION DE LA BILE

Histoire clinique et anatomo-pathologique de deux sujets ayant présenté pendant la vie de l’ictère chronique. L’autopsie a révélé chez le premier ùn cancer de la vésicule biliaire, englobant'les Canaux cystiqüe, hépatique et l’origine supérieure du canal cholédoque; chez le second, atteint de tuberculose pulmonaire et péritonéale, un rétrécissement fibreux du canal cystiqüe ; tous les canaux biliaires étaient dilatés jusque dans le voisinage de la capsule, et le parenchyme était farci d’üne multitude de petits abcès dont le pus était coloré en vert par la bile. Les deux foies provenant de ces individus étaient manifestement cirrhotiques, et c’est à ce point de vue qu’ils ont été soumis à l’analyse histologique. Ces deux faits sé complètent l’un par l’autre V dans le premier, il s’agit d’une.obstruction lente, totale et permanente du canal cholédoque, par conséquent'de conditions presque identiques à celles de l’expé-

rimentation ; dans le second, la stase biliaire a été probablement incomplète, dans tous les cas transitoires.

A ces conditions pathogéniques différentes pour chaque cas, correspondent des lésions inégales dans leur extension, mais identiques dans leurs caractères essentiels. Ces caractères sont ceux d’une phlegmasie lente, diffuse, à la fois interstitielle et parenchymateuse, marquée par une tendance dégénérative.

A vrai dire cette phlegmasie ne se traduit pas par des manifestations saillantes dans l’état macroscopique. En ce qui concerne le volume, l’organe oscille dans un sens ou dans l’autre, autour de la norme, sans atteindre le degré d’atrophie de l’hépatite fibreuse vulgaire, ni l’augmentation formidable de la cirrhose hypertrophique. Ne présentant d’autre part qu’exceptionnéllement des granulations, il s’ensuit qu’il ne se différencie du foie normal que par la coloration vert Olivâtre du parenchyme, par la dilatation des conduits biliaires extra et intra-hépatiques, et enfin par ces nombreux abcès disséminés dans la substance glandulaire ; ajoutons pourtant, que, d’ordinaire, le parenchyme est flasque, exsangue et cependant résistant au couteau.

Les caractères histologiques sont beaucoup plus significatifs. Une hyperplasie diffuse du tissu fibreux s’étendant au parcours tout entier de la capsule dè Glisson, depuis les canaux portes jusqu’aux fissures interlobulaires, sans tendance marquée à la disposition annulaire, l’envahissement des lobules par la périphérie et l’agrandissement des plaques fibreuses aux dépens de la substance glandulaire, des altérations dégénératives, pigmentaires du parenchyme, avec foyer d’hyperplasie miliaire vaguement ébauchés, telles sont les lésions dominantes.

Dans l’observation I, la substance glandulaire est restée pendant de longs mois en contact avec la bile, exposée à tous les actes destructeurs que l’on peut supposer à celle-ci ; néanmoins, bien que ses éléments fussent dissociés,, atrophiés et diversement altérés, nous n’avons pu trouver une trace de cette destruction granulo-graisseuse générale qui marque la terminaison de l’atrophie jaune aiguë, et que Dush rapportait à l’action dissolvante de la bile. Au reste, les idées de cet observateur sur ce point sont depuis longtemps justement abandonnées, et si nous mentionnons d’une manière spéciale l’absence de graisse dans nos cellules en voie de dégénération, c’est pour montrer combien, dans l’espèce, la pathologie clinique concorde avec la pathologie

expérimentale ; la dégénérescence graisseuse en effet a fait défaut chez les animaux soumis à l’expérimentation par MM. Charcot et Gombault, Chambard, Popoff et par nous-même. Quant à l’infiltration graisseuse si étendue du foie de notre Observation II, elle appartient incontestablement à la cachexie, tuberculeuse et n’a pas à intervenir ici.

En résumé, il s’agit, dans les deux faits analysés dans cette note, d’une hépatite diffuse, à la fois intra et extra-lobulaire, à caractère dégénératif, aboutissant à l’atrophie de l’organe sans induration marquée et sans état granuleux,

Considérés individuellement, les diverses altérations morbides que nous avons décrites n’ont rien de spécial; elles se rencontrent, à des degrés variables, dans toutes lés formes d’hépatite que nous connaissons. Envisagés dans leur ensemble, elles se confondent avec celles que la ligature du canal cholédoque produit chez certains animaux et consacrent ainsi par la clinique la valeur des données fournies par la pathologie expérimentale. Nous disons chez certains animaux : il est à remarquer en effet, que, toutes choses étant égales d’ailleurs, elles ne semblent pas se développer avec la même facilité chez tous. M. Popoff n’a pas réussi à les produire chez les chiens, et nousmême, sur dix sujets de cette espèce ayant succombé du troisième au sixième jour après la ligature du canal cholédoque, nous n’avons pas trouvé de vestige d’hépatite.

Des quatre chiens opérés par M. Popoff, un seul offrit à peine trace d’hér patite, bien qu’il eût survécu plus longtemps à l’opération que deux lapins chez qui la rétention complète de la bile produisit rapidement toutes les altérations décrites par MM. Charcot et Gombault.

Quant à la pathogénie de cette cirrhose, nous ne pouvons mieux faire que de nous ranger à l’opinion de M. Charcot, qui, tout bien considéré, la rapporte à l’irritation exercée par les canaux distendus sur les tissus ambiants et à certaines propriétés phlogogènes probables de la bile accumulée.

Bien entendu, cette irritation ne s’épuise pas au pourtour immédiat des canaux biliaires ; elle se diffuse au loin avec la bile qui retourne au sang par les vaisseaux lymphatiques, et impressionne sur son trajet le tissu conjoùctif des espaces portes comme lés éléments du parenchyme proprement dit.

Quelque soit du reste lè mode pathogénique invoqué, la phlegmasie chro-

nique consécutive à la rétention de la bile n’est pas un fait propre à l’histoire pathologique du foie ; elle paraît se développer avec des caractères généraux à peu près semblables, dans toute glande dont le produit de sécrétion n’est pas éliminé au fur et à mesure. C’est au moins ce qu’il est permis de conclure des recherches de M. Brissaut (Archives de physiol. norm. et patholog., 1880, p. 778J sur l’épididyme du lapin, de celles de Aufrecht (Die diffuse Nephritis, Cmtralblatt fur diemedicinischen. Wissenschaften , 1879, s. 872) sur le rein du même animal, et de nos propres analyses faites sur plusieurs reins atteints d’hydronéphrose provenant de femmes mortes de cancer de l’utérus avec oblitération de l’uretère par le néoplasme. Ce sont toujours des lésions semblables qui consistent dans le retour à l’état embryonnaire de l’épithélium sécréteur, et dans l’hyperplasie du tissu fibreux, dans une cirrhose épithéliale et conjonctive en un mot.

L’intérêt de la cirrhose biliaire est resté jusqu’à présent purement histologique et pathogénique ; son histoire clinique est encore à faire. Les lésions que nous avons décrites sont-elles susceptibles d’atteindre, un degré suffisant pour se manifester par des troubles fonctionnels propres? Il n’est pas facile

llf. - NOTE SUR UN.CAS DE CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE AVEC ICTÈRE CHRONIQUE (En collaboration avec lé professeur Wannebroucq.)

Arch. delphysiol. nom. et. pathol., Brown-Séquard, Charcot , et Vülpian, 2» série, t. VII,

C’est une contribution clinique et anatomo-pathologique à cette forme spéciale de cirrhose, décrite pour la première fois sous le nom de cirrhose hypertrophique par MM. Corhil, Hayem, Hanot, Charcot et Gombault. Le fait est étudié surtout au point de vue de l'histologie des lésions hépatiques. La cirrhose hypertrophique est une hépatite parenchymateuse diffuse. Le tissu fibreux périvasculaire n’y est pas absolument passif. Mais c’est à l’hyperplasie du tissu glandulaire et à sa transformation en tissu de sclérose que le foie doit son augmentation de poids et de volume et son aspect lisse.

Le gros foie, comme le gros rien brightique, reconnaît comme condition anatomique essentielle des altérations phlegmasiques prépondérantes du côté de l’épithélium. L’analyse de ce fait nous amène à formuler les conclusionsgénérales suivantes :

1° Le processus inflammatoire chronique dans les parenchymes est constamment mixte, constitué par l’association de la cirrhose conjonctive et de la cirrhose épithéliale, Mais,

2° La différenciation des formes relève de la prédominance de l’un ou de l’autre de ces facteurs.

*3° Dans la cirrhose conjonctive, la néoplasie fibreuse, prenant nécessairement pour ligne directrice le réseau vasculaire, doit avoir une distribution très régulière, former des anneaux autour du lobule glandulaire et, par une rétraction lente, agissant de la périphérie vers le centre, déterminer l’atrophie de ces derniers, et par suite l’atrophie totale et l’état granuleux qui sont les caractères essentiels de cette forme (foie et rein petits et granuleux).

4° Dans la cirrhose épithéliale, la répartition du produit morbide obéissant à un principe de systématisation différent qui lui est imposé par la phlegmasie parenchymateuse, est forcément diffuse; irrégulière. L’hyperplasie'des éléments glandulaires compense, et au delà le retrait de la néoplasie conjonc-

tive, d’ailleurs peu propre à revenir sur elle-même, étant données sa structure cellulaire, ,sa disposition en masses diffuses et non pas'en bandes ,régulières. Pour toutes ces raisons, la cirrhose doit être hypertrophique et lisse.

5° Il y a lieu d’admettre pour le foie comme pour le rein, une inflammation fibreuse, atrophique, périvasculaire (cirrhose vulgaire, rein atrophique et granuleux) ; et une inflammation plus particulièrement épithéliale, parenchymateuse, hypertrophique (cirrhose hypertrophique, gros foie et gros rein

IV. - CONTRIBUTION A L’HISTOIRE DE LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE DU FOIE (En collaboration avec le professeur Vannebroocq.)

Arch. de Physiûl. norm. et Pathol. Brown-Séoüard, Charcot et VulMan, 2" sérié,, t. VIII,

Ce mémoire est consacré à l’étude clinique et anatomo-pathologique:

1“ De deux cas decirrhose hypertrophique remarquables, l’un d’eux surtout, par l’étendue et la profondeur des altérations parenchymateuses et l’exiguïté des lésions biliaires ;

2“ D’une cirrhose vulgaire au début, occasion rare, qui nous a mis à même d’étudier cette période hypertrophique initiale, à laquelle les Allemands tendent à rapporter la cirrhose de M. Charcot, et de démontrer en fin de compte le peu fondé des opinions opposées aux conclusions des travaux de l’Ecole française.

L’analyse des faits est suivie d’un examen critique des fondements anatomiques sur lesquels l’Ecole de Paris a appuyé la distinction entre la cirrhose atrophique ou granuleuse et la cirrhose hypertrophique.

Les caractères histologiques par lesquels on oppose l’une à l’autre les deux formes de cirrhose n’ont pas une valeur absolue.

Dans la cirrhose vulgaire (annulaire et extra-lobulaire), nous avons vu souvent, parfois dès le début, les lobules envahis, pénétrés plus ou moins profondément par le processus ; çà et là l'œil rencontre des bandes, des îlots de tissu conjonctif qui ne sont rien moins que réguliers.

Dans la cirrhose hypertrophique, inversement comme dans notre première observation, la disposition annulaire est par place des plus nettes.

A vrai dire il ne paraît pas qu’il y ait une différence absolue dans les procédés histologiques,' dans la pathogénie des deux formes. Essentiellement lent et limité dans l’une, le processus est plus tumultueux, plus diffus dans l’autre. Dans bien des observations de cirrhose atrophique, nous avons noté l’agrandissement des espaces par leur périphérie au moyen d’une zone fibrocellulaire qui végète aux dépens de la zone marginale des îlots parenchymateux. Ce sont, en somme, les lésions de l’hépatite parenchymateuse, mais des lésions qui se limitent pour ainsi dire au bord des lobules, qui s’effacent peu à peu devant l’organisation du tissu nouveau rendu possible par la marche lente et torpide du processus. Ce tissu devenu adulte, fibreux, dominera dorénavant l’évolution de ce dernier par la mise en jeu de ses propriétés habituelles et lui imprimera des tendances essentiellement rétrogrades. Par son retrait il produira l’étranglement et l’atrophie du parenchyme, l’effacement des vaisseaux les moins résistants et en définitive des troubles graves dans la circulation porte, troubles qui manquent dans l’autre cirrhose où les vaisseaux pré et intra-lùbulaires, loin de disparaître s’élargissent au contraire sous l’influence des congestions successives et du travail hyperplasique de la glande. A cette opposition si formelle, l’Ecole a ajouté un autre caractère différentiel dont la valeur serait décisive. C’est l’ictère si fréquent dans la cirrhose hypertrophique. Mis en regard du développement anormal des pseudo-canalicules biliaires, ce symptôme est devenu, entre les mains du nosographe, le fondement dë la notion pathogénique en vigueur. Nous savons actuellement que ces pseudo-canalicules constituent une lésion banale, commune à toutes les cirrhoses, et que, par conséquent, ils ne se rattachent par aucun lien pathogénique à l’ictère chronique. Célui-ci reste sans doute comme caractère propre de la cirrhose hypertrophique, mais avec une signification pathogénique bien effacée.

Cette critique ne porte aucune atteinte à la partie essentielle de l’œuvre de M- Charcot; elle ne diminue en rien le mérite de l’Ecole française qui a su, la première, porter l’analyse dans le groupe confus des hépatites chroniques et en dégager d’emblée une des formes des plus intéressantes et des moins

Elle ruine, au contraire, la prétention des auteurs allemands qui se sont refusés à voir dans le gros foie autre chose que la période initiale de la cirrhose vulgaire. Notre troisième observation réalise précisément ce dernier cas, démontre le peu fondé de cette opinion et justifie dans leur ensemble les différences histologiques tracées de main de maitre entre les deux formes par le professeur de Paris. A notre sens, le tort de la systématisation est d’avoir fait pivoter toute la pathogénie autour du tissu fibreux périvasculaire, et de n’avoir réservé à la glande elle-même qu’un rôle passif. La clef des inflammations glandulaires se trouve précisément dans les lésions parenchymateuses reléguées au second plan dans les investigations histologiques.