ENSEIGNEMENT

1887. Cours d’anatomie', physiologie et pathologie aux élèves sages-femmes de la Maternité.

1888 et 1889. Cours public d’accouchements fait à l’Amphithéâtre de l’Association des étudiants.

1891. Cours public d’accouchements en qualité de (répétiteur à la Clinique Baudelocque.

Malheure

second plan, et les accoucheurs dirigèrent surtout leurs regards vers les moyens de réduction de la tête fœtale. Du reste, à cette époque, les opérations abdominales étaient loin d'avoir acquis le degré de perfection et d’innocuité qu’elles présentent aujourd’hui, do sorte qu’on n’était guère tenté d’extraire les fœtus par la laparotomie, lorsqu’on pouvait, sans grand danger, procéder par les voies naturelles. De la symphyséotomie, pratiquée seuiement à. Naples, il semblait qu’il ne dût plus être question.

Les choses eu étaient là, quand, en 1882, M. Sanger, alors privatdocent à Leipzig, publia, sur l’opération césarienne, un long mémoire dans lequel il la met en parallèle avec l’opération de Porro, et s’attache à montrer les inconvénients de cette dernière opération. Il expose ensuite les perfectionnements que, dans l’état de la science à cette époque, on peut apporter à l’opération classique, et croit que ces perfectionnements doivent principalement porter sur la suture de l’utérus, cet organe ne devant pas à priori se comporter autrement que les viscères creux dont la suture fournissait les meilleurs résultats. Mais en dehors du procédé particulier de suture à deux étages qu’il conseille, il recommande de se comporter pendant une opération césarienne comme on le fait pendant les laparotomies gynécologiques, c’est-à-dire d’observer une antisepsie rigoureuse, etc.

En procédant anüseptlquement on peut, en suturant l’utérus, compter sur une réunion par première intention de la plaie utérine, surlatoléranoe parfaite de l’organisme vis-à-vis des fils abandonnés dans la paroi utérine, sur un isolement Immédiat de la cavité utérine etde la cavité du péritoine, de telle sorte que si, plus tard, la muqueuse utérine vient à s’infecter, l’infection ne sera pas transmise à la séreuse, ce qui aurait lieu, au contraire, dans le cas où la plaie utérine ne serait pas réunie.

L’opération césarienne classique, réhabilitée et perfectionnée par Sanger, fat rapidement adoptéeparles accoucheursquin’avalent pas vu se réaliser les espérances qu'ils avaient fondées sur l’opération de torro. Dans les pays de langue allemande, les opérations pratiquées d’après le nouveau procédé se multiplièrent et, h la ün de l’année 1885, dans un voyage en Allemagne, Je fus véritablement surpris des bous résultats obtenus. Aussi,à mon retour en France, Je crus utile défaire connaître chez nous l’opération nouvelle sur laquelle d’ailleurs presque rien n’avait encore été écrit ; telfut l’objet decemémoire, dans lequel J’ai décrit avec détail la suture imaginée par Sanger mais, pour en taire mieux comprendre l’importance, J’ai fait précéder sa description d’une étude historique sur les différents procédésd’opération césarienne. Dans cette étude, au lieu de décrire les procédés les

16 opérées, 15 guérirent et que tous les enfants naquirent vivants!

On ne saurait objecter les conditions favorables que ces auteurs ont choisies pour opérer, car c’est dans des conditions semblables qu’il faudrait toujours entreprendre la section césarienne. A quoi sert d’attendre que la femme soit épuisée, pourquoi l’examiner Incessamment pour suivre les progrès du travail, quand on est décidé à pratiquer ta section du ventre? Depuis longtemps, on a écrit quelessuecès sonten raison direotedelarapidité del’intervention.

Beaucoup d’opérations couronnées de succès ont été faites dans des cas de rétrécissements du bassin passibles de la crâniotomie ; cela est vrai, mais je fais remarquer que le degré du rétrécissement ne peut avoir aucune Influence sur le résultat d’une opération où il n'entre quecommefacteur d’indication. Quel’ou opèrepourun rétrécissement de 4 cent, ou un rétrécissement de 7 cent., il ne nous semble pas que la plaie utérine doive se comporter différemment.

« L’opération, dis-je en concluant, a donné de bons résultats dans des cas d’indication relative ; il n’y a pas de raison pour qu’il n’eu soit pas de même alors qu’il s’agira d’une Indication absolue à la section césai-ienne. C’est dire que chaque accoucheur est en droit d’attendre des succès aussi grands que les précédents, si, en adoptant la double suture de l’utérus, il consent à opérer ;

« 1« Au début du travail ;

Il 2“ Après des examens aussi rares que possible ;

« 3“ Eu observant une antisepsie rigoureuse.

Il Les conclusions se tirent d’elles-mêmes.

« L'excellence de la méthode de Sanger est démontrée par les faits. C’est ù elle qu’il faudra dorénavant donner la préférence, quand on conservera l’utérus après l'opération césarienne ».

en raison de son importance. A ce propos, je revendique comme personnel le procédé de désinfection au permanganate de potasse que je décris de la façon suivante :

« Il y a longtemps qu’on se lave les mains au permanganate de potasse ; mais je n’entends pas parler de ce lavage banal. Le permanganate, qui sert à détruire les germes dans la préparation des éponges et qui indique par la coloration brune qu’il communique à, ces éponges que l’attaque et l’oxydation, partant la destruction des germes, a eu lieu, ce permanganate peut de la même façon être appliqué aux mains. On peut traiter les mains comme les éponges. La main plongée dans le permanganate devient rapidement brun foncé : indice extérieur de la décomposition du sel et de l’oxydation des matières organiques de l’épiderme ; là où il y a coloration brane, ou est sûr de la destruction des microbes, car on en voit le résultat. En certains points, l’épiderme ne se colore pas : c’est que le permanganate n’est pas arrivé à son contact, séparé qu’il en était par une substance grasse; dans ces points, il n’y a donc pas eu attaque des germes. Us y séjournent encore avec toute leur virulence et on peut penser que la main n’est pas aseptique. Ainsi, on voit pour ainsi dire l'asepsie de la main, le permanganate décape la main, comme l’acide décape le métal. Une main devenue brun foncé par son séjour dans le permanganate est aussi aseptique qu’une éponge soumise aux manipulations que j’ai décrites. »

J’avais songé à ce traitement particulier desmains, en 1887, alors que j’étaisinterne à laMaterulté,etj’y avais été conduit, par l’examen attentif du procédé de désinfection des éponges, au permanganate de potasse. Grâce auxmanipulations queje recommande, l’opérateurpeut êtrecertainde l'asepsie de ses mains et, ce qui esttrès important, de l’asepsie des mains de ses assistants. Il lui suffit pour cela de voir si sous l’action du permanganate de potasse leurs malus sont devenues noires sur toute leur étendue. Ce procédé me paraît préférable à celui conseillé par Belajeff,qui fait colorer les mains au bleu d’outre-mer, et les fait brosser jusqu’à ce que la coloration des mains ait disparu ; c’est qu’en effet, le permanganate est, par lui-même, un antiseptique capable dedétrulreles microbes déposés sur les ma ing de plus

bisulfite de soude, pour les décolorer complfetement.

On peut procéder à l’opération césarienne dans deux conditions différentes : pendant le travail ou pendant la grossesse. Si on est libre de choisir, on peut ou attendre que le travail soit établi, comme le fait la majorité des accoucheurs, ou opérer avant le début du travail. Cette question importe peu, quand on doit pratiquer l’opération dePorro; ellemérite, au contraire, examen, si on conserve l’nlérus.

On a pensé qu'en attendant l’établissement du travail, on aurait l’avantage d’opérer sur un utérus qui se contractera bien après l’opération. ce qui éviteralt. dans une certaine mesure, leshémorragles par inertie utérine. Mais l’opération pratiquée avant le début du travail présenteaussidesavantages; on l’exécute, eneflet, àjour et à heure fixes, en se plaçant dans les meilleures conditions possibles d’assistance, delumière, etc., comme pour une laparotomie gynécologique. Quant àla rétractilité et h la contractilité plus grandes de l’utérus parturient, elle est probable h priori, mais il ne semble pas qu’elle ait autant d’importance qu’on l’a dit, et, sans me prononcer catégoriquement, Je dis cependant qu’on peut opérer dans l’une et l’autre conditions, pourvu qu’on ne néglige aucun des soins préliminaires.

Dans la description de l’opération césarienne classique, j’ai porté surtout mon attention sur l’hémorragie, qui est la complication opératoire la plus importante et eelie qui troublele’plus l’opérateur. L’hémorraglepeut survenir dans deux temps de l’opération ; 1' pendant ou immédiatement après l’incision de l’utérus, 2o après l’application des sutures ; elle a d’ailleurs deux origines ; la plaie utérine, la surface d’insertion placentaire.

Jamais, contre ces hémorragies, on ne doit recourir à la forcipressure ; il faut, au contraire, sans s’occuper de la perte de sang, procéder avec la plus grande rapidité à l’extraction du foetus et de l’arrière faix, afin de permettre « h l’utérus de revenir sur lui-même, de se

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surfaces séreuses voisines qui, rapidement réunies,isoleront la plaie utérine de la cavité péritonéale ; elles sont, par conséquent, absolument indispensables, quoique l’adossement presque parfait des séreuses, observé dans certains cas après l’application des sutures profondes, engage, pour ainsi dire, l’opérateur à se dispenser des sutures superficielles qui lui paraissent superflues.

Le traitement des suites de couches normales sera simple ; mais, si les suites opératoires sont pathologiques, s’il y a des phénomènes de péritonite, par exemple, il est nécessaire dese rappeler que ces acpeuvent être dus à une infection ou h une hémorragie. Par ent, après avoir traité ces complications par les procédés •es, il ne faut pas, je crois, rester simple spectateur, il faut le ventre et agir ensuue suivant les circonstances : lavage

;oine et suture complémentaire de l’utérus, s

drainage, s’il y a péritonite; enfin lù on trouverait l'utérus particulière-

eint, s'il y avait de la métrite septique, de la suppuration au niveau des fils, si l’état de la femme était très grave, il y aurait peut-être avantage à en pratiquer l’amputation.

Rien de particulier relativement à l’opération de Porro. Mais comme on exécute souvent cette opération, dans des cas où ilseseralt dangereux que du liquide amniotique pénétrât dans le péritoine, il est nécessaire, avant d’ouvrir et d’amputer l’utérus, de le faire saillir hors du ventre, d’après le procédé de Millier.

de traitement.

Toutes les fols que, pour une cause ou pour une autre, le fœtus se présentant par l’épaule, la version pelvienne n’a pas été pratiquée ou n’a pu être pratiquée en temps opportun, on voit survenir deux complications qui rendent impossible dorénavant la transformation de cette présentation, ce sont : l'engagement de plus en plus profond de l’épaule et la rétraction de Tutérus.

Ces complications graves du travail peuvent être le fait de la négligence de la femme qui vient demander trop tardivement le secours de l'art, elles peuvent être causées par une intervention maladroite, intempestive du médecin ou de la sage-femme : d’où les qualificatifs de présentations de l’épaule négligées, abandonnées à elles-mêmes, mal traitées, bu encore irréductibles. J’ai adopté le terme de présentation de l’épaule négligées, dans lequel Je fais rentrer tous les cas de présentation du tronc qui ne sont plus passibles de la version, et qui nécessitent d'autres modes d’intervention.

Car l’intervention est nécessaire ; aujourd’hui, en effet, il est admis par tous les accoucheurs, que si l’accouchement spontané par l’épaule a lieu quelquefois (fœtus petit, fœtus macéré), ou ne peut et on ne doit pas compter sur lui, quand l’enfant est ù terme et bien développé, sans s’exposer aux dangers, ordinairement mortels dans

ces cas, de la rupture de l'utérus et de la septicémie par putréfaction du fœtus.

L’expulsion du fœtus par les seuls efforts de la nature peut cependant se faire ; 1° par évolution spontanée, avec rotation de la tête, soit en avant au-dessus du pubis (mécanisme ordinaire), soit en arrière au-dessus du promontoire, ainsi que Velpeau en avait signalé des exemples, et ainsi qu’on peut le voir dans l’observation XVII (p. 275), 2« le fœtus restant plié en double, conduplicato corpore et dans ce cas l’expulsion a lieu de trois façons différentes qui sont à peine signalées dans les classiques : le siège et la tête, placés l’un contre l’autre à la même hauteur, sortent en même temps des voles génitales, ou la tête située un peu plus bas que le siège sort la première (c’est ce que les auteurs du commencement du siècle désignaient sous le nom d’évolution spontanée céphalique), ou enfin le siège se dégage un peu avant la tête, la physionomie de l’accouchement rappelle alors révolution spontanée proprement dite.

J’ai essayé de mettre quelque ordre dans ces questions qui ne sont guère abordées dans les traités, et dont la méconnaissance rend impossible la lecture des anciens auteurs.

J’ai rangé les modes de traitement des présentations de l’épaule négligées sous les six chefs suivants :

i“ Morcellement du fœtus ;

2“ Division du fœtus en deux tronçons. La section portant sur le

3“ Version sans mutilation du fœtus ;

4" Version forcée ou version avec mutilation du fœtus ;

5" Evolution sans mutilation du fœtus ou évolution artlffoielle ;

6" Evolution forcée, c’est-à-dire avec mutilation du fœtus.

Je décris et apprécie chacun de ces modes de traitement qul,dans des circonstances spéciales, peuvent trouver leurs indications.

Et je conclus en disant : « Des nombreux traitements qui ont été appliqués aux présentations de l’épaule négligées, le plus simple, le plus rationnel et le meilleur est l’embryotomie rachidienne, qu’eUe porte sur le cou ou sur le tronc : cette opération semble à l’heure actuelle devoir remplacer les autres modes de traitement. »

TJ Si autrefois ou clierchait par tous les moyens possibles, tant dynamiques que mécaniques, à faciliter la version, c’est qu’on n’avait pas entre les mains d’instruments capables de sectionner le fœtus dans tous les cas et sans danger. Aujourd’hui il n’en est plus de même et « la perfection de nos Instruments d’embryotomie nous autorise à préférer la mutilation d’un foetus à. une version difficile qui serait faite aux risques et périls de la mère... Cependant la version forcée pratiquée aux dépens du fœtus, après éviscération et affaissement du thorax et de l’abdomen, ne doit pas tomber dans l’oubli; elle doitaucontraireêtreconservée, pai-ceque, àdéfaut d’une instrumenlation8péclale,onpeutêtre appeléàl’exécuter, et qu’il suffit d’un bistouri et d’une simple paire de ciseaux pour en venir à bout. » Dans ce cas, l’éviscération, variété du morcellement, a simplement pour effet de rendre possible la version ; il peut aussi se trouver des circonstances dans lesquelles la braohlotomie faciliterait la version forcée.

2’ Partie. — Instruments destines à pratiquer tembryotomie rachi-

La 2‘ partie de ma thèse constitue un véritable armamentarium de l'embryotomie, illustré de figures représentant tous les instruments d’embryotorhie.

Malgré les critiques qui m’ont été adressées. Je crois donc qu'il y

Toutefois, je ne me suis pas contenté d’une simple et aride description de ces instruments, et J’ai fait œuvre personnelle de critique en les appréciant, non pas cependant d’après des vues théoriques, mais après avoir expérimenté ii l’amphithéâtre ceux que] j’avais pu me procurer. J’ai pu me rendre compte ainsi du mode d’action, des avantages et des inconvénients de nombre d’entre eux, et je donne sansparti pris mes appréciations, soit après la description de Tinstrument, soit dans les conclusions qui terminent chaque chapitre. Je me suis contenté de ces appréciations, car il eût été trop long de rendre compte de mes expériences.

Les embryotomes agissent par section, constriction et dilacération; je les ai classés d'après leur mode d’action dans les six classes suivantes :

i” Embryotomes agissant â la manière de couteaux: embryotomescouteaux.

2“ Embryotomes agissant k la manière de oiseaux : embryotomes-

P. Thomas, mais auquel il est supérieur, ne blesse ni la parturiente, ni l’accoucheur, quand U est bien manié. On peut être certain de terminer la décollation, quand la flcelle-scle est parvenue à entourer le cou du fœtus.

Mais il faut que l'aide maintienne très solidement l’instrument, pendant que l’accoucheur exécute les mouvements de va-et-vient, si on veut que la traction forcément exercée sur le cou à ce moment, ne se transmette pas au segment inférieur de l’utérus. Toute la difficulté réside dans l’application du crochet et la saisie de la ficelle. Le crochet, qui est plus volumineux que celui de Braun, est un peu plus difficile à appliquer ; le bouton de ce crochet n’est pas toujours accessible, spécialement quand le cou est très élevé ; U est enfin des cas dans lesquels, le cou ne pouvant être senti, l’instrument devrait être appliqué sur le tronc ; on comprend qu’il soit impossible d’accrocher l’anneau terminal dans ces conditions et on

4“ Manuel opératoire ;

5* Conclusions.

L’embryotome rachidien est composé d’un crochet canaliculé ayant la forme du crochet de Braun et dans lequel se meut, ii l’aide d’un dispositif analogue à celui du llthotrlteur, un couteau triangulaire, qui s’enfonce dans les parties fœtales à la manière d’une guillotine. Ce couteau est protégé par une lame mousse, qu’on peut élever ou abaisser.

Dans la description de l’instrument, j’ai prouvé, je crois, que, malgré sa complication apparente, son maniement est assez simple, qu’il est facile à rendre aseptique, enfin qu’il est très solide, qualités importantes sans lesquelles l’emploi d’un instrument ne peut se généraliser.

Mes expériences d’amphithéâtre ont été faites sur le bassin en bronze de M. Tarnier ou le mannequin de MM. Budin et Pinard, avec des, rétrécissements allant jusqu’à 4 centim. ; les fœtus, de volumes différents, étaient placés dans toutes les positions du tronc et à des degrés variables d’engagement. La première série d’expé-

4® Section du cou \

5“ Enlèvement de l’instrument. Extraction du foetus.

La main doit aller à la reclierclie du sillon du cou, mais il n’est pas nécessaire que les doigts enserrent toute sa circonférence, contrairement à ce qu’on croit en général ; le crochet est simplement destiné à s’appuyer sur la partie foetale pour donner un point d’appui à laguillotine. Pour déterminer la situation du sillon du cou, je conseille d’introduire la main en avant du fœtus entre le pubis et le fœtus, et

gés assez eu haut et en avant pour attaquer la colonne vertébrale. C’est dans ces conditions que l'embryotome Tarnier se montre particulièrement supérieur aux autres embryotomes.

La section du cou peut être obtenue quoique le 3* temps de l’évolution spontanée soit accompli ; je le démontre par des expériences cadavériques, par l’exposé de deux faits cliniques, et par l’examen d’une planche de Chiara (p. 314), qui représente une coupe antéro-postérieure, obtenue après congélation, sur le cadavre d’une femme morte pendant le travail de l’accouchement, et chez laquelle, l’enfant se présentant par l’épaule, le 3"temps de l’évolution spontanée était en train de s’effectuer. On voit sur cette figure que la ligne droite que j'ai fait représenter, et qui est destinée à indiquer la direction d’un crochet appliqué sur le cou, passe au-dessous du pubis dans l’aire de ia vulve, par conséquent.

La section du tronc est plus longue à obtenir que celle du cou, mais elle est possible dans tous les cas et peut être complète. Contrairement à ce quia lieu pour la section du cou,je conseille de placer le crochet du côté du dos du fœtus, pour attaquer du premier coup la colonne vertébrale qui constitue le centre de résistance du tronc.

En résumé : « L’embryotome rachidien est applicable à tous les cas, même les plus compliqués, de présentation de l’épaule ; il s’applique aussi bien sur le tronc que sur le cou ; il est d’un usage général.

« Les expériences effectuées à l’amphithéâtre montrent que cet instrument est applicable dans les mêmes conditions de rétrécissement que le basiotribe, et que, par conséquent, les limites imposées à l’opération césarienne pour les présentations longitudinales doivent être adoptées également pour les présentations du tronc.

« L’embryotome rachidien sectionne le fœtus sans produire d’ébranlement de la partie fœtale. >