III. — De l’accouchement physiologique

Historique de l’effacement du col et de la formation du segment inférieur de l’utérus. — Dilatation de l’orifice utérin. — De la poche des eaux. —De la bosse séro-sanguine et du chevauchement des os du crâne. — Engagement, descente et dégagement de la tête.

sorte que le diagnostic de grossesse est écarté, et que la tumeur constituée par l’utérus gravide augmenté de volume est prise indûment pour un fibrome ou un kyste ovarique. Nombre de lapa-

Quand on y regarde de près, on arrive cependant à se convaincre que jamais les hémorrhagies qui se produisent dans ces conditions n’ont les caractères de périodicité des règles véritables, dont elles diffèrent par la qualité et par la quantité du sang (Pinard) ; mais les auteurs classiques n'insistent peut-être pas suffisamment sur ces points. Fréquemment il s’agit alors de grossesses utérines pathomême de grossesses ectopiques. Mais souvent aussi la gestation

Il en résulte que l’apparition de métrorrhagies chez une femme

grossesse au même titre que l’aménorrhée.

La formule de Pajot : « Quand une femme a des règles comme à l’ordinaire, égales en quantité, qualité, régularité, pensez tout d’abord qu’elle n’cst pas enceinte », ne tient pas suffisamment compte de ces faits. .

Je pense donc qu’il y aurait avantage à lui associer la formule suivante : « Quand une femme a un trouble quelconque, par

trop souvent le diagnostic de grossesse; pour ma part, je n’y vois aucun mal, car l’intérêt des femmes est mieux sauvegardé par le médecin qui pense un peu trop facilement à la possibilité d’une grossesse au début que par celui qui la méconnaît quelquefois.

4. — Du palper de la région hypogastrique pendant la grossesse. — Ailca manuel, p. 64.

Lorsqu’on procède au palper abdominal méthodique pour faire le diagnostic de la présentation et de la position du fœtus dans la cavité utérine, on néglige d’explorer la région hypogastrique. Le palper de cette région a cependant une certaine importance. Si je ne craignais d’être suspect d’exagération, je dirais même que, dans la plupart des cas, le diagnostic de présentation du sommet est plus facile à faire par la palpation sus-pubienne ou palper hypogastrique que par l’exploration du reste de l’utérus.

Je pratique le palper hypogastrique de la façon suivante : la femme étant couchée horizontalement dans la position du palper, j’applique l’extrémité des doigts sur le bord supérieur de la symphyse, la pulpe des doigts regardant du côté de l’abdomen de la femme. Les doigts sont rapprochés les uns des autres et leurs phalanges légèrement fléchies, de telle sorte que la paume de la main a une direction voisine de l’horizontale. Puis, je palpe à la façon ordinaire, mais en remontant peu à peu vers l’ombilic, tout en restant sur la ligne médiane.

Je rencontre, en premier lieu, le bord supérieur du pubis, point de repère très important et facile à sentir chez toutes les femmes. Au-dessus est un ressaut qui m’iridique que je suis à la partie inférieure de la paroi abdominale, et que si j’enfonce les doigts verticalement ils pénétreront dans le petit bassin. Si donc je rencontre une partie résistante, je suis sûr qu’il s’agit d’une partie fœtale ; si je ne rencontre rien et si mes doigts s’enfoncent dans la profondeur, c’est qu’il n’y a aucun pôle fœtal à ce niveau. On peut ainsi se rendre compte, avant même d’aller plus loin et avec la plus élémentaire simplicité, de l’engagement ou du non-enga-

cette résistance appartient à une surface plane. Puis, au-dessus de l’ombilic, la résistance cesse brusquement.

C'est principalement lorsque le siège est décomplété mode des fesses, qu’on perçoit ces sensations. Quand le siège est complet, l’extrémité pelvienne du fœtus est habituellement rapprochée de

pas exposée à l’éclampsie, ni pour juger du degré de gravité des convulsions éclamptiques si elles se produisent.

4° Il s.emble résulter de nos observations que l’éclampsie apparaît de préférence chez les femmes dont lès reins n’ont pas de lésions anatomiques anciennes.

5° Il faut chercher ailleurs que dans une lésion du rein la cause de l’éclampsie puerpérale. J'ajouterai, pour préciser ma pensée plus complètement à ce sujet, que j’entends parler non tant d’une lésion anatomique du rein, que d’un trouble dans son

8. - Eclampsie puerpérale suivie ;d’ictère. — la Le Masson, Thèse de Paris, 1898.

Dans ce cas extrêmement grave, la malade guérit, mais elle fut soumise aux inhalations de chloroforme pendant quarantedeux heures avec seulement quelques intermittences. La dose de chloroforme employée a été de 650 grammes. On est en droit de

accès de dyspnée fréquents et très intenses, si bien qu’elle succomba dans le cours de l’un d’eux. Le fœtus était mort et on ne pratiqua pas l’opération césarienne post mortem.

L’autopsie montra que le nerf pneumogastrique était emprisonné dans une masse tuberculeuse, et même envahi par la tuberculose, lésion qui, en l’absence d’altérations du larynx, explique la production des accès dyspnéiques.

Après une étude des causes de la rigidité dite anatomique du col, j’aborde le traitement de cette complication du travail, et je

être question d’un autre traitement que les incisions du col ou l’opération césarienne. Les incisions larges du col à la Dührssen sont parfaitement légitimes, si du moins elles ne sont pratiquées que sur des cols non seulement effacés, mais déjà en voie de dilatation.

Lorsque la dilatation a atteint au moins les dimensions d’une

îs expériences ont porté sur dix bassins, dont qua iimensions plus grandes que celles qui sont ne normales, trois des dimensions à peu près norm

pubienne, je n’ai observé de disjonction des articulations sacroiliaques.

Ces faits avaient conduit M. Tarnier à dire, dans son cours, que si la symphyséotomie devait un jour reprendre, dans la pratique obstétricale, la place qu’elle y occupait autrefois, elle serait particulièrement indiquée dans les cas de rétrécissement du détroit inférieur.

— De l’adaptation de la tête fœtale à l’arcade des pubis

l’engagement a pu s’effectuer jusqu’au plancher périnéal, il arrive que le dégagement traîne en longueur ou est rendu impossible par le défaut d’inflexion du tronc ; on voit bien alors les fesses du fœtus déprimer et creuser le périnée à chaque contraction utérine, mais elles n’ont aucune tendance à se porter en avant pour se dégager.

solide et commode pour exercer plus tard, si besoin est, des trac-

ssi, pour expliquer le défaut de

paiement incriminer l'imperfection des procédés conseillés pour abaisser le pied. Au contraire, grâce au procédé que nous recommandons, on réussit dans presque tous les cas.

L’abaissement artificiel du pied comprend les quatre temps suivants :

1° Introduction et placement de la main ;

2° Abduction artificielle de la cuisse ;

3° Recherche et saisie du pied ;

4° Abaissement du pied et déllexion du membre inférieur.

lors, il est très facile d’accrocher le cou-de-pied, de l’abaisser un peu, puis de le saisir solidement pour amener le pied à la vulve.

Le manuel opératoire étant décrit, j’insiste sur ses difficultés pour répondre aux objections qui ont été faites au procédé, et je

Je recommande de n’abaisser le pied qu’à la dilatation complète pour éviter les dangers de la procidence du cordon à travers un orifice incomplètement dilaté. J’examine aussi la question de la présentation du siège mode des fesses primitif et je démontre par des chiffres que l’abaissement du pied est possible dans ces conditions, puisque sur plus de 13 modes des fesses primitifs, fixés à la partie supérieure de l’excavation pendant la grossesse et irréduc-

poids sont compris entre 4,500 gv, et 2,000 gr. La cuisse du fœtus peut donc à la rigueur pénétrer dans le bassin, si du moins on la dirige suivant un diamètre oblique , en refoulant le fœtus dans la partie opposée de l’excavation. La cuisse se déplace alors en restant en contact avec le plan antérieur du fœtus sur lequel elle glisse.

Quand le siège est au détroit inférieur, les fesses du fœtus commencent à creuser le plancher périnéal, et les hanches sont à peu près au niveau des épines sciatiques. Les conditions sont évidemment bion moins favorables pour l’abaissement du pied que dans les cas précédents, parce que la cuisse du fœtus, logée presque en entier dans l’excavation pelvienne, se déplace plus difficilement, et ne tarde pas, quand on la met en abduction, à rencontrer les parois osseuses du bassin qui l’arrêtent. En outre, le genou est au niveau ou à peu de distance du détroit supérieur, de telle sorte qu’au moment où le pied viendrait se présenter pour pénétrer dans l’excavation, la jambe serait pour ainsi dire couchée

la présentation transversale en présentation longitudinale. Elles peuvent encore être causées par une intervention obstétricale maladroite, intempestive, d’où les qualificatifs de présentations de l'épaule négligées, abandonnées à elles-mêmes, mal traitées, ou encore irréductibles. J’ai adopté le terme de présentations de 1 épaule négligées, dans lequel je fais rentrer tous les cas de présentations du tronc qui ne sont plus passibles de la version, et qui nécessitent d’autres modes d’intervention.

Car l’intervention est nécessaire. Aujourd’hui, en effet, il est admis par tous les accoucheurs que si l’accouchement par l'épaule se termine quelquefois sans le secours de l’art (fœtus petit, fœtus macéré), on ne peut et on ne doit pas compter sur cette terminaison

6° Evolution forcée, c'est-à-dire avec mutilation du fœtus.

Je décris et apprécie chacun de ces modes de traitement qui, dans des circonstances spéciales, peuvent trouver leurs indications. Mais mes appréciations n’ont pas été formulées à la légère ; elles sont basées sur de nombreuses recherches expérimentales que j’ai faites à l’amphithéâtre et me semblent, par conséquent, devoir mériter attention.

Et je conclus en disant : « Des nombreux traitements qui ont été appliqués aux présentations de l’épaule négligées, le plus simple, le plus rationnel et le meilleur est l’embryotomie rachi-

moment, ne se transmette au segment inférieur de l’utérus. Toute la difficulté réside dans l’application du crochet et la saisie de la ficelle. Le crochet, qui est plus volumineux que celui de Braun, est un peu plus difficile à appliquer. Le bouton de ce crochet n’est pas toujours accessible, spécialement quand le cou est très élevé ; il est enfin des cas dans lesquels, le cou ne pouvant être atteint, l’instrument devrait être appliqué sur le tronc ; mais on comprend qu'il soit bien difficile d’accrocher l’anneau terminal dans ces conditions et on conçoit que si, à la rigueur, la ficelle peut être

entraînée, le protecteur ne remplira pas son office, l’instrument n'ayant pas un écartement suffisant pour comprendre l’épaisseur du tronc.

cas, qu’elle devient une opération facile et sans danger pour la mère. Je me suis appuyé pour cette démonstration sur les expé- ' riences que j’ai faites à l’amphithéâtre et sur des observations cliniques au nombre de 19.

1° Description de l’instrument ;

2° Expériences faites à l’amphithéâtre ;

3° F aits cliniques ;

4° Manuel ' opératoire ;

sur le cou, on s’exposerait à le voir buter contre la tête qui l’immobiliserait.

L’application du crochet est rendue quelquefois très difficile, par suite de l’élévation du sillon du cou et de l’obliquité de ce sillon ; dans ce cas, il est nécessaire d’introduire le crochet très profondément et, pour l’abaisser, de le diriger non pas directement, mais obliquement en bas.

Dans la majorité des cas, on place ce crochet entre le fœtus et le pubis, mais si cela est impossible, on pourra l’appliquer en

La section du cou peut être obtenue quoique le troisième temps de l’évolution spontanée soit accompli : je le démontre par des expériences cadavériques, par l’exposé de deux faits cliniques et par l’examen d’une planche de Chiara (Pig! 14), qui représente une coupe antéro-postérieure, obtenue après congélation, sur le cadavre d’une femme morte pendant le travail de l’accouchement, et chez

de révolution spontanée était en train de s’effectuer. On voit nettement sur cette figure que la ligne droite que j’y ai fait représenter, et qui est destinée à indiquer la direction d’un crochet appliqué sur le cou, passe au-dessous du pubis, dans l’aire de la vulve par conséquent. •

La section du tronc est plus longue à effectuer, mais elle est toujours possible. Je conseille de placer le crochet du côté du dos du fœtus, pour attaquer du premier, coup la colonne vertébrale qui constitue le centre de résistance du tronc.

En résumé : l’embryotome rachidien est applicable à tous les cas, même les plus compliqués, de présentation de l’épaule ; il s’applique aussi bien sur le tronc que sur le cou : il est d’un usage général.

Les expériences effectuées à l’amphithéâtre montrent que cet

ment que le basiotribe, et que, par conséquent, les limites imposées à l’opération césarienne pour les présentations longitudinales doivent être adoptées également pour les présentations du

L’einbryotome rachidien sectionne le fœtus sans produire d’ébranlement de la partie fœtale.

immédiat de la cavité utérine qui ne communique plus dorénavant avec la cavité péritonéale, de telle sorte que si, plus tard, la muqueuse utérine vient à s’infecter, du moins l’infection ne sera pas transmise au péritoine.

L’opération césarienne classique, réhabilitée et perfectionnée par Sanger, fut rapidement adoptée par les accoucheurs qui avaient plus ou moins abandonné l’opération de Porro. Dans les pays de langue allemande, les opérations pratiquées d’après le nouveau procédé se multiplièrent et, à la fin de l’année 1885, dans un

d’une étude historique et critique des nombreux procédés d’opération césarienne jusqu’alors employés. Dans cette étude, j’ai adopté un ordre nouveau de description, en ce sens que j’ai indiqué les particularités de chaque procédé à propos de chacun des temps de l’opération, au lieu de décrire ceux-ci les uns après les autres. On se rend mieux compte ainsi de l’évolution qui s’est produite

J’ai donc étudié les modifications qui ont été apportées dans chacun des temps de l’opération césarienne et je passe en revue

. 1° Les préparatifs de l’opération;

2° Le moment auquel elle doit être pratiquée ;

3° I/anesthésie;

. 4° L’incision de la paroi abdominale ;

; 5° Les moyens employés pour empêcher le passage dans le péritoine du seng et du liquide amniotique qui s’échappent pendant

7° L’extraction du fœtus, du placenta et des membranes;

9° La toilette du péritoine ;

10° Le traitement de la plaie abdominale;

Cet ordre a du reste été jugé bop, puisqu’il a été adopté depuis par tous ceux qui se sont occupés de l’opération césarienne.

Enfin, pour justifier mes appréciations, je terminai parla relation des 26 opérations césariennes pratiquées jusque-là d’après le procédé do Sânger, Sur 26 opérées, il y avait eu 19 succès et 7 morts, soit une mortalité de 26,9 p. 100 ; sur 26 enfants, 23 naqui-

Ces chiffres étaient déjà très éloquents, mais en réunissant les seules statistiques de Sânger et dé Léopold on obtenait des résultats

peut avoir aucune influence sur le résultat d’une opération où il n’entre que comme facteur d’indication. Que l’on opère pour un rétrécissement de 5 centim. ou un rétrécissement de 7 centim., il ne nous semble pas que la plaie utérine doive se comporter différemment, si toutefois les conditions générales dans lesquelles se

L’opération, dis-je en concluant, a donné de bons résultats dans des cas d’indication relative; il n’y a aucune raison pour qu’il n’en soit pas de même alors qu’il s’agira d’une indication absolue à la section césarienne. C’est dire que chaque accoucheur qui pratique f opération césarienne est en droit de compter sur un plein succès si, en adoptant la double suture de l’utérus, il consent à opérer :

suivie de l’amputation utéro-ovarique (opération de Porro). A dessein, j’ai laissé tout historique de côté. De plus, je n’ai donné aucune variante opératoire, me contentant de décrire une opération modèle. C’est, il me semble, la meilleure façon de procéder pour éviter les confusions et apporter de la clarté dans une description quelquefois compliquée. Pour avoir servi d’aide principal dans une vingtaine d’opérations césariennes et en avoir pratiqué trois moi-même, j’ai acquis, je crois, une expérience suffisante de cette opération pour être autorisé à avoir une opinion personnelle relativement à sa technique. C’est le résultat de cette expérience qu’on trouvera exposé dans mon mémoire.

Je me suis efforcé de guider, pour ainsi dire pas à pas, l’opérateur qui exécute l’opération césarienne, de telle sorte qu’un médecin, même non familiarisé avec la chirurgie abdominale, puisse mener à bien cette opération s’il s’astreint à suivre très exactement ma description. J’ai signalé, chemin faisant, toutes les complications qui peuvent survenir et j’ai indiqué en même temps les moyens de les prévenir et de les combattre.

Ce travail comprend deux parties distinctes : les préparatifs de l’opération, le manuel opératoire proprement dit. Les préparatifs sont évidemment communs à l’opération césarienne et aiix autres opérations abdominales, et, en l'espèce, j’aurais pu les passer sous silence ; mais j’ai cru utile de les exposer, car bien des médecins, appelés à pratiquer d’urgence l’opération césarienne, pourraient, s’ils ne disposaient pas d’un guide, en oublier quelques points importants. J’ai décrit une technique aussi simplifiée que possible et j’ai montré qu’il est facile d’opérer même en ne disposant que de deux aides : un premier aide exercé, pour Fassistance directe, et un second aide, pour le chloroforme.

On peut procéder à l’opération césarienne dans deux conditions différentes : pendant le travail ou pendant la grossesse. Si l’on est libre de choisir, on peut ou attendre que le travail soit établi, comme le fait la majorité des-accoucheurs, ou opérer avant le début du travail. Cette question importe peu, quand on doit pra-

serait pas bon de serrer ce lien élastique trop tôt, c’est-à-dire avant ■la section de l’utérus, car on s’exposerait à voir succomber le .fœtus, ni trop fortement, car une constriction énergique déterminerait la paralysie de l'utérus et occasionnerait des hémorrhagies

Les hémorrhagies qui se produisent après l'application des ccntaire et sont liées à l’inertie utérine. On les évite, dans une

injection hypodermique d'ergotine. D’ailleurs des manœuvres assez simples en rendent maître, mais quelquefois l’abondance de l'hémorrhagie et l’impossibilité de vaincre l’inertie utérine force-

fortemen/serré. « L'opération, qui était une opération conservatrice au début, devient, par le fait d’une complication, une opération radicale. »

TECHNIQUE DE L’opéRATION CÉSARIENNE M(

pensait à une péritonite. Si on avait songé à la possibilité d’une hémorrhagie, et si on avait ouvert la. plaie abdominale, pour examiner l’utérus et le péritoine de visu , on aurait trouvé la cause de l’hémorrhagie et une nouvelle suture superficielle, appliquée à

donc l’utérus quand, le travail durant depuis longtemps, les membranes sont rompues, le liquide amniotique fétide..., ou quand il y a cancer du col avec ichor septique, fibrome dégénéré... En supprimant l’utérus, principal foyer septique, on remplit donc une indication urgente. Le grand mérite de Porro est précisément d’avoir réalisé, par l’amputation utéro-ovarique, un traitement préventif de la péritonite puerpérale, du moins de celle qui reconnaît pour cause l’infection primitive de la plaie utérine et l’épanchement dans le ventre des produits septiques venant de l’utérus.

Dans l’opération de Porro, il est nécessaire de faire sortir hors du ventre l’utérus avant de l’inciser, comme le recommande Müller,

pour éviter le passage des liquides septiques dans le péritoine. Je

aseptique.

Ainsi on voit, pour ainsi dire, Yasepsie de la main : une main devenue brun foncé par son séjour dans le permanganate est aussi aseptique qu’une éponge soumise aux manipulations que j’ai décrites. Le permanganate décape la main, comme l’acide

des mains ait disparu ; c’est qu’en effet le permanganate est, par lui-même, un antiseptique capable de. détruire les microbes déposés sur les mains; de plus, ce corps est très maniable, bon marché; enfin, il suffit de plonger ensuite les mains, pendant quelques instants, dans une solution de bisulfite de soude, pour les décolorer complètement.

rieur donne lieu, sur la coupe, à la présence de deux encoches profondes. On comprend qu’une sonde intra-utérine puisse s’engager et s’emprisonner dans l’encoche postérieure et dévier, par conséquent, de la direction qu'elle devrait suivre pour pénétrer dans la cavité du corps de l’utérus.

de Ribes, me permit de pénétrer dans l’utérus tant après l’avortement qu’après l’accouchement à terme, pour extraire manuellement le placenta ou les cotylédons placentaires retenus dans l’utérus et donnant lieu à de la septicémie ou à des hémorrhagies.

Ces observations ont été publiées dans la thèse du D r Bourgogne, Paris, 1891.

28. - Trois observations de phlébite puerpérale. - Ces observations figurent dans le Traité des maladies puerpérales de F. Siredey,

Dans l’une (obs. XXXVII), il s’agissait d’une phlegmatia; la malade mourut subitement le quatorzième jour des couches. A l’autopsie, je trouvai le tronc de l’artère pulmonaire et ses deux branches bouchés par un énorme caillot migrateur, pelotonné sur lui-même et qui, déroulé, mesurait 30 centim.. En disséquant le membre inférieur gauche, je vis que la veine fémorale et la veine poplitée étaient vides de sang, tandis qu’au-dessous les deux

En comparant ces dimensions à celles du segment fémoral, on voit que le segment fémoral est toujours plus petit que le segment tibial, mesurés l’un et l’autre comme je l'ai dit, et que la différence

suivant (1):

quand iis m’interrogeaient sur les indications de la mise en couveuse, fournies spécialement parle degré de température des prématurés. Car il est digne dé remarque que les nombreux travaux publiés sur la couveuse ne renferment guère de rècherches personnelles sur cette importante question de ia température des nouveaunés, alors pourtant que l’indication primordiale de la. couveuse se trouve précisément dans l’atfaiblissement de la calorification des jeunes enfants, dont le thermomètre est seul capable d’indiquer le

Nos recherches ont porté systématiquement sur tous ou presque

aussitôt après la naissance, sa température s’abaisse brusquement

douzième heure, et entrer dans la phase de réparation thermique. L’abaissement de température est d'autant plus marqué què les enfants sont plus petits, contrairement à ce qu’avait écrit Erôss.

L’ascension thermique dure de quatre à cinq jours, autant à peu près que la période de diminution de poids de l’enfant. Elle

Nous avons observé, chez un nourrisson né à la Maternité, une forme d’alopécie qui, tant par ses caractères que par son siège, nous a semblé intéressante à signaler à l’attention des accoucheurs. 11 s’agissait d’un enfant à terme né d’une primipare rachitique, chez laquelle, après un travail de soixante heures, je pratiquai la symphyséotomie. La tête, extraite facilement au forceps, était très déformée et présentait sut le pariétal gauche, qui appuyait contre le promontoire, une petite eschare qui guérit bien. Au bout de quinze jours, les cheveux tombèrent complètement dans la région pariétale gauche et, au bout de six semaines, la

plaque d’alopécie existait encore à ce niveau, tandis qu’à droite les

Vtll. -PATHOLOGIE MÉDICALE ET CHIRURGICALE