Exposé des travaux

d’une Revue pratique d’Obstétrique et d'Hygiène de l'enfance dont j’ai rédigé seul, depuis cette époque, la partie obstétricale.

sa 5 e année d’existence, une sorte de guide où le médecin praticien et la sage-femme pussent trouver, exposée en détail et avec un grand nombre d’observations cliniques à l’appui, l’indication de la conduite à tenir dans les principales circonstances de l’obstétrique et de la pédiatrie journalières.

Pour la partie obstétricale nous avons pris modèle sur M me Lachapelle, et cherché à faire de chacun de nos articles une leçon clinique, et de tous ensemble, un cours pratique d'accouchements qui pourra être complet en une dizaine d’années, tout en restant constamment perfectible.

Chaque mémoire est un recueil de conseils appuyés sur l’expérience des maîtres, et accompagnés d’exemples empruntés aux archives de Lariboisière, exemples destinés, dans notre pensée, à faire participer les praticiens, depuis plus ou moins longtemps éloignés de Paris, au

très suivants dont nous donnons l’énumération par année :

clinique sans s’y être préparé par des études théoriques et des exercices manuels, serait dans la même situation, plus désavantageuse

Le professeur Farabeuf, en suivant tantôt de loin, tantôt de près,

n’a pas tardé à s’apercevoir qu’un guide écrit manquait, qu’il était indispensable et devait exposer les principes fondamentaux de l’obstétrique mécanique.

Après avoir attendu des années et demandé vainement à plusieurs d’en entreprendre la publication, il m’a conseillé en 1886 de me mettre au travail, ce à quoi je consentis sur la promesse formelle de sa collaboration.

années d’études et de recherches nous avons livré au public. Nous avons essayé de faire un travail rigoureux, substantiel, très court pour ce qu’il contiendrait. Sans négliger de nombreuses pages qu’il fallait rédiger pour les débutants, nous avons porté nos efforts principalement sur ce qu’il y a de plus ardu en fait de mécanisme et de

Ces préliminaires scientifiques de l’art des accouchements, qu’ils soient vulgaires ou non, sont si difficiles à exposer, à comprendre et à retenir, que nous n’avons ménagé ni temps ni peine pour tâcher de

figures exactes et démonstratives assez nombreuses pour que le texte semble superflu.

Les figures ici jouent un rôle considérable, car si l’on peut décrire

on entreprend de la figurer. Il y a la différence d’une description à un portrait, à un tableau, à un plan, à une carte de géographie.

mathématiquement proportionnés, anatomiquement exacts, sans prétention à l’effet, ne représentent pas de l’à peu près. Je puis le dire,

l’intensité très variable de la cystite concomitante et de la plus ou moins grande fréquence de ses exacerbations.

Au point de vue de la forme, les calculs multiples se rapprochent sensiblement de la pyramide ; ils sont pourvus de facettes lisses, polies, un peu concaves, d’autant plus nombreuses que les calculs sont plus nombreux eux-mêmes.

Ce fait, qui paraît ioi plus constant que partout ailleurs, s’explique sans doute par les frottements réitérés auxquels la tumeur est expo-

femme, frottements qui se transmettent aisément aux calculs étroitoment serrés dans le diverticule vésical.

Au contraire, lorsque le calcul est unique, il a sensiblement une forme arrondie, et lorsqu’il est gros, se moule sur la vessie, reprodans l’urèthre et faire saillie au dehors par le méat dilaté.

Dans la presque totalité des cas, les calculs occupent le diverticule

seule fois (obs. de Cruveilhier, pièce n° 557 du musée Dupuytren) la pierre occupait la portion de vessie restée dans le bassin.

Cette localisation s’explique par l’extrême extensibilité du diver¬

ticule vésical extra-pelvien, extensibilité telle que la production d’une

développées soit de dedans en dehors par cystite, soit de dehors en dedans par inflammation gangréneuse du vagin prolabé.

Rarement les calculs sont formés d’acide urique pur ; dans la plupart des cas examinés à ce point de vue, il s’agit de calculs de phosphates ammoniaco-magnésiens avec un peu de phosphate et de car-

salins et particulièrement des phosphates ammoniaco-magnésiens est la conséquence de la stagnation et de la cystite chronique fréquente

Les calculs sont la suite et non pas la cause du déplacement vésical. Sans paraître très commune, la complication calculeuse dans les procidences utéro-vésicales n’est, pas aussi exceptionnelle que Leroy d’Etiolles l’a dit et qu’on l’a répété depuis.

Les calculs développés dans les cystocèles vaginales veulent être

des symptômes banaux. Dans le 1/3 des cas connus l’autopsie seule en

Les symptômes révélateurs sont: des accès de rétention d’urine

i de tentatives ! fistule vésico-

vaginale; l’expulsion par l’urèthre, à diverses reprises, de graviers et

nombre d’années; des douleurs continues parfois atroces qui sont exceptionnelles dans la seule chute de matrice.

Il faut, de parti pris, chaque fois qu’on rencontrera un prolapsus

La marche de l’affection est très lente. A la longue la pyélo-néphrite s’établit et c’est, en général, à elle qu’est due la terminaison fatale.

vement, il faut, si l’on ne veut pas voir se développer des lésions rapidement mortelles, réduire le plus vite possible, et cependant sans violence, l’utérus rétroversé. Si l’on n’y parvient par aucun des procédés de douceur habituellement employés, on n’a plus à choisir, pour faire disparaître la compression, qu’entre deux procédés : 1° provoquer l’avortement ; 2° pratiquer la laparotomie qui seule permettra de se rendre compte de visu de l’obstacle à la réduction et de faire disparaître cet obstacle. Mais, qu’on ait réduit l’utérus par un procédé quelconque, ou qu’on ait provoqué l’avortement, tout n’est pas dit pour cela. Il peut se faire que les troubles nutritifs de la paroi vésicale soient déjà assez avancés, ou que la compression ait duré assez longtemps, pour que l’exfoliation ou la gangrène se produisent encore,

effet, après deux ou trois jours déjà, la gangrène est un fait accompli.

Les observations rassemblées par nous montrent que la profondeur de la lésion semble n’avoir ici qu’une importance secondaire. Ge qui joue le principal rôle dans la terminaison fatale, c’est le séjour prolongé, dans la vessie, de la membrane gangrenée, putride, contre laquelle échouent les lavages répétés antiseptiques, et qui crée et entretient la septicémie à laquelle succombent les malades. Il faut

l’accouchement spontané par le siège (flg. 1) ; elle nous semble

«pie de cette

ables, dont

peut être obtenue.

« J’ai eu déjà l’occasion de rencontrer sept cas sembla l’un avec M. Tarnier.

« Dans quatre de ces cas, la pression de la paroi utérine supportée par le fœtus était telle que les enfants présentaient des attitudes

vicieuses. Trois présentaient une flexion latérale de la tête sur l’épaule.

La région de la face comprimée présentait une dépression marquée au niveau du bord inférieur du maxillaire. Deux de ces enfants moururent pendant le travail ; le troisième fut expulsé vivant, et quelque temps après la naissance, la tête reprit son attitude normale et l’asymétrie de la face disparut.

simulant un pied bot; cette attitude disparut spontanément 9 jours

Depuis la publication de cette note j’ai observé, avec mon collègue et ami, le D r de Gennes, et dans des conditions identiques, un second cas de paralysie faciale périphérique d’origine intra-utérine.

Ayant constaté que ce qui grevait surtout la statistique de la mater¬

nité de Lariboisière, au point de vue de la septicémie, c’étaient les femmes contaminées en ville par des mains ou des instruments malpropres, chez lesquelles les injections intra-utérines intermittentes étaient impuissantes à enrayer l’infection, nous avons eu recours dans ces cas à l’irrigation continue antiseptique. Nous avons dans ce mémoire fait l’historique de cette irrigation continue, indiqué le manuel opératoire auquel nous nous sommes arrêtés après quelques tâtonnements, et donné les résultats obtenus. Les statistiques publiées par

époque où les bactériologistes croyaient encore à la multiplicité habi-

« La pratique journalière nous montrait de plus en plus que la différence de gravité des accidents puerpéraux (en supposant bien en-

quantité de produits septiques absorbés parla plaie utéro-vaginale,à

quement sur l’endométrite septique, on prévient ou on arrête la mphangite, la péritonite et la phlébite.

Question de dose, de profondeur plus ou moins grande de pénétraon de l’agent septique. Le tout est d’aller plus vite en besogne que i dernier et, alors qu’il a déjà pénétré dans l’économie, de mettre lle-ci sûrement à l’abri de l’absorption de doses nouvelles. »

Restait à mettre d’accord la clinique et l’anatomie. C’est partie de la tâche que je me suis chargé. Elle constitue ma c

Ce travail comprend deux parties :

La première est un exposé d’opinions, une étude critique di inférieur classique du bassin obstétrical. Elle tend à démontr tel détroit, ostéo-ligamenteux, ne saurait jouer, à l’état norma rôle dans les phénomènes mécaniques qui se passent à son n

Dans la seconde, j’expose les recherches expérimentale

constitué par la boutonnière pubo-coccygienne du releveur de l’anus dont nous avons donné la description et la figuration en grandeur naturelle, à l’état statique et à l’état dynamique.

(11 partout, à l’état statique, même pour le coccy-sous-pubien, avec possibilité pour ce dernier d’être par la rétropulsion porté à 13 1/2) je

pito-frontal) qui les traverse pendant l’accouchement.

frontal, qui bien qu’étant un des plus importants au point de vue du

Si, après Mattli. Duncan qui paraît l’avoir tiré de l’oubli où il était tombé depuis longtemps et dont les recherches n’avaient porté que

sous-occipito-frontale de 32 c. 1/2 à 33 c.

Duncan disait 10 c. 1/2 pour le diamètre et 32 c. 1/2 pour la circon-

Les moyennes précédentes ne me paraissant pas suffire à la démonstration que je poursuivais, j’ai dû reprendre les mensurations en les faisant porter sur un plus grand nombre de sujets.

ait tel qu’c

J’ai, pendant un an, à la Maternité de Lariboisière, examiné un grand nombre de femmes pendant la période d’expulsion, choisissant de préférence des primipares, et j’ai pu ainsi constater que si le coccyx est partie molle à l’ëtat statique, il devient partie dure et très résistante

La résistance opposée par le coccyx à la rétropulsion paraît être la cause ordinaire et principale du « retardement » delà sortie de

ciable dans l'expulsion de la tête , c'est le passage du diamètre sousoccipito-frontal (et de la circonférence qui lui correspond) au niveau du détroit inférieur.

Avancer une pareille proposition c’était, ainsi qu’on peut s’en convaincre en lisant l’introduction historique de ce travail, remettre en question presque toute l’étude de la période d’expulsion. Nous revien-

Restons pour le moment à la recherche du détroit inférieur.

L’étude clinique du passage de la tête fœtale au niveau du détroit

tel que le conçoivent les auteurs (ostéo-ligamenteux), est insuffisant à expliquer la résistance que paraît opposer le coccyx à la progression de la tête. Il existe certainement en ce point un obstacle considérable à franchir. Cet obstacle considérable ne réside ni dans les articulations coccijgiennes, ni dans les ligaments sacro-sciatiques qui ne s’insèrent pas au coccyx. Il semble se constituer pendant la période d’expulsion.

Ainsi, ce n’est nullement le détroit inférieur, jusqu’ici décrit, qui nécessite la rotation de la tête et peut retarder son expulsion ; il faut chercher s’il n’existe pas des dispositions anatomiques, jusqu’ici méconnues, qui expliquent mieux les particularités cliniques de la période d’expulsion.

C’est le sujet de la seconde partie de ce travail qui renferme l’exposé

mun avec M. Farabeuf, en 1886, et qui nous ont conduits à substituer à l’ancien détroit inférieur osseux, un détroit inférieur musculaire, à grand diamètre antéro-postérieur à l’état statique et à l’état dyna-

d’enseignement : « c’est aussi un exposé de recherches de laboratoir une œuvre de vérification et de rectification. A côté de chapitres tr<

originaux. Les observations anatomiques, les déductions ont été fa tes par l’un des auteurs ; et par l’autre soumises à la sanction de clinique, sous mes yeux » (Pinard).

Les points principaux d’où l’on pourrait extraire plusieurs même

Anatomie du bassin obstétrical.

Dimensions diamétrales de la tête du fœtus.

Mécanisme de la période d’expulsion dans la présentation du sommet, de la face, du siège.

Engagement du siège au détroit supérieur et applications à l’ex-

Du forceps comme agent de flexion, de déflexion et d’inclinaison

Du forceps dans les occipito-postérieures.

Mécanisme de l’engagement dans les bassins viciés.

Critique du forceps au détroit supérieur.

Outre la description complète du détroit inférieur musculaire, et

mique, nous signalerons les paragraphes où nous traitons :

1° De l'orifice inférieur de l'excavation dont le plan rase en avant

suffrages, le choix du pied et le mécanisme de l’engagement dans le détroit supérieur ont une telle importance que nous avons dû en traiter longuement en rapportant ce qui se passe sur le mannequin naturel.

Nous n’avons rien trouvé de formel dans les auteurs qui contredise ou qui confirme nos expérieuces et nos observations cliniques. Pour-

qui les ont faites ont généralement négligé d’en noter les péripéties : Y évolution.

Yigand, prônant

monopode,

môme une tendance naturelle dirigeait les hanches de façon que le sternum se tournât en avant et par conséquent la face dont l’illustre sage-femme préconisait la rotation manuelle, elle laissait faire.

J’ajouterai enfin que si, depuis M mo Lachapelle, nombre d’accoucheurs ont prouvé que ces craintes étaient vaines et conseillé de transformer le pied postérieur, alors qu’on l’avait seul saisi, en pied

la régissent.

du mécanisme de l'engagement du siège au détroit supérieur.

gement; et nous sommes ici encore, par la réunion des 3 méthodes, anatomique, expérimentale et clinique, arrivés à des résultats qui sont en contradiction avec les doctrines classiques.

Que disent en effet les auteurs sur ce sujet ? Ceci :

« Le siège se présente d’aplomb au détroit supérieur; il s’engage d’aplomb et descend suivant l’axe du détroit supérieur. De telle sorte que la seule partie importante du mécanisme (1 er temps des auteurs) serait le tassement du siège suivant le diamètre sacro-tibial, l’ac-

Pelvien. »

qu’on s’en occupe ; mais il cède le pas, dans le mécanisme de l’engagement, au changement d’inclinaison du diamètre bitrochantèrien par rapport à l'axe du détroit supérieur.

gauche ou à droite. Et les deux hanches, quoique diagonalement placées, peuvent être qualifiées : l’une antérieure (iléo-pectinée), l’autre

Si le siège se présentait au détroit synclitiquement, c’est-à-dire axe dans axe, le toucher rencontrerait le pli interfessier et l’anus à

Avant l’engagement, ce pli, cet anus sont bien plus rapprochés du pubis que de l’angle sacro-vertébral. La hanche postérieure, crête iliaque comprise, est déjà au-dessous du promontoire ; l’antérieure au contraire, n’a pénétré que par la pointe de la fesse, le trochanter res-

Viennent des contractions utérines efficaces, l’engagement se prosiège fœtal devant le promontoire, incurvation qui enfonce en arrière la hanche postérieure sans la faire descendre beaucoup, qui éloigne l’anus du pubis en le rapprochant de l’axe pelvien maternel, qui enfin engage le trochanter antérieur derrière l’éminence iléo-pectinée. L’impulsion utérine agit comme le ferait une attraction venant du

Soit en passant d’abord devant le sacrum, pour brûler la symphyse iléo-pectinée droite, chemin le plus long, deux fois 90°, après avoir figure 16 en figure 17.

Dans l’un ou dans l’autre cas, le sacrum qui était à gauche, se Sur la parturiente accouchant d’un enfant bien développé, c'est tou-

Admettant, ce qui est la règle, qu’après la saisie et la traction du

complète, ait tourné en allant de l’arrière pour venir, de l’éminence iléo-pectinée droite par-dessus l’éminence gauche, s’engager finalement devant la symphyse sacro-iliaque gauche, la position primitive de la présentation, sacro-gauche antérieure, serait devenue pour l’engagement sacro-droite postérieure. Le haut du tronc et la tête

oblique droit pour descendre et le coccy-pubien pour sortir, comme le bitrochantérien; la tête arrive au détroit inférieur en occipito-droite

position transversale de l’occiput serait produite naturellement par le dégagement des épaules qui sortent de champ si le cou n’avait pas tant de flexibilité à la torsion. Quoi qu’il en soit, après, sinon pendant le dégagement des épaules et des bras, il est indiqué de tenir en l’air le

pelvienne par manœuvres internes, nous avons été arrêtés, dès le début, par les divergences profondes qui, sur les deux premiers points, choix de la. main et choix du pied, régnaient entre les accoucheurs français, allemands, anglais ou américains, partisans de la version dans le décubitus dorsal. Chaque main, chaque pied a ses partisans

Cette absence de réglementation pour une opération qui, plus qu’aucune. autre en obstétrique, nous paraissait demander à être réglée, pour cesser d’être, entre les mains des praticiens et des sages-

femmes, une opération dangereuse, explique, dans une c< mesure, la mortalité considérable des enfants dans l'extractu les pieds,

Nous avons, sur le mannequin naturel, étudié ces deux quest

Dans les dorso-antérieures et dans les cas difficiles où « l’on doit

présente. Le bon pied, le pied à saisir de préférence, est celui qui correspond à la hanche postéro-inférieure, c’est-à-dire l’homonyme de l’épaule qui se présente :

itifs, obtenir une vue nette de l’attitude du istinguer,

Certes, on n’y réussira par un diagnostic des plu

fœtus et de toutes ses parties; il faut aussi être habitué par le toucher, au fond de l’utérus, le pied gauche et !

Si le pied saisi et amené était le mauvais, celui de la hanche antérosupérieure, il faudrait prendre le temps de bien se rappeler et se figurer le mécanisme de la grande évolution par laquelle l’accouchement peut encore se terminer. Cette évolution peut être, en effet,

vorisée, ou retardée et même arrêtée.

Dans les dorso-postèrieures, le choix de la main dépend de la voie qu’on se propose de suivre.

Veut-on remqnter le long et en arrière du côté fœtal pour doubler la fesse et rabattre les pieds, la main droite seule peu,t être employée pour l’épaule droite et la main gauche pour l’épaule gauche.

Veut-on, au contraire, monter devant le fœtus directement vers les pieds, les deux mains peuvent servir, mais la gauche paraît indiquée pour l’épaule droite et la main droite pour l’épaule gauche.

.■choisir, noüs choisirons, pour faire évoluer, pour engager et extraire le, fœtus, le pied correspondant à la hanche antéro-supérieure, c’est-àdire l’antonyme de l’épaule qui se présente : pied gauche pour l’épaule droite, pied droit pour l’épaule gauche.

celui de la hanche postéro-supérieure, on peut encore terminer la

• de deux fois 90°. P

.Cette réglementation de la. version n’était possible qu’après l’étude de Vévolution normale, c’est-à-dire précisément du temps le moins connu de la version par manœuvres internes. Nous ne pouvons ici

.siégci.suffît à montrer dans quel esprit il a été conduit.

Nous croyons ^poîivoir dire qu’en contribuant à substituer aux quelques lignes consacrées jusqu’ici à l’évolution dans la version pelvienne, un chapitre de 73 pages, illustré de 60 figures, nous avons aidé quelque peu à dégager la question de l’obscurité où la maintenaient depuis trop longtemps de vaines controverses et l’absencë de données êxpéfrimentales et anatomiques positives.

nier, une tête complètementfléchie ou complètement défléchie, il n’y

diens jugo-parié'taux, en long, nous avons recherché si — dans les cas où la tête se présente en attitude intermédiaire à la flexion et à la déflexion, se rapprochant plus ou moins de l’une ou de l’autre ou tout à fait indifférente (principalement dans les positions occipito ou mentô-pbstérieures irréductibles spontanément) — on pouvait la • prendre solidement telle qu’elle se présente, et utilement.

Premier cas. — Attitude indifférente, ni flexion ni déflexion, pas plus de tendance à présenter le sommet que la face. Au centre du

Avec cette dernière prise qui est solide, le forceps tient par l’extrémité des cuillères, par le bec. Mais, comme il ne serre pas les tempes, la tête qui commençait à se défléchir, tête grise du second plan (fig. 21), reste libre de se fléchir ; elle y est même poussée intempestivement par les tractions sur le forceps qui agissent derrière les oreilles, dans le sens de là flèche arquée. C’est le contraire de ce qu’il

Cette étude a eu pour point de départ une hypothèse anatomique formulée par M. Farabeuf en 1886 et que sont venues étayer l’expérimentation et l’observation clinique au cours des applications de forceps faites d’après la méthode préconisée parM. Pinard.

La tête fœtale, retenue au détroit supérieur moyennement rétréci, y est en position transversale , l’occiput regardant directement à gauche ou directement à droite, un pariétal en avant, l’autre en

Elle est ordinairement peu fléchie ; le doigt explorateur touche presque aussi aisément la fontanelle frontale que la fontanelle occipitale.

En raison de l’attitude normale de l’utérus qui est beaucoup moins oblique que l’axe du détroit supérieur, l’axe de la tête ne correspond pas à l’axe de ce détroit. Cette tête a synclitique, en position transversale, tombe (la femme étant debout) presque d’aplomb sur le dessus des pubis, quoiqu’elle touche en arrière le promontoire; de telle sorte

tal, occupant presqu’à lui seul toute l’aire du détroit supérieur, se laisse atteindre le premier et explorer (par le toucher manuel) dans

mètres au-dessus du sinciput, à peu près à la hauteur du promontoire (fig. 22, tête grise).

postérieur s’accentuer d’abord, parce que la tête, jusque-là mobile, se fixe sur l’entrée du bassin en amorçant son engagement.

Peu à peu la flexion de la tête s’opère.

Examinons-en les effets : elle rejette l’oreille du côté de l’occiput, relève la tempe et l’amène, cette région préauriculaire déprimée et dépressible, au droit du promontoire, là même où était l’oreille, le temporal et le pariétal relativement saillants et résistants. En même

la tête tombe sur le plancher de l’excavation. Ainsi une tète ayant un diamètre bipariétal de 9 cent. 1/2 peut franchir un diamètre promonto-pubien de 8 cent, et peut-être moindre encore.

Nous rappellerons à ce propos qu’à l’époque où nous avons, de concert avec le professeur Farabeuf, et à son instigation, entrepris des recherches anatomiques, expérimentales et cliniques sur ce sujet, la présentation du pariétal postérieur (Ilinterscheitelbeinstellung

dérée comme rare dans les bassins viciés.

Nous insistons dans ce chapitre sur les avantages de la traction passive pratiquée de la façon suivante :

L’opérateur est assis à terre, le corps enveloppé dans un drap, les jambes sous le lit (un lit haut), tenant à deux mains le palonnier, les bras tendus, le tronc renversé en arrière. L’accoucheur tire ainsi comme un poids avec une efficacité incomparable et un grand ménagement de ses forces. Si le forceps sortait vite de la vulve, le doigt de

Mieux encore, pendant toute la durée de la traction, un aide, le doigt dans le vagin derrière la symphyse, surveille les rapports de la tête et de la cuillère antérieure, constate les progrès de l’engagement ou l’immobilité de la région fœtale, se tient prêt à faire cesser toute traction si l’instrument menace de déraper et s’assure que la vis de pression reste serrée au point convenable. Lorsque la tête subit une

considérablement (fig. 24). Et l’on voit sur la figure 25, quelle réduction minima elle doit subir, car la branche postérieure des forceps l’empêche d’utiliser la concavité du sacrum.

Cette réduction devient désastreuse, lorsque le forceps insuffisamment enfoncé est mal appliqué, ou lorsque après l’avoir bien placé on l’a laissé glisser. Jugez-en sur la figure 26.

D’autre part, constatez sur la figure 27, que la même tête dans le même bassin, peut descendre avec un peu d’aide sans subir de réduction notable.

Le dessin explicat

3S études analytiques sc

Dans la première de ces études, d’après les documents anatomiques

mêmes conditions et publiés en Allemagne et en Angleterre depuis quelques années, nous établissons quelques points importants concernant les rapports du placenta avec la paroi utérine pendant la grossesse, pendant et après l’accouchement. Ces données anatomiques éclairent d’un jour nouveau la physiologie de la délivrance.

à peu de chose près identique à celui que nous avons décrit plus haut

détroit supérieur (p. 58). Nous nous abstiendrons en conséquence d’entrer dans de nouveaux développements sur ce sujet; nos pièces, que l’on pourra longtemps consulter au musée de la Clinique Baudelocque, parlent clairement; et nos dessins eux-mêmes doivent entraîner la conviction, puisqu’à chaque chromo-lithographie nous avons ajouté une photographie et une simplification rigoureusement calquée sur cette photographie.