ET LE PHÉNOMÈNE DE L’AGGLUTINATION

Sérodiagnostic de la fièvre typhoïde. Société médicale des Hôpitaux, 26 juin 1896,

A propos du sérodiagnostic de la fièvre typhcïde. Société médicale des Hôpitaux, 3 juillet 1896, p. 589.

Recherches de la réactien agglutinante dans le sang et le sérum desséchés des typhiques et dans la sérosité des vésicatoires. En collaboration avec

A propos du sérodiagnostic de la fièvre typhoïde. Société médicale des Hôpitaux, .24 juillet 1896, p. 6S3.

Sérodiagnostic de la fièvre typhoïde. IIP Congrès français de médecine (Nancy, 6 août ..896).

Recherches sur la nature des substances agglutinantes et sur le rôle des matières albuminoïdes du sang et des humeurs des typhiques. En colla-

Recherches sur les propriétés agglutinative et bactéricide du sérum des convalescents de fièvre typhoïde. En collaboration avec M. Sicahd. Société médicale des Hôpitaux, 9 octobre 1896, p. 683.

Différenciation du bacille typhique et du bacille de la psittacose par la 28 novembre 1896.

Variations de la réactien agglutinante dans la sérosité pleurale des typhiques.

En collaboration avec M. SiCAlin. Société médicale des Hôpitaux, tiiieemhre 1896, ■ p. 866.

La réaction agglutinante chea les typhiques comparée pendant l’infection et pendant l'immunité. En collaboration avec M. Sicaud. Presse médicale, 23 décembre 1896. p. 688.

Sur la question du sérodiagnostic de la fièvre typhoïde. Mûnehencr medicinische Wochenschrift, 1897, n" 8,

ÉRODIAGNOSTIC

hé au point de vue de la médecine légale

LB SÉRODIAGNOSTIC

moyen des sérums dilués, provenant d’animaux immunisés, on pouvait faire rapidement la différenciation des diverses espèces do vibrions cholériques ou celle des bacilles typhiques et des colibacilles, mais pour lui l’agglutination était toujours une réaction cCimmumle n’apparaissant qu’après la guérison.

J’ai montré que la réaction agglutinante était avant tout une réaction contemporaine de la période d’infection, qu’on pouvait la rencontrer au seuil même de la maladie; j’ai donné au phénomène une signification qu’on ne lui avait pas reconnue; j’ai fait sortir ainsi la question du laboratoire pour la faire pénétrer dans le domaine de la clinique, poursuivant une idée que nous avions émise, dès 1892, avec M. Chantemesse, à savoir que non seulement le sérum des convalescents, mais encore le sérum des typhoïdiques, au cours, et même au début de la maladie, possédait des propriétés spécifiques acquises du fait de l’infection.

Je me suis efforcé de montrer, par des preuves tirées de la clinique et de l’expérimentation, que les propriétés préventive, antitoxique, bactéricide, granulogène, agglutinante, coexistent souvent, mais peuvent être dissociées dans un même sérum. Nous verrons que les différentes qualités acquises par un sérum au cours de l’infection, bien quelles semblent parfois marcher de pair, jouissent entre elles d’une indépen-

Après avoir proposé la méthode de sérodiagnostic et après avoir fixé les règles à suivre pour la recherche de la réaction agglutinante, nous avons entrepris avec M. Sicard une série de recherches sur la façon dont se comportait la substance agglutinante dans les diverses humeurs de l’organisme, sur sa résistance aux agents physiques et chimiques, et nous avons institué une série d’expériences pour essayer de jeter quelque lumière sur son origine et sa nature.

Le phénomène de l’agglutination et le critérium du sérodiagnostic. — Rien n’est plus saisissant, on le sait, que le phénomène de l’agglutination. Si l’on ajoute le sérum d’un typhique à une culture en bouillon de bacille d'Eberth, déjà après quelques heures on peut voir la culture perdre son trouble uniforme, devenir granuleuse et finir par se clarifier complètement,

SÉRODIAGNOSTIC

Les microbes se sont amassés au fond du tube pour y former un précipité de petits grumeaux blanchâtres. Par agitation, ces grumeaux n’arrivent pas à se dissoudre complètement; ils laissent toujours un précipité nageant dans le liquide sous forme d’une très fine poussière.

Nous avons montré que l’étude de l’agglutination au microscope fournit un procédé plus simple parce qu’il dispense de la ponction aseptique de la veine, plus rapide et aussi plus précis parce qu’il permet d’évaluer presque extemporanément le pouvoir agglutinatif. Il suffît de piquer la pulpe d’un doigt avec la pointe d’une lancette. Le sérum doit ha! dlement être toujours recueilli aussi purement que possible, mais si des fautes d’asepsie ont été commises, il peut être conservé môme impur, sans que le résultat de l’examen puisse en être troublé.

Le sang peut donc être adressé à un bactériologiste pour un sérodiagnostic, aussi facilement qu’un crachat de tuberculeux pour la recherche du bacille.

Si l’on place entre lame et lamelle une goutte du, mélange d’une culture de bacilles d’Eberth et du sérum d’un typhique, on voit au microscope les bacilles, au préalable isolés et mobiles, se rapprocher rapidement les uns des autres pour former des centres agglutinatifs ; ils constituent peu à peu des îlots plus ou moins compacts. Lorsque le pouvoir agglutinatif est intense, les bacilles se fondent par pression réciproque, au point de ne plus être isolables pour l’œil au centre de l’amas. Au bout d’une heure ou deux, on peut ne voir plus que des îlots d’agglutination.

Le sérum normal de l’homme môme très peu dilué, est, en général, dénué de pouvoir agglutinatif pour les bacilles d’Eberth ; il ne se prête que rarement à la formation instantanée d’amas véritables.

Cette réaction légère exercée normalement par certains sérum^ sur le bacille d’Eberth nous invitait à fixer un critérium permettant en clinique de poser le diagnostic à l’aide de la séroréaction.

Nous avons proposé de commencer toujours par mélanger le sérum suspect à une culture jeune, âgée de 24 heures, dans la proportion de I p. 10. Dans nombre de cas, si le sérum provient d’un typhique, on peut, presque instantanément ou au bout de quelques minutes, constater les amas microbiens caractéristiques. Pour conclure, il faut qu’aucun doute ne puisse subsister dans l’esprit et que très rapidement les amas soient très confluents et disposés sur tous les points de la préparation à la façon des îlots d'un archipel.

LE SÉRODIAGNOSTIC

Le pouvoir agglutinatif est parfois d’une intensité remarquable dès le début de la maladie. Chez un de nos malades, il était déjà de i p. 5ooo au 5® jour de lit ; chez un autre, il était de i p. 11 ooo au 8* jour de lit.

La courbe du pouvoir agglutinatif suivie pendant toute la durée de la maladie a une évolution variable et imprévue d’un cas à l’autre. Tantôt le pouvoir agglutinatif est peu élevé au début et s’élève progressivement pendant la période d’état et pendant la période de déclin; tantôt ce pouvoir reste durant tout le cours de l’affection ce qu’il était dès les premiers jours; tantôt il décroît pendant la période de déclin.

Dans plusieurs cas mortels, nous avons vu l’intensité du pouvoir agglutinatif diminuer considérablement avant la mort. 11 y a là comme un phénomène de collapsus, les globules blancs n’arrivant plus à sécréter la substance agglutinante.

On observe parfois, d’un jour à l’autre, des variations inattendues du pouvoir agglutinatif. Dans un certain nombre de cas, on le voit s’élever brusquement et quelquefois d’une façon considérable, à la façon d’un phénomène critique, dans les derniers jours de la mala^die, ou même dans les premiers temps de la convalescence.

L’étude et la mensuration du pouvoir agglutinatif, faite durant tout le cours de l'affection chez les mêmes sujets, nous apporte la preuve que la réaction agglutinante ne donne en rien la mesure de l’immunisation, dont elle est tout à fait indépendante.

Ainsi, dans plusieurs cas terminés par la guérison, nous avons assisté à la décroissance, en apparence paradoxale, du pouvoir agglutinatif depuis le début jusqu’à la fin de la maladie.

Chez certains sujets, nous avons vu le pouvoir agglutinatif, mesuré l’avant-veille de la rechute, s’élever à un taux qu’il n’avait jamais atteint lors de la première attaque. L’apparition de la rechute, deux jours après cette constatation, montre une fois de plus que l’immunisaiion de l’organisme n’a rien à faire avec la présence de la réaction agglutinante dans les humeurs.

Enfin, on sait que, par exception, l’agglutination peut manquer au cours de la fièvre typhoïde. Nous n’avons observé un tel fait qu’une fois sur i63; il s’agissait d’un cas à rechute. Jamais l’agglutination n’a pu être décelée dans le sang du malade. Un tel fait prouve à l’évidence que la réaction agglutinante n’a rien à faire avec l’immunité, puisqu’un sujet a pu guérir d’une double attaque de fièvre typhoïde, sans que son sérum ait jamais présenté la moindre agglutination.

SÉRODIAGNOSTIC

Il semble que chaque typhique fournisse la réaction agglutinante à sa façon. L’infection impressionne nos humeurs et nos tissus; l’organisme fait le reste, suivant une véritable idiosyncrasie et il fournit une réaction plus ou moins précoce, plus ou moins intense, plus ou moins varialile, plus ou moins tenace. C’est ici que l'invidualité reprend ses droits.

Époque d'apparition et de disparition de la réaction agglutinante. — L’époque d’apparition de la réaction agglutinante peut varier d’un sujet à

Dans notre première statistique, nous l’avons constatée, dans six cas, dès le cinquième jour, mais nous disions que dans quelques cas nous l’avions observée plus tardivement. Chez deux malades, nous ne l’avions obtenue qu’au huitième jour; chez un autre, au dixième jour; chez un autre même, au vingt-deuxième jour. Ces apparitions tardives sont e.xceptionnelles.

En raison de cette possibilité d’une réaction retardée, j’ai toujours répété qu’un résultat négatif ne fournit qu’une probabilité contre le diagnostic de la fièvre typhoïde, surtout si la recherche a été faite dans les premiers jours de la maladie ; l’examen doit alors être répété les jours

SÉRODIAGNOSTIC

la réaction agglutinante. Dire qu un même sérum agglutine ou n’agglutine pas deux microbes d’espèces voisines est une expression incomplète. L’agglutination a ses règles que nous nous sommes efforcés de fixer.

La proportion de la dilution du sérum dans le bouillon est l’élément indispensable à préciser.

Nous avons pris à tâche, avec M. Nobécourt, d’étudier l’action que divers sérums typhiques doués de propriétés agglutinatives différentes pour le bacille d’Eberth présentent pour un paracolibacille d’un type très voisin. Nous avons obtenu les résultats suivants.

Tous les sérums dont le pouvoir était inférieur i p. i ooo pour le bacille d’Eberth étaient sans action sur notre paracolibacille.

Un sérum typhique humain agglutinatif à i p. i ooo pour le bacille typhique l’était à i p. 5o pour notre paracolibacille thyroïdien. Le pouvoir de ce sérum pour le bacille d’Eberth étant tombé à i p. 8 o, il s’abaissa à i p. 5 pour notre paracolibacille.

Un sérum typhique humain agglutinatif à i p. 8000 pour le bacille d’Eberth agglutinait notre microbe à i p. 4oo.

Un sérum d’âne agglutinatif à i p. 45 ooo pour le bacille typhique agglutinait notre microbe à i p. 700 .

Cette propriété agglutinative d’emprunt qu’un sérum très puissant acquiert pour un organisme voisin de son microbe pathogène est importante à bien connaître.

Le bactériologiste qui cherche à employer la réaction agglutinante d’un sérum spécifique pour le diagnostic microbiologique doit savoir que l’action agglutinante de ce sérum n’est pas limitée rigoureusement au microbe infectant, qu’elle peut s’exercer, mais à des degrés différents, sur les espèces voisines. Depuis nos recherches, les auteurs allemands ont repris l’étude de ce fait sous le nom à'aggluiination de groupe. Ce fait, loin de toucher à la spécificité de la réaction agglutinante, est pour elle un argument nouveau, car un sérum typhique doué d’une puissante action agglutinative impressionne différemment le bacille typhique ou les bacilles

Lorsque, sous l’influence d’une infection, le sérum d’un animal devient agglutinant pour le microbe infectant, cette action agglutinante ainsi acquise, est spécifique pour ce microbe, dans toute l’acception du mot, comme est spécifique l’immunité acquise. Le microbe inoculé a impressionné de telle façon le sérum de l’animal injecté, que ce sérum mis en présence d’un microbe de même espèce, reconnaît ce microbe et

Cette persistance de la propriété agglutinante peut être utilisée en hygiène publique et en médecine légale. Le conseil d’hygiène du Canada a organisé un service public de sérodiagnostic par le sang desséché; il se fait envoyer à son laboratoire des gouttes de sang suspect desséchées sur papier.

11 est intéressant de constater qu’avec une goutte de sang desséché on peut, dans le temps et dans l’espace, établir l’existence d’une fièvre typhoïde présente ou passée.

La réaction agglutinante par les bacilles morts et sur les cultures filtrées. — Le fait que les bacilles morts peuvent conserver la propriété de se laisser agglutiner par un sérum spécifique est, au point de vue

LE SÉRODIAGNOSTIC j5

MM. Achard et Bensaude, puis MM Thiercelin et Lenoble ont obtenu une réaction très marquée avec le lait de nourrices atteintes de fièvre typhoïde. Nous avons constaté que chez une chèvre le pouvoir agglutinatif du lait était de i p. 4oo, alors que celui du sérum était de i p. 6000.

Avec le liquide d’œdème et avec la sérosité du pus d’un âne fortement immunisé, nous avons obtenu une agglutination puissante. Ce pus

.E SÉRODIAGNOSTIC

transmettant ainsi une agglutination passive. L’exemple suivant nous en fournira la preuve.

Une souris de aS grammes est inoculée sous la peau, à partir du jour ou elle a mis bas, avec un sérum d’àne d’un pouvoir agglutinatif de I p. 43ooo. Elle reçoit, par doses fractionnées, lo centimètres cubes de sérum dans l’espace de aS jours. Elle supporte parfaitement ce traitement, et les petits se développent normalement. La puissance agglutmative du sérum de la mère dépasse, à certains jours, i p. looo; elle oscille, en géné-

.E SÉRODIAGNOSTIC

Origine et nature de la substance agglutinante. — Ce sont les leucocytes qui déversent la substance agglutinante dans le sang circulant. Aussi le plasma diffusé au sein de l’organisme, séparé des éléments figurés du sang, peut contenir en partie la substance agglutinante qu’il a déjà reçue des globules blancs. C’est ainsi qu’un liquide comme l’œdème, très pauvre en leucocytes, ou même des liquides privés de leucocytes, comme les larmes ou l’humeur aqueuse, peuvent posséder, nous l’avons

LE CYTODIAGNOSTIC

Applications cliniques de l’étude histologique des épanchements séro-fibrineux de la plèvre (pleurésies tuberculeuses). En collaboration avec M. Ravaut. Société de Biologie, 3ü juin xgoo, p. 648.

Applications cliniques de l'étude histologique des épanchements séro-fibrineux de la plèvre (pleurésies mécaniques). En collaboration avec M. Ravact. Société

Applications cliniques de l’étude histologique des épanchements séro-fibrineux de la plèvre (pleurésies infectieuses aiguës). En collaboration avec M. Ravact. Société de Biologie, 3o juin 1900, p. 633.

Cytologie de la sérosité des synoviales au cours du rhumatisme articulaire aigu.

XIIP Congrès international, Paris 1900. Semaine médicale, 1900, p. a85. Cytodiagnostic de la méningite tuberculeuse (recherches cliniques). En collaboration avec MM. Sicard et Ravact. Société de Biologie, i3 octobre 1900,

épanchements des séreuses. En collaboration avec MM. Ravact et Doptsb. ig juillet 1902, p. ioo5.

Le signe d’Argyll-Robertson et la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien. En collaboration avec M. Lsmiebbe. Société médicale des Uôpitaus:, aS juillet

A propos de la paralysie faciale à la période secondaire de la syphilis-. — Lymphocytose considérable du liquide céphalo-rachidien. Société médicale des Hôpitaux^ 21 novembre 1902, p. 994.

A propos du cytodiagnostic du tabes. En collaboration avec MM. SicAnn et Ravaot. Reçue neurologique, lo mars igoî.

Lymphocytose méningée dans l’hémiplégie syphilitique. En collaboration avec M. Lp.miehkb. Société médicale des Hôpitaux, i5 mai igoS, p. 35r.

CYTODIAGNOSTIC

nature tuberculeuse. C’est la pleurésie presque constamment observée en clinique.

Nous avons établi que cette variété d’épanchement était caractérisée, dans sa période d’état, par la présence presque exclusive de lymphocytes mêlés à un nombre plus ou moins considérable de globules rouges. De loin en loin, on aperçoit une grosse cellule uninucléée, isolée, se colorant

• mal, parfois réduite à une masse amorphe ; on ne saurait dire s’il s'agit d’un gros mononucléaire ou d’une cellule endothéliale isolée (figure i}.

L’étude de la formule cytologique permet, dans certains cas de pleurctuberculose primitive suivis depuis les premiers jours, de distinguer au lit du malade deux périodes dans l’évolution de l’épanchement. C’est là un des points les plus intéressants du cytodiagnostic des épanchements pleuraux. La première de ces périodes est antérieure à la constitution de la néo-membrane et ne se prolonge pas au delà des tout premiers jours ; on peut pendant sa durée percevoir au milieu des lymphocytes un certain nombre de polynucléaires, de gros éléments uninuclées et quelques couples ;très rares de cellules endothéliales. La seconde période est

Æ CTTODIAGNOSTW

caractérisée par la présence presque exclusive de lymphocytes. Comme on n’est guère appelé à ponctionner l’épanchement qu’à ce moment, c’est presque toujours la formule lymphocytique qui est constatée.

La cytologie nous permet ainsi de préciser au lit du malade l’évolution anatomique de la pleuro-tuberculose.

Pleurésies aseptiffies sans néo-membrane des hri^htiques Ou des cardiaques. — Nous avons montré que ces épanchements sont caracté¬

risés par la présence de placards endothéliaux résultant parfois du groupement de huit à dix cellules, desquamées en lambeau. Elles forment alors une masse à contour polycyclique ; chaque élément s’y distingue par son noyau, mais ses limites sont impossibles à discerner par les procédés de coloration usuelle. Les cellules endothéliales apparaissent souvent isolées et parfois soudées deux par deux (figure a).

Les placards sont très confluents, lorsque l’épanchement est jeune ; ils diminuent de nombre au fur et à mesure que l’épanchement vieillit et peuvent être encadrés alors par des lymphocytes ou des polynucléaires.

, On ne saurait trop insister sur l’importance des placards endothé-

CYTODIAGNOSTIC

LE dTODIAGNOSTlO peu nombreux. Cette formul chez des cardiaques ou des 1

LE CYTODIAGNOSTIG

rares; on n’en compte jamais plus d’un ou deux, de loin en loin, par champ d’immersion.

A l’état pathologique, lorsque les méninges sont frappées d’inflammation ou simplement d’irritation, on voit apparaître^ dans le liquide cérébro-spinal, des éléments figurés qui sont des lymphocytes ou des polynucléaires. Les lymphocytes sont parfois extrêmement rapprochés, se touchent les uns les autres et peuvent couvrir tout le champ du microscope. Il faut, en tout cas, pour conclure à la lymphocytose, que les éléments soient assez confluents, pour que l’hésitation ne soit pas possible. En adoptant le chiffre de trois à six éléments par champ, on est sûr d’être au-dessous de la vérité.

Méningite tuberculeuse. — On trouve des éléments cellulaires dans le liquide centrifugé provenant de sujets atteints de méningite tuberculeuse, alors même qu’il paraît avoir sa limpidité normale.

Nous avons montré que c’est la prédominance des lymphocytes qui frappe presque toujours, dès le premier coup d’œil jeté sur la préparation. Le fait, entrevu par Wentworth, avait été discuté par Bernheim et Moser. Parfois, les polynucléaires sont relativement nombreux, mais, dans ce cas encore, le pourcentage des éléments permet de compter un nombre de lymphocytes toujours plus considérable qu’au cours des méningites cérébro-spinales.

Méningites cérébro-spinales. — Nous avons établi que la polynucléose caractérisait leur formule cytologique.

Lorsque ces méningites sont mortelles, la polynucléose persiste jusqu’à la fin et les éléments augmentent même de quantité. Lorsque les méningites évoluent vers la guérison, au fur et à mesure que disparaissent les germes microbiens, les polynucléaires diminuent de nombre, et les lymphocytes apparaissent alors peu à peu dans le liquide céphalo-rachidien. Les lymphocytes peuvent encore persister pendant longtemps, mais finissent par disparaître, comme l’ont démontré les observations recueillies en suivant notre technique par MM. Labbé et Castaigne, Sicard et Brécy, Griffon et Gandy, Apert et Griffon, Achard et Grenet.

L’interprétation pathogénique est la suivante. Au début, quand sous l’influence d’un microbe virulent il y a lutte dans le sac arachnoïdo-piemérien, on assiste à un exode de polynucléaires, qui représentent les éléments actifs, les microphages. Puis quand la lutte est éteinte, les poly-

LA CURE DE DÉCHLORURATION

CHLORURÉMIE PATHOGÉNIE DES OEDÈMES

LA CURE DE DÉCHLORURATION

CHLORURÉMIE ET PATHOGÉNIE DES ŒDÈMES

Pathogénie de certains œdèmes hrightiques. Action du chlorure de sodium ingéré. En collaboration avec M. Lemierre. Bulletin de la Société médicale des Hôpitaux^ 12 juin igoS, p. 678. — Voir également l’article Cryoscopie du Traité de Pathologie générale de Bouchard, t. VI, p. 686, publié en novembre 1902.

\E DÉCELORURATION

avons appelé la cUorurémie et le pi-éœiAme. Enfin, après avoir essayé de pénétrer le mécanisme de la rétention des chlorures chez les brightiques, nous avons essayé, avec MM. Froin et Digne, d’aborder l’étude de la déchloruration chez les cardiaques.

Hydratation et déshydratation de l’organisme de certains brightiques sous l’influence successive de la chloruration et de la déchloruration. — Pour

prouver l’action déshydratante de la cure de déchloruration, nous ne sai rions mieux faire que de résumer l’observation d’un brightique atteint d néphrite à prédominance épithéliale, dont nous avons minutieuseinen avec M. Javal, étudié les échanges pendant soixante-douze jours.

Durant ce long espace de temps, neuf fois nous avons fait varier bri talement la chloruration du régime, soumettant notre sujet pendant quati

dose de 4 gr. Sy par je

Les chlorures ont été retenus à la 36 grammes pour les huit jours.

Nous avons assisté en même temps à une crise d’albuminurie. De 2 gr. 46, l’albumine est montée très rapidement à 12 gr. 12.

Nos deux premières épreuves de chloruration et de déchloruration ayant été faites avec le régime lacté, il nous a paru intéressant de recommencer l’expérience en supprimant l’influence de ce régime.

Notre troisième période d’épreuve dura onze jours. Brusquement, en pleine crise d albuminurie, nous avons remplacé le régime lacté chloruré par le suivant ; 4oo grammes de viande crue, 1000 grammes de pommes

CURE DE DÉCHLORÜRAriON

de défense. La diarrhée, comme l’a montré M. Javal, est un de ces petits moyens; le vomissement, comme nous venons de le voir, peut être un moyen plus énergique, mais encore insuffisant. Seuls les reins peuvent

de montrer par quels moyens accessoires l’organisme essaie parfois de se débarrasser du sel qui l’encombre et comment, chez certains brightiques, la cure de déchloruration peut faire cesser les vomissements, lorsqu’ils sont fonction de la chlorurémie.

Enfin, dans un certain nombre de cas, toute une série de symptômes nerveux qui éclatent au cours du mal de Bright ne reconnaissent pas d’autre cause que l’imprégnation chlorurée des centres corticaux et bulbaires : l’action puissante et rapide de la diète chlorurée montre bien s’ils

Dissociation de la perméabilité rénale pour le chlorure de sodium et les autres substances éliminées. — A certaines périodes de l’évolution des néphrites, le rein peut être frappé d’insuffisance partielle portant avant tout sur l’élimination des chlorures. Nous avons montré, en effet, que cette fonction d'élimination du sel était dans le rein bien spécialisée. Elle peut être troublée pour son propre compte, alors que d’autres fonctions d’élimination demeurent encore intactes. Ainsi, chez des malades atteints de néphrite à prédominance épithéliale, alors que les troubles de l’élimination chlorurée étaient le plus marqués, nous avons constaté que non seulement l’élimination du bleu de méthylène était restée normale, mais que souvent l’élimination de l’urée était exagérée par rapport aux substances azotées ingérées. Au cours de la néphrite épithéliale, on peut donc observer une dissociation des troubles de la perméabilité même entre les substances naturellement éliminées, entre les chlorures, les phosphates et l’urée.

Ainsi, chez certains sujets arrivés à la période terminale du mal de Bright, alors que l’imperméabilité pour les chlorures était devenue presque absolue, réduite à quelques centigrammes, et que le malade en mourait, nous avons vu jusqu’aux derniers jours la perméabilité à 1 urée et aux phosphates conservée dans des proportions très considérables.

E DÉCHLORURATION

Variations de la perméabilité du rein pour le chlorure de sodium au cours du mal de Bright. — La notion de l’imperméabilité rénale relative pour le chlorure de sodium est d’une importance capitale. Une dose de sel ingéré par un brightique peut être plus ou moins nocive suivant le degré d’imperméabilité rénale qui en règle la rétention.

L’imperméabilité du rein pour le chlorure de sodium n’est jamais absolue, mais elle peut être considérable. On observe souvent des brightiques œdémateux qui, dans la période terminale de la maladie, ne rendent plus que quelques centigrammes de chlorure de sodium par jour dans leurs urines. Au cours de la maladie, un brightique, même lorsqu’il a une très grande tendance à faire des œdèmes, élimine encore, en général, plusieurs grammes de chlorure de sodium par ses urines.

En forçant peu à peu la dose de chlorure ingéré, on pourrait voir jusqu’où va la tolérance rénale pour le chlorure de sodium, et établir à

E DÉCHUORÜRATION

ordinaire, qui le plus souvent ne renferme pas plus de lo à la grammes de chlorure de sodium: la même alimentation, à l’époque où la capacité d’éli-

A côté de l’imperméabilité rénale, il faut compter aussi avec l’état de chloruration de l’organisme. Moins le malade aura antérieurement accumulé de chlorure de sodium en excès dans ses tissus, et plus il aura de chances d’éliminer les doses qu’il ingérera.

A certaines périodes de la maladie, chez certains brightiques, la perméabilité aux chlorures semble se rétablir spontanément d’une façon presque complète. Nous avons suivi des malades qui, entrés à l’hôpital

LA CURE DE DÉCHLORURATION -5

soit au contraire prescrire une cure de déchloruration de plus en plus rigoureuse jusqu’à disparition complète des œdèmes.

La durée et la sévérité de la cure de déchloruration instituée chez le brightique doit être réglée d’après la durée et d’après le degré de la rétention rénale pour les chlorures.

Chez certains sujets, celte rétention n’est que passagère, procède par poussées aiguës et déjà, après quelques semaines, un régime normalement chloruré peut être à nouveau supporté. Chez d’autres malades, au contraire, l’imperméabilité rénale pour les chlorures peut persister pendant de longues semaines ; en ce cas, le régime de déchloruration doit être prolongé tant que dure la rétention. Un de nos malades, dont l’imperméabilité était telle que jamais il ne put arriver pendant cinq mois à éliminuer 4 grammes de chlorure de sodium en 24 heures, a, pendant tout ce temps, été soumis avec succès à la cure de déchloruration.

Action de la chloruration et de la déchloruration sur l’albuminurie. — Nous avons mis en évidence l’influence du chlorure de sodium ingéré sur 1 albuminurie de certains brightiques.

On voit sur notre graphique l’évolution remarquable suivie par la courbe de l’albuminurie : elle varie toujours dans le même sens que l’hydratation et la chloruration des tissus, s’élevant ou s’abaissant avec elles et dans des proportions considérables.

Ce rapport entre le degré de l’albuminurie et le degré d’hydratation et de chloruration est un fait plein d’intérêt qui, sans être constant, s’observe très fréquemment. Ce fait a été rapidement confirmé par divers observateurs qui, pour l’expliquer, ont émis des opinions différentes. M. Dufour a pensé qu’il s’agissait d’une action toxique du chlorure de sodium sur l’épithélium rénal. M. Claude croit qu’il s’agit d’une incapacité fonctionnelle du rein, dû au surmenage imposé par une élimination trop considérable de chlorures. M. Achard croit plutôt que les chlorures agissent en quelque sorte mécaniquement, en tant que molécules encombrantes. MM. Castaigne et Rathery ont montré qu’m vitro les solutions de chlorure de sodium n’ont pas d’action toxique sur l’épithélium rénal et ils en concluent que le sel peut être osmonocif, mais non à proprement parler toxique pour l’épithéiium rénal. Les expériences récentes de MM. Lesné et Ch. Richet fils ont établi, d’autre part, qu’on diminuait la toxicité des poisons en injectant en môme temps qu’eux du chlorure de sodium.

C’est l’œdème qui, suivant nous, en se localisant au niveau du rein, du

DÉCHLORÜRATIOHi

des cardiopathies les conditions de la chloruration sont tout autres qu’au cours des néphrites.

Chez le cardiaque, en effet, la chloruration est pour ainsi dire passive ; elle est régie par des actes mécaniques et des conditions d’hydrostatique qui n’existent pas chez les brightiques à prédominance épithéliale. Le chlorure ingéré, entraîné par le courant osmotique dévié, va s’accumuler dans les régions où, sous l’influence de la défaillance cardio-vasculaire, la stase est déjà le plus marquée. Le sel attire à leur niveau de nouvelles quantités de liquide et les infiltrations en augmentent d’autant.

Il est plus facile pour le sel ingéré de pénétrer dans les tissus d’un cardiaque que d’en sortir. En supprimant le sel du régime d’un tel malade, on supprime du même coup une cause d’hydratation, et on arrête le progrès des infiltrations ; mais de ce fait on n’a pas rendu au système cardio-vasculaire l’énergie qui lui manque. Aussi, la chasse sanguine ne s’étant pas améliorée, le poids reste ce qu’il était ou ne baisse que dans des proportions minimes. Voilà pourquoi le régime déchloruré, qui a sur les œdèmes du brightique une véritable action curative, a plutôt une action suspensive sur l’œdème des cardiaques.

Variations de la chloruration et de l’hydratation de l’organisme sain. — Nous avons recherché si, chez l’homme sain, on ne pouvait pas, dans une certaine mesure, faire varier parallèlement la chloruration et l’hydratation de l’organisme.

Nous avons étudié à ce sujet trois hommes normaux ; chez deux d’entre eux nous avons vu que, en passant brusquement d’un régime chloruré à un régime aussi peu chloruré que possible, et inversement, on pouvait observer un écart de poids maximum de 2 kilogrammes et parallèlement une différence de 10 à 12 grammes dans la chloruration de l’organisme.

On voit donc toute la différence qui existe entre les variations de l’hydratation physiologique et les variations d’hydratation qui constituent le préœdème brightique. Rappelons que le brightique, dont nous avons rapporté plus haut l’histoire en détail, devait s’hydrater d’au moins

LA CUBE DE DÉCELORÜRATION

spectacle inattendu d’un albuminurique infiltré d’œdèmes, plus amélioré par un régime carné et amylacé privé de sel, que par le régime lacté, jusque-là prescrit comme le seul salutaire.

La cure de déchloruration telle que nous l’avons proposée est une méthode générale de diététique dont la portée a rapidement dépassé les premières indications. Elle est devenue, pour une série d’états morbides, une des bases de l’hygiène alimentaire.