COMPRESSION DE LA MOELLE. TUMEURS INTRA-RACHIDIENNES

Localisation.

Dans les compressions de la moelle, la topographie de l’anesthésie permet généralement de déterminer le siège de la lésion, ce qui est d’un grand intérêt quand il s’agit d’une tumeur susceptible d’être extraite.

Cependant, on est parfois conduit ainsi à localiser la néoplasie soit trop bas, soit trop haut.

De plus, l’anesthésie donne seulement le moyen de connaître la place occupée par l’extrémité supérieure du néoplasme et ne renseigne pas sur la situation de son extrémité inférieure.

Aussi est-il bon de posséder d’autres éléments de localisation.

L’état des réflexes tendineux, par exemple l’inversion du réflexe du radius que j’ai décrite (p. 34), donne parfois à cet égard des indications intéressantes. Mais dans les cas où la lésion siège à la région dorsale, on ne peut tirer aucun parti de 1 examen des réflexes tendineux.

Il en est autrement des réflexes de défense qui fournissent des données précieuses, ainsi que j’ai cherché à l’établir avec Jarkowski (171).

106 affections de la moelle

La hauteur du territoire cutané dont l’excitation peut provoquer ces réflexes n’est pas la même dans tous les cas. Or, le niveau auquel ce territoire s’élève sur le tronc permet de reconnaître la limite inférieure d’une compression de la moelle. Tel est le résultat auquel nous ont conduit nos observations.

Je dois dire que, pour bien apprécier le signe que nous étudions, il faut éviter plusieurs causes d’erreur.

Il est essentiel en particulier de savoir que les téguments des membres inférieurs sont généralement très excitables, que la peau de l’abdomen et du tronc l’est beaucoup moins ; nous avons observé des sujets atteints d’une lésion spinale siégeant certainement à la partie supérieure de la moelle dorsale et chez lesquels l’excitation de l’abdomen restait ordinairement sans effet, tandis que celle des membres inférieurs était constamment suivie de mouvements réflexes. C’est pourquoi nous estimons que dans le problème de la localisation il ne faut tenir compte que des cas où la zone des mouvements réflexes de défense dépasse les membres inférieurs et occupe une partie plus ou moins étendue du tronc.

Mais dans les faits que nous retenons, il est encore nécessaire, étant donné que l’excitabilité cutanée n’a pas toujours la même intensité, de renouveler les examens plusieurs fois et en variant les conditions de l’expérience. D’habitude, nous cherchons à délimiter le domaine des réflexes de défense en pratiquant des excitations successives d’abord de bas en haut, puis de haut en bas, et en guettant le moment où ces réflexes disparaissent ou apparaissent. Il est bon que ces recherches soient faites dans le calme le plus absolu et que le malade soit ^ l’abri de toute cause capable de provoquer des mouvements automatiques.

Ajoutons que la détermination du niveau atteint par la surréflectivité cutanée est facilitée quand l’impotence est complète, parce qu’il n y a plus alors de mouvements volitionnels pouvant troubler l’appréciation du phénomène.

Voici les conclusions auxquelles nous sommes arrivés :

COMPRESSION DE LA MOELLE. TUMEURS INTRA-RACHIDIENNES 107 i" Tandis que la topographie de l’anesthésie donne ordinairement le moyen de reconnaître la limite supérieure dune compression spinale, la limite inférieure de cette compression peut être généralement fixée par la hauteur à laquelle s’élève le territoire des réflexes de défense.

2* Ces deux données, quand elles sont bien nettes, permettent lé plus souvent de déterminer, par leur association, la longueur sur laquelle la moelle.est comprimée; elles constituent l’une pour l’autre un mutuel contrôle et par leur réunion rendent la localisation plus certaine et plus précise.

3 ° Dans un syndrome de compression, lorsque l’écart entre la frontière de l’anesthésie et celle des réflexes de défense est considérable, l’hypothèse d’une compression par tumeur extra-dure-mérienne (tumeurs qui peuvent acquérir une grande longueur) ou par pachymeningite est la plus vraisemblable; quand, au contraire, les deux frontières se confondent ou sont très rapprochées, ii est extrêmement probable qu il s agit d une tumeur intra-dure-mérienne (tumeurs généralement courtes).

Traitement chirurgical. Laminectomie.

J’ai publié, le premier en France, avec P. LecèneetF. Bourlot, une observation de néoplasie intra-rachidienne où l’opération fut suivie de guérison (186). Il s’agissait d’une femme de 62 ans chez laquelle s’étaient installés progressivement des troubles de sensibilité consistant en douleurs et anesthésie, des troubles vésicaux et une paraplégie crurale presque totale. Nous pûmes reconnaître l’existence d’une compression de la moelle, probablement par tumeur, et en déterminer avec précision le siège, au niveau de D.NI et de D.XII, en nous fondant sur les limites qu’atteignaient au tronc l’anesthésie et l’exagération des réflexes de défense. Une laminectomie fut pratiquée et le néoplasme qui s’était développé aux dépens des méninges molles fut aisément

extrait. L’examen histologique montra que c’était un fibro-sarcome. Tous les troubles régressèrent petit à petit à la suite de 1 intervention et finirent par disparaître. II y a maintenant deux ans que la malade est complètement guérie.

J’ai rapporté ensuite une nouvelle observation de ce genre avec Th. de Martel et J. Jumentié (192). Le malade était un homme de 60 ans atteint aussi de paraplégie crurale avec troubles de sensibilité et troubles vésicaux. Comme dans le cas précédent, il fut possible de porter le diagnostic de compression spinale et de localiser celle-ci au niveau de D.IY et de D.Y. Une laminectomie pratiquée dans la région ainsi délimitée permit d’extraire une tumeur, développée aux dépens des méninges molles, et qui consistait en un fibromyxo-sarcome. L’opération fut suivie d’une amélioration qui aboutit graduellement à une guérison complète.