I. - SÉMIOLOGIE

Les réflexes tendineux et osseux font partie du groupe des phénomènes objectifs que la volonté est incapable de modifier. Pour cette raison d’une part, d’autre part à cause de la fréquence des affections capables d’y apporter des troubles et de la valeur des renseignements que fournit leur recherche, ils méritent toute l’attention des cliniciens.

Dans une leçon sur les réflexes osso-tendineux (197), je me suis exprimé en ces termes :

(( La main, munie du marteau percuteur, interroge le système nerveux qui, par l’intermédiaire de ces réflexes, répond avec netteté aux questions posées. Précieuses sont les révélations que l’on obtient ainsi de lui : il fait part des dégâts que sa texture a subis, désigne les départements où ils se sont produits, parfois même, comme un géomètre, il en précise le siège et l’étendue, et il met en garde contre les dangers graves qui le menacent. Un pareil entretien, d’où le mensonge et l’erreur sont exclus, pour qui- connaît ce langage, peut en quelques

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instants dévoiler des secrets qu’il eût été impossible de surprendre

autrement. . ,

« Apprendre à bien connaître les réflexes osso-tendineux, puis s astreindre à les explorer systématiquement et avec méthode ne constitue donc pas une minutie ; telle particularité qui, à première vue, sem j e un détail sans importance, acquiert parfois un intérêt majeur. ))

Cela dit, je dois montrer dans quelle mesure j’ai contribue a établir les notions que l’on possède aujourd’hui sur ce sujet.

J’ai perfectionné les méthodes d’exploration. Dans la leçon que je viens de rappeler, la technique à employer pour 1 investigation des divers réflexes tendineux et les attitudes qui me semblent les plus favorables à la recherche de chacun d’eux ont ete indiquées d une maniéré très détaillée. En procédant conformément aux règles ainsi tracées, et en examinant systématiquement un grand nombre de sujets exempts de toute affection du système nerveux, j’ai pu redresser des erreurs courantes, préciser certains points, contribuer à déterminer parmi les caractères des réflexes tendineux ceux qui sont constants, ceux qui sont variables, et fixer mieux qu’on ne l’avait fait avant moi les limites de l’état normal, ce qui est essentiel pour le neurologiste.

On admettait autrefois que le réflexe achilléen était inconstant à l’état physiologique et pour ce motif sans doute les cliniciens y attachaient peu d’importance. Eulenbourg, par exemple, déclarait que ce réflexe faisait défaut 80 fois sur 100. Pour Berger, qui entreprit des recherches sur i4og individus normaux, le réflexe achilléen manquerait bien plus rarement que ne l’avait dit Eulenbourg ; il serait cependant absent dans 20 pour 100 des cas.

Ces conclusions résultaient d’examens pratiqués dans de mauvaises conditions.

La position qui convient le mieux pour cette exploration est celle que j’ai indiquée : le sujet se met à genoux sur une chaise; mais si, pour quelque motif, il ne peut se placer dans cette attitude, s’il est incapable de quitter le lit, il faut l’examiner couché sur le côté, la

jambe légèrement fléchie sur la cuisse, l’extrémité du pied soutenue par la main gauche de l’observateur.

En recherchant ainsi le réflexe achilléen, j’ai constaté qu’il ne manque pour ainsi dire jamais chez les sujets dont le système nerveux est intact. On verra dans la suite les conséquences cliniques de cette donnée et leur importance.

Mes conclusions ont été confirmées par nombre de neurologistes. C’est ainsi qu’Oppenheim écrit (Lehrb. der Nervenkr. 5 A. Bd. I, S. ii, 12) :

« J’estime que la méthode de beaucoup la meilleure pour rechercher le réflexe achilléen est celle que Babinski a proposée... Depuis que j’opère d’après cette technique, je n’ai trouvé ce réflexe absent chez les sujets normaux que très exceptionnellement... Je considère l’absence du réflexe achilléen comme signe d’un état pathologique. »

Telle est également l’opinion de Flatau ( Neurol . Centralblatt, 1907, p. io 54 - Ueber das Fehlen des Achillesphânomen).

Je suis arrivé aussi à déterminer quelques positions favorables à l’exploration des réflexes osso-tendineux des membres supérieurs.

Pour le réflexe du triceps brachial ou d’extension de l’avant-bras, on fait porter le membre supérieur en dehors et en arrière ; on le soutient de la main gauche au niveau du pli du coude, le bras du sujet formant un angle obtus avec l’avant-bras. La position suivante me semble encore préférable : l’attitude du membre supérieur est analogue à la précédente, mais, au lieu de soutenir le pli du coude, l’observateur, assis, fait appliquer à plat sur sa cuisse la main du sujet. Il est à noter que, dans ces conditions, l’avant-bras étant immobilisé ne peut s’étendre et que la secousse musculaire seule est susceptible d’être observée.

On obtient encore une extension de l’avant-bras en percutant celuici le long du tiers inférieur du cubitus.

Pour le réflexe de flexion de l’avant-bras ou réflexe de 1 extrémité inférieure du radius, l’avant-bras, légèrement fléchi sur le bras, est

SÉMIOLOGIE

au 1

placé en demi-prona.ion et soutenu à sa partie inférieure par la marn gauche de l'observateur. Ou percute le radms a son extrenu e mférieure et on provoque ainsi la contraction de tous les muscles qm

fléchissent l'avant-bras; parfois cette excitation donne heu egalement

à une flexion de la main et des doigts.

On obtient aussi la flexion de l'avant-bras par la percussion du tendon du biceps, mais le mouvement de flexion est generalement moins prononcé, peut-être parce que la contraction se limite, d’habitude, au seul muscle biceps. On provoque encore, pas toujours il est vrai, la flexion de l’avant-bras en percutant l’extrémité inférieure de l’humérus et di érentes parties de l’avant-bras, sauf le tiers inférieur de la région cubitale dont il vient d’être question à propos du réflexe d’extension.

Pour le réflexe de pronation, le membre supérieur est placé dans la

même position que pour la recherche du réflexe de flexion. Il faut percuter, à l’extrémité inférieure de l’avant-bras, soit la partie antérointerne du radius, soit la partie postérieure du cubitus ; doù le nom de réflexe cubito-pronateur proposé par Marie et Barré.

En employant ces procédés, j’ai pu établir que les réflexes de flexion de l’avant-bras, d’extension du bras et de pronation sont constants, points sur lesquels les auteurs étaient jusque-là restés dans le vague.

J’ai insisté sur la symétrie parfaite des réflexes tendineux à l’état physiologique, d’où cette conséquence que l’asymétrie dénote une perturbation. Mais comment savoir si cette asymétrie est liée, à de la surréflectivité d’un côté ou à de la subréflectivité de l’autre ? Cela est généralement assez simple : si les réflexes sont forts des deux côtés, on a tout lieu d’admettre que du côté où ils sont les plus forts il y a exagération, et inversement, quand les réflexes sont faibles des deux côtés, que du côté où ils sont les plus faibles il y a affaiblissement.

Abstraction faite du degré d’intensité des réflexes, on peut aisément arriver à savoir si leur inégalité tient à de la subréflectivité ou

à de la surréflectivité lorsqu’il existe des troubles fonctionnels unilatéraux. Il va sans dire qu’en pareil cas les réflexes du côté malade doivent être considérés comme affaiblis ou exagérés suivant qu’ils sont moins forts ou plus forts que ceux du côté sain.

A côté de leurs caractères constants, les réflexes tendineux en ont de variables. Leur intensité présente de très grandes différences individuelles. Mais quelles sont les frontières de l’état physiologique? Quel est le degré à partir duquel on est en droit de dire que les réflexes sont au-dessous ou au-dessus de la normale, en admettant qu’il y ait symétrie ?

Cette question, en ce qui concerne la subréflectivité, ne se pose que rarement, car en pareil cas la symétrie parfaite est exceptionnelle. Il en est tout autrement pour l’exagération des réflexes tendineux qui, souvent, dans maintes affections spinales, sont égaux et très forts des deux côtés.

J’ai indiqué le moyen de résoudre le problème, au moins dans un grand nombre de cas. Voici ce que j’ai écrit à ce sujet :

(( Outre l’impression que l’on peut avoir au jugé, il est un caractère général, un critérium de l’exagération des réflexes tendineux que j’énoncerai de la manière suivante: il y a surréflectivité lorsque, le sujet ne contractant pas volontairement ses muscles, l’excitation d’un tendon détermine dans le groupe musculaire correspondant une série de contractions l'éflexes rythmées.

« Ce caractère, dont l’absence il est vrai ne permet pas d’exclure l’idée de surréflectivité, est particulièrement apparent dans le phénomène que les cliniciens appellent « épilepsie spinale » et qu’on observe le plus souvent au pied. On le désigne alors sous la dénomination de (( clonus du pied », de (( trépidation épileptoïde du pied ». On recherche ce signe en procédant ainsi : tenant la jambe immobile dans la main gauche et saisissant l’extrémité du pied avec la main droite, 1 observateur fléchit brusquement le pied sur la jambe sans 1 abandonner. 11 y a trépidation épileptoïde quand cette impulsion détermine une suc-

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cession rapide de flexions et d’extensions, donnant à la main qui soutient et accompagne le pied la sensation d un rythme parfait.

« Ce phénomène peut être facilement distingué de la fausse trépidation, simple tremblement, dont les oscillations ne sont pas aussi régulières et sur laquelle je reviendrai en traitant de 1 hystérie.

« Le clonus du pied — cela ressort de ce qui précède — ne constitue un critérium de surréflectivite que lorsqu il remplit la condition suivante : le clonus doit être obtenu en l’absence de toute contraction volontaire des muscles de la jambe ; alors seulement on a le droit de considérer la trépidation comme parfaite et dénotant un état pathologique. Sinon, on peut avoir affaire à une trépidation que j’appelle fruste, phénomène banal qu’on observe chez des sujets dont il y a tout lieu de considérer le système nerveux comme absolument sain.

« Pour s’en convaincre, il suffit de choisir quelques individus ne présentant aucun signe d’affection nerveuse, ayant simplement des réflexes tendineux forts, et chez lesquels le soulèvement du pied, sans nul artifice préalable, n’a pas provoqué de trépidation ; qu’on invite alors les sujets en expérience à étendre le pied sur la jambe et à résister un peu au mouvement de flexion que l’expérimentateur cherche à lui imprimer pour faire apparaître l’épilepsie spinale ; en procédant de cette façon on obtiendra, dans un assez grand nombre de cas, une trépidation identique dans sa forme à celle qui dépend d’un état pathologique. Je ferai remarquer que le phénomène ne se manifeste pas toujours dès que la contraction volontaire se produit, il faut que celle-ci s’opère avec une certaine mesure ; si elle est trop forte ou trop faible, le clonus fait défaut. Il en résulte qu’un individu, chez qui l’expérience est pratiquée pour la première fois, a besoin de tâtonner en quelque sorte avant d’opposer le degré de résistance nécessaire ; il y arrive plus facilement après plusieurs essais, et la trépidation qu’on observe alors se rapproche davantage de l’épilepsie parfaite. Quoi qu’il en soit, dans ces divers cas, il est extrêmement facile de reconnaître qu il s agit d épilepsie fruste ; on a affaire, en effet, à des gens se prê-

tant à ces recherches, mettant quand on les y invite leurs muscles dans le relâchement, état dans lequel la trépidation épileptoïde ne peut plus être provoquée.

« Mais admettons qu’un de ces sujets, après s’être exercé et avoir été pour ainsi dire dressé, se propose de simuler l’épilepsie spinale.

Y aura-t-il quelque moyen de reconnaître la nature fruste de sa trépidation ? Assurément, car il est très difficile ou même impossible de maintenir volontairement pendant plusieurs minutes consécutives les muscles au degré nécessaire de contraction et, par conséquent, la trépidation ne présentera pas le même degré de constance que dans l’épilepsie spinale parfaite. J’ajoute que les contractions volontaires gênent plutôt qu’elles ne facilitent la manifestation de la trépidation parfaite, ce qui constitue encore un moyen de la discerner de la trépidation fruste.

(( Il n’en est pas moins vrai que, si l’on n’y prête pas une attention suffisante, si, comme beaucoup de médecins le font, on se contente d’une exploration rapide, on est très exposé à confondre les deux variétés d’épilepsie spinale. Et pourtant, il est essentiel de les distinguer puisque, je le répète, la trépidation épileptoïde parfaite est un phénomène pathologique et que la fruste peut exister à l’état physiologique.

(( Il est à retenir que la trépidation épileptoïde fruste se rencontre assez communément chez les tuberculeux ne présentant, du reste, aucun signe d’affection organique du système nerveux. »

Les données ci-dessus exposées sur le réflexe achilléen et les réflexes tendineux du membre supérieur m’ont permis d’établir quelques notions nouvelles en neuropathologie.

J’ai montré que ^absence du réflexe achilléen constitue un signe de grande valeur pour le diagnostic de la névrite et du tabes, qu’il est une manifestation plus précoce de cette dernière affection que le signe de Westphal, ce qui aujourd’hui est unanimement admis. Dans les Babinski. ®

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chapitres « Sciatique » et « Tabes » (pp. 77 el 9 °) j e reviendrai sur cette question pour donner à cet égard des détails complémentaires qui, là, seront mieux à leur place.

J’ai dit plus haut qu’à l’état normal la percussion de l’extrémité inférieure du radius, outre la flexion de l’avant-bras sur le bras, phénomène constant, provoque parfois une flexion de la main et des doigts ; mais ce dernier mouvement, chez l’individu sain, a une intensité généralement inférieure et en tout cas jamais supérieure a celle de la flexion de l’avant-bras sur le bras. Or, la diminution ou l’abolition du réflexe de flexion de 1 avant-bras, état pathologique, peut avoir cette conséquence que la percussion de l’extrémité inférieure du radius détermine une flexion de la main et des doigts 1 emportant en intensité sur la flexion de l’avant-bras ou se produisant alors que celle-ci fait défaut. C’est ce phénomène que j’ai décrit sous la dénomination d 'inversion du réflexe du radius ; il est lié dans la grande majorité des cas à une lésion spinale atteignant le cinquième segment cervical et respectant le huitième. Cette inversion se manifeste dans toute sa netteté quand il existe au-dessus du huitième segment, ce qui est très commun en pareil cas, une perturbation de la voie pyramidale faisant apparaître ou exagérant le réflexe de flexion de la main et des doigts.

Dans les faits de ce genre on peut encore, d’après l’état des réflexes intermédiaires, réflexe de pronation et réflexe d’extension de l’avantbras, déterminer la longueur de la lésion. S’ils sont tous deux abolis, la lésion occupe les cinquième, sixième et septième segments cervicaux. Si le réflexe de pronation est seul aboli, le septième segment est respecté, tandis que le cinquième et le sixième sont atteints.

On peut imaginer aisément d’autres combinaisons.

Le sens du mouvement qu’un segment de membre exécute à la suite d une percussion osso-tendineuse peut être interverti quand il y a de 1 irréflectivité partielle. C’est ainsi que le choc sur le tendon du triceps brachial, lorsque le réflexe d’extension de l’avant-bras est aboli ou

affaibli, peut être suivi d’une flexion de l’avant-bras sur le bras. C’est là le réflexe paradoxal du coude dont je crois avoir pénétré le mécanisme. A l’état normal, la percussion de l’extrémité inférieure de l’humérus détermine, comme je l’ai indiqué, une flexion de l’avantbras, sauf quand elle est pratiquée au niveau du tendon du triceps, les effets de l’excitation de ce tendon l’emportant alors sur ceux qui résultent de l’ébranlement de l’os sous-jacent. A l’état pathologique, lorsque le réflexe d’extension est aboli ou affaibli, le mouvement réflexe de flexion apparaît, même quand le choc porte sur le tendon tricipital.

J’ai montré que le réflexe paradoxal est un signe fréquent dans le tabes, ce qui s’explique aisément avec les données ci-dessus, quand on sait que les lésions radiculaires tabétiques suivent d’habitude dans leur évolution une marche ascendante.

Il résulte de ce qui précède que mes observations sur les réflexes tendineux du membre supérieur, dont la recherche était d’habitude négligée, ont apporté des éléments nouveaux pour la localisation des affections de la moelle cervicale et de ses racines.

J’ai démontré enfin que l’hystérie est incapable de modifier l’état des réflexes tendineux, contrairement à ce qui était admis autrefois. C’est là une notion que je me contente d’indiquer pour l’instant, devant y revenir ultérieurement et en montrer toute la portée (voir p. i 9 5).

Je citerai plus loin (p. 91) les travaux confirmatifs des miens sur les réflexes tendineux dans le tabes.

En ce qui concerne l’hystérie, je me contenterai de noter ici que, dans une dis cussion qui a eu lieu sur ce sujet à la Société de Neurologie de Paris (seance du 9 avril 1908), il ne s’est plus trouvé personne pour soutenir que cette névrose fût capable de produire de la surréflectivité ou de l’irréflectivité tendineuse.

Les confirmations relatives à mes travaux sur l’inversion du réflexe du radius sont nombreuses.

H. Claude et E. Velter rapportent (Revue neurologique, 1910, t. 20, p. 601) une observation intitulée : « Syringomyélie cervicale. Inversion du reflexe du radius ».

SÉMIOLOGIE

« Le malade que nous présentons, écrivent-ils, est atteint de syringomyélie cervicale; on trouve chez lui, avec une grande netteté, le phénomène de l’inversion du réflexe du radius, tout récemment signalé et décrit par M. Babinski « Ce cas rentre dans la catégorie des faits sur lesquels M. Babinski s’est appuyé

pour indiquer la valeur sémiologique de l’inversion du réflexe du radius. ».« Il

ne paraît pas douteux que le 5 e segment en particulier est atteint par ce foyer. » Souques et Chauvet, sous ce titre : « Inversion du réflexe du radius. Fractures spontanées et parfois signe de Babinski dans un cas de paralysie infantile avec reprise tardive » (Revue neurologique, 1911, t. XXII, p. 1 44 ), publient un travail duquel j’extrais le passage suivant : « Cette inversion du réflexe du radius confirme donc l’hypothèse de M. Babinski qui pense que cette inversion est conditionnée par une lésion de G 5 avec intégrité complète de C 8 . Si, dans notre cas cette inversion n’est qu’un argument de plus pour la localisation des lésions poliomyélitiques antérieures, sa parfaite concordance avec les autres signes de localisation montre sa valeur sémiologique topographique pour les cas où l’on trouve ce signe plus ou moins isolé. »

Souques et Barré (Revue neurologique, 1911, t. XXII, p. i 65 ) relatent un nouveau fait du même ordre dans une communication intitulée : « Note sur l’inversion du réflexe du radius et sur le réflexe cubito-fléchisseur des doigts. »

E. Moniz, de Lisbonne, publie une observation (Revue neurologique, 1912, t. XXIII, p. i 33 ) ayant pour titre : « Inversion du réflexe du radius dans un cas e syringomyélie » et écrit: « Ce cas de syringomyélie, dont je donne le résumé, est digne d être enregistré pour venir confirmer les investigations de M. Babinski sur la valeur sémiologique de l’inversion du réflexe radial. »

J°PTL“ Dahe A l - XX[n . P- 438 ) rapportent on

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chez les tabétiques, en l’absence d Version du réflexe tricipital peut s’observer 5 ’ b ‘ enK de t0Ule ^pUgie »» de tonte sclérose combinée. ,

RÉFLEXES CUTANÉS

RÉFLEXES CUTANÉS

Phénomène des orteils.

J ai montre qu à 1 état normal, sauf dans la période qui s’étend approximativement de la naissance jusqu’au moment où la marche devient correcte, l’excitation de la plante du pied, quand elle détermine,

Fig. 2. — État normal. Flexion des orteils provoquée par excitation de la plante du pied.

ce qui est la règle, un mouvement réflexe des orteils, provoque toujours une flexion (voir fig. 2).

Il est des individus normaux chez lesquels, à la suite de l’excitation de la plante du pied, les orteils restent immobiles, au moins en apparence, mais — et c’est là un point essentiel — jamais ils n’exécutent de mouvement d’extension.

Or, en cas de perturbation du système pyramidal, 1 excitation de la

gg SÉMIOLOGIE

plante du pied provoque ordinairement l’extension des orteils, en particulier du gros orteil.

C’est là le phénomène des orteils ou du gros orteil que j ai fait connaître en 1896 à la Société de Biologie ( 43 ). J’en ai donné une description plus complète au Congrès de Neurologie de Bruxelles en 1897, et ensuite dans une leçon publiée en 1898 par la Semaine Médi-

Fig. 3. — Phénomène des orteils.

cale ( 48 ). On a pris l’habitude de l’appeler, tant en France qu’à l’étranger, « signe de Babinski » (voir fig. 3 ).

Etant donnée l’importance que tous les neurologistes attachent à ce phénomène, je dois entrer dans quelques développements. A cette fin, je ferai d’abord quelques extraits du dernier travail que je viens de rappeler.

« En général, ce n’est pas seulement par le sens du mouvement que le réflexe normal diffère du réflexe pathologique ; le plus souvent l’extension est exécutée avec plus de lenteur que la flexion ; de plus, la flexion est d’habitude plus forte quand on excite la partie interne de la plante du pied que lorsque l’excitation porte sur la partie externe, et c’est l’inverse pour ce qui concerne l’extension ; enfin, tandis que

RÉFLEXES CUTANÉS . 39

la flexion prédomine généralement dans les deux ou trois derniers orteils, c’est dans le premier ou les deux premiers orteils que l’extension est ordinairement le plus prononcée.

« Le phénomène des orteils peut se présenter sous des formes frustes, c’est-à-dire que le réflexe plantaire peut revêtir des caractères en partie pathologiques, en partie physiologiques. En voici des exemples : chez certains sujets, l’excitation de la plante du pied provoque l’extension du gros orteil ou des deux premiers orteils et donne lieu en même temps à une flexion des derniers orteils ; chez d’autres, les orteils s’étendent quand on excite la partie externe de la plante du pied et se fléchissent lorsque c’est la partie interne du pied qui est excitée; chez d’autres encore, le réflexe plantaire, quelle que soit la partie de la plante du pied qui est excitée, se manifeste tantôt par de la flexion, tantôt par de l’extension des orteils ; dans ce dernier cas, ce sont généralement les premières excitations qui donnent lieu à de la flexion.

(( Cela dit, je vais vous faire connaître la technique qu’il faut employer pour bien observer le mouvement réflexe des orteils. Il importe que les muscles du pied et de la jambe ne soient pas en état de contraction, et pour obtenir ce résultat il est bon de ne pas prévenir le sujet de l’expérience qu’on se propose de pratiquer et de lui faire fermer les yeux. La jambe doit être légèrement fléchie sur la cuisse et le pied reposera sur le lit par son bord externe ou bien sera privé de tout appui, la jambe étant relevée et soutenue par l’expérimentateur. Le membre inférieur étant placé dans cette attitude, on attendra pour procéder à l’excitation que les muscles paraissent bien relâchés.

(( Il n’est pas indifférent d’exciter légèrement ou énergiquement, de chatouiller simplement ou de piquer la plante du pied. Ce dernier mode d’excitation est nécessaire chez certains sujets pour faire apparaître un mouvement réflexe des orteils; mais, par contre, il donne lieu chez d’autres individus à des mouvements si vifs des divers

SÉMIOLOGIE

segments du membre inférieur qu’il est difficile de les analyser ; en pareille conjoncture, le sens du mouvement des orteils peut être impossible à déterminer et, lorsqu’on le perçoit, ilest encore permis de se demander s’il s’agit bien d’un mouvement réflexe ou d’un mouvemement volontaire, question importante à résoudre car il est à peine besoin de faire remarquer que si, à l’état normal, le réflexe cutané plantaire ne se manifeste jamais par une extension des orteils, ce mouvement pourrait être exécuté, consécutivement à la piqûre de la plante du pied, par un acte de la volonté ; il faut, dans des cas de ce genre, renouveler l’excitation en la pratiquant superficiellement.

« Il y a encore une cause d’erreur que je crois utile de vous signaler. Les orteils suivent nécessairement le pied dans le mouvement de flexion qu’il exécute sur la jambe à la suite de l’excitation de la plante ; si donc le mouvement de flexion sur le métatarse fait défaut, ainsi que cela a lieu parfois, les orteils, entraînés passivement vers la partie antérieure de la jambe, peuvent donner à un observateur inattentif l’illusion qu’ils exécutent un mouvement d’extension sur le métatarse. Pour éviter cette confusion, il faut avoir soin d’examiner la région de l’articulation métatarso-phalangienne du gros orteil, afin de voir comment se comportent la phalange et le métatarse l’une par rapport à l’autre.

« En m appuyant sur ces quelques faits et sur d’autres beaucoup plus nombreux que j’ai recueillis depuis que ce signe a attiré mon attention, je vais passer en revue, d’une manière méthodique, les affections dans lesquelles on peut observer le phénomène des orteils.

« C’est d’abord l’hémiplégie due à une lésion organique de l’encéphale, quelle qu en soit la cause, qu’il s’agisse d’hémorragie, de ramollissement ou de néoplasme, que l’on ait affaire à une hémiplégie de l’adulte ou à une hémiplégie infantile.

« Chez les sujets que je vous ai montrés il s’agissait d’hémiplégie de date ancienne avec contracture et exagération des réflexes tendineux.

RÉFLEXES CUTANÉS 41

Mais j’ai constaté aussi ce phénomène dans plusieurs cas d’hémiplégie récente, flasque, où les réflexes tendineux étaient normaux, aflaiblis ou même abolis du côté paralysé. C’est ainsi que, chez la deuxième malade que je vous ai présentée, je l’ai observé dès le premier examen qui avait été pratiqué vingt-quatre heures après le début de l’hémiplégie ; les réflexes tendineux étaient alors à peu près de même intensité des deux côtés. Chez une autre femme, atteinte d’hémiplégie organique, soumise à mon examen une heure après l’ictus apoplectique, le phénomène des orteils était dès ce moment très manifeste et les réflexes tendineux du côté de l’hémiplégie étaient très faibles. L’extension des orteils m’a même paru ordinairement plus marquée dans l’hémiplégie récente que dans l’hémiplégie ancienne.

« J’ai constaté aussi l’existence de ce signe chez deux sujets présentant une hémiplégie ancienne, flasque, avec abolition des réflexes rotuliens. L’un d’eux était atteint d’hémiplégie gauche remontant à trois ans ; la paralysie était flasque au membre inférieur ; le membre supérieur gauche était légèrement contracturé ; les réflexes rotuliens et les réflexes du tendon d’Achille faisaient défaut des deux côtés ; le réflexe du triceps brachial était normal à droite, exagéré à gauche ; le malade avait eu quelques douleurs lancinantes et sa pupille droite était plus petite que la gauche. Il est vraisemblable qu’il s’agissait d’une association de lésions radiculaires postérieures et d’une lésion organique de l’hémisphère droit avec dégénération secondaire. Le second sujet était une femme atteinte manifestement de tabes caractérisé par des douleurs fulgurantes, des troubles vésicaux, le signe de Robertson, l’absence bilatérale des réflexes rotuliens et achilléen et du réflexe du triceps brachial ; elle avait été frappée brusquement d’une hémiplégie gauche. Le phénomène des orteils existait dès le début de la paralysie et, trois mois plus tard, la paralysie étant toujours flasque et les réflexes tendineux faisant défaut à ce moment comme auparavant, l’excitation de la plante du pied provoquait, ainsi qu au premier jour, l’extension des orteils.

SÉMIOLOGIE

« L’intensité du phénomène des orteils n est pas proportionnée a celle de la paralysie ; ce signe est très marqué dans certains cas où l’hémiplégie est légère et où la motilité volontaire des orteils n’est pas très affaiblie; par contre, il peut être fort peu accusé et même faire défaut dans des cas où la paralysie est très prononcée.

« Généralement, du côté opposé à la paralysie, le réflexe cutané plantaire est normal ; parfois pourtant j’ai constaté de ce côté le signe des orteils, moins accentué toutefois qu’au pied paralysé.

« Chez une femme, atteinte d’hémiplégie spasmodique datant de plusieurs années, j’ai noté le curieux fait suivant : l’excitation de la plante du pied paralysé donnait lieu de ce côté à une extension des orteils ; l’excitation de la plante du pied normal provoquait, outre une flexion des orteils de ce pied, une flexion des orteils du pied paralysé.

« J’ai vu le phénomène des orteils dans quelques cas de méningoencéphalite diffuse ; il y avait en même temps une grande faiblesse des membres inférieurs et les réflexes tendineux étaient exagérés ; la malade que je vous ai présentée en dernier lieu fait exception à cette règle car, ainsi que vous l’avez vu, chez elle les membres inférieurs ne sont que très peu affaiblis et les réflexes tendineux sont abolis ; il s’agit là, il est vrai, d’une méningo-encéphalite diffuse associée au tabes.

« Dans un cas d’épilepsie partielle, j’ai eu l’occasion de constater ce phénomène : il s’agissait d’un homme, sujet à des crises d’épilepsie jacksonienne, chez lequel les mouvements convulsifs occupaient le côté gauche du corps. Ayant examiné le malade immédiatement après une crise, j ai vu que l’excitation de la plante du pied donnait lieu à de 1 extension des orteils à gauche ; hors des crises, le réflexe cutané plantaire était normal et le côté gauche ne présentait aucun trouble de motilité.

« J ai également observé le signe des orteils chez un individu atteint de méningite cerebro-spinale et chez une femme qui avait ingéré de la strychnine 'a dose toxique ; tous deux présentaient aux membres infé-

RÉFLEXES CUTANÉS

rieurs de la contracture, de l’exagération des réflexes tendineux et de la trépidation épileptoïde du pied. Le sujet empoisonné par la strychnine guérit rapidement et, quarante-huit heures environ après le début des troubles morbides, le réflexe cutané plantaire était redevenu normal.

(( Dans les paralysies spinales spasmodiques, quelle qu’en soit la cause, qu’il s’agisse de lésion traumatique, de compression de la moelle par mal de Pott, de méningomyélite, de myélite transverse, de sclérose en plaques, de syringomyélie, de sclérose latérale amyotrophique, on observe souvent le phénomène des orteils, et il est généralement plus prononcé dans les cas de ce genre que dans l’hémiplégie d’origine cérébrale.

« Ce signe peut exister aussi dans certaines paraplégies flasques avec affaiblissement ou abolition des réflexes tendineux. Je l’ai constaté, du côté de la paralysie, dans un cas d’hémiplégie spinale avec anesthésie croisée due à une hémi-section traumatique de la moelle, à la partie moyenne de la région dorsale, quinze heures après l’accident; le côté paralysé était flasque et les réflexes tendineux y étaient abolis.

(( Enfin, j’ai noté le phénomène des orteils dans plusieurs cas de maladie de Friedreich.

« Si l’on jette un coup d’œil d’ensemble sur les faits que je viens de vous énumérer, en cherchant à déterminer la cause du phénomène des orteils, on s’aperçoit immédiatement que cette inversion dans la forme du réflexe cutané plantaire est liée à des affections diverses de l’encéphale ou de la moelle. Or, ces affections, à tant d égards si différentes, ayant pour caractère commun de donner naissance toujours ou parfois, suivant l’espèce dont il s’agit, à une perturbation dans le fonctionnement du système pyramidal, c’est de cette perturbation que l’on est amené à faire dépendre le phénomène qui nous occupe.

(( Mes observations montrent que le phénomène des orteils peut etre

44 SÉMIOLOGIE

déterminé par une perturbation dans le système pyramidal, quelles qu’en soient la durée, l’intensité et l’étendue. Je l’ai constaté, en effet, dans des hémiplégies très anciennes ainsi que dans des hémiplégies toutes récentes, dans des cas où les fibres nerveuses du faisceau pyramidal étaient détruites et dans d’autres (sclérose en plaques, par exemple) où l’altération n’était que superficielle, où les cylindres-axes de ce faisceau étaient conservés, sur des sujets chez lesquels les lésions du faisceau pyramidal devaient être très étendues et sur d’autres chez lesquels ces lésions étaient très limitées.

« Il faut donc bien remarquer que ce signe, s’il révèle l’existence d’une perturbation dans le système pyramidal, n’en dénote pas la gravité. Il peut exister dans des cas de paralysie très légère, de paralysie curable, et disparaître après la guérison ; il peut se manifester d’une façon passagère dans l’épilepsie partielle, dans l’empoisonnement par la strychnine. Il semble même qu’il puisse parfois constituer le seul indice de cette perturbation. Par contre, il peut faire complètement défaut chez des malades dont le système pyramidal est profondément altéré. Il y a l'a un contraste qui conduit à se demander s’il n’y a que certaines parties du système pyramidal dont l’altération puisse produire le phénomène des orteils ; mais nous ne sommes pas en mesure d*être précis à cet égard.

(( Il résulte de tout ce qui précède que le phénomène des orteils a un lien avec l’exagération des réflexes tendineux et l’épilepsie spinale qui sont souvent sous la dépendance d’une lésion du système pyramidal, mais que ce lien n’est pas, tant s’en faut, indissoluble. Aussi observet-on fréquemment la réunion de ces signes chez un même sujet et c est ce que vous avez pu constater sur la plupart des malades que je vous ai présentés. Néanmoins, ils peuvent exister l’un sans l’autre; en effet, le phénomène des orteils fait parfois défaut dans un membre atteint de paralysie spasmodique avec exagération des réflexes tendineux et trépidation épileptoïde du pied, tandis qu’inversement on observe très nettement ce signe dans des cas où, malgré l’existence

RÉFLEXES CUTANÉS

d’une lésion du système pyramidal, les réflexes tendineux sont normaux, affaiblis ou abolis, soit parce que la lésion est de fraîche date, soit parce qu’elle s’associe à des altérations des racines postérieures.

« L’importance du phénomène des orteils au point de vue du diagnostic ressort de l’exposé des faits dont je vous ai entretenus, et je ne saurais m’y arrêter davantage sans m’exposer à des répétitions.

«Je désire seulement vous faire remarquer que sa valeur sémiologique est surtout grande dans les cas où les réflexes tendineux ne renseignent pas sur l’état du système pyramidal. C’est ainsi que, dans l’hémiplégie organique récente, les réflexes tendineux sont généralement normaux ou affaiblis et l’on s’accorde à dire qu’il est souvent impossible de la distinguer, lorsqu’elle est à sa première période, de l’hémiplégie hystérique ; dans un cas de ce genre l’existence du signe des orteils est particulièrement précieuse, car elle permet d’écarter l’hypothèse d’hystérie. Il en est de même pour la paraplégie au début. Les réflexes tendineux étant ordinairement abolis lorsqu’une lésion du système pyramidal s’associe à une altération des racines postérieures, la présence du phénomène des orteils dans un cas de tabes sera un indice important puisqu’il révélera dans le système pyramidal l’existence d’un trouble qui, sans ce signe, aurait pu être méconnu.

« Au commencement de cette leçon je vous ai dit que je m’occuperai seulement du réflexe cutané plantaire chez l’adulte. Toutefois, avant de terminer, je veux vous dire un mot de ce réflexe chez le nouveau-né. Le chatouillement de la plante du pied provoque normalement chez le nouveau-né l’extension des orteils. Or, si l’on considère qu’à la naissance le système pyramidal n’est pas encore développé, on trouvera dans ce fait une confirmation de l’idée que le phénomène des orteils est en relation avec un trouble dans le fonctionnement du système pyramidal. »

Je n’ai rien à retrancher de ce que j’ai écrit il y a quinze ans et si les travaux publiés de toutes parts, depuis cette epoque, ont donné

SÉMIOLOGIE

du poids aux notions que j’ai établies, ils ne les ont guère étendues.

Je mentionnerai toutefois quelques points relatifs au signe des orteils, sur lesquels j’ai appelé l’attention ultérieurement.

J’ai observé ce signe ( 53 ) dans l’épilepsie dite idiopathique ou essentielle, au moment de la crise et après la crise, pendant un laps de temps plus ou moins long, chez des individus dont le retlexe cutané plantaire était normal hors des crises. Le phénomène des orteils est alors tantôt unilatéral, tantôt bilatéral; il est parfois accompagné de surréflectivité tendineuse avec trépidation épileptoïde du pied et de l’abolition du réflexe anal. Sa présence, pendant une crise, chez un sujet dont le réflexe plantaire est normal hors des crises, permet d’écarter l’hypothèse d’attaque hystérique.

Je l’ai constaté assez souvent dans la paralysie infantile spinale (Revue neurologique, 1910, t. XX, p. 601), et d’autres neurologistes l’ont également observé en pareil cas. Sa présence confirme ce que l’anatomie pathologique avait déjà montré, à savoir que les lésions de la poliomyélite antérieure aiguë peuvent ne pas rester cantonnées dans les cornes antérieures de la moelle et envahir les cordons latéraux ; sa fréquence prouve que, dans cette affection, l’envahissement de la substance blanche est chose assez commune.

J’ai indiqué quelques moyens qui permettraient de distinguer le phénomène des orteils légitime d’une extension volontaire des orteils, dans les cas exceptionnels où l’on pourrait avoir quelque doute à cet égard.

« A la vérité, ai-je fait remarquer (Revue neurologique, 1906, p. 283), un simulateur ou un hystérique serait en mesure d’induire en erreur un médecin inexpérimenté, car il est évidemment possible d étendre le gros orteil volontairement et d’exécuter ce mouvement à la suite d’une excitation de la plante du pied. Mais, en y prêtant l’attention nécessaire, un neurologiste sera à même de reconnaître la fraude. En répétant l’expérience plusieurs fois, dans des conditions

RÉFLEXES CUTANÉS

variées, il sera ordinairement frappé par quelque irrégularité et, par là, mis en garde : il constatera, par exemple, qu’un attouchement excessivement léger aura été suivi d’une extension très forte, parfois même que le mouvement aura précédé l’attouchement ; par contre, quand l’attention du sujet aura été détournée, une excitation forte ne sera pas suivie d’extension, ou bien la durée du temps perdu sera manifestement trop longue. Voici un autre moyen de dépister la simulation ou la suggestion : tandis que l’extension réflexe du gros orteil s’accompagne de divers autres mouvements réflexes tels qu’une flexion brusque de la cuisse sur le bassin, une contraction du tenseur du fascia lata, l’extension volontaire du gros orteil s opérera d’une manière indépendante ou ne sera pas associée intimement à ces divers autres mouvements. »

Le phénomène des orteils ne dénote pas, comme certains l’ont pensé, une abolition du réflexe cutané plantaire normal; celui-ci peut être simplement masqué. En voici des preuves :

a. On a vu plus haut que dans certains cas de lésions de la voie pyramidale on peut obtenir alternativement de l’extension ou de la flexion du gros orteil, suivant qu’on excite la région plantaire à sa partie externe ou à sa partie interne, ce qui montre déjà que ces deux réflexes ne sont pas incompatibles.

b. Dans un travail (106) paru en 190/h et relatif aux perturbations des réflexes cutanés dans les affections du système pyramidal, j’ai fait observer que chez quelques malades, tandis que l’excitation de la plante du pied détermine de l’extension des orteils, ceux-ci se fléchissent très nettement quand on excite la peau de la partie supérieure de la cuisse (ce qu’avait déjà vu Remak) ou de la partie inférieure de l’abdomen.

c. Des expériences d’Ozorio de Almeida, confirmées par moi, ont montré que, chez des sujets présentant le signe des orteils, une compression du membre inférieur avec une bande élastique peut ame-

SÉMIOLOGIE

ner transitoirement la réapparition du mouvement réflexe de flexion des orteils.

On a décrit sous des dénominations nouvelles des phenomenes réflexes qui ne sont en grande partie que des variantes du signe des orteils. Cette remarqùe s’applique, par exemple, au réflexe antagoniste de Schæfer.

J’ai écrit à ce sujet ( 56 ) :

« Schæfer, dans le n° 22 de l’année 1899, du Neurologisches Centralblatt, appelle l’attention sur un phénomène réflexfe dont voici la description :

« Lorsque l’on presse énergiquement le tendon d’Achille, dans son tiers moyen ou son tiers supérieur, entre le pouce et l’index, on provoque chez l’individu sain une sensation de douleur légère et en même temps une très faible extension du pied et parfois aussi une flexion des orteils. Or, dans certains cas pathologiques, chez des malades atteints d’hémiplégie cérébrale organique, la même manœuvre donne lieu à une sensation douloureuse plus intense et en outre à une flexion du pied ainsi qu’à une extension des orteils du côté paralysé. Ce réflexe pathologique qui, au point de vue du diagnostic, a ceci d’important qu’il peut permettre de déceler l’existence d’une affection grave de l’encéphale, se distinguerait des autres réflexes tendineux parce que la réaction, au lieu de s’opérer dans le muscle dont le tendon est excité, se manifesterait dans les antagonistes; d’où la dénomination de réflexe antagoniste que Schæfer propose de donner à ce phénomène.

« Schæfer n’a sans doute pas eu connaissance de mon travail sur le « phénomène des orteils », non plus que des diverses publications qui ont paru sur ce sujet en France et à l’étranger; autrement il eût été frappé de la similitude des résultats obtenus par son procédé et par le chatouillement de la plante du pied, et alors il eût été vraisemblablement conduit à se demander si la flexion du pied et l’extension des

RÉFLEXES CUTANÉS 49

orteils qu’il obtient sont sous la dépendance de la pression du tendon d Achille, ou bien si elles ne sont pas simplement dues à l’excitation de la peau.

« C’est le problème que je me suis posé, et voici comment j’ai procédé pour le résoudre.

(( J’ai examiné plusieurs hémiplégiques présentant le phénomène des orteils. En pratiquant la manœuvre décrite par Schæfer, j’ai obtenu comme lui la flexion du pied et l’extension des orteils. Puis, je me suis contenté de pincer exclusivement la peau dans le voisinage du tendon d’Achille ou encore en d’autres parties du membre inférieur, et j’ai constaté les mêmes mouvements réflexes. Les membres de la Société peuvent vérifier le fait sur les malades atteints d’hémiplégie organique que j’ai fait venir à la séance.

(( Rien n’autorise donc à soutenir que le réflexe de Schæfer soit un réflexe tendineux antagoniste. Il y a tout lieu d’admettre qu’il s’agit •simplement d’un réflexe cutané. »

En somme l’extension des orteils provoquée par ce procédé n’est pas autre chose que le phénomène des orteils. Quant à la flexion du pied, si elle ne constitue pas, comme le croyait Schæfer, un réflexe tendineux, elle doit être dissociée de l’extension réflexe des orteils ; elle dérive sans doute de l’exagération des réflexes de défense.

Il est permis de faire une critique analogue du signe qu’Oppenheim a décrit sous la dénomination d’ « Unterschenkelsreflex ». Voici en quoi il consiste : tandis que l’excitation des téguments de la partie interne de la jambe, provoquée par le frottement avec le manche d’un marteau à percussion, ne détermine, à l’état normal, aucun réflexe ou seulement une flexion des quatre petits orteils, cette excitation, dans les cas où il y a une lésion de la voie pyramidale, produit une contraction des muscles extenseur propre du gros orteil, jambier antérieur, extenseur commun des orteils et parfois des muscles péroniers.

En ce qui regarde la contraction du jambier antérieur, il s’agit, il est vrai, d’un phénomène différent du signe des orteils, et la flexion du

Babinski. 4

50 SÉMIOLOGIE

pied ainsi obtenue peut être considérée, ici encore, comme résultant de l’exagération des réflexes de défense. Mais pour ce qui concerne l’extenseur propre du gros orteil et l’extenseur commun des orteils, il est évident qu’on a affaire simplement au phénomène des orteils. G est d’ailleurs une remarque qui a été faite par plusieurs auteurs, et en particulier par K. Yoshimura, de Tokio (voir : Ueber das Babinski’sche phænomen, A as der medicinischen Facultât der Kaiserlich Japanischen Universitat zu Tokio, Bd. VIII, Heft 2, 1908, S. 220). Voici le passage relatif à ce sujet :

« J’ai souvent recherché ce réflexe et je me suis convaincu que ce phénomène considéré par lui (par Oppenheim) comme un réflexe particulier n’est autre chose qu’une modalité du phénomène de Babinski qui peut aussi être provoqué par une excitation de la jambe, et que ce n’est pas la surface interne de la jambe mais plutôt sa surface externe ou encore mieux sa surface postérieure dont l’excitation est propre à provoquer ce réflexe. »

Ci-dessous, je donne une liste des principaux travaux confirmant les miens. J’arrête cet index à l’année 1903, car à partir de cette époque la valeur du phénomène des orteils est unanimement admise ; il n’y a presque pas une observation clinique relative à une affection du système nerveux dans laquelle sa présence ou son absence ne soit expressément mentionnée.

i° Phénomène des orteils, par Van Gehuchten ( Journal de Neurologie, 1898, n os des 5 avril, 20 juin et 5 juillet).

2 0 Phénomène des orteils ou réflexe de Babinski, par Glorieux ( Journal de Neurologie, 1898, p. 482).

3 ° Beobachtung über Zehenreflexe, par Schüler ( Neurol . Centralblatt, n° i 3 ,

4° An investigation upon the plantar reflex, with reference to the significance of its variations under pathological conditions including an enquiry into the œtiology ofacquired per cavus, by James Collier ( Brain, part. LXXXV, 1899).

5 ° Sul fenomeno di Babinski, p. Giovani Boeri ( Riforma medica, n os 146, 147, i48, Anno XV, 1899, Palermo).

6° The Plantar Reflex and Babinski’s sign. Their Diagnostic value in spinal Disease, by F.-W. Langdon (The Cincinnati Lancet-Clinic, February 17, 1900).

7 0 Contribution to the Study of the Plantar Reflex, based upon seven hundred

RÉFLEXES fiUTANÊS s{

Examinations made with spécial Reference to the Babinski Phenomenon, by G. L. Walton and W. E. Paul ( Journal of nervous and mental Disease, June,

8° Ueber den normalen Grosszehenreflex bei Kindern, von Fritz Passini (Wiener klin. Wochenschrift, 1900, n° 4 i).

9 ° Contribution a 1 etude du phénomène des orteils, signe de Babinski, par J. Charuel (Thèse, Nancy, 1900).

io° Przyczynekdo kwestji objawu paluchowego Babinskiego oparty na zbadaniu przeszlo tysiaca osobnikow chorych i zdrowych. Witold Chodzko ( Rzecz odczytana na IX zjezdzie Lekarzy i Przyrodnikow polskich w Krakowie ).

ti° Valeur sémiologique du phénomène des orteils ou «signe de Babinski », par A. Charpentier ( Revue internationale de médecine et de chirurgie, 22 septembre 19°°).

12° Reflexes cutanés et réflexes tendineux, par Van Gehuchten (Congrès international de médecine de Paris, 1900, section de Neurologie, p. 170).

i 3 ° Ueber das Babinski’sche Zehenphânomen, par Guglielmo de Pastrowich (Monalschrift für Psychiatrie und Neurologie, t. VIII, p. 370, novembre 1900).

1 4 ° Remarques sur le réflexe plantaire et en particulier sur le signe de Babinski, par Eskridge (Journal of Americ. Med. Assoc., 19 et 26 janvier 1901).

i 5 ° Contribution à l’étude du réflexe plantaire normal basé sur 1 56 cas, par Morton Prince (Boston Med. Journal, 24 janvier 1901).

16 0 The Babinski Reflex, by Van Epps (Journal of nerv. and mental Disease, April igot).

17 0 Osservazioni sui Riflessi Cutanei e Tendinesi, p. Ettore Tedeschi (Gazetta degli Ospedali e delle Cliniche, n° 60, Anno 1901, Milano).

18 0 El reflejo plantar di Babinski y la Hemiplegia organica. Lucas Ayarragaray (Servicio del Asilo de Mendigos, Buenos-Ayres).

19 0 Riflesso plantare, fenomeno di Babinski e reflesso antagonisto di Schaefer, p. el Dott. V. Capriati (Annali di Nevrologia, Anno XIX, 1901, Napoli).

20° Ueber das Zehenphânomen Babinski’s. Ein Beitrag zur Lehre von den Fussohlenreflexen, von Hermann Schneider (Berl. klin. Wochenschr., 1901, n° 37).

2i° Sur la valeur diagnostique du réflexe plantaire de Babinski p. Schoenborn (Soc. de Heidelberg, in Münch. med. Wochen., 3 i décembre 1901).

22 0 Contribution à l’étude du réflexe de Babinski, par Crocq (Journal de Neurologie, n° 1, 1901).

23 ° Erfahrungen über den Babinski’schen Reflex, von Dr. August Hamburger (Neurologisches Centralblatt, 1901, p. 698 et 1902, p. i 5 i).

24° Untersuchung u. diagn. Verwerthung der Hautreflexe, von Boettinger. Vortrag gehalten im Altonaer ârztliche Verein am 27 nov. 1901 (Münch. med.

Woch., 4 feb. 1902).

SÉMIOLOGIE

25° Contribution à l’étude du phénomène des orteils dans l’épilepsie, par Jean Esmenard (Thèse, Paris, 1902).

26° Bemerkungen zur Rlinischen Beobachtug der Haut u. Sehnenreflexe der unteren Rôrperhàlfte, von Dr. Schônborn (. Deutsche Zeitschrift f. Nervenheilkun.de, XXI, 1902).

27 0 Ueber das Zehenphànomen Babinski’s, von Imura (Neurologia, Juni, 1902).

28° The differential Diagnosis of functional and organic Paralysis, by Thomas Buzzard ( The British Medical Journal, 18 novembre, 1902).

29 0 Algo acera del sintoma di Babinski. Dr. Gayarre (Academia Medico-Quirurgica espanola, 12 de Mayo de 1902).

3o° Le signe de Babinski immédiatement consécutif aux ictus cérébraux, par Brissaud ( Société de Neurologie de Paris, séance du 4 décembre 1902, in Revue neurologique, 1902, p. 1175).

3i° Beitrag zur klinischen Bedeutung und Pathogenese des Babinski’schen Reflex, von Dr. Specht (Monatschrift f. Psychiatrie u. Neurologie, Bd. XIII-, Heft 2).

32° Il fenomeno di Babinski negli alienati, péril Dr. Edoardo Audenino ( Gior riale délia Reale Accademia di Medicina di Torino, vol. IX, Anno LXVI, fascicoli 7-8).

33 ° Étude sur le phénomène des orteils (signe de Babinski), par G. Marinesco (Revue neurologique, 3 o mai 1903).

34° Le signe de Babinski comme signe précurseur des lésions du système pyramidal, par Peppo Acchiotte, de Constantinople (Congrès de Madrid, avril 1903).

35 ° Zur Lehre von den Hautreflexen an den Unterextremitàten (insbesondere des Babinski’schen Reflexes), von Goldflam (Neurologisches Gentralblatt, igo 3 , p. 1109).

De l’abduction des orteils (signe de l’éventail).

Ge signe, que j’ai lait connaître en 1903, est un complément du signe du gros orteil. Voici ce que j’ai écrit à ce sujet dans mon premier travail (97).

« L’excitation de la plante du pied provoque parfois, entre autres mouvements réflexes, une abduction plus ou moins marquée d’un ou de plusieurs orteils, qui a déjà été incidemment signalée par certains auteurs sans qu’ils y aient attaché une valeur sémiologique quelconque (voir fig. 4)-

RÉFLEXES CUTANÉS gg

« Mon attention a été attirée aussi, depuis assez longtemps, sur ce phénomène que j’ai observé à l’état normal ainsi qu’à l’état pathologique. Mais il est rare chez les sujets sains, et quand il existe il est peu prononcé, tandis que chez les malades atteints d’une perturbation du système pyramidal il est bien plus commun, sans l’être toutefois autant que l’extension du gros orteil, et il est parfois très marqué. 11 m a paru surtout très développé dans les paralysies spasmodiques congénitales accompagnées d’athétose.

J ajoute a cela que chez le nouveau-né, dont le système pyramidal n’est pas encore constitué, le chatouillement de la plante du pied donne lieu généralement à une abduction des orteils en même temps qu’à une extension du gros orteil.

« Ce fait seul qu’il peut exister à l’état normal m’empêche d’attribuer à ce phénomène l’importance fondamentale qui appartient à l’extension du gros orteil, caractéristique d’une perturbation du système pyramidal ; néanmoins, quand il est très accentué, il me paraît avoir une certaine signification. Récemment, dans un cas de paraplégie crurale consécutive à un traumatisme, qui avait été l’objet d’une expertise médico-légale, l’absence de tout signe objectif classique d’affection organique du système nerveux avait conduit les médecins chargés de l’examen à émettre l’avis qu’il s’agissait d’hystérie ou de simulation ; ayant observé chez ce malade une abduction très nette des orteils, j’ai émis une opinion contraire et, environ trois semaines après ma première consultation, un deuxième examen me permettait de constater une extension des orteils qui jusque-là avait fait défaut et venait confirmer ma manière de voir.

« J’estime donc que l’abduction des orteils, dans les conditions que

SÉMIOLOGIE

je viens de spécifier, constitue, à l’appui du diagnostic de perturbation du système pyramidal, un signe de probabilité qui peut etre précieux dans certains cas douteux. »

Fig. 5. — Abduction associée des orteils.

Dans une deuxième note parue quelques mois plus tard (102), je disais :

« J’ai montré dans une précédente communication que l’abduction réflexe provoquée par une excitation de la plante du pied constitue, quand elle est bien marquée, une présomption de perturbation du système pyramidal.

« Des faits plus récemment observés me conduisent à admettre que

RÉFLEXES CUTANÉS S5

cette perturbation peut occasionner aussi une abduction associée des orteils. Pour constater ce phénomène, voici comment il faut procéder : le sujet en observation doit se coucher sur le dos ; puis, après avoir croisé les bras sur la poitrine, exécuter des mouvements alternatifs de flexion et d’extension du tronc sur le bassin, comme pour la recherche du « mouvement combiné de flexion du tronc et de la cuisse ». Pendant l’exécution de ces actes on voit les orteils s’écarter les uns des autres (voir fig. 5).

(( L abduction associée des orteils me paraît avoir une signification clinique de meme ordre que 1 abduction réflexe ; mais il faut remarquer que, si ces deux espèces de mouvements coexistent parfois, ils peuvent aussi exister l’un en l’absence de l’autre.

« L’abduction associée est un phénomène assez rare qui m’a semblé plus commun dans l’hémiplégie de l’enfant que dans celle de l’adulte, plus fréquent dans l’hémiparésie que dans l’hémiplégie.

(( Notre collègue Dupré propose de donner à l’abduction des orteils, quelle soit d’origine réflexe ou qu’elle se manifeste comme un mouvement associé, la dénomination de signe de l’éventail. C’est une expression imagée qui mérite d’être retenue ; mais, comme il peut y avoir intérêt à spécifier les conditions dans lesquelles ce signe se produit, il est peut-être préférable de se contenter des termes abduction des orteils auxquels on ajoutera, suivant les circonstances, les mots réflexe, ou associée, ou réflexe et associée.

« J’ai observé l’abduction associée des orteils du côté droit chez une malade atteinte d’un spasme fonctionnel du membre supérieur droit, qui se manifestait en particulier par une crampe des écrivains ; cette femme présentait en même temps à droite le phénomène de la flexion combinée de la cuisse et du tronc. Ce fait me suggère une idée analogue à celle que j’ai émise sur la pathogénie du torticolis dit mental, à savoir que le spasme fonctionnel est peut-être, du moins dans certains cas, sous la dépendance d’une perturbation du système pyramidal ; mais ce n’est encore qu’une hypothèse qui a besoin de vérification » (voir p. 177).

SÉMIOLOGIE

Postérieurement, dans une communication avec présentation de malades sur les « formes latentes des affections du système pyramidal » j’ai écrit ceci :

« Cette présentation me donnant une occasion de vous entretenir de nouveau du signe de l’éventail sur la valeur clinique duquel on n’est pas encore fixé, je crois bon de dire que ce phénomène, quand il est bien caractérisé, me semble dénoter presque sûrement une perturbation du système pyramidal ; si j’en juge par les observations que j’ai faites depuis que je le recherche, il me paraît plus commun dans l’hémiplégie infantile que dans l’hémiplégie de l’adulte, plus commun aussi dans l’hémiparésie que dans l’hémiplégie et enfin plus commun dans les paralysies d’origine spinale que dans celles qui dépendent d’une affection cérébrale. »

Il n’existe pas, du moins à ma connaissance, de travail confirmatif consacré spécialement à l’étude de ce signe. Mais, dans maintes observations ayant trait à des affections organiques du système nerveux central atteignant la voie pyramidale, sa présence est signalée, et je ne sache pas que sa valeur ait été contestée.

Réflexes de défense.

Quoique les réflexes de défense, particulièrement lorsqu’ils sont exagérés, puissent etre provoqués non seulement par l’excitation de la peau mais aussi par la compression des parties profondes ou par des tractions, il me semble légitimé de les étudier dans ce chapitre.

G est là un sujet sur lequel j’ai fourni quelques données nouvelles et qui est, depuis peu, à l’ordre du jour.

A. — J’ai montré en 1900, comme j’ai eu l’occasion de le rappeler (voir p. 49), que, dans l’hémiplégie organique, le pincement de la peau, au voisinage du tendon d’Achille ou encore dans d’autres par-

RÉFLEXES CUTANÉS g7

ties du membre inférieur, peut provoquer une flexion réflexe du pied, du côté paralysé.

J’ai signalé un autre moyen de reconnaître l’exagération des réflexes de défense : le sujet étant assis et ses pieds reposant sur le parquet, on excite les téguments de la cuisse ou de la jambe par la faradisation. Quand les réflexes de défense sont exagérés, on constate d’habitude que la cuisse se fléchit sur le bassin, que le pied se détache du plancher et se maintient quelque temps dans cette attitude. Lorsqu’on électrise des sujets normaux, en se plaçant dans les conditions que je viens d’indiquer, le pied reste généralement fixé au sol; exceptionnellement on observe aussi une flexion de la cuisse, mais alors on a l’impression qu’il ne s’agit pas d’un phénomène réflexe, car cette flexion fait partie d’un ensemble de mouvements manifestement volontaires (106).

B. — J’ai attiré l’attention sur ce point que l’exagératioji des réflexes de défense peut exister, comme le phénomène des orteils, dans des cas où les réflexes tendineux sont affaiblis ou abolis et que, parfois même, elle est très prononcée (voir p. 67). C’est ce que l’on observe, par exemple, dans la maladie de Friedreich, comme je l’ai montré avec Vincent et Jarkowski (188). Mais il est à remarquer que dans cette dernière affection les réflexes de défense se comportent d’une manière particulière : ils sont très brusques et peuvent en général être provoqués par l’excitation d’une partie quelconque de la peau y compris le cuir chevelu, tandis que dans les paraplégies dues à un foyer de sclérose ou à une compression de la moelle ces réflexes se manifestent par des mouvements plus lents et la zone réflexogène occupe seulement les territoires cutanés innervés par des segments médullaires sous-jacents a la lésion.

G. — Chez un sujet présentant un syndrome de Brown-Séquard par coup de couteau, j’ai constaté avec Jarkowski et Jumentié (180) que les réflexes de défense, exagérés des deux côtés, se produisaient le plus facilement du côté opposé à la lésion ; le malade

SÉMIOLOGIE

avait du reste remarqué que les excitations du cote anesthesie provoquaient des mouvements involontaires. Nous avons noté le même fait dans un cas de syndrome de Brown-Sequard du a une lésion syphilitique de la moelle. Chez un [autre malade, atteint d’un syndrome de Brown-Séquard par coup de couteau, j’ai observé avec Chauvet et Jarkowski (202), au début de l’affection, une disposition différant en partie, au point de vue des réflexes de défense, de celle qui vient d’être indiquée : le pincement des téguments du côté de la paralysie, en un point quelconque depuis le pied jusqu’à la partie inférieure de la joue, déterminait du même côté une sorte de tremblement du quàdriceps crural et du côté de l’anesthésie un retrait énergique de tout le membre inférieur ; le pincement du côté de l’anesthésie 11e provoquait aucune réaction homo ou contra-latérale.

D. — J’ai étudié les réflexes de défense dans leurs relations avec la contracture (voir p. 67) et comme moyen de localiser les compressions de la moelle (voir p. io 5 ).

RÉFLEXES PUPILLAIRES

De l’abolition des réflexes pupillaires dans ses relations avec la syphilis.

En collaboration avec A. Charpentier.

Dans un premier travail présenté au mois de juillet 1899 à la Société de Dermatologie ( 54 ), j’ai cherché à établir, avec Charpentier, que « l’abolition des réflexes pupillaires et plus particulièrement du réflexe à la lumière, lorsqu’elle est permanente, lorsqu’elle est l’expression d’une lésion limitée à l’appareil des réflexes pupillaires, c’est-à-dire quelle n’est liée à aucune altération du globe oculaire et du nerf optique et n est pas associée à une paralysie de la troisième

RÉFLEXES PUPILLAIRES 59

paire, constitue un signe de syphilis acquise ou de syphilis héréditaire presque, sinon tout à fait, pathognomonique ».

Nous sommes revenus sur cette question en mai 1901 dans une communication à la Société médicale des Hôpitaux (7 4 ).

Entre temps, j’avais examiné avec Nageotte plusieurs sujets présentant le signe d’Argyll et n’ayant, sauf ce trouble, aucun symptôme d’affection organique du système nerveux. Nous avons eu recours au cytodiagnostic qui venait d’être introduit dans la clinique par Widal, Sicard et Ravaut, et chez tous les malades en question nous avons constaté une lymphocytose des plus nettes dans le liquide céphalo-rachidien, ce qui venait à l’appui de l’idée que nous avions émise sur les relations entre les troubles pupillaires et la syphilis (75).

Nous arrivions à cette conclusion que l’abolition du réflexe à la lumière, dans les conditions ci-dessus précisées, dénote presque sûrement une lésion du système nerveux central d’origine syphilitique, et que le sujet chez qui on la constate est un candidat à la syphilis cérébro-spinale, au tabes et à la paralysie générale. Nous faisions ressortir que ce trouble, n’apportant aucune gêne dans la vision, n’est guère susceptible de frapper l’attention du malade et qu’il doit être recherché systématiquement chez tout individu qui se présente à l’examen du médecin.

La constatation de ce signe, disions-nous, a une importance pratique très grande, car il décèle l’existence d un état souvent précurseur de troubles fort graves et constitue une indication thérapeutique impérieuse. En effet, si la cure spécifique peut exercer une influence favorable sur les lésions du système nerveux d’origine syphilitique, elle doit être surtout efficace quand ces lésions sont à leur début et que les éléments nerveux ne sont pas encore profondément altérés.

Les résultats de nos recherches ont été confirmés par un grand nombre de neurologistes et de syphiligraphes.

Koeniq a l'un des premiers apporté des faits à l'appui de la these que nous avons soutenue. Des observations d'abolition des réflexes pupdlaires dans la syphilis

SÉMIOLOGIE

héréditaire ont été relatées par lui dans un mémoire intitulé : « On pupillary anomalies in paralysed and non paralysed idiot children and their relation to hereditary syphilis » (The Journal of Mental Science, July I 9 00 )-

Erb dit que ce signe lui paraît indiquer que le système nerveux central est touché par la syphilis (Zur Frühdiagnoseder Tabes, Münchener medizinische Wochenschrift, 1900, p. 990).

Pour Harris le phénomène d’Argyll Robertson est un signe presque certain de syphilis (Signification de la pupille d’Argyll Robertson, Brit. med. Journal, 29 septembre 1900).

Parinaud et Antonelli ont déclaré qu’ils partageaient notre opinion. Il en est de même de Gaucher (Bulletins et Mémoires de la Société des Hôpitaux de Paris, rgoi, pp. 5o2 et 5 o 4 ).

Cestan et Dupuy-Datemps, dans une Revue générale intitulée : « Le signe pupillaire d’Argyll Robertson ; sa valeur sémiologique ; ses relations avec la syphilis » (Gazette des Hôpitaux, 1901, pp. i 434 et suiv.), écrivent : « ... grâce aux travaux de Babinski, la valeur pratique du signe d’Argyll est définitivement mise en lumière : sa présence chez un malade doit faire soupçonner la syphilis, doit faire craindre l’évolution d’un tabes ou d’une paralysie générale progressive, doit faire instituer sans retard un traitement iodo-mercuriel intensif... ».

Dufour, dans un mémoire sur « les relations entre les troublés pupillaires, la syphilis et certaines maladies nerveuses (tabes, paralysie générale progressive) », in Bulletins de la Société médicale, 1902, p. 563 , écrit: « C’est à M. Babinski que revient le très grand mérite de nous avoir indiqué les rapports qui unissent la syphilis et le signe d’Argyll Robertson. Les observations de cet auteur ont été confirmées un certain nombre de fois. Nous avons apporté ici une contribution qui peut avoir son intérêt, étant donné le milieu indifférent où nous avons puisé nos documents. »

Widal et Lemierre ont publié sur cette question dans les Bulletins de la Société médicale (1902, pp. 825 et suiv.), un travail ayant pour titre : « Le signe d’Argyll Robertson et la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien » et dont voici la conclusion :

« En résumé, chez cinq malades sur six, le signe d’Argyll existait à letat isolé. Chez le sixième on constatait de plus l’abolition des réflexes rotuliens. Dans les six cas nous avons trouvé une lymphocytose nette du liquide céphalo-rachidien. Chez deux de ces malades, on notait des accidents certains de syphilis ; chez un troisième, on retrouvait les stigmates d’un chancre mou ; chez les trois autres, on ne notait aucun accident spécifique. Le signe d’Argyll, comme l’a montré M. Babinski, est cependant tellement lie à la syphilis, que nous avons tenu à considérer tous ces malades comme atteints de syphilis méconnue et que nous les avons soumis sans distinction au traitement spécifique intensif.

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« L’exploration méningée, en montrant la constance de la lymphocytose chez ces six sujets, prouve bien, grâce à ce symptôme anatomique, que le signe d’Argyll, même isolé, décèle une altération organique des centres nerveux venant irriter les méninges.»

Milian (voir: La syphilis du système nerveux, 1910, Octave Doin, éditeur, p. 29) écrit : « L’importance du signe d’Argyll Robertson est considérable. Ce signe est, comme l’a montré Babinski, un véritable stigmate de syphilis et non pas seulement, comme on l’indiquait jadis, un simple signe de tabes ou de paralysie générale. Tous les auteurs qui se sont occupés de la question ont confirmé l’opinion de cet auteur. »

Il me paraît inutile de faire d’autres citations. L’idée que j’ai émise avec Charpentier n’est aujourd’hui contestée par personne. On a publié, il est vrai, quelques faits exceptionnels où l’absence du réflexe à la lumière a été constatée chez des sujets qu’il y avait de bonnes raisons de considérer comme non syphilitiques. Parmi ces faits il en est qui ne réalisent pas les conditions que nous avons fixées, car l’abolition du réflexe s’accompagnait d’une paralysie plus ou moins complète de la 3 e paire. Mais en admettant qu’il y en ait de légitimes, ils ne sont pas en opposition avec notre opinion; en effet, comme on l’a vu, nous avions seulement la prétention d’énoncer une règle très générale.

De la pseudo-abolition du réflexe des pupilles à la lumière.

Pour donner une idée exacte du phénomène auquel j’ai donné cette dénomination, je ne crois pouvoir mieux faire que de citer des extraits du travail où je l’ai décrit (122).

« En raison de l’importance fondamentale qui s attache à 1 étude des troubles pupillaires, j’estime qu’on ne saurait trop chercher à préciser les conditions capables de modifier l’état des pupilles; aussi j’espère que la Société trouvera de l’intérêt à la relation de quelques faits nouveaux concernant ce sujet.

« Examinant une jeune femme sujette à des crises d’épilepsie et recherchant chez elle, d’une manière systématique, comme j ai 1 habitude de le faire chez tous mes malades, les divers signes objectifs qui peuvent se manifester dans les affections organiques du système

SÉMIOLOGIE

nerveux, je fus frappé par ce fait que les pupilles, explorées immédiatement après l’entrée de cette femme dans une pièce sombre et suivant la méthode dont j’ai coutume de faire usage 1 , étaient dilatées et ne réagissaient pas du tout à la lumière. Après avoir laisse la malade pendant quelques minutes dans l’obscurité, pratiquant une nouvelle exploration, je constatai cette fois que 1 excitation lumineuse provoquait une contraction pupillaire faible, mais nette.

« Ces deux examens successifs donnaient donc des résultats en apparence contradictoires, et je pensai qu’il serait intéressant de connaître la raison de leur dissemblance ; pour atteindre ce but, je fis, pendant une dizaine de jours consécutifs, des observations et des expériences qui m’ont renseigné, au moins en partie. Je dois, en effet, déclarer d’abord que la contractilité pupillaire chez cette malade est soumise à des fluctuations quotidiennes dont je ne suis pas arrivé à pénétrer toutes les causes, mais il en est une que je suis sûr d’avoir déterminée. Je puis dire que la lumière tend à épuiser le réflexe de la pupille et que l’obscuration, au contraire, le renforce. C’est pourquoi lorsque l’examen est pratiqué dans une pièce obscure, le réflexe, faible ou nul au moment où le sujet pénètre dans cette pièce, devient plus fort après que la malade y a séjourné quelque temps. C’est aussi pour cette raison que généralement, par les jours clairs, le réflexe est plus faible que par les jours sombres. Je ferai remarquer que l’épuisement complet du réflexe n’apparaît parfois qu’après deux ou trois excitations suivies encore d’une réaction pupillaire.

« Un excellent moyen de mettre en évidence l’influence de l’obscuration consiste, après avoir constaté la faiblesse ou l’absence du réflexe, à fermer hermétiquement avec un bandeau les yeux de la malade et

i. Voici en quoi consiste cette méthode : l’examen est pratiqué dans un endroit sombre; on place une bougie, une allumette-bougie ou un rat-de-cave latéralement, à un décimètre environ de l’œil à examiner et un peu en avant du plan des yeux ; on interpose la main, qui joue le rôle d’écran, entre l’œil et la lumière, puis, après avoir recommandé au sujet en observation de fixer un objet éloigné, on retire brusquement la main; or, dans ces conditions, à l’état normal, la pupille se contracte très nettement à ce moment.

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à les laisser ainsi pendant vingt à trente minutes ; immédiatement après qu’on a enlevé le bandeau, le réflexe à la lumière est à peu près aussi fort que chez les individus normaux. L’expérience est encore plus intéressante et plus convaincante si l’on pratique seulement l’occlusion d un œil, l’autre œil restant exposé à la lumière du jour ; on constate, après le délai indiqué, que la pupille de l’œil qui a été fermé réagit normalement, tandis que l’autre pupille réagit faiblement ou ne réagit pas.

(( Voilà donc une malade dont le réflexe à la lumière est très affaibli ou fait même complètement défaut certains jours quand, pour le rechercher, on se place dans les conditions qui ont été spécifiées. Je viens de dire que l’obscuration le fait redevenir normal, mais je dois ajouter immédiatement qu’il n’est pas nécessaire d’employer ce moyen pour s’assurer qu’il ne s’agit pas là d’une véritable abolition de ce réflexe. En effet, si au lieu de faire usage d’une bougie on se sert d’une lumière beaucoup plus vive, ou si au lieu de laisser la bougie latéralement on la porte devant l’œil, de manière à faire pénétrer dans les centres une quantité bien plus grande de lumière, tout en faisant fixer à la malade un objet éloigné afin d’éviter l’intervention de l’accommodation, on voit que les pupilles se contractent ; le réflexe consensuel est aussi conservé, ce qui tient sans doute à la grande quantité de lumière utilisée généralement dans cette exploration. Quoi qu’il en soit, il s’agit là d’une disposition anormale, d’une perturbation que l’on pourrait dénommer, pour fixer les idées, une pseudo-abolition du réflexe à la lumière. Je dirai encore, pour compléter la description de ce trouble, que les pupilles de cette malade réagissent à la convergence et à l’accommodation.

« Si l’on n’est pas prévenu de la possibilité de confondre la pseudoabolition avec l’abolition vraie du réflexe à la lumière, on risque de commettre cette erreur, grave au point de vue pratique. Je suis per-

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suadé qu’on s’y est parfois laissé prendre et peut-être a-t-on là 1 explication des prétendues disparitions et réapparitions successives du signe d’Argyll Robertson, signalées par quelques observateurs et que pour ma part j’ai toujours mises en doute, sans pourtant les nier. Mais si l’attention est attirée sur cette cause d’erreur, il est très simple de l’éviter : en effet, quand il s’agit d’une véritable abolition du réflexe des pupilles à la lumière, le trouble subsiste quelle que soit 1 intensité de la source lumineuse, il subsiste aussi malgré l’emploi de l’obscuration, quelque prolongée qu elle soit, et le réflexe consensuel est également aboli. »

Depuis, j’ai observé un certain nombre de faits analogues. Mais je ne suis pas arrivé à déterminer la cause de cette perturbation ; on ne peut faire à cet égard que des hypothèses. En ce qui concerne la raison pour laquelle l’obscuration renforce le réflexe à la lumière, je renvoie le lecteur à la page 22.