CHAPITRÉ III

De la Yaleur diagnostique des signes fournis par les Urines de la fièvre typhoïde

SYNDROMES UHOLOGIQUES DE QUELQUES-UNES DES MALADIES QUE l'on peut confondre AVEC LA DOTHIÉNENTERTB

La dothiénentérie peut être confondue avec toutes les affections qui, à un moment donné de leur évolution, s'accompagnent de symptômes typhoïdes. Si, dans la plupart des cas, le diagnostic est posé sûrement, grâce aux procédés ordinaires de laséméiologie, dans d'autres^ au contraire, la difficulté est telle que le clinicien reste dans le doute et suspend son jugement, jusqu'à l'arrivée d'un signe qui lui permette d'incliner d'un coté ou de l'autre: les erreurs commises son t même assez fréquentes.

Les syndromes que nous venons d'établir possèdentils une valeur diagnostique qui puisse s'associer aux signes que l'on utilise déjà, en clinique, pour fixer l'exis-

tence d'une fièvre typhoïde, et cette valeur peut-elle s'étendre au diagnostic différentiel des diverses formes et périodes de la maladie? Telle est la question que je vais tenter de résoudre.

Mais Ton peut dire dès à présent que la réponse à cette demande est formellement affirmative et la règle suivante peut-être posée : quand dans tme maladie d'appd' rence typhoïde^ on hésitera entre tme fièvre continue et une des affections qui revêtent le même aspect^ si^ tous les autres signes absolus faisant défaut^ ton trouve le syndrome urologique de la fièvre typhoïde^ il sera utile de joindre ce signe à ceux qui militent en faveur dune dothiénentérie et Ton pourra poser le diagnostic de cette maladie.

Cette règle est fondée, d'abord sur la précision et la constance des caractères ^que présente Turine dans la fièvre typhoïde, à la condition que Ton fasse bien la part des périodes, des formes et des complications, et ensuite sur ce fait capital, que les syndromes urologiques des maladies qui revêtent une apparence typhique, constituent des groupes assez nettement séparés de tout ce que nous avon* vu jusqu'à présent; cela donne donc au syndrome général de la fièvre continue une valeur plus grande encore, qui arrive presque aux proportions d'un fait pathognomonique, si tant est, je le répète encore, qu'il se rencontre dans une maladie que Ton puisse confondre avec la fièvre typhoïde, qu'il ne soit point isolé et qu'il existe d'autres symptômes, qui fasse songer à l'existence de cette affection.

Reste maintenaint à démontrer cette proposition, et la manière la plus simple de faire cette démonstration, est d'étudier l'urologie des maladies typhoïdes, de leur cons-

titaer des syndromes et de chercher en quoi ceux-ci se rapprochent et en quoi ils diffèrent des syndromes de la dothiénentérie ; puis, de voir si les différences sont d'ordre assez précis et assez constant pour qu'ils soient bien franchement séparés de tous ceux que l'on trouva dans la fièvre typhoïde. Aujourd'hui ce point est le seul que j'aie à élucider, car la raison d'être de ces différences, la question de savoir si les syndromes des maladies similaires ont une valeur diagnostique propre^ au point de vue de la maladie dans laquelle on les trouve^ touchent à des ques* tions de physiologie pathologique dont l'examen étendrait démesurément les limites de ce mémoire.

Mais avant d'examiner les preuves de cette règle, il n'est pas inutile de donner un exemple des résultats pratiques auxquels peut conduire son appUcation.

En janvier 1876, on apporta à l'hôpital Lariboisière, une femme de 32 ans, plongée dans un état semi-comateux et ne répondant que par des paroles incohérentes aux questions qu'on lui adressait. On n'avait pu obtenir aucun renseignement sur elle: on ne connaissait ni ses antécédents, ni la date du début de la maladie. La face était grippée et très altérée ; le ventre était météorisé et très douloureux, la rate assez grosse ; on constatait en outre: des efforts de vomissements continus, une diarrée assez 2ibondante, verdàtre^ fétide, involontaire ; la langue était recouverte d'un enduît blanc jaunâtre encore assez humide ; il n'y avait rien dans la poitrine, rien dans le cœur, pas de trace d'épistaxis, pas de taches rosées ; la peau était froide et sèche ; la température axillaire s'élevait à 37; prise dans le vagin, elle ne montait qu'à 37.2. En outre, la malade perdait une grande quantité de sang par cet organe.

La première idée qui nous vint fut que nous avions devant les yeux une Bèvre typhoïde adynamique, mais Tintensité de la douleur abdominale, et surtout Tétat de la température, étaient de nature à inspirer de grands doutes, Car Ton ne pouvait guère s'appuyer que sur le volume de la rate, le météorisme, la diarrhée et la stupeur. Je sais bien que ce fait pouvait se rapprocher, soit de la flèvre typhoïde adynamique en état de collapsm, soit des cas qui ont été étudiés par Louis (1), sous le nom de fièvre typhoïde latente, et par Vallin (2) qui les nomme : fièvre typiwide ambulative ou apyrétique grave \ mais l'étude de ces formes repose encore sur trop peu d'observations pour qu'on puisse actuellement l'utiliser à coup sûr dans rétablissement d'un diagnostic. Comme la voix était éteinte, le faciès abdominal, le pouls fréquent et remarquablement petit, le ventre très-douloureux, on pouvait songer à une péritonite; le toucher vaginal était assez douloureux au niveau des culs-de-sac du vagin, mais l'utérus était petit, mobile, non sensible au ballottement : bref, l'incertitude était grande. On examina l'urine : elle présentait exactement le syndrome qui a été assigné plus haut aux cas de fièvre typhoïde adynamique qui se sont terminés par la mort. Si toutes les hésitations ne furent pas tranchées, cet examen donna un tel appui à notre

(1) Louis. Recherches sur la gastro-eDtêrite, 1829.

(2) Vallin. De la forme ambulative ou apyrétique grave de la fièvre typhoïde. Archives générales de médecine^ 1873.

Griesinger n*admet pas les formes apyrétiques; M. H. Roger en cite un cas fort net dans ses Recherches cliniques sur les maladies des enfants, 1872. J'en rapporte moi*même une observation dans une note de ce ti'avail.

première opinion, qu'en l'absence de tout ensemble séméiologique certain, nous inclinâmes du côté de la fièvre continue. La malade mourut le lendemain, et l'autopsie justifia toutes nos prévisions.

A l'hôpital Beaujon, M. Gubler précise et confirme journellement ses diagnostics par l'examen des urines, et tout ceux qui ont suivi son service, ont pu voir se réaliser souvent des exemples analogues a celui que je viens de citer.

Cherchons maintenant à fixer les syndromes de quelques-unes des maladies qui peuvent s' accompagner de symptômes typhoïdes^ en les comparant, dans chaque cas, aux syndromes de la dothiénentérie.

P '— TUBERCULOSE MIUAIRE AIQUE.

Cette maladie est une de celles que l'on confond le plus facilement avec la fièvre typhoïde. Entre autres caractères communs, elle peut avoir : la diarrhée, le météorisme, la tuméfaction splénique, la céphalalgie, le délire, la rougeur et la sécheresse de la langue ; parfois même, lesépistaxiset les taches rosées lenticulaires, etc. Il est des cas où les signes physiques eux-mêmes sont tellement confus, qu'on ne peut guère baser le diagnostic que sur la courbe thermométrique qui, comme Ta démontré M. Jaccoud, n'a pas la régularité cyclique propre à la fièvre typhoïde.

Or, dans les cas de ce genre, si l'on pouvait ajouter au caractère de la température un syndrome d'une autre nature, tous deux gagneraient en valeur diagnostique et quelques erreurs pourraient être évitées.

Le syndrome urologique de la tuberculose miliaire aiguë est d'une assez grande netteté; il ne peut pas servir à caractériser la maladie comme le syndrome de la fièvre typhoïde^ mais il présente avec ce dernier des différences essentielles dont nous chercherons l'utilisation au point de vue du diagnostic des deux affections.

19o Sy§%ar£m^ (1)

1. Couleur. »- Habituellement rouge très-foncé, atteignant parfois

leroug^ sanguinolent; lestons ambrés rouges sont la règle; les autres couleurs (jaune, verdAtre, etc.) sont d'une extrême rareté ; quand elles existent, leurs tons sont toujours très-foncés et elles n'interviennent guère qu'à titre de reflets.

2. Aspect et consistance, — L'urine est beaucoup plus souvent

claire que trouble; douée toujours d'une certaine réfringence. Consistance assez épaisse.