CHAPITRE II

Exploration, du foie dans le Typhus

Exanthématique

1° Etudes antérieures des rapports du Foie et du Typhus

Toutes ces notions de pathologie hépatique sont de date récente. Leur importance a échappé aux auteurs qui ont écrit sur le T. E. Le plus grand nombre des travaux cliniques, il est vrai, remonte à une époque déjà éloignée; c’est en 1877 que Murchison écrivait son traité de typhus exanthématique et que la plupart de ses contemporains contribuaient de manière si effective à l'étude de cette affection.

Les travaux modernes sont surtout des travaux de laboratoire. Ils traitent soit de l’étiologie de l'affection et des recherches de son agent pathogène, soit des modifications humorales, de sérologie et hématologie, considérées au point de vue diagnostic, soit enfin de questions thérapeutiques.

Les études cliniques effectuées dans ces dernières années sont peu nombreuses et ont peu ajouté aux travaux anciens. La plupart étudient la symptomatologie du système nerveux, ou décrivent les caractéristiques des diverses épidémies. Mais les rapports étroits qui semblent unir le typhus ‘exanthématique et le foie ne paraissent guère avoir été envisagés que par notre maître le Docteur Benhamou, en collaboration avec Amor et Jahier à l’'Ambulance d’El-Kettar .

Les données fournies par la lecture des travaux anciens n’en demeurent pas moins instructives et partant pleines d'intérêt;

EG) jan

mais ce qui frappe de prime abord, c’est la pauvreté de la littérature médicale, même ancienne, sur ce chapitre. On ne saurait en invoquer pour raison une observation incomplète, résultant des mauvaises conditions dans lesquelles peuvent avoir été placés ces auteurs. Malgré les dangers de contagion dus à l’absence d’une prophylaxie rationnelle leurs travaux dénotent une étude clinique approfondie. Il nous parait plus vraisemblable de croire à un examen moins systématisé du foie, à la modicité des moyens dont ils disposaient, et.surtout à une mauvaise interprétation des grands syndromes d'insuffisance hépatique. Et pourtant ni la fréquence, ni la gravité, ni les modifications anatomiques graves, de cet organe ne leur avaient échappées.

La douleur abdominale localisée à la région hépatique est un symptôme souvent noté : Murchison la signale comme fréquente et Russel la rencontre 40 fois sur 52 cas examinés. Il en est de même de l'hypertrophie de l'organe : « Le foie dans beaucoup de cas dépasse les limites de la percussion normale. Sur 1.202 cas observés par Barallier, le foie était augmenté de volume dans 365 cas, soit dans la proportion de 30,3 % la rate dans 126 (10,48 %) », Murchison écrit : « Le foie peut être sain, mais plus souvent il est hyperémié, ou bien sa consistance est diminuée ». D'après ses observations, si la mort survient avant le quatrième jour on trouve surtout le foie congestionné, mais si elle survient à une période ultérieure il est le plus souvent flasque, pâle et friable.

Les modifications anatomiques de l’organe sont aussi variables que fréquentes. Barudel et Jacquot décrivent la « pulmonisation: du foie, et Frérichs un état bien voisin qu'il qualifie d'Emphysème du foie; il considère le typhus comme susceptible de produire l’atrophie jaune aiguë.

Un grand symptôme a retenu l'attention des auteurs anciens: c'est l’ictère. Des discussions nombreuses se sont élevées en

HAL CtteS

Angleterre dans la deuxième moitié du XIX° siècle sur sa fréquence et sur sa valeur pronostique.

Frérichs en rapporte plusieurs cas; Henderson en signale la fréquence, Murchison pourtant le considère comme rare : « On peut juger de la rareté de l’ictère dans le typhus, dit-il, de même que de la gravité des cas dans lesquels il survient, par ce qui a été observé à l'Hôpital des Fiévreux de Londres : Sur 7.60% cas de typhus traités à l'Hôpital dans l'intervalle de quatre années, l'ictère ne fut noté que 16 fois, c’est-à-dire dans 1/475° des cas. Sur ces 16 cas, 12 furent mortels, et si l’on déduit 2 cas où l'ictère ne survint qu'à la convalescence et était évidemment catarrhal sur les 14 malades chez lesquels le T.E. s'est compliqué d'ictère, 12 sont morts ».

De même on lit dans Frérichs sous le titre « Ictère dans le typhus » : « le symptôme est en général plus rare que dans la pyhémie. On ne l’observe qu’excentionnellement dans le typhus intestinal, mais il est plus fréquent dans le typhus pétéchial dont quelques épidémies sont remarquables par sa fréquence.

Sa genèse dans les cas de cette nature n’a pas encore été étudiée avec tout le soin nécessaire. Murchison parlant de la pathogénie de ce syndrome écrit :

« De même que dans les maladies spécifiques déjà mentionnées (fièvre jaune, paludisme... etc...) l'ictère n’est pas dû à une obstruction des voies biliaires, est également indépendant de la congestion hépatique. Les symptômes typhoïdes existent à un haut degré,et comme j’ai essayé de le montrer ailleurs, ils sont probablement dûs à un trouble dans les métamorphoses du sang et des tissus, par suite duquel, la bile absorbée n’est pas transformée comme à l'état physiologique ou comme dans les eas de typhus ordinaires ».

Tous ces auteurs, et Murchison en particulier, semblent ne tenir aucun compte du rôle de la cellule hépatique dans la production de l'ictère. Toutefois, dans chacune de leurs autopsies ils relatent des lésions graves du parenchyme.

Op E

Par ailleurs recherchant l'influence de l’âge sur l’évolution de la maladie ils accusent les habitudes d’intempérance d’aggraver la maladie, mais ils n’insistent pas sur les atteintes antérieures du foie.

« Les habitudes d’intempérance, en amenant les dégénérescences organiques augmentent beaucoup la gravité de la maladie ». 4

En somme, on peut dire en matière de conclusion, que les auteurs qui se sont livrés à l’étude clinique du typhus, ont parfaitement signalé les lésions fréquentes et graves de l'organe hépatique. Mais aucun d'eux ne s’est ejforcé d'approfondir l'étude de ces troubles, et d'en tirer des conclusions utiles.

La lecture de leurs travaux prouve nettement que leurs conceptions inexactes sur la pathologie hépatique doivent seules être rendues responsables de cette lacune.

Nous comprenons mieux aujourd'hui l'intérêt d’une telle étude, et c’est pourquoi nous avons cru devoir la reprendre,

2° Exploration physique du Foie

au cours du Typhus exanthématique

La simple inspection des téguments peut déjà révéler au médecin l'existence de troubles de la fonction biliaire. Mais ces manifestations qui sont le fait d’une rétention pigmentaire, ne peuvent être a priori attribuées à des lésions de la cellule hépatique. Un examen complémentaire des urines et des fèces est indispensable.

Aussi nous parait-il plus rationnel d'étudier les manifestations ictériques en*même temps que l'exploration fonctionnelle, et de nous maintenir ici au domaine de l'exploration purement locale.

La sensibilité de la région hépatique est très fréquente mais ne se rencontre point d'une façon constante.

Le malade se plaint d’une sensation de pesanteur dans le flanc droit, sans autre gêne, et ce n’est que par la palpation que l’on réveille une sensibilité exagérée. Malheureusement il ne faut guère songer obtenir toujours une réponse par un simple interrogatoire; très souvent l'obnubilation, de règle dans le typhus ne le permet pas, et l’on est obligé, pour cet examen, de se baser uniquement sur les modifications de la physionomie du malade.

Les statistiques suivantes, donneront une idée de la fréquence de cette manifestation :

Nous avons noté une hypersensibilité du foie dans 70 cas sur 98. Dans 16 cas la palpation de l'organe fut douloureuse; la région de la vésicule biliaire est celle qui nous a paru la plus fréquemment atteinte.

Dans les 28 aufres cas on n'a point noté de modification spéciale de la sensibilité de la région hépatique. Ces malades

HR Vs

sont pour pour la plupart des enfants ou des femmes, et parmi celles-ci des femmes européennes surtout.

Chez les enfants ce fait n’a rien qui puisse nous surprendre. Sur les dix cas de seconde enfance qu'il nous a été donné de suivre et d'observer nous n'avons trouvé un foie sensible que chez 2 d'entre eux. Encore l’un d'eux présentait une rate, témoignant d’atteintes palustres antérieures.

La mobilité de l'organe est fonction de ses atteintes antérieures. On conçoit que dans cette affection aiguë de courte durée, il ne puisse être qu’exceptionnel de rencontrer des signes de périhépatite avec formation d’adhérences.

Il en est de même des irrégularités de la surface et du bord inférieur qui peuvent cependant devenir beaucoup plus apparentes sous l'influence du typhus.

Plus intéressants sont les changements de volume du foie. La percussion indique rarement des déplacements de la submatité du bord supérieur, et la palpation du bord inférieur suffit généralement pour donner tous les renseignements utiles.

Sur les 131 cas de typhus observés à l’Ambulance d’El-Kettar pendant la dernière épidémie, 83 fois il a été possible de percevoir à un moment donné de Ja maladie le bord antérieur du foie au-dessous des fausses-côtes. Le plus souvent cette hypertrotrophie n’est pas considérable et se traduit par un abaissement des limites de la percusion normale à un, deux ou trois travers de doigt. Mais elle varie considérablement avec chaque cas et sur un même malade avec la période de la maladie à laquelle on l'examine.

Elle peut apparaitre précédée ou non de l’hypersensibilité de l’hypocondre droit, dès les premiers jours de l’affection ; elle coïncide alors fréquemment avec des vomissements dont elle est peut-être la cause. Le plus souvent son début se produit au moment de l’éruption pétéchiale, c’est-à-dire du quatrième au sixièmé jour.

qe

Dès cette époque et jusque vers le huitième ou le dixième jour l’accroissement de volume de l’organe est constant. Son bord inférieur atteint parfois un abaissement de quatre travers de doigt et plus. Arrivé à ce stade, il se produit une véritable phase d'arrêt de quelques jours. Puis la diminution de volume commence avec la défervescence.

Dans les cas d’hypertrophie légère, le bord inférieur disparait rapidement sous le thorax dès le début de la convalescence. Lorsque au contraire, l'hypertrophie est énorme, la diminution du début est rapide, mais elle se ralentit et semble même s'arrêter complètement, laissant encore le foie légèrement débordant. Cet état quand il doit disparaitre, ne s’atténue que progressivement et très lentement pendant la convalescence. = Dans plusieurs cas, nous l’avons vue plus précoce ; elle accompagnait la chute du pouls, en dépit d’un état général toujours grave, nous avons vu poser un pronostic excellent, et une défervescence prochaine, que l’évolution ultérieure est venue confirmer. ;

L'intensité de ce symptôme est fonction d'un grand nombre de facteurs. L'influence de l’âge est considérable. Les modifications de volume du foie sont d'autant plus marquées que le sujet est plus jeune : absentes chez le nourrisson, elles sont rares dans la seconde enfance.

Chez le vieillard l'hypertrophie est courante sinon constante. Cependant elle n'atteint qu'exceptionnellement le développement parfois considérable qui s'observe chez l'adulte.

Le sexe ne nous a point paru influencer nettement cette altération.

Les femmes indigènes présentent peut-être une certaine prédisposition. Il est vrai que celles que nous avons examinées étaient toutes mères de famille; la plupart avaient eu de nombreuses grossesses; elles pouvaient donc ne pas être indemnes

La 2

d'atteintes hépatiques d'origine gravidique. On sait en effet aujourd'hui combien fréquente est l'insuffisance hépatique au cours de la grossesse.

Il est enfin une influence indiscutable due aux lésions conjonctives antérieures. C’est ainsi que la syphylis, la tuberculose, le paludisme et surtout l'alcoolisme sont des états pathologiques souvent notés chez les individus qui présentent une hypertrophie marquée.

Par suite du défaut d'intégrité de sa texture ie le foie en quelque sorte gêné par la prolifération conjonctive hypertrophie son tissu noble. Et de fait, les fonctions hépatiques en dépit de fortes atteintes conjonctives peuvent n'être que peu ou point troublées par le processus infectieux.

Aucun rapport absolu ne parait subordonner les manifestations esthésiques au degré d'hypertrophie de l'organe; ce dernier peut-être très gros sans être douloureux et inversement très sensible malgré des dimensions normales.

Néanmoins ces deux phénomènes ne sont pas rigoureusement étrangers l'un à l’autre : tous deux témoignent de la réaction hépatique à l'élément pathogène. |

NL not eee RSR DE RSS

3° Recherche de l'insuffisance hépatique

au cours du Typhus exanthématique.

La simple exploration physique nous avait permis de présumer fréquente dans le typhus cette atteinte de la cellule hépatique si souvent rencontrée au cours des processus infectieux de toute nature; cette hypothèse devait être confirmée par l’examen répété des urines de nos malades. Les travaux déjà effectués par M. le docteur Benhamou, en collaboration avec notre prédécesseur le Docteur Amor, nous indiquaient d'ailleurs de pratiquer ces recherches.

Sels biliaires, Amor consacre en effet la première partie de sa thèse inaugurale aux résultats qu'il a obtenus, en pratiquant systématiquement la recherche de sels biliaires dans les urines, par la réaction de Hay.

Sur 28 examens, 9 fois la réaction de Hay s’est montrée posi-

tive : 5 fois chez des malades ultérieurement décédés, et 4. fois sur 19 cas terminés par la guérison.

Et Amor conclue ainsi son travail :

« Pour apprécier le degré de gravité d’un typhus il est légitime de joindre aux symptômes et réactions déjà étudiés la recherche des sels biliaires dans les urines. La simplicité de la réaction de Hay fait de cette recherche un véritable procédé clinique. Les renseignements qu’elle donne peuvent se résumer ainsi :

1° Réaction Négative : Beaucoup plus fréquente dans les cas à évolution favorable que dans les formes mortelles.

2° Réaction Posilide : Nous ne l'avons constatée que dans les formes sévères.

RE De

3° La disparition des sels biliaires précède parfois les autres symptômes d'amélioration. »

Nous avons tenu à apporter ici, parallèlement aux résultats obtenus par Amor sur les 28 cas qu'il a observés, ceux que nous avons nous-même recueillis sur 120 de nos malades.

La chute de la fleur de soufre se produisit 26 fois. Le chiffre total des décès s'élève à 14 (11,7 %) 11 d’entre eux présentèrent une réaction positive.

Ces résultats qui ont porté sur un nombre d’examens beaucoup plus grand que celui de notre prédécesseur, apportent donc une confirmation entière à ses conclusions, et leur dondonnent en même temps plus de valeur. Mais cette étude nous a en outre conduit à d’autres considérations d’un grand intérêt pratique; il y a en effet, lieu de tenir compte dans l’établissement du pronostic, de l'intensité et de la date d'apparition de la cholalurie.

On conçoit que l'appréciation de l'intensité de ce trouble par un moyen aussi imparfait que la réaction de Hay, ne soit point exempte de critiques. Cependant un observateur exercé juge aisément de la façon dont se fait la chute de la fieur de soufre : en masse ou en pluie fine, lente à se produire, ou au contraire immédiate.

Les cholaluries légères sont les plus fréquentes, mais elles ne font souvent que précéder des réactions plus fortes. Bien que ne comportant point de pronostic sévère par elles mêmes, elles commandent la réserve, et une surveillance attentive.

Tous ceux de nos malades qui conservèrent une réaction faible guérirent. Au contraire tous nos décès à réaction positive présentèrent un Pétenkoffer positif, et une chute de la fleur de soufre d’autant plus accentuée, que la période terminale était plus proche. à

L'apparition des sels biliaires peut se faire à un moment quelconque de l’évolutton de la maladie, mais sa fréquence est d’autant plus marquée que la maladie se rapproche de son acmé

es DE

c'est-à-dire du huitième au dixième jour. Les réactions déjà positives subissent à ce moment un accroissement notable, et s’accompagnent le plus souvent du décès si elles étaient déjà fortes.

La réaction perd de son intensité 2 ou 3 jours avant la défervescence; elle annonce par conséquent l'entrée prochaine en convalescence et redevient négative à ce moment; dans certains cas, cependant elle demeure positive et conseille alors la plus grande réserve sur les complications ultérieures. Nous signalerons plus loin deux cas analogues qui se terminèrent par la mort.

Urobiline. — Selon les conceptions actuelles l’urobilinurie témoigne d'une rétention partielle des pigments.

Il existe une urobilinurie physiologique, liée à la présence de la bilirubine dans le sang; mais elle se traduit par une réaction de faible intensité non apparente à la lumière du jour, et par conséquent pratiquement négligeable.

Une urobilinurie forte, ne saurait être toujours imputée à une lésion de Ja cellule hépatique : L'hypothèse émise par Hayem qui en fait un pigment du foie malade n’a pas une valeur absolue; elle ne peut être admise qu’en l'absence de tout phénomène hémolytique ou lorsque cette urobilinurie s'accompagne d’une rétention de sels biliaires.

Isolée, il est rare de ne point la déceler dans les urines des typhiques. Sur nos 120 malades, elle n’a été absente que 14 fois dont 6 fois sur 10 enfants examinés. Ainsi retrouve-t-on encore ici un témoignage du peu de gravité du typhus et de l'atteinte légère subie par le foie, chez l'enfant).

Nous l'avons constatée dans des urines contenant des pigments, précédant leur élimination et ne disparaissant que longtemps après eux.

Sur 26 cas, 23 fois l’urobilinurie s’est accompagnée de cholalurie; cette rétention qui porte à la fois sur ces deux éléments de la bile est symptomatique d’une lésion hépatique.

Comme dans les autres maladies infectieuses elle est indépendante de toute obstruction des voies biliaires; les selles

MR ex

sont normalement colorées, et deviennent fortement bilieuses sous l'effet du calomel.

L'intensité, l'apparition et la disparition de l’urobilinurie subissent des variations selon les sujets et l’époque de la maladie.

Quoique en tous points comparable dans son évolution à la cholalurie, l’urobilinurie est cependant plus précoce; très souvent d’ailleurs son apparition ne fait que précéder celle des autres éléments de la bile.

Elle se prolonge aussi plus avant dans la convalescence, et persiste alors que sels et pigments ont depuis longtemps disparu. | Sa signification et les relations qui unissent son apparition à celle des autres éléments de la bile, permettent de la considérer dans la plupart des cas, comme la première manifestation des troubles biliaires. Il n’est donc pas sans intérêt de la rechercher systématiquement puisqu'elle décèle à leur minimum ces troubles, qui à leur degré le plus avancé se traduisent nar l'ictère, à peu près invariablement mortel dans le typhus:

Pigments. — L'’élimination de pigments vrais dans l'urine est relativement peu fréquente. Nous ne l'avons notée que dans 6 cas, soit dans la proportion de 5 %.

3 de ceux-ci ne présentèrent aucune manifestation ictérique : sur 2 de ces cas il y eut rétention parallèle des sels et des pigments .L’un mourut (obs. Typ. 57), l’autre dut, à notre avis, son salut, à la thérapeutique que nous appliquâmes (ob. VII). Le 3° cas plus loin relaté (obs. Typ. 61) guérit, après avoir présenté une forme d’allure sévère, avec rétention pigmentaire.

Sur les 3 autres cas, il y eut une fois du subictère et deux fois de l’ictère franc. Ces malades présentèrent une forme excessivement grave. L'un des 2 ictériques traité-par les injections intra-veineuses d’urotropine et une médication symptômatique adjuvante mourut. Les 2 autres dont les observations sont plus loin reproduites guérirent sous l'influence d'une médication appropriée (V. obs. VII et XI pages 57,62). Dans tous ces cas il y

QE CR TAN pt A ER AE ,

eut rétention des divers éléments de la bile sans obstruction des voies biliaires.

La fréquence de l'ictère nous paraît plus grande que le signalent les auteurs anciens : 1 cas sur 60, d’après nos observations personnelles au lieu de 1 sur 475 selon Murchison.

Nous ne croyons point qu’il s’agisse là d’un simple hasard ; cette manifestation nous avait déjà frappé par sa fréquence relative, lors de la légère épidémie de 1919, époque à laquelle sous les ordres de M. le Professeur Sénevet nous assurions le service des contagieux (service des détenus) à l'Hôpital Militaire Maillot, ainsi qu’à Sidi-bel-Abbès où, en 1920, nous remplissions par intérim, le service du médecin communal.

Le climat relativement chaud de l'Algérie pourrait peut-être expliquer cette fréquence : Les affections des pays chauds retentissent en effet avec une prédilection toute spéciale sur le foie, et la plupart d’entre elles s’accompagnent, de manifestations ictériques graves, (fièvre jaune bilieuse hémoglobinurique..., etc.).

Comme pour les. autres signes de rétention biliaire, c’est vers le début du second septénaire que nous avons le plus souvent noté l’apparition de ce symptôme.

. Le seul cas de rétention pigmentaire isolée qu'il nous a été donné d’observer (obs. I) ne nous permet point de tirer de déduction formelle; la maladie revêtit un caractère sérieux, mais il y avait eu des atteintes antérieures du foie.

Quant à l’ictère, on sait qu'il constitue la forme clinique la plus grave ,du typhus exanthématique. Nous avons relaté plus haut les discussions nombreuses qu'il a suscité dans la seconde moitié du siècle dernier.

Il permet presque de poser un pronostic fatal, et prochain ; c’est dire combien la rétention parallèle des sels et des pigments qui n’en est que le premier stade, doit comporter un pronostic réservé,