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En dehors de ces quatre cas principaux, il n’est pas rare d’obtenir des courbes dont les oscillations désordonnées et variables tant en fréquence qu’en amplitude ne permettent aucune conclusion.

| Résultats de l’insufflation

1° Trompes perméables :

Ce renseignement rassurant et de bon augure autorise la poursuite des explorations. Dès la consultation suivante on pourra passer au troisième temps.

2° Trompes imperméables :

Avant d'affirmer, cette imperméabilité, affirmation grave car elle comporte un pronostic très assombri, il faut se rappeler qu’il existe une imperméabilité physiologique des trompes qui coïncide avec la période menstruelle et prémenstruelle.

Si on ne se trouve pas dans les quatre à sept jours qui suivent la fin des dernières règles, on demande à la malade de revenir le moïs prochain à cette époque-là, pour une nouvelle insufflation.

Si l’insufflation a été tentée pendant ces jours favorables et qu’elle ait montré une oblitération absolue, indiscutable, on ne s’en tient pas obligatoirement à cette exploration, bien que le pronostic définitif soit très sombre.

On doit recourir à une seconde épreuve, l’exploration lipiodolée qui est considérée, non seulement comme un élément de diagnostic plus précis, mais aussi comme un procédé thérapeutique de grande valeur.

3° Trompes sténosées et trompes spasmées :

Il y a souvent intérêt à répéter l’insufflation à la période favorable du cycle suivant, afin de constater si la sténose ou le spasme représente un élément passager ou permanent.

4 Dans les cas où l’interprétation de la courbe d’insufflation n’a permis aucune conclusion, une nouvelle ex-

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xloration devra être pratiquée le mois suivant jusqu’à l’obtention d’un résultat défini.

. L’insufflation utéro-tubaire, manœuvre facile qui donne des renseignements précieux sur la perméabilité des trompes, est une exploration bénigne, absolument sans danger si ses contre-indications sont respectées.

Nous n’en voulons pour preuve que les 634 fois où elle a été pratiquée à la consultation depuis 1941, sans acecident notable. |

B. — L'’Hystérosalpingographie

Les hystérosalpingographies ont lieu le jeudi aprèsmidi, sur rendez-vous fixé par l’infirmière secrétaire. Elles sont pratiquées dans la-salle de radiographie de l’Ecole de Puériculture par le docteur JAMIN, qui est chargé de cette exploration et pratique toutes les hystérosalpingographies du service.

Les accidents, bien que plus fréquents qu'après l’insufflation, sont rares lorsque les contre-indications sont scrupuleusement respectées. 174 lipiodols ont été faits dans le service, depuis octobre 1941 jusqu’à ce jour. Sur 53 en 1943, on ne relève qu’un seul cas de pelvipéritonite d’ailleurs guéri rapidement par le seul traitement médical.

Toutefois, nous devons remarquer que l’hystérosalpingographie expose à des accidents absolument imprévisibles.

C’est pour cette raison que le médecin doit, avant toute. hystérosalpingographie,

— D'une part, rechercher encore plus minutieusement que pour l’insufflation, toute trace d’infection, même minime, de l’utérus et des annexes, qui constitue une contreindication formelle à cette manœuvre.

— D'autre part, avertir la malade que cette ne tion n’est pas absolument sans danger, et qu’elle peut risquer d’entraîner une opération.

2e ni An

Lorsque la malade accepte l’intervention, elle est convoquée pour une date comprise entre le sixième et le dixième jour après la fin de ses prochaines règles.

Le jour fixé, après avoir uriné, elle s’étend sur la table de radiographie en position d’examen gynécologique, genoux fléchis. Le médecin s’asseoit en face d'elle ; à sa droite, se trouve une petite table chargée du matériel : spéculum de Cozu1N, pince de Museux, pince à pansement, appareil de Rrazr, le tout dans une boîte stérilisée.

Une boîte de compresse stérilisée ; un flacon de lipiodol. |

Le médecin place le spéculum, attire le col et le fixe avec la pince de Museux, le nettoie au besoin, à l’aide d’une compresse saisie au bout de la pince à pansement. La seringue étant montée ét remplie de lipiodol, il introduit délicatement la sonde dans la cavité utérine, et la fixe, en la solidarisant à la pince de Museux, par une vis spéciale portée par l’embout de la seringue.

La patiente étend alors les jambes, l’ampoule de R. X étant réglée et l’écran mis en place, l’obscurité est faite.

Au bout de quelques minutes nécessaires à l’accoutumance à l’obscurité, le contact est mis, le médecin se re-. dresse et se penche sur l’écran pour pouvoir suivre la progression du lipiodol ; tenant la seringue de la main gauche, il tourne le piston à vis, de la main droite. Chaque tour de vis introduit un demi-centimètre eube de lipiodol dans l’utérus. Demi-centimètre eube par demi-centimêtre cube, il pousse le liquide, en laissant la pression se stabiliser chaque fois. |

La seringue est munie, en dérivation, d’un manomètre, sur lequel, théoriquement, on peut suivre la pression du liquide injecté. En fait, lorsque l’opérateur a l’habitude de cet examen, cette lecture n’est pas nécessaire et la sensation de résistance perçu par les doigts qui poussent le piston, jointe aux sensations éprouvées par la malade,

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suffisent amplement pour arrêter l’exploration avant qu’elle ne devienne dangereuse.

Le médecin suit des yeux, sur l’écran, la progression du lipiodol. Dès que la pression atteint 3 em. de Hg, le tonus utérin est vaincu, et le remplissage de l'utérus se produit. Normalement, dès que la pression atteint 7 à 8 em. de Hg, les trompes commencent à s’injecter à leur tour, soit simultanément, soit l’une après l’autre.

On arrête l’injection :

— Soit lorsqu'on a obtenu une image traduisant nettement le passage tubaire ; les deux trompes sont alors injectées sur toute leur longueur. Cette exploration, bien que plus douloureuse que l’insufflation, est bien supportée par la malade. |

— Soit, lorsque la pression ayant atteint 25 em. de Hg, les trompes ne se sont pas injectées du tout, ou ne le sont que partiellement.

La malade ressent alors une douleur très vive de distension utérine ; |

— Soit, enfin, dès qu’on aperçoit un début d’image d’hydro-salpinx (gouttelettes agglomérées). |

Avant de terminer l’exploration, la lumière est faite dans la salle ; l’écran est remplacé rapidement par un cadre contenant une pellicule sensible ; l’intensité du courant et la durée du temps de pose étant réglées, on pratique une radiographie du bassin. Le médecin retire alors la sonde utérine, place un tampon de gaze au fond du vagin et retire le spéculum. La patiente reste étendue quelques minutes, puis peut aller s’habiller ; on lui indique qu’elle pourra constater sans s’alarmer, un petit suintement de liquide huileux au cours des vingt-quatre heures suivantes.

Enfin, on lui demande de revenir le lendemain pour une radiographie de contrôle. Cette épreuve, nommée épreuve de Corte, consiste à faire, le lendemain de l’hystérosalpingographie, un cliché de contrôle qui montre :

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Un lipiodol dispersé entre les anses intestinales, dans le cas de perméabilité suffisante ;

Des taches de lipiodol dans les régions tubaires, s’il y a stase tubaire ;

Un niveau liquide net, en position debout, ou une imagé en grappe de raisins, en cas d’hydrosalpinx.

La semaine suivante, la malade viendra à la consultation pour savoir le résultat des épreuves pratiquées. On en profite pour lui demander si elle a souffert dans les jours qui ont suivi la radiographie ; le plus souvent, les malades ne signalent aucune douleur, ou simplement quelques coliques abdominales.

L’infirmière apporte au médecin l’observation de la patiente sur laquelle le compte rendu détaillé de l’examen radioscopique a été consigné par le radiologue aussitôt après l’observation. Les deux clichés sont joints à l’observation.

Deux cas se présentent :

Premier cas. — Il y a passage péritonéal.

Ce passage peut être facile, les deux trompes sont injectées sur toute leur longueur. L'épreuve de CoTTE mon-

tre que le petit bassin est parsemé d’images de lipiodol répandu entre les anses intestinales.

Dans ce cas, le pronostic est bon ; après un ou deux mois de repos, une nouvelle insufflation viendra confirmer la perméabilité tubaire et les examens seront poursuivis pour dépister une autre cause de stérilité ; souvent d’ailleurs, une gestation vient les interrompre, ou bien le passage est difficile : une seule trompe est injectée. Les images de lipiodol dans la cavité péritonéale sont rares et discrètes. Le médecin conseille alors une série de quinze séances de diathermie, après qui une nouvelle insufflation sera pratiquée.

Deuxième cas. — Il y a obstruction bilatérale.

Trompes non injectées ou partiellement injectées, images de stase tubaire, d’hydrosalpinx. Pas de brassage péritonéal à l’épreuve de Corte.

Le médecin doit faire comprendre à la malade que son cas est presque désespéré. Une seule chance reste à courir avant d'envisager une intervention chirurgicale, c’est la diathermie, à laquelle on doit quelques succès.

Le médecin conseille donc à sa malade une série de 15 à 20 séances de diathermie. Ces séances ont lieu dans le service, le matin, sur rendez-vous, sous la direction d’une sage-femme.

On utilise dans le service, l’appareil à diathermocoagulation construit par la Verrerie Scientifique. La première séance est de cinq minutes, la seconde de dix minutes, les suivantes de quinze minutes au maximum. On place trois électrodes ; l’une est glissée sous le siège de la malade, une autre est enfoncée au fond du vagin au contact du col, la troisième est placée sur l’abdomen. Pendant le passage du courant, les malades ont une sensation de bien-être ; aucun accident n’a été signalé. Les règles sont en général légèrement modifiées : elles sont avancées de quelques jours et plus abondantes.

Une fois les séances terminées, on fait une nouvelle insufflation qui montre quelquefois que la trompe est redevenue perméable.

Résultat de l’exploration de la perméabilité des trompes

Après insufflation et hystérosalpingographie, le médecin aboutit fatalement à l’une de ces deux conclusions, ou bien les trompes sont perméables, ou bien les trompes sont imperméables.

La règle adoptée dans le service est d’explorer systématiquement la perméabilité des trompes dès la première visite des consultantes, lorsque, toutefois, aucune contre-

indication n’est trouvée au cours du premier examen. En effet, l’oblitération tubaire est la cause la plus fréquente des stérilités féminines. Les chiffres suivants recueillis à l’étude des observations de l’année 1943 le prouvent :

Sur 139 observations de stérilités féminines, 70 fois il y avait oblitération tubaire bilatérale confirmée par l’insufflation et l’hystérosalpingographie. Dans 28 cas, la cause de cette oblitération bilatérale n’a pu être trouvée malgré une exploration minutieuse des antécédents gynécologiques ou généraux de la malade.

Dans 32 cas, nous avons relevé dans les antécédents un épisode de salpingite : . 3

Soit une crise aiguë, le plus souvent après un avortement spontané ou provoqué, ayant immobilisé la malade au lit pendant un temps plus ou moins prolongé.

Soit des douleurs abdominales plus vagues coïncidant avec une recrudescence de pertes purulentes, symptômes qui, a posteriori, permettent de diagnostiquer une infection du tractus génital.

Dans sept cas, l’interrogatoire a révélé un passé de péritonite tuberculeuse, dont le diagnostic avait été porté en raison d’autres manifestations péritonéales ou générales de cette affection.

Dans trois cas, enfin, la salpingite s’était manifestée après un accouchement normal.

L’oblitération tubaire représente done de loin le facteur le plus important de la stérilité féminine (52 %). C’est aussi le plus facile à diagnostiquer : il est done logique de le rechercher en premier lieu.